二十、医院感染管理与持续改进.doc

二十、医院感染管理与持续改进评审标准评审要点支持材料检查方法4201 有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合医院感染管理办法（卫生部令第48号；2006.7.6；自2006.9.1起施行）等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。42011 依据医院感染管理办法建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。(感染管理科)【】1有医院感染管理部门，配备专兼职人员，负责医院感染管理工作，负责人为副高及以上专业技术职称。2有医院感染管理委员会。至少每年召开两次工作会议，有会议记录或会议简报。3科室有兼职的医院感染管理质量控制人员。4有上述组织的工作制度与职责。5医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标。？并依据上级部门与医院感染的有关要求，制定工作实施计划并落实。6相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。1.xx同志任职红头文件及人力资源部职称通知（院办）2.自成立以来医院感染管理委员会会议记录及签到本（感染管理科）3.医院感染管理专职兼职人员名单、科室成员职称证书、岗位培训证书及近一年继续教育培训证明及考勤表（感染管理科）4，制度链接（感染管理科）医院感染管理三级网络体系结构简图医院感染管理制度医院感染管理三级网络制度感染管理委员会职责感染管理委员会工作制度感染管理委员会议制度医院感染管理科（及专职人员）职责 感染管理科工作制度医院感染临床管理小组职责临床医院感染监控医生职责11.临床医院感染监控护士职责5.医院的工作规划、计划、绩效考核目标包含医院感染管理部分（院办）医院感染管理工作计划与实施方案医院感染管理科按卫生部的医院感染管理办法和医院感染监测规范要求制定本院的工作计划，组织实施，有资料和记录。连续两年的工作报告、工作要点、工作计划、工作总结（感染管理科）1.查阅任命材料2.查阅会议记录及签到本3.查名单、考勤表、证书等4.查制度、职责5.查年度工作报告、工作要点、工作计划、工作总结6.提问感染管理科主任、工作人员、兼职人员和感染监控医生、护士职责及相关制度【】符合“”，并1有对院科两级医院感染管理组织工作及制度落实情况的监督检查，定期召开专题会议，对感染管理现状进行分析，对存在问题有反馈及改进措施。2对上级主管检查中发现的问题，及时整改，并调整完善工作计划和内容。1、科室医院感染管理手册或反馈表、科室督查原始记录（感染管理科）2、自成立以来医院感染管理委会议记录（感染管理科）3、医疗废物管理会议记录（感染管理科）4、手术部位感染分析改进会议记录（感染管理科）5、上级卫生行政部门（卫生监督所、防疫站检查、行政服务大厅、省卫生厅）检查整改材料（感染管理科）6.医院感染管理委员会对医院感染管理科工作和制度执行情况进行监督检查。（感染管理科）7.医院感染管理委员会和医院感染管理科每年至少召开2次专题会议, 对感染管理现状进行分析，对存在问题进行反馈，提出整改措施，并进行追踪和效果评价。（感染管理科）8、感染管理科定期（月、周、不定期）对科室院感督导检查汇总及原始记录9、院感科对各科室考核绩效（奖罚、扣分，应包含考核制度，扣分机制等）此项内容需完善（感染管理科） 上级卫生行政部门督查记录医院感染管理委员会会议记录和督查记录和反馈记录感染管理科的督查记录年度计划中体现改进（上一年的的问题改进）相关医院感染会议记录6、提问感染管理科主任、工作人员、兼职人员和感染监控医生、护士职责及相关制度【】符合“”，并1院科两级医院感染组织机构健全，人员配置满足临床需求。2无重大医院感染责任事件。1.医院有医院感染管理委员会、医院感染管理科、医院感染质控组、各临床医技科室医院感染质控小组。（感染管理科）医院感染管理三级网络体系结构简图医院感染管理科人员配置应该按卫生部要求：1人/250床。各临床医技门诊科室配置医院感染监控护士和监控医生。（无护理人员科室可不设医院感染监控护士）2. 查看卫生行政部门通报的医院感染事件（？）1.查阅感染管理科资料2.查感染管理科人员名单、考勤表、证书等42012 有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中。(感染管理科)【】1有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度。2有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施，并落实。3医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。4全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行。1.医院感染制度、职责、流程、应急预案，（感染管理科）医院感染管理制度、法律法规2、感染管理相关流程（未完善）（感染管理科）3.