中华财险河南分公司“优赔增效”活动方案推动措施.docx

中华财险河南分公司“优赔增效”活动方案推动措施为深入贯彻中华财险2013年半年工作会议精神，贯彻落实中华财险“优赔增效”活动方案内容，提高我公司理赔管理工作质量，特制订本活动方案推动措施。一、重点工作推动措施（一）重点案件管理1、车损案件管理车损（含标的车损及三责车损）案件管理，归根到底就是加强查勘定损管理，主要内容包括：现场查勘、事故车辆送修、损失核定、车辆复勘等工作。该项管理主要责任科室为核损科。（1）现场查勘工作在报案受理工作中，接线员必须对案件是否具备现场查勘（或复勘）条件做出判断，对于具备现场查勘（或复勘）条件的案件，必须在系统中调度现场查勘任务。具备现场查勘（或复勘）的条件应包括：报案时，标的车尚在事故现场；或报案时，标的车虽不在现场，但现场仍有事故痕迹能够复勘的。原则上，以下几种案件必须调度现场查勘任务：单方肇事案件；涉及人员伤亡的案件；双（多）方事故，预计损失在一万元以上的案件。在现场查勘工作中，查勘员必须无条件接受热线中心的调度，并按照“八个三”工程等文件制度的规定开展现场查勘工作。对于调度了现场查勘任务的案件，查勘员必须到达事故第一现场进行现场查勘或复勘工作，并按机动车辆保险理赔实务与系统操作手册（2010版）的规定规范拍摄事故照片，规范上传理赔系统。需要规范拍摄并上传的照片还应包括查勘员与事故车的合影照片及标的车驾驶员与标的车的合影照片。在案件核损工作中，核损科及快赔科工作人员，须对案件进行严格审核，对于调度了现场查勘任务，查勘员没有进行现场查勘或复勘（无法提供事故现场照片或现场复勘照片）的，若事故损失不存在道德风险，对相关人员进行通报处罚后，赔案可审核通过；若事故损失存在有道德风险，赔案转由打假防骗工作组处理。（城区内实行快速理赔的，符合快速理赔条件的案件，可引导客户自行拍摄现场照片。）考核指标：第一现场查勘率，达标值为85%，计算公式为：第一现场查勘（复勘）案件数/调度现场查勘任务案件数100%。（2）事故车辆送修工作各机构应严格按照公司送修及4s店管理办法的要求，对送修单位进行排序，规范推荐送修行为。对于承保时未约定维修单位且客户同意推荐维修的，应推荐客户到合作的社会普通修理厂进行维修。（3）损失核定工作车辆损失的核定，必须做到客观真实，并遵循“修复”原则、“一次性定损”原则及“定修一地”原则。加大对更换配件的审核力度，对于能够修复且修复费用低于对应配件价格的，坚决不予更换；对于能够更换零部件的，坚决不能更换总成件。加大对工时费用的审核力度，降低工时费用额度。核损科将组织对河南各地区车辆维修市场开展调研工作，最终参考其他同业公司标准，制定河南分公司的车辆维修工时费标准，并按要求上报总公司理赔部审批后，严格参照执行。加大对损失项目及损失原因的审核力度。确定事故车辆的损失必须基于事故原因及出险经过，所核定的损失项目及费用，必须与当次事故的原因、经过造成的损失相符，严禁新老损失并案处理。同时，还应加强对定损工作的过程管控，确保定损工作的及时性，杜绝久拖不定；确保“一次性”定损原则，杜绝随意增补零部件，规范“待定件”审核工作；对于大件更换，必须填写大件更换审批表，经分公司审批同意后，方可更换。坚持“定修一地”。所谓“定修一地”是指无特殊情况，事故车辆的定损工作及实际维修工作必须在同一个维修厂完成。核损工作人员在核损工作中，必须要求定损工作人员在系统中真实录入定损及维修的修理厂全称，核赔工作人员在核赔工作中，必须审核维修发票，保证提供的维修发票为定损时修理厂提供的正规发票。考核指标：四季度工时件均定损金额涨幅同比不超过5%。（4）车辆复勘工作定损及核损工作人员，必须严格按照总公司机动车辆保险理赔实务与系统操作手册（2010版）的规定开展车辆复勘工作。