《压疮护理新进展》PPT课件.ppt

成都市龙泉驿区第一人民医院ICU 压疮护理新进展 ICU：晏娟 2011-5 成都市龙泉驿区第一人民医院ICU 主要内容 概论 1 压疮发生的原因 2 压疮的风险评估 3 预防压疮的误区 4 压疮护理现代观 5 成都市龙泉驿区第一人民医院ICU 概论 “褥疮”这一名词已废弃 被压力性溃疡或压疮所代替 成都市龙泉驿区第一人民医院ICU 对压疮的认识 压疮（Pressure Sore） 美国压疮顾问小组提出（NPUAP）提出 压疮是故土部位的软组织，因长时间受 压而出现的局部损害 成都市龙泉驿区第一人民医院ICU 压疮发生率（美国Ketts统计） 住院患者：3%6% 一般医院： 2.6%6% 护理之家： 3%24% 专科和福利医院： 23%27.5% 成都市龙泉驿区第一人民医院ICU 压疮发生率（日本） 住院患者：5.8 住院老年人： 10%25% 脊髓损伤： 3%24% 专科和福利医院： 25%85.5%，其中 17.9%患难治性压疮 成都市龙泉驿区第一人民医院ICU 美国儿童 Mclane等调查美国多地区9家医院中017 岁患儿压疮发生率为4% 多项研究发现，危重度的NICU和PICU中患 儿的压疮发生率：19%，26% 成都市龙泉驿区第一人民医院ICU 从全球范围来看，压疮的发病率 与15年前相比没有下降的趋势 成都市龙泉驿区第一人民医院ICU 目前国内临床主要存在下列问题目前国内临床主要存在下列问题 对评估不够重视 没有压疮发生率和患病率的基数值 新发压疮存在漏报情况 在压疮预防和治疗方面无论医务人员还是病人家 属都还在使用一些过时或不恰当的方法和手段 成都市龙泉驿区第一人民医院ICU 压疮的特征 发生在骨隆突部位 由于受压引起 深浅不一 通常存在坏死组织 边缘硬而干燥 轮廓常呈圆形或火山口状 疼痛不明显 分布于溃疡床的肉芽组织常呈灰白色 继发感染时有恶臭或脓性分泌物流出 ，穿入深部组织，使肌腱、骨膜发炎 、变厚、硬化，并破坏其骨质及关节 。 病人往往伴有营养不良 可发生于任何的压力源 可以在数小时内发生 成都市龙泉驿区第一人民医院ICU 压疮的分期 NPUAP1998压疮分期 NPUAP2007压疮分期 根据伤口的颜色（RYB）分 成都市龙泉驿区第一人民医院ICU 压疮的期 成都市龙泉驿区第一人民医院ICU NPUAP1998压疮分期 （分四期） 期： 皮肤完整且出现发红区，在受压发红区以手指下压，颜色不会变白。 期：皮肤损伤在表皮或真皮，溃疡呈浅表性。 临床上可见表皮擦伤、水泡、浅的火山口状伤口。 期：伤口侵入皮下组织，但尚未侵犯筋膜。 临床上可见深的火山口状伤口，且已侵蚀周围邻近组织。 期：组织完全被破坏或坏死至肌肉层、骨骼及支持性结构（如肌腱、关节囊等） 成都市龙泉驿区第一人民医院ICU NPUAP2007压疮分期 可疑的深部组织损伤（Subspected Deep Tissue Injury） 期（Stage ） 期（Stage ） 期（Stage ） 期（Stage ） 不明确分期 Unstageable 成都市龙泉驿区第一人民医院ICU 可疑的深部组织损伤 （Suspected deep tissue injury) 皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但 可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。 与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、 硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。 进一步描述（补充说明） 在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测。 厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。 足跟部是常见的部位。 这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅 速发展，致多层皮下组织暴露。 成都市龙泉驿区第一人民医院ICU 可疑的深部组织损伤 患者照片 成都市龙泉驿区第一人民医院ICU 阶段(Stage ) 在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局 限性红斑。 深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色 可能与周围组织不同。 进一步描述（补充说明）： 受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬 块、表面变软、发热或者冰凉。 