针对医院所有医疗活动和工作流程的医院感染风险评估，以及有针对性的具体措施 （感染管理科）4、专、兼职人员熟知制度、职责（感染管理科、各重点部门、临床科室）1.查看制度、流程2.现场查看落实情况3.提问感染管理科、所有重点科室相关制度、工作流程。【】符合“”，并1主管部门有计划和相关制度对科室医院感染管理工作进行指导，保障医院感染管理工作落实。2院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查，对发现问题及缺陷及时反馈，有持续改进措施。1、季讯（感染管理科）2、医院医院感染管理手册质量登记簿（临床科室）3、医院感染管理质量控制及持续改进记录单（感染管理科、各重点部门、临床科室）4、医院感染管理委员会对医院感染管理科工作和制度执行情况进行监督检查。（感染管理科）5、感染管理科定期（月、周、不定期）对科室院感督导检查汇总及原始记录（包含对制度的考核）（感染管理科）6、平时的培训记录（关于医院感染）（感染管理科）1. 查看文件及记录2. 随机提问临床工作人员、感染管理科相关工作人员3. 查看相关培训资料，签到册，培训试卷，【】符合“”，并持续改进有成效，2年内无重大院内感染暴发责任事件。1、科室医院感染管理手册及重点科室督查结果反馈、分析、改进（感染管理科）2、手卫生、职业暴露、消毒隔离和多重耐药菌管理督查结果分析、改进记录（感染管理科）3、房屋改造记录及总结报告？（感染管理科）？4.医院感染上报登记本（东软）分析趋势图（感染率下降）需完善（感染管理科）5、查看上报记录，并在接报部门调阅（感染管理科）6、查看近三年暴发事件处置的总结（感染管理科）1、查看原始记录及登记本2、访谈临床科室或者重点科室人员感染暴发情况3、实地访视房屋改造情况？4202 开展医院感染防控知识的培训与教育。支持材料检查方法42021 有医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材，实施全员培训。(感染管理科)【】1有针对各级各类人员制定的医院感染管理培训计划、培训大纲和培训内容。2有培训责任部门，根据不同人员设计相关知识与技能等培训内容，并有考核。3相关人员掌握相关知识与技能。1. 连续2年的培训计划、培训课件、签名及考核原始试卷（感染管理科）2、医院感染知识考核成绩（感染管理科）3、涵盖医院全体人员（医药护技、行政后勤、新进工作人员、进修和实习生及保洁、电梯、废物、太平间等，必要时加上探视陪护人员）的不同类型具有专业特点（重症医学科、消毒供应室、手术室、外科。）的培训。（感染管理科）4、培训的内容涵盖：手卫生、职业暴露，感染暴发、消毒隔离、感染监测、环境卫生学、多重耐药、h5n1、1h7n9传染病相关消毒隔离感染管理，1查看计划、课件、试卷2随机提问各类人员【】符合“”，并 落实培训计划，有完善的培训、考试及考核管理，相关资料完整。1. 院感科对科室的绩效考核制度？（感染管理科）2、医院感染培训管理考核标准（感染管理科）3、院感科绩效考核方案（感染管理科）【】符合“”，并 对培训效果进行追踪与成效评价，培训后的医务人员医院感染预防与控制知识与技能达到岗位要求。1科室医院感染管理手册及重点科室督查结果反馈、分析、改进（感染管理科）2、 对于手卫生、职业暴露、消毒隔离和多重耐药菌管理督查结果反馈分析、改进（感染管理科）3、 落实手卫生设施改造、消毒隔离措施，多重耐药防护措施（感染管理科）4、 查看历次考核内容（感染管理科）1查资料，看记录2查看职业暴露物品，提问使用情况3随机提问医药护技等相关措施4203 按照医院感染监测规范（卫通200910号；2009.4.1；自2009.12.1起实施），监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。支持材料检查方法42031 医院感染专职人员和监测设施配备符合要求，开展目标性监测、全院综合性监测。(感染管理科)【】1医院感染管理专职人员和监测设施配备符合要求。2有医院监测计划，有目标性监测、全院综合性监测，监测的目录/清单范围符合医院感染监测规范要求。3每年开展现患病率调查，调查方法规范。4科室能按照制度和流程要求，监测医院感染监测规范要求的全部项目，并有记录。5医院感染监控覆盖全部医院感染监测项目及不同标本类型。1.医院感染管理专职兼职人员名单、科室成员职称证书、岗位培训证书及近一年继续教育培训证明及考勤表。查看医院感染监测设施配备（感染管理科）。2、（感染管理科）、医院感染监测规范。（感染管理科）、检测设施与微生物室共用（感染管理科）（细菌室）、连续2年的监测计划及监测目录清单、医院感染监测小组制度、职责、组织、成员（文件）？连续2年年细菌耐药监测方法、分析、反馈（每季）、科室监测记录由科室提供连续2年icu目标监测方法icu患者呼吸机相关感染监测表10icu患者留置导尿相关感染监测表11、icu患者深静脉置管相关感染监测表12.