需要复勘的案件范围为：事故车确定维修，且定损金额在1万元以上的；事故车的车龄为8年及以上，确定为维修的；玻璃单独破碎险（玻璃彻底破碎除外）及划痕险出险的；单个配件定损金额超过3,000元的；定损金额与标的车实际价值扣减残值后的金额相接近，而按维修处理的；事故车辆接近报废或车况极差且损失较大、有道德风险的；具有诈骗嫌疑但又无法拒赔的；其他核价、核损工作人员要求进行复勘的。对于需要复勘的案件，核损、核价工作人员必须在工作中，在理赔系统内备注清楚相关复勘内容和要求，定损工作人员必须按照要求完成复勘工作，将拍摄的复勘照片及相关资料规范上传理赔系统，提示核损工作人员进行再次审核。2、诉讼案件管理诉讼案件管理责任科室为法律事务科。加强诉讼案件的上报管理。各机构要严格按照关于诉讼案件报送相关要求的通知内容，在收到法院的法律文书后,在规定时限内上报分公司，严禁延迟上报或事后补报。法律文书包含但不限于：传票、诉状、判决书、调解书、裁定书、执行书（协助执行）通知书、划款通知书等。加强诉讼案件委托管理，提高法务人员参与应诉力度。非特殊情况，对于单交强险及损失明显超保险限额等可由公司法务人员参与处理的诉讼案件，严禁聘请外部律师参与处理。对于着实需要委托外部律师处理的诉讼案件，必须报分公司理赔中心审批后，方可聘请。加大诉讼案件调解力度，将诉讼案件调解率纳入考核。诉讼案件调解包括一审、二审调解及庭外和解。各机构应进一步加大诉前调解力度，积极参与诉调对接工作，发挥行业诉调对接机制的功能作用，规范和畅通赔偿权利人和客户的诉求表达和利益协调渠道，尽最大可能实现减损。努力实现诉讼案件减损，将诉讼金额核减率纳入考核。诉讼案件核减金额是指通过法院判决或当事各方调解实现减损的金额，诉讼案件核减金额=已决案件涉诉金额（或保险金额）-涉诉赔款金额，已决涉诉金额或保险金额以低者为准。加强典型诉讼案件管理。各公司要严格按照关于诉讼案件报送相关要求的通知内容，对于群死群伤、涉及政府部门、有重大社会影响以及可能形成行业判例的典型诉讼案件，必须通过oa系统业务重要事项请示报分公司理赔中心审批处理，并积极沟通，确保案件处理质量。严格执行总公司诉讼案件管理办法的有关规定。考核指标：诉讼案件本公司法务人员出庭率应不低于90%。计算公式为：诉讼案件本公司法务人员出庭案件数/诉讼案件总数100%。诉讼案件调解率不低于30%。计算公式为：诉讼案件调解数/已结诉讼案件总数100%。诉讼金额核减率不低于30%。计算公式为：诉讼案件核减金额/已决涉诉金额（或保险金额）100%。3、人伤案件管理人伤案件管理主要包括：人伤跟踪调查管理、伤残鉴定管理及重点赔偿项目核定等工作，责任科室为人伤理赔管理科。（1）人伤跟踪调查管理各机构人伤跟踪调查岗必须配备具有医学专业知识或具备人伤案件查勘定损工作经验的人员，专人专岗，不得兼岗。人伤跟踪调查岗人员负责辖区内所有人伤案件的跟踪调查工作。人伤跟踪工作人员必须严格按照人伤理赔实务手册的规定，深入到事故现场、医院、伤者居住地或伤者单位，获取准确、完整的人伤信息，认真规范填写人伤跟踪信息确认表，严禁电话跟踪、虚假跟踪。同时，在人伤跟踪调查工作中，须向客户出具医疗提示函（9月30日前总公司统一下发），告知理赔流程、赔付标准及相关注意事项，提醒客户做伤残鉴定时需通知我公司介入处理。具体实务操作参照河南分公司车险案件人伤标的查勘跟踪实务规范（2013版）处理。（2）伤残鉴定管理各机构必须与当地司法鉴定机构签订合作协议，开展包括伤情鉴定、人员培训等全方位的合作。对于伤者需要做伤残鉴定的，人伤跟踪调查人员必须引导伤者在治疗结束后或伤残评定的最佳时间，到我公司合作的伤残鉴定机构进行伤残鉴定。