此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴别。 可表明“处于危险状态”。 成都市龙泉驿区第一人民医院ICU 期压疮剖面图和模型 成都市龙泉驿区第一人民医院ICU 阶段(Stage) 真皮部分缺失 表现为一个浅的开放性溃疡 伴有粉红色的伤口床（创面） 无腐肉 也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱 进一步描述（补充说明）： 表现为发亮的或干燥的表浅溃疡 无腐肉或瘀伤（bruising) 此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴皮炎、 浸渍或者表皮剥脱 瘀伤表明有可疑的深部组织损伤 成都市龙泉驿区第一人民医院ICU 期压疮组织剖面图和患者照片 成都市龙泉驿区第一人民医院ICU 阶段(Stage) 全层皮肤组织缺失 可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露 有腐肉存在 但组织缺失的深度不明确 可能包含有潜行和隧道 进一步描述（补充说明）： 此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同 鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，因此第三阶段 压疮可能是表浅溃疡 相对而言，脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的 溃疡 骨头或肌腱不可触及或无外露 成都市龙泉驿区第一人民医院ICU 期压疮的组织剖面图和患者照片 成都市龙泉驿区第一人民医院ICU 阶段(Stage) 全层组织缺失 伴有骨、肌腱或肌肉外露 伤口床的某些部位有腐肉或焦痂 常常有潜行或隧道 进一步描述（补充说明）： 第四阶段的压疮因解剖位置不同而各异 鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，此阶段压 疮可能是表浅溃疡 可能扩展到肌肉和/或支持结构（例如筋膜、肌腱或 关节囊） 有可能造成骨髓炎 可以直接看见或触及骨头/肌腱 成都市龙泉驿区第一人民医院ICU 期压疮的组织剖面图和患者照片 成都市龙泉驿区第一人民医院ICU 不明确分期(Unstageable) 全层组织缺失 溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色 或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或 黑色） 进一步描述（补充说明）： 只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底 部，才能准确评估压疮的真正深度、确定分期 足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、完整但没 有发红或者波动感）可以作为人体自然的（生物学 的）覆盖而不被去除 成都市龙泉驿区第一人民医院ICU 不明确分期的患者照片 成都市龙泉驿区第一人民医院ICU 根据伤口的颜色 将压疮的愈合过程分为 R（Red）-红色伤口 Y（Yellow）-黄色伤口 B（Black）-黑色伤口 成都市龙泉驿区第一人民医院ICU 压疮的评估 压疮的局部情况 压疮的影响因素 压疮危险因素评估量表（Risk Assessment Scale，RAS） 成都市龙泉驿区第一人民医院ICU 压疮的局部评估 1.压疮的大小、潜行 2.分期 3.形状 4.部位 5.渗出液的量 6.感染？ 7.疼痛？ 成都市龙泉驿区第一人民医院ICU 记录 压疮的部位，大小，分度，组织形态，气 味，渗出液量，潜行隧道，有无存在感染 。周围皮肤情况，病人一般情况及基础疾 病都需要做记录 Bergstrom et al 1994; JBI 1997 成都市龙泉驿区第一人民医院ICU 压疮的影响因素 内在因素 外在因素 诱发因素 营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、年龄、 体重、血管病变、脱水等 压力、剪切力和摩擦力、潮湿等 坐、卧的姿势，移动病人的技术， 大小便失禁，个体的社会状态和吸烟等 成都市龙泉驿区第一人民医院ICU 压疮的危险因素1.压力 Braden & Bergstrom (1987)认为：压疮形成的关键是压力的强度 和持续时间,皮肤及其支持结构对压力的耐受力。 压力经皮肤由浅入深扩散呈圆锥形分布，最大压力在骨突出的周 围。 压力与时间关系的研究显示：低压长时间的压迫造成的组织危害 高压短时间的压迫。 