连续2年手术部位目标检测的方法、分析总结，13、连续2年环境卫生学目标检测的方法、分析总结，14、连续2年临床药物使用调查、反馈（见医院感染监测规范）3、（感染管理科）连续2年医院感染现患率调查方法及结果分析连续2年医院感染监控调查计划书连续2年医院现患率调查个案登记表4、医院感染管理科开展对全院各临床医技门诊科室的空气、工作人员手、物表、内镜消毒液、透析用水、灭菌器械、医院感染病例等全部医院感染监测项目及不同标本类型（感染管理科）1. 查看资料2. 提问院感科、重点部门。相关临床科室监测的结果3. oa网查询相关内容4. 查看设备使用情况5. 对比感染监测清单6. 查阅前一年和当年原始监测资料7. 现场查看并询问调查方法8. 根据监测项目随机查阅50份出院病历，计算漏报率。【】符合“”，并1有医院感染监测记录与分析报告，有失控原因、处理方法及影响程度分析，提出预防及改进措施。2主管部门对数据来源、数据真实性和可靠性进行追踪和分析、总结与反馈，对存在的问题进行督促整改。1、医院感染所有项目（见医院感染监测规范）的析报告，有失控原因、处理方法及影响程度分析，提出预防及改进措施。（感染管理科）2、医院感染管理委员会对医院感染管理科工作和制度执行情况进行监督检查。（感染管理科）3.医院感染管理委员会和医院感染管理科每年至少召开2次专题会议, 对感染管理现状进行分析，对存在问题进行反馈，提出整改措施，并进行追踪和效果评价。（感染管理科）4、oa网院感季度总结（感染管理科）1. 查看资料、会议记录2. 抽查改进情况3. 随机考核相关人员4、 oa网查询相关内容5、 查阅近1年监测数据6、 现场查看数据来源方式、提供原始记录，7、 查阅医院重点部位预防标准操作程序8、 现场查看相关科室标准操作程序执行情况【】符合“”，并 医院信息系统能够提供对医院感染危险因素监测及分析，其结果对医院感染预防及控制决策提供支持作用，并取得效果。无信息系统无信息系统42032 有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（）(感染管理科)【】1有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划，并落实。2有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性的控制措施。3重症医学科导管相关性血源感染（）千日感染率；呼吸机相关肺炎（）千日感染率；尿路感染（）千日感染率（工作量，感染率，数据来源追踪）。4有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。1、连续2年监测计划及目录清单。2、重点科室风险评估？3、医院制度汇编重点部门感染防控措施？4、连续2年的手术部位不同风险切口感染率及原始资料、手术病人切口感染率5、连续2年类切口感染率6、目标性监测 (手术切口、icu等) 汇总及原始资料7、连续2年感染病例汇总，逐月汇总8、crbsi、vap、uti防控反馈表，每月一次。9、手术部位感染跟踪监测数据（文字、图像、视频、调差、反馈、改进）10、至监测以来crbsi、vap、uti的千口感染率，逐月计算，并列出趋势图。11、重症监护室(icu)医院感染监测计划icu患者呼吸机相关感染监测表icu患者留置导尿相关感染监测表icu患者深静脉置管相关感染监测表12、重症监护室(icu)感染风险因素评估表13、手术室医院感染风险因素评估表14、icu感染预防与控制措施15、医院内肺炎预防与控制制度与措施、导管相关血流感染预防与控制制度与措施、皮肤软组织感染预防与控制措施16、督导检查记录（周期、不定期）1、查阅感染管理科对重点环节、重点人群与高危险因素管理与检测 脏其落实情况。抽查综合icu、外科/专科icu、新生儿科对相关管理与监测的实施情况。2、査感染管理科对icu、血液科、新生儿科、烧伤科、 血透中心等感染监控资料和管理制度。3、抽调近期微生物实验室的手术部位感染（ssi）阳性结果报吿，追踪感染病例，现场检 查预防控制措施实施情况。查阅感染管理科手术部位感染（ssi）监测汇总资料。感染率符合要求。4、抽调近期微生物实验室icu送检血培养、痰培养、尿培养阳性结果 报告，追踪感染病例，现场检查预防控制措施实施情况。查阅感染管理科crbsi、vap、uti监测汇总资料。计算crbsi、vap、uti的千口感染率。5、 抽查综合icu、外科/专科icu、新生儿科对重点部位感染的预防控制制度，并现场检查相关措施落实情况。6、 抽查风险评估及感染控制情况。7、 日常督查记录【】符合“”，并1科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改进措施。2主管部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题，及时反馈，并提出整改建议。1、自监测开始科室重点科室对crbsi、vap、uti的总结报告,感染管理科有备份(感染管理科)（各重点科室）2、科室感染管理手册，院感登记本3、连续2年的病例监测反馈（各重点科室）4、科室根据风险评估、监测计划、防控措施等进行自查及整改记录（各重点科室）5、主管部门对科室监测定期督导记录(感染管理科)1、查阅科室近一年自查资料2、抽查2个科室近一年上报及改进记录4、查阅监测资料5、查看感染管理部门近一年督查记录，是否发现实质问题，整改建议有针对性6、科室管理手册、登记本7、督导记录【】符合“”，并1手术部位感染（%）按手术风险分类，年手术量、切口感染率数据来源追踪。