对于伤者治疗终结后，伤情确能达到伤残，被保险人和受害人同意不做鉴定而愿意协商解决的，人伤跟踪调查岗须及时填写伤残鉴定案件审批表，上报分公司人伤理赔管理科审批，并出具处理意见。对于受害人已经做的伤残鉴定结果有疑义或不合理,需要申请重新鉴定的，人伤跟踪调查岗须按要求规范填写伤残鉴定案件重新鉴定审批表并附相关补充资料，从oa系统上报分公司人伤理赔管理科审批。具体实务操作按照河南分公司车险伤残鉴定案件管理实务规程 (2013版)执行。各机构须认真统计伤残鉴定案件，填写伤残鉴定案件统计表，于每月5日前上报分公司人伤理赔管理科。（3）重点赔偿项目核定人伤 重点赔偿项目包括：医疗费、误工费、护理费及残疾赔偿金等项目。医疗费用必须由专职或兼职的医疗审核人员完成，一般应为各机构聘请的具有医学专业知识的专职或兼职人员。医疗费审核，必须填写医疗费用核减表，并上传理赔系统。具体实务操作按照分公司下发的关于规范人伤案件医疗费用审核参照标准的通知执行。误工、护理费必须在法定标准的基础上严格核定。误工费应根据受害人的误工时间和减少的实际收入确定。受害人的误工时间可根据受害人接受治疗医疗机构出具的证明,参照公安部公布的人身损害受伤人员误工损失日评定准则(gat 5212004)确定；对于受害人具有固定收入，且收入超过纳税起征点的，应要求提供个人所得税纳税证明，同时，对于在误工期间享受最低工资标准待遇的，误工费计算时应将其扣除。护理费应根据护理人员减少的实际收入和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的标准计算，护理人员没有收入或者雇佣护工的，可参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。要求各机构对各自地区的护工市场开展深入调研工作，并在此基础上，统计本地区的护工工资标准，于10月10日前上报分公司人伤理赔管理科，由分公司审核并上报总公司理赔部审批后，参照执行。在相关费用的核定工作中，须严格审核相关单证资料，对于证明具有固定收入的,须提供受害人单位出具的误工证明和连续三个月的工资表，同时，对于提供的误工收入资料存在疑问或误工工资较高的，必须到受害人单位相关部门调查核实其实际收入状况，确保资料的真实、可靠性。借助身份信息查询系统，核查受害人户籍类型、被扶养人情况等重要信息，严格核定死亡（残疾）赔偿金、被扶养人生活费等赔偿项目。公民身份信息查询系统上线后，对于赔偿死亡（残疾）赔偿金、被扶养人生活费等项目的案件，分公司必须利用该系统核查受害人户口注销时间、户籍类型及被扶养人情况等信息，并将核查内容截图后上传系统，核定赔偿项目使用标准必须与核查结果保持一致，最大限度杜绝通过提供虚假材料扩大损失的骗赔方式，保证赔偿项目的客观性。考核指标：人伤跟踪及时率不低于92%；各机构9月15日以后出险案件的人伤任务，件均跟踪次数在3次以上（含）；人伤医疗费核减率不低于15%；四季度医疗费件均定损金额涨幅同比不超过3%；四季度误工费、护理费、残疾赔偿金件均定损金额涨幅同比不超过10%。4、重大案件管理重大案件应包括：估损金额超过2万元的车险非人伤案件；估损金额超过2万元的非车险非人伤案件；涉及人员死亡或重伤三人（含）、伤五人（含）的案件；公司自用车辆出险的案件；具有重大社会影响的案件。对于重大案件中非人伤案件管理责任科室为大案定损科；涉及人伤案件管理责任科室为人伤理赔管理科。设置专岗对全省重大案件进行分类追踪与管理，逐月编制重大案件追踪表，加大跟踪处理和参与定损力度。加强重大案件报送规范要求，对于因超时上报或严重超时上报而耽误最佳施救时间或延误处理时效，遭到客户投诉或诉讼等，给公司后期理赔造成间接损失或直接困难的重大案件，要坚决进行通报和处罚。