皮肤毛细血管最大承受压力为16-33mmHg（2.01-4.4KPa），最长 承受时间为2h。 肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感，最早出现变形坏死，萎缩 的、疤痕化的、感染的组织增加对压力的敏感性。 成都市龙泉驿区第一人民医院ICU 压疮的危险因素2.剪切力 引起压疮的第2位原因，是施加于相邻物体的表面，引起相反方向 的进行性平滑移动的力量。 当身体同一部位受到不同方向的作用力时，就会产生，比压力更 易致压疮。 作用于深层，引起组织的相对移位，能切断较大区域的小血管供 应，导致组织氧张力下降，因此它比垂直方向的压力更具危害。 与体位关系密切，发生在深部组织中。 有实验证明，剪切力只要持续存在30min，即可造成深部组织的 不可逆损害。 如果将受压部位的血管比喻为水管的话,压力是将水管挤扁,而剪 切力是将水管折弯,所以剪切力更易阻断血流。 成都市龙泉驿区第一人民医院ICU 压疮的危险因素3.摩擦力 摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层，增加皮肤的敏感性 。 可使局部皮肤温度增高，温度升高1，能加快组织代谢并增加 氧的需要量10%。 摩擦力大小可被皮肤的潮湿程度所改变，少量出汗的摩擦力 干燥皮肤，大量出汗则可降低摩擦力。 床铺皱褶不平、有渣屑、皮肤潮湿或搬动时拖、拽、扯、拉病 人均产生较大摩擦力。 成都市龙泉驿区第一人民医院ICU 压疮的三力作用 垂直 压力 剪切力 摩擦力 垂直 压力 剪切力 摩擦力 造成皮肤缺 血性损害 损伤深层的 皮肤 损伤表 皮 成都市龙泉驿区第一人民医院ICU 压疮的危险因素4.潮湿 Reuler等报道湿润皮肤使组织产生压疮的可能性比干燥皮肤高5 倍。 潮湿皮肤的酸碱度改变皮肤角质层的屏障功能表皮损 伤，细菌增殖 常见因素：大小便失禁、大汗或多汗、伤口大量渗液等。 正常皮肤偏酸性，PH4.0-5.5，尿和粪均为碱性。 成都市龙泉驿区第一人民医院ICU 压疮的危险因素评估 如果事先做一个PU发生危险因素评估，凡认为存在危险因素而 不采取措施的病人100%会发生PU；采取措施的只有38.2%会发生 PU。 Hibbs：已发生的PU中95%是可以预防的，而5%则属于不可避免 的。 研究表明，应用压疮危险因素评估量表（RAS） RAS是简便的最 具预测能力的方法。 成都市龙泉驿区第一人民医院ICU 压疮危险因素评估量表（RAS）的应用 Braden Scale评分表 Norton Scale评分表 Waterlow Scale评分表 成都市龙泉驿区第一人民医院ICU Norton Scale评分表（1962年） 项目4分3分2分1分 身体状况良好尚好虚弱非常差 精神状况灵活的冷漠的混乱的麻木的 活动力自由活动需协助以来轮椅卧床不起 移动力完全自主有些限制非常限制难以移动 失禁无偶尔经常（尿）双重失禁 分数：5-20分，中度危险：12-14分；高度危险：12分以下 成都市龙泉驿区第一人民医院ICU Waterlow Scale评分表（1988年） 类别内容分数类别内容分数 恶液质8 中等0心衰5 体型、体重超过中等1组织营养不良外周血管病5 与身高肥胖2贫血2 低于中等3抽烟1 健康0男1 组织苍白1女2 皮肤类型干燥1性别和年龄14-491 和可见面积水肿150-642 潮湿165-743 颜色差275-804 裂开/红斑3815 完全0中等0 烦躁不安1差1 冷漠的2鼻饲2 运动性限制的3食欲流质2 迟钝4禁食3 固定5厌食3 完全控制0 控便能力偶失禁1大手术/创伤腰以下/脊椎5 尿/大便失禁2手术时间2h5 大小便失禁3 营养缺乏糖尿病/截瘫4-6药物治疗类固醇细胞毒性 药 大剂量消炎药 4 评价值 危险：10分 高度危险：15分 非常危险：20分 成都市龙泉驿区第一人民医院ICU 什么是 Braden Scale？ 成都市龙泉驿区第一人民医院ICU Braden评分表（1988年） 成都市龙泉驿区第一人民医院ICU Braden Scale评分简表 项目1分2分3分4分 感觉完全受限 非常受限 轻度受限未受限 潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿 很少潮湿 活动力限制卧床 可以坐椅 子 偶尔行走 经常行走 移动力完全无法 行动 严重受限 轻度受限未受限 营养非常差可能不足足够非常好 摩擦力 和剪切 力 有问题有潜在问 题 无明显问 题 分数6-23分，越低越危险。轻度危险：15-18分；中度危险：13-14分 ；高度危险：10-12分；极度危险：9分以下。 成都市龙泉驿区第一人民医院ICU Braden Scale评分法 美国临床研究显示，使用此法对高危病人采取措施后，压疮的 发生率下降了50%-60%。 