居民公共卫生服务健康档案规范讲座.ppt

公共卫生服务健康档 案管理规范讲座 主要内容 v建档对象 v档案内容 v建档方法 v档案保存 v档案更新 v档案使用 v建档工作流程 v建档基本要求 v档案考核指标 v档案推荐模式 v表格填写说明 建档对象 辖区内居民 常住居民重点人群 常住人口 v居住半年以上的户籍及非户籍居民 中国公民 在本辖区内居住 居住半年以上 重点人群 v036个月儿童 v孕产妇 v老年人（65岁 ） v慢性病患者 v重性精神病 重点疾病 疾病 高血压 糖尿病 艾滋病 结核病 精神疾病 建档内容 v个人基本信息 v健康体检 v重点人群健康管理记录 v其他医疗卫生服务记录 个人基本信息表 姓名： 编号- 性 别0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别 出生日期 身份证号工作单位 本人电话联系人姓名 联系人 电话 常住类型1户籍 2非户籍 民 族1汉族 2少数民族 血 型1 a型 2 b型 3 o型 4 ab型 5不详 / rh阴性：1否 2是 3不详 / 文化程度1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详 职 业 1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员 4商业、 服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员 婚姻状况1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况 医疗费用 支付方式 1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他 / 药物过敏 史 1无 有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他 / 基本信息表（二） 既 往 史 疾 病 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12其他 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月 手 术 1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间 外 伤 1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间 输 血 1无 2有：原因1 时间 / 原因2 时间 家 族 史 父 亲/ 母 亲/ 兄弟姐妹/ 子 女/ 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他 遗传病史1无 2有：疾病名称 残疾情况1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾 6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾 / 个人基本信息 v基础信息 身份识别信息 社会特征信息 v基本健康信息 药物过敏史 既往史 家族史 遗传病史 残疾情况 身份识别信息 v姓名 v编号 v性别 v年龄 v血型 v身份证号 v常住类型 v本人电话 社会特征信息 v民族 v婚姻状况 v家庭住址 v联系人姓名 v联系人电话 v职业 v文化程度 v工作单位 v医疗费用支付方 式 药物过敏史 v只指药物过敏 v药物有广义药物和狭义药物之分 v植入物过敏如人造血管不属药物过敏 v狭义药物之外的特殊日常接触物资过敏 ，可另外说明，花生、大麦及制品、虾 、奶及制品 既往史 v疾病 v手术 v外伤 v输血 v既往史记录的原则 目前还存在的疾病或损 伤 对机体功能已经产生影 响的已发生疾病或损伤 将会对机体功能产生影 响的已发生疾病或损伤 法定传染病 导致器官缺失或功能改 变的手术 家族史 遗传史 v直系亲属三代 v有家族性聚集发生 v有遗传倾向 遗传病是指由于遗传物质改变所 致的疾病 具有先天性、终生性和家族性。 病种多、发病率高 目前已发现的遗传病超过3000种 ，估计每100个新生儿中约有310个 有各种程度不同的遗传病 残疾情况 v视力残疾 v听力残疾 v言语残疾 v肢体残疾 v智力残疾 v精神残疾 健康体检的内容 v一般健康检查 v生活方式 v健康状况 v疾病用药情况 v健康评价等 一般状况 一 般 状 况 体 温脉 率次/分钟 呼吸频率次/分钟血 压 左 侧/ mmhg 右 侧/ mmhg 身 高cm体 重kg 腰 围cm体质指数 25bmi18（bmi体重kg身 高m2） 臀 围cm 腰臀围比 值 男性 正常值:0.85-0.9 女性 正常值:0.75-0.8 老年人 认知功能* 1粗筛阴性 2粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分 老年人 情感状态* 1粗筛阴性 2粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分 体质指数（bmi指数） v体质指数（body mass index，bmi） 是用体重 公斤数除以身高米数平方得出的数字，是目 前国际上常用的衡量人体胖瘦程度以及是否 健康的一个标准。 