2对重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制有效。3医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危险因素监测及分析，满足临床工作需要，对医院决策提供支持作用，并取得效果。如无院感信息系统，此条不达标1、通过院感系统查询手术部位感染分类情况，年手术量、切口感染2、有客观指标证实的典型案例3、icu目标性监测总结4、2012.9血透b液检测超标（对发生的医院感染问题的），原因分析、改进措施及效果评价。4、 手术部位目标监测统计和总结5、信息系统手麻系统与院感实时监控系统对接支持。1、通过院感系统查询2、 现场查看3、 现场查看信息系统使用效果4、 提供支持决策并获效果的典型案例42033 有医院感染暴发报告流程与处置预案。(感染管理科)【】1有医院感染暴发报告流程与处置预案。2有多种形式与渠道，使医务人员和医院感染的相关管理人员及时获得医院感染的信息。3有医院感染暴发的报告和处置预案控制的有效措施。4按要求上报医院感染暴发事件。5相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达 100%1、医院感染暴发应急预案报告、处置、登记本相关。(感染管理科)2、获得医院感染信息渠道（季讯、oa网。医院质量管理通讯、召开医院感染管理质量专题会议）(感染管理科)3、医院感染应急预案演练脚本(感染管理科)4、医院感染暴发报告处置流程(感染管理科)5、感染暴发处置的培训记录、考核、原始记录试卷(感染管理科)1、查阅文件2、查看有效的信息来源渠道，提问专职人员、医、护各1名3、查阅资料，现场查看措施落实情况，并提问专职人员、医、护各2名4、查看上报记录，并在接报部门调阅，查看近三年暴发事件处置的总结5、提问委员会主任及委员、相关职能部门负责人、专职人员、医、护各1名计算知晓率6、查原始资料、记录、试卷等。【】符合“”，并1根据医院感染暴发确定、指挥系统、重点科室、重点人员情况制定各类演练的脚本，并进行演练。2有医院感染暴发处置演练效果评价报告，对存在问题有改进措施，相关资料可查询。3有医院感染暴发报告的信息核查机制。1、sicu感染暴发演练方案血液内科感染暴发演练方案急诊科感染暴发演练方案演练的照片、视频、总结、效果评价报告，演练简报。(感染管理科)2、 演练科室改进措施报告（相关科室）3、 如何监测医院感染暴发？1、查阅资料2、现场查看改进措施落实情况3、查看核查方法的效果，能否及时发现暴发4、查看分析记录，并到相关科室查看预警记录，询问科室知晓情况5、现场查看改进措施实施情况【】符合“”，并1对医院感染暴发事件上报流程及处置预案及时更新修订。2有对存在问题所采取的改进措施和成效进行追踪。1、第二版医院感染暴发事件的监测、报告、调查与控制制度医院感染暴发事件处理流程医院感染暴发及突发事件控制应急预案医院感染流行、暴发的报告、控制制度医院感染流行、暴发的报告、控制制度医院感染病例报告制度等相关制度流程。(感染管理科)2、感染管理科及演练科室演练总结报告（包含对问题的改进措施）(感染管理科)、相关演练科室。3、追踪记录？(感染管理科)1查阅近三年原始及更新资料2、查阅追踪记录并提问演练成员。3、现场查看改进措施落实情况4204 执行手卫生规范，实施依从性监管与改进活动。支持材料检查方法42041 执行手卫生规范，实施依从性监管。(感染管理科)【】1定期开展手卫生知识与技能的培训，并有记录。2手卫生设施种类、数量、安置的位置、手卫生用品等符合医务人员手卫生规范（卫通200910号；2009.4.1；自2009.12.1起实施）要求。3医务人员手卫生知识知晓率 100%。1、医务人员手卫生规范2、医务人员手卫生基本原则3、医务人员手卫生制度3、医务人员洗手标准操作规程及图示4、医务人员卫生手消毒标准操作规程5、医务人员外科手消毒标准操作规程及图示6、我院手卫生设施汇总，各科室，手卫生知识与技能；手卫生设施种类、数量、安置的位置、手卫生用品等符合医务人员手卫生规范要求。7、改建手卫生设施的申请8、连续2年全院全员（所有各类人员）手卫生知识及“六部洗手法”培训9、“手卫生宣传月”的相关内容，相片、视频、签到、试题、展板等等1、查培训记录2、查看所到重点部门及普通病区手卫生设施情况3、现场提问10人医务人员手卫生基础知识，计算知晓率4、随机抽查。【】符合“”，并 有院科两级对手卫生规范执行情况的监督检查，有整改措施。1、连续2年的手卫生知识检查汇总2、连续2年的手卫生依从性调查原始材料3、手卫生操作考核原始试卷4、手卫生质量评价实施方案5、感染管理科手卫生规范执行情况的督导记录。(感染管理科、临床科室)6、科室对手卫生规范执行情况的督导记录。(临床科室)1、感染管理部门督查及科室自查、改进记录2、现场查看整改措施执行情况【】符合“”，并 医务人员手卫生依从性不断提高，洗手方法正确率95%。