呼吸机的使用与保养.ppt

呼吸机的使用与保养呼吸机的使用与保养 icu icu 2012.07 主要内容主要内容 呼吸机的相关知识 呼吸机操作流程 呼吸机的保养 3 1 3 2 3 3 一、呼吸机的相关知识一、呼吸机的相关知识 定义 治疗目的 适应症 相对禁忌症 呼吸机与病人的连接方式 通气模式 参数设置 常见报警原因及处理 呼吸机治疗期间的护理应注意的问题 概念 机械通气（mechinical ventilation） 是指用机械的装置，辅助或完全代替 人体呼吸的一种治疗措施。机械通气 的装置称通气装置（或通气机ventila- tor或呼吸机respirator）。 1、主机 3、连结部分 2、电源和气源 呼吸机的组成 宜 呼吸机的主机面板 控制模板 报警模板监测模板 目目 的的 （1）增加通气 （2）改善换气 （3）减少呼吸肌做功 （4）麻醉时应用的一种安全模式 机械通气生理指标机械通气生理指标 呼吸衰竭一般治疗方法无效者呼吸衰竭一般治疗方法无效者 呼吸频率大于呼吸频率大于35354040次次/ /分或小于分或小于6 68 8次次/ /分分 呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失 呼吸衰竭伴有严重意识障碍呼吸衰竭伴有严重意识障碍 严重肺水肿严重肺水肿 paopao 2 2 小于小于50mmhg50mmhg，尤其是吸氧后仍小于，尤其是吸氧后仍小于 50mmhg50mmhg； paco2paco2进行性升高，进行性升高，phph动态下降动态下降 适应症适应症 各种原因引起的急性呼吸衰竭，包括各种原因引起的急性呼吸衰竭，包括呼吸窘迫综呼吸窘迫综 合征合征（ardsards） 慢性呼吸衰竭急性加剧慢性呼吸衰竭急性加剧 重度急性重度急性肺水肿肺水肿和和哮喘哮喘持续状态持续状态 小儿心胸外科的术中术后通气支持小儿心胸外科的术中术后通气支持 呼吸功能不全者纤维支气管镜检查，颈部和气管呼吸功能不全者纤维支气管镜检查，颈部和气管 手术，手术， 通常采用高频通气支持通常采用高频通气支持 禁忌症禁忌症 气胸及纵隔气肿未行引流者气胸及纵隔气肿未行引流者 肺大疱肺大疱 低血容量性休克补充血容量者低血容量性休克补充血容量者 严重肺出血严重肺出血 缺血性心脏病及充血性心力衰竭。缺血性心脏病及充血性心力衰竭。 呼吸机与患者的连接呼吸机与患者的连接 面罩面罩 经口气管插管经口气管插管 经鼻气管插管经鼻气管插管 气管切开气管切开 面罩 气管插管 气管切开 常见机械通气模式常见机械通气模式 v间歇正压通气（ippv） v同步间歇指令性通气（simv） v压力支持通气（psv） v呼气末正压（peep） v持续气道正压（cpap） 应用指征：应用指征：无自主呼吸无自主呼吸的患者。的患者。 工作原理工作原理: :呼吸机按预调参数（潮气量和呼吸频率）呼吸机按预调参数（潮气量和呼吸频率） 送气，病人不能控制呼吸机参数。送气，病人不能控制呼吸机参数。 ippv ippv 压力压力 时间时间 优点: 全部呼吸做功由呼吸机承当,因此可减轻心肺负荷。 缺点:1、若患者有自主呼吸，自主呼吸会引起患者与呼吸机不同步，会抑制患者 呼吸努力； 2、长期使用cmv，患者的呼吸肌会衰弱和萎缩，将造成呼吸机的撤离困难 应用指征：应用指征：无自主呼吸无自主呼吸或或自主呼吸微弱自主呼吸微弱不能完成所不能完成所 有的呼吸功的患者。有的呼吸功的患者。 工作原理：工作原理：患者能获得预先设定的潮气量和接受设患者能获得预先设定的潮气量和接受设 置的呼吸频率，在呼吸机设定的强制通气期间，患者能置的呼吸频率，在呼吸机设定的强制通气期间，患者能 触发自主呼吸，自主呼吸潮气量的大小与呼吸力量有触发自主呼吸，自主呼吸潮气量的大小与呼吸力量有关关 。 