v主要用于统计用途，当我们需要比较及分析 一个人的体重对于不同高度的人所带来的健 康影响时， bmi是一个中立而可靠的指标 中国成年人身体质量指数 v轻体重：bmi18.5 v健康体重：18.5bmi24 v超重：24bmi28 v肥胖：bmi28 v最理想的体重指数是22 为什么测左右血压？ v正常人左右血压有510mmhg的 差别，多是主力手较高 v一些疾病可导致左右血压差别， 如主动脉夹层b型，左上肢血压 可明显低于右上肢 v大动脉炎，患侧血压低于健侧 生活方式 生 活 方 式 体育锻炼 锻炼频率1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼 每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年 锻炼方式填表时注意：体现体育锻炼意识，表现体育锻炼行动，达到一定锻炼效果 饮食习惯1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖/ 吸烟情况 吸烟状况1从不吸烟 2已戒烟 3吸烟 日吸烟量平均 支 开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁 饮酒情况 饮酒频率 1从不 2偶尔 3经常 4每天（白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果 酒4两 ） 日饮酒量平均 两 是否戒酒1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄： 岁 开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒 1是 2否 饮酒种类1白酒 2啤酒 3红酒 4黄酒 其他 （折合相当于白酒“两” ） / 职业暴露 情 况 1无 2有（具体职业 从业时间 年） 毒物种类 化学品 防护措施1无 2有 毒 物 防护措施1无 2有 射 线 防护措施1无 2有 平衡膳食 v底层谷物为300500g/日 v第二层蔬菜和水果为400500g/日和100 200g/日 v第三层动物性食品（含蛋）125200g/日 v第四层：奶、豆类100150g/日 v第五层：油脂类25g/日 脏器功能 口唇 1红润 2苍白 3发干 4皲裂 5疱疹 齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙) 脏 器 功 能 口 腔咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生 视 力 左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ） 听 力1听见 2听不清或无法听见 运动功能1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作 右上第二切牙缺失的描叙 缺齿 2 体检 查 体 皮 肤1正常2潮红3苍白4发绀5黄染 6色素沉着7其他 巩 膜1 正常 2 黄染 3 充血 4其他 淋巴结1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他 肺桶状胸：1否 2是 呼吸音：1正常 2异常 罗 音：1无 2干罗音 3湿罗音 4其他 心 脏心率 次/分钟 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐 杂音：1无 2有 腹 部压痛：1无 2有 包块：1无 2有 肝大：1无 2有 脾大：1无 2有 移动性浊音：1无 2有 下肢水肿1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称 足背动脉搏动1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失 肛门指诊*1未及异常 2 触痛 3包块 4前列腺异常 5其他 乳 腺*1未见异常2乳房切除 3异常泌乳4乳腺包块5其他 / 妇 科 外阴*1未见异常 2异常 阴道*1未见异常 2异常 宫颈*1未见异常 2异常 宫体*1未见异常 2异常 附件*1未见异常 2异常 其 他* 辅助检查（一） 辅 助 检 查 空腹血糖*_mmol/l 或 _mg/dl 血常规* 血红蛋白_g/l 白细胞_/l 血小板_/l 其他_ 尿常规* 尿蛋白_尿糖_尿酮体_尿潜血 _ 其他_ 尿微量白蛋白*_mg/dl 大便潜血*1阴性 2阳性 肝功能* 血清谷丙转氨酶 u/l 血清谷草转氨酶 u/l 白蛋白 g/l 总胆红素 mol/l 结合胆红素 mol/l 肾功能* 血清肌酐 mol/l 血尿素氮 mmol/l 血钾浓度 mmol/l 血钠浓度 mmol/l 辅助检查（二） 血 脂* 总胆固醇 mmol/l 甘油三酯 mmol/l 血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/l 血清高密度脂蛋白胆固醇 mmol/l 糖化血红蛋白* % 乙型肝炎 表面抗原* 1阴性 2阳性 眼 底*1正常 2异常 心电图*1正常 2异常 胸部x线片*1正常 2异常 b 超* 1正常 2异常 宫颈涂片*1正常 2异常 其 他* 中医体质辨识 中医体质辨识 * 平和质1是 2基本是 气虚质1是 2倾向是 阳虚质1是 2倾向是 阴虚质1是 2倾向是 痰湿质1是 2倾向是 湿热质1是 2倾向是 血瘀质1是 2倾向是 气郁质1是 2倾向是 特秉质1是 2倾向是 健康问题 现 存 主 要 健 康 问 题 脑血管疾病 1未发现 2缺血性卒中 3脑出血 