国内，谢小燕等人在内外科、老人院、ICU中对Braden Scale进 行了广泛的信度与效度检验，认为其是信度和效度较好的压疮 RAS。 将护理工作重点从事后处理转移到事前预防 ,提高了预防压疮 的有效性 。 成都市龙泉驿区第一人民医院ICU 应用raden计分表预测及预防压疮的护理研究 中国实用护理杂志2003年第19卷第11期总第231期 蒋琪霞 raden计分结果显示,高、中危者必须给予有效减压的措施,加 强皮肤护理和营养护理,有所侧重给予预防教育,才能降低发 生率。 对低危者和无危者重点是加强预防教育,教会病人及其家属自理/ 自护技巧,特别是在卧床期间要加强翻身和皮肤清洁护理,同时加 强预防性监测。 成都市龙泉驿区第一人民医院ICU 美国卫生保健政策研究机构（AHCRP） 压疮治疗护理的四大误区 乙醇擦拭 油膏涂抹 冰敷 热烤 预防压疮的误区 成都市龙泉驿区第一人民医院ICU Maklebust(1991),AHCPR(1994)： u 气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充 血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤， 特别是水肿和肥胖者更不宜使用。 u 局部按摩使骨突出处组织血流量下降， 组织活检显示该处组织水肿，分离。应避 免以按摩作为各级褥疮的处理措施。 预防压力的误区 成都市龙泉驿区第一人民医院ICU 应尽量使床头抬高的角度减小，并尽量缩短床头抬高的时间 ？！危重病人是不可行的！ 预防剪切力的困惑 成都市龙泉驿区第一人民医院ICU 热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤 独自搬动危重患者 频繁、过度清洁皮肤 预防摩擦力的误区 成都市龙泉驿区第一人民医院ICU f使用烤灯等使皮肤干燥组织细胞代谢及需氧量增加进而 造成细胞缺穴、甚至坏死。 f 涂抹凡士林等油性剂无透气性，亦无呼吸功能，其水 分蒸发量维持在一个较低水平上，远低于正常皮肤的水分 蒸发量，导致皮肤浸渍。 预防潮湿的误区 成都市龙泉驿区第一人民医院ICU 美国皮肤护理规程 评估压疮危险因素 评估皮肤是否完整及其皮肤动态变化 每2h翻身1次 保持床头低于30度角 降低身体与床和椅之间接触表面的压力 将肢体放置于特殊位置以支撑身体不移动或滑动 保持皮肤清洁、光滑、干爽 避免骨突出处受压 成都市龙泉驿区第一人民医院ICU 传统的伤口处理方式 消毒清洁，自然愈合 伤口变干，伤口愈合时间长 成都市龙泉驿区第一人民医院ICU 传统的伤口处理方式 成都市龙泉驿区第一人民医院ICU 湿性愈合理论基本原理 无痂皮形成 湿润和低氧环境毛细血管的生成,成纤维细胞和内皮细胞的生 长,角质细胞的增殖。 发挥了渗液的重要作用,不粘连创面,避免再次机械性损伤,减轻 了疼痛,为创面的愈合提供了适宜的环境。 保留在创面中的渗液释放并激活多种酶和酶的活化因子, 渗 液还能有效地维持细胞的存活,促进多种生长因子的释放,刺激 细胞增殖。 密闭状态下的微酸环境抑制细菌生长,有利于白细胞繁殖及发 挥功能 成都市龙泉驿区第一人民医院ICU 湿性愈合的优点 调节创面氧张力，促进毛细血管的形成。 有利于坏死组织和纤维蛋白的溶解。 促进多种生长因子释放。 保持创面恒温，利于组织生长。 无结痂形成，避免新生肉芽组织的再次机械性损伤。 保护创面神经末梢，减轻疼痛。 成都市龙泉驿区第一人民医院ICU 现代敷料的种类 透明薄膜敷料：如3m薄膜、IV3000等 水胶体敷料 ：如康惠尔透明贴、溃疡贴/粉、安普贴、多爱肤、 德湿可等 水凝胶：清创胶、清得佳、得湿舒等 藻酸盐敷料:优赛、液超妥、藻酸钙钠盐、德湿康等 泡沫类敷料：如渗液吸收贴、痊愈妥、得湿舒等 亲水性纤维：如爱康肤 银离子敷料：如徳湿银、爱康肤银、泡沫银、优拓SSD等 岛状敷料 油纱敷料 成都市龙泉驿区第一人民医院ICU 新型伤口敷料及产品 伤口愈合的过程需要选择多种伤口产品， 不同时期的伤口需要选择不同的产品。 使用中，重点是看敷料能从伤口中带走什么。 成都市龙泉驿区第一人民医院ICU 压疮伤口护理 成都市龙泉驿区第一人民医院ICU 可疑的深部组织损伤 谨慎处理！ 不能被表象所迷惑。 取得患者及家属的同意。 明确可能存在的深部损害。 1.严禁强烈和快速的清创。 2.早期可使用水胶体敷料，使表皮软化 ，自溶性清创。 3.密切观察伤口变化。 成都市龙泉驿区第一人民医院ICU 期压疮的敷料选用 透明贴 溃疡贴 渗液吸收贴 皮肤保护膜 1.改善局部供血供氧。 2.减少摩擦，减轻局部压力。 3.吸收皮肤分泌物，保持皮肤的 PH值。 4.维持适宜温度。 成都市龙泉驿区第一人民医院ICU 期压疮的敷料选用 1.未破的小水疱（直接小于 5m