提高定损人员的职业素质和道德修养，一经发现违规操作行为，将坚决做出严肃处理，杜绝走马观花，流于形式。5、追偿案件管理追偿案件管理的责任科室为法律事务科。严格按照总公司追偿案件管理办法（预计9月30日前下发）文件的要求，加强追偿案件管理。追偿案件由专人负责管理，该人离岗必须做好案件交接，各机构理赔负责人是追偿案件交接的第一责任人。建立完整的追偿案件台账，详细记录权益转让时间、责任对方、应追偿金额、追偿进度及追偿责任人等，不得遗漏、错误登记，因台账登记问题导致不能顺利追偿的，将按照总公司追偿案件管理办法文件要求追究相关人员责任。保证案件追偿的及时有效性，在获取追偿权益后的5个工作日内必须启动追偿程序，追偿程序启动后应至少每月跟踪一次，并在台账中显示跟踪记录及进展情况。考核指标：追偿案件件数成功率和追偿案件金额成功率。追偿案件件数成功率计算公式为：追偿成功案件数/应追偿案件总数；追偿案件金额成功率计算公式为：追偿成功金额/应追偿案件金额。6、公估案件管理对于有我公司分支机构地区的车险案件，不能委托公估公司处理；若因特殊情况确实需要委托的，必须经分公司理赔中心经理室审批。为保证公估公司公平、高效的工作，严禁各中支公司以各种理由干预、干扰公估公司正常的查勘定损工作。分公司将严格按照总公司关于与民太安等保险公估公司开展公估业务合作的通知及公估业务管理办法的有关规定开展与公估公司的各项合作工作，各机构不得自行委托公估公司处理案件。对于需要委托公估公司处理的案件，各机构必须上报分公司，由分公司审批并选择公估公司后，方可委托案件处理。7、其他高风险案件管理其他高风险案件包括：车辆在社会普通修理厂维修，但配件核价金额/精友4s店数据最高限价77%的案件；车辆一个保期内出险次数超过3次（含）的案件；赔款金额超过10万元（含）的案件；全损案件；夜间出险案件；新车购置价超过50万元（含）的案件；稀有车型出险案件；批改新增险种出险的案件；出险时间距车辆初次登记日期超过5年（含）的案件；出险时间离承保起讫在5日（含）以内的案件；应查勘现场，但没有查勘第一现场，也没有复勘现场的案件；医疗费核减率低于15%的案件；后续治疗费超过前期治疗费25%的案件；被抚养人生活费超过10万元（含）的案件；伤残评定等级在5级（含）以上的案件；赔偿了残疾辅助器具费的案件；有人员死亡的案件；补录报案的案件；五天内连续（重复）报案的案件。对于此类高风险案件，分公司“三核”工作人员在日常审核工作中，应给予重点关注和审核，查勘定损等工作岗位，须针对案件不同类型做出特别调查核实。同时，分公司稽查岗将加大对此类案件稽查审核的力度。（二）关键环节管理1、赔案规范性管理赔案规范性管理包括理赔单证规范使用及理赔档案管理等工作，责任科室为核赔科。编制理赔单证使用说明。核赔科将依据总公司下发的理赔单证填写说明及规范要求，编制理赔单证使用说明，从理赔单证的适用岗位、填写人员、填写要求、注意事项等方面做出全面要求，指导各岗位规范使用。加强核损、核赔等环节的审核工作，按照总公司理赔实务及系统操作手册等文件的要求，严格审核案件中理赔单证的填写使用是否规范、系统操作及信息录入是否规范等内容。严格执行总公司理赔档案管理办法的相关规定，组织理赔档案清查工作，规范完成所有理赔档案的装订、归档工作。2、精友核报价管理精友核报价管理主要包括核报价及配件数据采集等工作，责任科室为核价科。严格核报价工作。规范系统操作及录入。如：总成件提交核价应备注受损部位；认真填写修理厂名称、资质及定损员联系方式；拍摄修理厂门头照片；高价配件拍摄旧件及编号等。社会普通修理厂维修车辆，严禁按4s店价格核定；核定配件价格严禁突破精友核报价系统的最高限价。细化配件数据采集工作。