4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发作 6其他 / 肾脏疾病 1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎 6其他 / 心脏疾病 1未发现 2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5充血性心力衰竭 6 心前区疼痛 7其他 / 血管疾病1未发现 2夹层动脉瘤 3动脉闭塞性疾病 4其他 / 眼部疾病 1未发现 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4白内障 5其他 / 神经系统疾病1未发现 2有 其他系统疾病1未发现 2有 住院治疗情况 住院治疗情况 住院史 入/出院日期原 因医疗机构名称病案号 / / 家 庭 病床史 建/撤床日期原 因医疗机构名称病案号 / / 主要用药情况 主要用药 情况 药物名称用法用量用药时间 服药依从性 1规律 2间断 3不服 药 1 2 3 4 5 6 非计划免疫情况 非免 疫规划预防接种史 名称接种日期接种机构 1 2 3 健康评价 健康 评价 1体检无异常 2有异常 异常1 异常2 异常3 异常4 健康指导 健 康 指 导 1定期随访 2纳入慢性病患者健康管理 3建议复查 4建议转诊 / 危险因素控制： / 1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼 5减体重（目标 ） 6建议疫苗接种 7其他 健康档案的建立 v谁来建？ 专业预防保健人员 ：防预专干、妇幼专 干 卫生院指定的专职 或兼职公共卫生服务 人员 社区和村卫生室医 师 v怎么建？ 辖区居民到卫生 院、卫生室接受服 务时。看病、预防 接种、咨询、体检 入户调查 疾病筛查 档案的保存保管 v条件要求： 具有必需的档案保管设施设 备 防盗、防晒、防高温、防火 、防潮、防尘、防鼠、防虫 等要求 指定专（兼）职人员负责健 康档案管理工作 v目标要求 保证健康档案完整、安全 v方法： 医疗卫生服务过程中填写的 健康档案相关记录表单，装 入居民健康档案袋统一存放 农村地区可以家庭为单位集 中存放保管 有条件的地区录入计算机， 建立电子化健康档案 服务要求（一） v健康档案的建立要遵循 自愿与引导相结合的原 则，在使用过程中要注 意保护服务对象的个人 隐私。 v乡镇卫生院、村卫生室 、社区卫生服务中心（ 站）应通过多种信息采 集方式建立居民健康档 案。健康档案应及时更 新，保持资料的连续性 服务要求（二） v统一为居民健康档案进行编 码，采用16位编码制，以国 家统一的行政区划编码为基 础，以乡镇(街道)为范围， 村（居）委会为单位，编制 居民健康档案唯一编码。同 时将建档居民的身份证号作 为身份识别码，为在信息平 台下实现资源共享奠定基础 v按照国家有关专项服务 规范要求记录相关内容 ，记录内容应齐全完整 、真实准确、书写规范 、基础内容无缺失。各 类检查报告单据和转、 会诊的相关记录应粘贴 留存归档 服务要求（三） v加强信息化建设，有条 件的地区应利用计算机 管理健康档案。 v积极应用中医药方法为 城乡居民提供中医健康 服务，记录相关信息纳 入健康档案管理 考核指标 v健康档案建档率=建档人数/辖区内常住居民 数100 v健康档案合格率=填写合格的档案份数/抽查 档案总份数100 v健康档案使用率=抽查档案中有动态记录的档 案份数/抽查档案总份数100。 v有动态记录的档案是指1年内有符合各类服务 规范要求的相关服务记录的健康档案 居民健康档案封面 编号- 居民健康档案 姓 名： 现 住 址： 户籍地址： 联系电话： 乡镇（街道）名称： 村（居）委会名称： 建档单位： 建 档 人： 责任医生： 建档日期： 年 月 日 填表的基本要求（一） v档案填写一律用钢笔或圆珠笔 v字迹要清楚,书写要工整 v数字或代码一律用阿拉伯数字书写 v数字和编码不要填出格外，如果数字填错, 用双横线将整笔数码划去，并在原数码上方 工整填写正确的数码，切勿在原数码上涂改 填表的基本要求（二） v凡有备选答案的项目， 应在该项目栏的“”内填 写与相应答案选项编号 对应的数字 v对各类表单中没有备选 答案的项目用文字或数 据在相应的横线上或方 框内据情填写 v选择备选答案中“其他” 或者是“异常”这一选项 者，应在该选项留出的 空白处用文字填写相应 内容，并在项目栏的 “”内填写与“其他”或 者是“异常”选项编号对 应的数字 填表的基本要求（三） v涉及到疾病诊断名称时，疾病名称应遵循国际疾病 分类标准icd-10填写，涉及到疾病中医诊断病名及 辨证分型时，应遵循中医病证分类与代码 (gb/t156571995，tcd) 国际疾病分类 vicd（international classification of diseases） v1853年在布鲁塞尔召开的国际统 计学会议上，提出并制定了在全 世界范围内使用的疾病分类统一 名称 v1981年1月who在我国建立了国 际疾病分类合作中心 v1989年国际疾病分类进行了第 十次修订 v目前我国普遍使用的是第十版 ，即icd10 v各种疾病国际标 准名称都有 v有的很怪：宗教 仪式的包皮切除术 v有的很通俗：醉 酒、饮酒过量 （图）泰国：佛教割礼 居民健康档案编码 v统一为居民健康档案进行编 码，采用16位编码制，以国 家统一的行政区划编码为基 础，以乡镇(街道)为范围， 村（居）委会为单位，编制 居民健康档案唯一编码。同 时将建档居民的身份证号作 为