1、连续2年的手卫生依从性调查结果逐渐提高，普通科室80%，重点科室95%。调查体现趋势改进（趋势变化图），2、六部洗手法考核准确率100%1、查阅医务处、护理部及感染管理部门督查及科室自查记录中依从性提高情况2、暗访重点部门及普通病区10人次医务人员手卫生情况，计算依从性与记录比对；3、计算洗手方法正确率4、统计暗访科室前一年手消毒液及皂液消耗量，计算每人、每床日使用量，与依从性比对4205 有多重耐药菌（）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进活动。支持材料检查方法42051 有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。（）(感染管理科)【】1针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。2有对多重耐药菌控制落实的有效措施，包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等。3根据细菌耐药性监测情况，加强抗菌药物临床应用管理，落实抗菌药物的合理使用。4有落实耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（）或耐万古霉素肠球菌（）的控制措施。1、多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南2、多重耐药医院感染控制流程图3、多重耐药菌感染防治措施培训制度4、常见多重耐药菌感染患者的隔离措施5、季度总结报告（季讯）6、我院感染监测设备设施7、多重耐药菌感染管理及培训制度8、多重耐药菌感染预防控制措施9、mrsa预防控制措施？10、vre感染控制措施？11、铜绿假单胞菌感染控制措施12、接触、飞沫、空气隔离措施13、医务人员手卫生措施14、多重耐药菌隔离措施15、无菌技术操作原则16、多重耐药菌环境消毒与保洁制度17、医院感染标准预防制度18、感染手术应急流程19多重耐药菌监测报告处置流程20、细菌耐药监测预警流程21、医院医院感染暴发处置流程22、常见多重耐药菌感染患者隔离措施23、抗生素合理使用情况（协同药学部体现此条）1、查阅感染管理部门及重点部门结合实际制订的相关规章制度和工作流程2、查阅重点部门结合本科室特点制订的多重耐药菌感染预防控制标准操作程序3、根据微生物实验室多重耐药菌检测结果追踪感染病例，现场查看重点部门及普通病区各2个设施配备及措施执行情况5、查阅根据细菌耐药监测情况加强抗菌药物使用管理的制度及具体措施6、提问重点部门及普通病区科主任、护士长及医护人员知晓情况【】符合“”，并1有对多重耐药菌感染患者或定植高危患者监测，细菌耐药性监测报告及时反馈到医务人员，并方便查询。2有主管部门对多重耐药菌医院感染情况的监督检查，根据监管情况采取相应改进措施。1、多重耐药菌监测方案2、连续2年的多重耐药菌监测，有报告总结，及时反馈，方便查询。3、多重耐药菌督察记录4、检验科对多重耐药的报告盖红三角戳。1、查感染管理部门督查记录2、查看改进措施执行情况【】符合“”，并1多重耐药菌医院感染控制有效，抗菌药物使用合理。2医院临床微生物实验室能满足临床对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式以及同源性分析的需求。（细菌室）1、2012年细菌+耐药性监测分析2、 多重耐药菌管理、分析、整改多重耐药感染率阶段下降，抗生素合理使用体现（协同药学部体现此条）3、 微生物室的要求？1、查看全院近三年多重耐药菌医院感染率及聚集性发生处置记录2、现场查看上述科室根据临床微生物检测结果采取相应防控措施情况3、现场查看微生物实验室检测项目4、查看检测项目在常规监测及医院感染聚集性发生时应用记录42052有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。（）(感染管理科)【】1有临床科室、微生物实验室或检验部门、医院感染管理部门等在多重耐药菌管理方面的协作机制，并有具体落实方案。2微生物室定期为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告。（细菌室）1、多部门协作机制2、多重耐药管理联席会制度3、多重耐药菌感染控制联席会组织及职责4、多重耐药菌目标监测计划及实施方案5、多重耐药菌隔离措施6、多重耐药菌环境消毒与保洁制度7、细菌耐药性监测分析报告（季度）（包含耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性）1、查阅资料2、查看微生物室发布的趋势分析报告【】符合“”，并1有医院感染管理部门、微生物实验室（检验部门）、药学部门、临床科室对多种耐药菌管理定期联席会制度，有牵头部门，分工明确，职责清楚。2各部门信息通报渠道畅通，有对存在问题定期分析、反馈，有持续改进措施。