分公司核价科将安排数据采集人员及数据审核人员，采用支付数据信息采集费与合作配件商报价相结合的形式，分设置岗位、采集数据、审核数据、导入数据四个阶段完成对配件价格数据的采集工作。考核指标：个案案件核价总额不得超过精友4s店限价总额；社会普通修理厂核价总额/精友4s店限价总额77%；轿车（一次点选）配件核定价格总额/精友4s店数据最高限价总额85%；四季度标的车配件核价涨（跌）幅与精友核报价系统配件价格涨（跌）幅相匹配。3、核损核赔管理核损核赔管理责任科室为核损科和核赔科。重新修订、编制车险核损、核赔标准件。从系统信息录入标准、理赔单证标准、索赔资料标准、损失核定标准、案件理算标准等内容，从新做出统一规范要求，指导相关岗位工作，同时，核损、核赔科室在审核工作中，严格按照标准件规定审核赔案。编制案审通报。核损、核赔工作人员在案件审核工作中，必须做好相关问题案件的登记工作，登记内容应包括存在问题、查勘定损责任人、核损责任人、理算责任人、核赔责任人等内容，按月为单位，进行统计总结，并通报全省。做好绩效考核工作。将每月案审通报中的问题案件，纳入到相关岗位责任人的绩效考核中，与当月工资挂钩，提高人员工作责任心。对于中心支公司，问题案件按照绩效考核办法纳入到主管理赔副总及客服经理的考核；对于分公司机关工作人员，问题案件按照绩效考核办法纳入到各自当月及全年的考核。4、损余物资管理损余物资管理责任科室为大案定损科。严格执行保险事故损余物资管理办法、机动车全损或推定全损案件管理办法（试行）及关于规范车辆盗抢案件管理的通知等文件规定。加强全损案件管理。对于全损或推定全损的案件，严格执行总、分公司两级管理制度，各中心支公司对于全损案件的残值处理等内容无处理权限。各机构必须第一时间将全损或推定全损案件情况及资料上报分公司，由分公司统一组织残值拍卖及案件审批等工作，对于残值拍卖款项，必须严格按照规定冲减赔款。加强盗抢案件管理。盗抢案件中的追回车辆处理及案件审批等工作，应严格按照相关文件规定，由分公司统一处理。分公司将提取公司所有车辆盗抢案件，逐笔核实案件状态和车辆情况。核实内容包括车辆厂牌型号、初次登记日期、新车购置价、出险时间、赔付时间、车辆收回时间、车辆拍卖时间、冲减赔款时间、赔款金额、奖励费、车辆拍卖金额、赔款冲减金额等。对于车辆已经收回，但截至上报时间仍未拍卖或虽已拍卖但未冲减赔款的，必须限时组织统一拍卖并冲减赔款。加强其他损余物资管理。各机构必须严格按照相关文件规定，规范回收事故车辆的损余物资、规范登记入库，定期拍卖冲减赔款。5、打假防骗管理打假防骗管理责任科室为法律事务科。严格按照关于进一步加强打假防骗管理工作的通知文件要求，加强与外部机构的合作及进一步强化落实奖惩工作。各机构必须与公安司法部门及相关专业机构建立合作关系，签订正式合作协议或联合声明，深入开展打假防骗工作，有效打击保险诈骗、震慑不法分子、净化理赔环境。该项工作需在9月30日前完成；已成功拒赔或追回赔款的虚假骗赔案件，对有贡献的人员必须申报物质和精神奖励，对因违法、违规、违章、不履职尽责造成公司经济损失或产生负面影响的人员，必须按规定追究责任；对于虚假骗赔追回赔款的案件，各机构应及时上报分公司，追回赔款由机构财务部门直接收取，其他任何机构及个人不得代为收取。追回的赔款应在五个工作日内报分公司通过重复缮制冲减赔款。严格按照关于建立打假防骗举报奖励制度及设立保险反欺诈举报监督电话的通知文件要求，向公司员工、合作单位及社会公众宣导假骗赔案的危害性及后果和举报奖励政策，鼓励业务员、修理厂、社会公众等相关人员举报，严厉打击假公济私、内外勾结等违法行为，坚持打防结合、打防并举。各机构接到的举报案件，应在两个工作日内上报分公司备案，不得隐瞒不报、私自处理。分公司将对打假防骗工作开展不力的公司重点开展赔案稽查工作，并对稽查核实的假骗赔案追究相关人员责任。