1、多重耐药管理联席会制度2、多重耐药菌感染控制联席会组织及职责3、多重耐药菌感染管理督导检查结果、分析、改进1、 会议记录，签到、议题，发言，相片2、 查阅资料3、 查看会议记录，随机抽查其中2个部门，查看前1年协作工作记录和落实情况4、 抽查其中2个部门工作人员各2人，知晓本部门、本岗位需履行的职责和要求、对存在问题进行的分析、反馈及持续改进措施有沟通记录【】符合“”，并1多部门合作机制有效，医院信息系统能够支持相关信息快捷获得。2至少每季度年向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。如无院感信息系统，此条不达标1、2012细菌耐药性监测分析2、科室从季讯、及oa网获得细菌耐药监测信息3、前5位细菌耐药趋势图1、现场查看医院信息系统能满足多部门合作机制管理要求2、查看多重耐药通报情况42053 有预防多重耐药感染措施培训。（）【】 对临床医护人员和微生物实验室或检验部门的人员进行预防多重耐药菌感染措施的培训制度、培训计划及落实措施。1、卫生部关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知2、多重耐药菌感染防控措施培训制度3、连续2年培训计划及落实措施。4、多重耐药菌医院感染控制规章制度和培训制度、隔离措施，控制流程图。1、查阅资料2、查阅培训考核记录3、提问专职人员、医、护、技各1名培训内容【】符合“”，并 有相关人员多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施等知识培训，相关资料可查询。1、 院感管理人员，多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施等知识2、 防控多重耐药菌感染具体措施、3、 此项存疑？【】符合“”，并 除达到“”要求外，还应有对培训效果的追踪总结，多重耐药菌感染预防和控制有效。1、2012多重耐药菌监测趋势总结2、多重耐药菌感染追踪检查结果、分析、整改3、考核试卷及成绩1、查看培训效果分析记录2、提供典型改进案例3、数据与实例显示，多重耐药菌预防和控制有效4206 应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。支持材料检查方法42061 有抗菌药物合理使用的管理组织，有管理制度。【】1有抗菌药物合理使用管理组织与制度。2有抗菌药物分级管理制度及具体措施。3有主管部门与相关部门共同监管的协作机制，各部门职责分工明确。4开展抗菌药物合理使用相关知识培训和考核，有记录。5相关人员知晓抗菌药物分级使用的原则并落实。1、有抗菌素管理组织2、医院感染制度汇编抗菌素管理相关制度3、抗菌素临床应用专项整治活动方案4、多部门协作制度相关制度5、连续2年抗菌素培训课件1、查阅文件2、主管部门与相关部门职责分工文件3、查看相关部门监管记录查看培训考核记录4、提问药剂、临床医务人员各2名5、现场查看分级使用落实情况【】符合“”，并1有各科室使用抗菌药物的情况并定期公布，并有促进抗菌药物合理使用考核机制。2主管部门对改进情况进行监督检查，并落实，对科室存在问题与缺陷改进措施的落实情况进行督导。1、 连续2年医疗质量管理通讯2、2012抗菌药物病例检测3、连续2年抗菌素考核试卷及成绩1、查阅公布文件2、查看考核制度及近一年考核资料3、查看督查记录4、现场查看改进措施落实情况【】符合“”，并1有信息化管理措施，提高管理效率和成效。2抗菌药物合理使用管理组织，对抗菌药物合理使用有追踪与成效评价持续改进，效果明显。1、药事管理委员会会议记录（由药剂科提供）2、药讯药品合理使用中提供的信息支持1、查看信息系统使用情况2、查看持续改进记录3、查看近三年监测数据对比42062 有细菌耐药监测及预警机制，各重点部门应了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。【】1有细菌耐药监测及预警机制，并定期（至少每季度）进行反馈。2各重点部门了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。3有临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率年度统计分析。4有临床治疗性使用抗菌药物种类与微生物检测种类年度统计分析。1、细菌耐药监测与抗菌素临床应用管理的预警机制及制度2、细菌耐药监测预警流程3、多重耐药菌监测、报告、处置流程4、多重耐药菌目标性监测方案5、抗菌素使用送检率6、2012细菌耐药性监测分析7、多重耐药菌管理联席会制度8、多重耐药季度报告1、查看感染管理部门及微生物室监测预警实施情况2、查看资料3、询问2个重点部门医、护各2名4、查阅前一年的资料【】符合“”，并1有上述细菌耐药监测变化趋势图。2主管部门、药事管理组织联合对细菌耐药监测和预警，有干预措施。1、2012细菌耐药趋势2、细菌耐药监测和预警、有干预措施1、查阅记录2、查看相关部门的干预措施实施记录【】符合“”，并 有多部门对细菌耐药情况联合干预措施，并有成效。1、联席会会议记录、分析、整改2、无感染暴发发生1、查看干预前后指标变化42063 围术期抗菌药物的预防性使用规范。【】1有围术期抗菌药物的预防性使用规定并落实。2有类手术预防性抗菌药物使用规范（品种选择、用药时机、术后应用时间等）。3相关人员知晓并执行。1、医院感染制度汇编抗菌素管理相关制度2、有围术期抗菌药物的预防性使用规定3、有类手术预防性抗菌药物使用规范（品种选择、用药时机、术后停药时间等）明示4、住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定85%（医务科、药剂科提供）5、抗菌素培训及考核1、查阅文件2、抽查2个外科科室类手术后时间超过5天的在院病历各5份3、询问上述科室医师各2名【】符合“”，并1手术预防性抗菌药物选用符合规范要求。（参照第七章第三节）2科室要对落实情况的存在问题与缺陷有改进措施。3主管部门与药事管理组织，对落实情况进行追踪与评价，有整改。1、科室质量控制改进，由科室提供，医院感染管理手册2.抗菌药物点评（药剂科提供）3、2012年各科室抗菌素使用汇总1、查看科室改进记录2、现场查看改进情况1、查看相关部门督查记录2、现场查看整改情况【】符合“”，并 有多部门对围术期抗菌药物预防性使用联合干预措施，全院预防性抗生素使用均符合规定。1、查看干预措施落实情况2、抽查50份手术病历（与其他组协同）或者提取一个月出院患者医嘱信息与第七章第三节进行比对4207 消毒工作符合医院消毒技术规范（卫法监发2002282号；2006.11）、医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范（卫通200910号；2009.4.1；自2009.12.1起实施）、医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准（卫通200910号；2009.4.1；自2009.12.1起实施）的要求；隔离工作符合医院隔离技术规范（卫通200910号；2009.4.1；自2009.12.1起实施）的要求；医务人员能获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求。支持材料检查方法42071 根据国家法规，结合医院的具体情况，制定全院和不同部门的消毒与隔离制度。【】1有全院和重点部门的消毒与隔离工作制度。2有对医务人员进行相关知识、消毒与隔离技术的教育与培训，有培训考核记录。3有保障重点部门落实消毒与隔离制度（如重症医学科、新生儿病房、产房、手术室、导管室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心等）落实措施，并执行。4为医务人员提供合格的防护用品。5相关人员知晓上述内容并落实。1、医院消毒隔离技术规范2、医院感染制度汇编医院感染管理部分（医院感染管理与消毒隔离制度，以及普通门诊、急诊科、感染性疾病科、重症医学单元、传染病房、手术室、消毒供应室、icu、检验科、输血科、产房、母婴同室、新生儿室、口腔科、内镜室、导管室、血液净化室等重点部门消毒隔离制度与具体措施，执行记录）3、连续3年培训课件、签名4、科室隔离用品汇总1、查阅资料查阅培训记录2、查看3个重点部门消毒隔离工作流程及标准操作程序3、现场查看执行情况、4、查看配备的防护用品是否符合国家标准及满足使用需要5、现场查看使用情况6、询问所查科室医、护、工各1名【】符合“”，并1有多部门与科室协作管理机制，对消毒与隔离工作存在问题与缺陷进行分析、总结，提出改进措施。2主管部门进行检查、分析、反馈，对存在的问题，进行及时整改。1、消毒隔离多部门协作制度及消毒隔离工作多部门协调机制2、科室反馈、整改记录1、查看管理文件 2、查看医务处、护理部及感染管理等部门协调会议及督查记录3、现场查看改进情况【】符合“”，并 医院消毒与隔离工作制度落实到位，所有医务人员防护用品符合国家规定。现场检查42072 有满足消毒要求的合格的设备、设施与消毒剂。【】1有满足消毒要求的消毒设备、设施与消毒剂。2医用耗材、消毒隔离相关产品符合国家的有关要求，证件齐全，质量和来源可追溯。3定期对有关设备设施进行检测。4定期对消毒剂的浓度、有效性等进行监测。1、医用耗材、消毒隔离产品证件由设备科提供2、设备检测资料有设备科提供3、连续2年的环境监测表4、含氯消毒剂、戊二醛由使用科室提供5、我院消毒消毒、设备消毒剂汇总6、重症医学科、新生儿病房、产房、手术室、导管室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心、医疗废物暂存点等，设备设施使用状态与维护记录，消毒剂浓度与有效性监测记录1、查看消毒药械满足临床需要2.、抽查3件相关产品的证件3、消毒设备设施、消毒剂、医用耗材、消毒隔离相关产品清单与国家标准比对4、查看消毒灭菌设备的检测、维护效验记录5、查看监测记录，了解监测方法【】符合“”，并 主管部门对医用耗材、消毒隔离相关产品采购质量有监管，对设备设施及消毒剂检测结果进行定期分析，有总结、反馈，及时整改。1、连续2年的招标记录设备科提供2、证件抽查记录3、设备设置的监测结果分析。总结反馈和整改4、消毒剂结果分析。