6、赔款支付管理赔款支付管理责任科室为核赔科。严格执行赔款支付对象管理办法及行业自律承诺书中关于赔款支付的相关管理规定，加大核赔 审核力度，保证赔款支付的准确性。开展赔款集中支付管理工作。分公司将于九月底前，全面开展赔款分公司集中支付管理工作。届时，将各中心支公司理赔部门的支付权限上收至分公司，由分公司设置支付管理专岗，开展理赔集中支付工作，实现分公司理赔与分公司财务赔款支付直接对接，降低中心支公司的工作量和人力成本，提高赔款支付的准确性和时效性，从根本上杜绝结案支付周期过长的问题。7、稽核审计管理分公司理赔中心将设置稽核审计岗，以全年有效报案件数为依据，每5万个有效报案配备一名专职理赔稽查人员，对全系统内理赔案件开展常态化稽核审计工作，进一步强化理赔案件质量。理赔稽查工作将采取普通案件随机抽查与重点案件重点稽查的方式，对每月的理赔案件稽查比例不低于10%，并逐月编制理赔案件稽查报告，敢于发现问题、暴露问题。对于稽核审计发现的问题，各机构要积极整改，对于违规违法人员，要严肃处理，绝不姑息。（三）理赔数据分析分公司理赔中心要提高理赔数据分析工作能力，完善各项理赔数据分析工作。主要内容包括以下内容：1、案均赔款和出险频率分析，要具体到不同的机构、不同的险种、不同的车辆使用性质、不同的赔款区间等，分析赔付成本的变化情况；业务渠道成本分析，要根据公司渠道清分方式，分渠道分析赔付成本的变化情况；事故类型赔付成本分析，要分析不同事故类型（如碰撞、火灾、暴雨等）赔付成本的变化情况；各赔款区间赔付成本分析，要分不同的赔款区间，分析不同案件赔付成本的变化情况。责任科室为综合科。2、件均定损金额分析，要分不同的赔偿科目分析件均定损金额的变化情况；配件价格上涨因素分析，要分析4s店和市场正厂配件价格的上涨趋势，作为车损赔付成本变化情况的参考依据；4s店和社会普通修理厂定损分析，要分析两类维修主体定损金额的变化情况，确定管控重点。责任科室为核损科和核价科。3、医疗价格上涨因素分析，要分析药品价格、手术费、医疗器具费、床位费等就医成本的上涨趋势，作为人伤赔付成本变化情况的参考依据；涉人伤案件赔付分析，要分析涉人伤案件和非涉人伤案件赔付成本的变化趋势，确定管控重点。责任科室为人伤理赔管理科。4、涉诉案件赔付分析，要分析涉诉案件和非涉诉案件赔付成本的变化趋势，确定管控重点。责任科室为法律事务科。各机构也应加强理赔数据分析工作，学会从数据中分析问题，从实际工作中查找问题、解决问题，以动态的、发展的、科学的手段加强理赔管理。二、全面开展基础知识大学习活动分公司理赔中心将继续按照年初制定的培训计划，开展各项培训工作，并在九月底前组织一次专项培训活动，对各险种理赔实务、操作规范、理赔标准等进行一次系统讲解，明确“优赔增效”活动开展的原则、举措和要求。培训资料主要以“优赔增效”活动方案、机动车辆保险理赔实务与系统操作手册（2010版）、非车险理赔实务、机动车辆保险理赔单证填写说明、意健险常用理赔单证使用要求及各项理赔标准等。同时，各机构也应加强对本机构理赔工作人员的培训学习工作，使全系统在短期内形成基础知识大学习氛围，以提高系统理赔工作人员的基础工作能力。为检验学习效果，分公司理赔中心将于十一月底前，组织一次全系统理赔基础知识测试，测试对象包括：分公司机关所有理赔岗位工作人员及各机构所有理赔岗位工作人员。测试结果将作为个人成绩计入绩效考核，对于成绩差的，按相关规定取消理赔相关权限，调离理赔工作岗位。三、全面开展赔案大检查活动为深入挖掘理赔管理工作中存在的问题，分公司理赔中心将于十至十一月份，在全系统内开展一次赔案大检查活动。检查对象为2013年以来赔付的已决赔案，工作主要围绕以下几个方面开展：一查车损案件，重点挖掘查勘定损工作中