总结反馈和整改1、查看采购部门对采购质量管理制度及执行情况2、查看感染管理部门对消毒药械监测结果的分析等记录3、现场查看整改情况【】符合“”，并 主管部门、药剂科联合对持续改进的情况进行追踪与成效评价，有记录？1、查看采购部门、感染管理部门的追踪记录2、现场查看整改成效42073 医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌符合规范与标准的要求，有清洗消毒及灭菌效果监测的原始记录与报告。【】1有医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范。2对消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果有监测的程序与规范，判定标准。3消毒供应中心人员知晓相关规范并执行。1、供应室清洗消毒及灭菌技术规范2、供应室消毒隔离制度3、供应室清洗消毒灭菌监测制度4、供应室清洗消毒灭菌监测程序与规范、判定标准。6、医院感染制度汇编涉及消毒供应室。7、消毒供应中心清洗消毒检测程序及判定标准1、查阅规范、工作流程及标准操作程序等资料2、现场查看物品处置各环节及监测执行情况，并抽查灭菌器械包2个3、查看并询问护士长及不同岗位护士、消毒员、工人各1人【】符合“”，并1消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测落实到位，并有原始记录与监测报告。2主管部门对落实情况有监管、评价，对存在问题与缺陷有改进措施。1、清洗消毒监测原始记录由供应室提供2、连续2年质控督导检查结果、分析、整改及原始记录3、连续2年环境监测表（消毒供应室）4、监管评价，改进措施1、查2年的监测资料2、查看护理部及感染管理部门督查及科室自查记录3、现场查看改进措施执行情况【】符合“”，并1消毒供应中心物流管理实行全程信息化管理？2消毒供应中心质量达到相关规范，灭菌合格率100%。如无消毒供应中心信息系统支持，此条不达标1、信息系统不支持2、2012灭菌物品检测反馈，合格率100%1、查看信息系统使用情况2、现场查看物品处置各环节、监测均符合规范要求4208 医院感染管理组织要监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势；根据医院感染风险、医院感染发病率和（或）患病率及其变化趋势改进诊疗流程；将医院感染情况与其他医疗机构进行比较；定期通报医院感染监测结果。支持材料检查方法42081 有医院感染监测指标体系，按照医院感染监测规范（/312-2009）开展监测工作并记录。【】1有医院感染监测指标体系，按照医院感染监测规范（卫通200910号；2009.4.1；自2009.12.1起实施）（/312-2009）开展监测工作并记录。2有监测信息收集与反馈渠道，保证信息质量，保存原始记录文件。1、医院感染监测规范2、按照医院感染监测规范制订了我院医院感染监测指标体系3、按照医院感染监测规范开展了icu、手术部位、现患率调查、等检测并有原始记录4、按照医院感染监测规范开展了环境微生物学、无菌物品、使用中的消毒剂等监测5、监测信息有原始记录6、已开展监测项目目录7、环境监测化验单、目标相监测原始资料8、反馈渠道季讯及oa网1、查阅指标体系2、查阅前一年及当年的原始监测资料3、查看各监测项目信息收集方式是否规范4、查看对监测数据统计分析的时效性5、查看反馈内容及形式是否满足各类人员的需要6、询问感染管理部门负责人及专职人员知晓情况【】符合“”，并 医院感染管理组织定期（至少每季度）对监测信息进行分析讨论，有会议记录或简报，定期（至少每季度）发布医院感染监测信息，对医院感染风险、医院感染率及其变化趋势提出预警和改进诊疗流程等建议。1、季讯2、连续2年医院感染变化趋势及预警改进措施3、每季度感染风险评估4、每月环境微生物、无菌物品等检测结果及汇总5、每月各科室医院感染率6、连续2年目标监测总结分析1、医院感染监测记录与分析报告(环境监测反馈、病例监测反馈、目标性监测、现患率、围手术期抗菌药物)的数据或实例显示，失控原因分析清楚、处理及时有效，并有预防及改进措施。2、查看各监测项目信息收集方式是否规范3、查看对监测数据统计分析的时效性4、查看反馈内容及形式是否满足各类人员的需要5、询问感染管理部门负责人及专职人员知晓情况6、查阅分析讨论及预警记录，并到相关科室查看预警通告，询问科室知晓情况7、到科室查看前一年及当年的简报8、现场查看改进情况，并有数据变化支持【】符合“”，并 医院感染监测指标真实、准确、完整，能为医院感染管理提供依据，持续改进医院感染管理工作。1、连续2年工作总结2、医院感染病例上报及时3、消毒灭菌实现了我院中心供应医院感染监测记录与分析报告(环境监测反馈、病例监测反馈、目标性监测、现患率、围手术期抗菌药物)的数据或实例显示，失控原因分析清楚、处理及时有效，并有预防及改进措监测方法规范，漏报率10%提供典型改进案例42082 按照卫生行政部门的要求上报医院感染监测信息。【】 按照卫生行政部门的要求上报医院感染监测信息。【】符合“”，并 有指定专人负责上报医院感染监测信息，信息经过审核，保障真实、准确。