simvsimv 优点： simvsimv能与自主呼吸相配合能与自主呼吸相配合，可减少人机对抗，可减少人机对抗 与与a/ca/c模式相比，产生过度通气的可能性小，因模式相比，产生过度通气的可能性小，因simvsimv时患者时患者 能主动控制呼吸频率和潮气量能主动控制呼吸频率和潮气量 呼吸肌萎缩的可能性小呼吸肌萎缩的可能性小 缺点： 如果自主呼吸很强，会使总呼吸频率增加，潮气量增加，从如果自主呼吸很强，会使总呼吸频率增加，潮气量增加，从 而导致通气量的增加而导致通气量的增加 如果病情变化，自主呼吸突然停止，则可发生通气不足如果病情变化，自主呼吸突然停止，则可发生通气不足 simvsimv 应用指征：应用指征：仅使用于存在仅使用于存在自主呼吸自主呼吸的病人，作为吸气的的病人，作为吸气的 驱动力驱动力 工作原理：工作原理：吸气时呼吸机开始送气使气道压迅速升到预吸气时呼吸机开始送气使气道压迅速升到预 置值，并维持这一水平置值，并维持这一水平 优点：与自主呼吸同步，减少呼吸肌作功，患者感觉舒适与自主呼吸同步，减少呼吸肌作功，患者感觉舒适 缺点：潮气量不稳定，可能发生通气不足或通气过度潮气量不稳定，可能发生通气不足或通气过度 psvpsv o o 应用指征：应用指征：用于有自主呼吸的病人，起辅助呼吸 的作用，用于撤机前 o o 工作原理：工作原理：病人通过持续正压气流吸气，正压气 流大于病人吸气气流;同时对呼出气流给予一定的阻 力，使吸气期和呼气期的气道压均高于大气压 o 优点：减轻肺不张，改善肺顺应性，增加潮气量 o 缺点：要求病人自主呼吸规则，否则不宜应用 cpapcpap o 应用指征：当fio20.6，pao260 mmhg时应加peep o 工作原理：在呼气相气道正压逐渐降低，但至呼气末 在peep的作用下气道压力并不降至零，而仍保持在一定的正 压水平 o 优点: 阻止肺泡和小气道在呼气时关闭,预防和恢复肺不 张,将肺水从肺泡内重新分布到肺血管外，减轻肺水肿,增加 功能残气量改善肺顺应性，增进氧合 o 缺点：可使胸腔内压增加,心输出量下降,影响组织的氧 释放 peeppeep 呼吸机常用参数设置呼吸机常用参数设置 潮气量潮气量vtvt： 一般一般5-15ml/kg5-15ml/kg，8-12ml/kg8-12ml/kg最常用最常用 呼吸频率呼吸频率f f：一般为一般为8 82020次次/ /分分；新生儿；新生儿4040次次/ /分分； 婴幼儿婴幼儿3030次次/ /分分；学龄儿；学龄儿2020次次/ /分分； 吸呼比吸呼比i/ei/e： 11.511.52.02.0 氧浓度氧浓度fiofio 2 2 ：一般初始阶段选用高浓度，以后渐降一般初始阶段选用高浓度，以后渐降 至至60%60%以下；以下； 吸气流速： 40-100l/min； 触发灵敏度trigger：压力触发时通常为-0.5 -2cmh2o；流量触发则为1-3 l/min； 呼气末正压peep：常用的peep值为3-10 cmh2o，很少超过15 cmh2o。 呼吸机常用参数设置呼吸机常用参数设置 常见报警原因及处理常见报警原因及处理 低分钟通气量报警 原因：自主呼吸模式下病人通气量不足；气囊漏 气；管道漏气；潮气量过低；呼吸频率设置过低； 报警设置过高 处理：设置适合的潮气量、呼吸频率或更改模式 ，调整气囊压力、检查管道，设置合适的呼吸参数 ；设置合适的报警范围 常见报警原因及处理常见报警原因及处理 高分钟通气量报警 原因：病人紧张、烦躁；呼吸机误触发导致高频 率通气；潮气量设置过高；呼吸频率设置过高；报 警设置过低 处理：排除机器原因可使用镇静剂甚至肌松剂以 抑制病人的过度通气；提高触发灵敏度的数值；设 置适合的潮气量、呼吸频率；设置合适的报警范围 常见报警原因及处理常见报警原因及处理 气道低压 原因：气囊漏气；插管滑出；管路漏气；报警设 置不当；套管型号选择过小 处理：调整气囊压力；调整导管深度或重新插管 ；检查管路；设置合适的报警范围 常见报警原因及处理常见报警原因及处理 气道高压 原因：病人气道不通畅；咳嗽；支气管痉挛；人 机对抗；套管滑入皮下；气管插管过深；管道扭曲 、打折；报警设置不当 处理：吸痰；使用支气管扩张剂；使用镇静剂； 拍胸片排除异常情况；检查管路；设置合适的报警 范围 常见报警原因及处理常见报警原因及处理 窒息通气 原因：病人自主呼吸过弱、病人出现呼吸 暂停、气道漏气 处理：增加通气频率、改为控制通气模式 、检查气道漏气情况 常见报警原因及处理常见报警原因及处理 氧浓度监测 原因：中心供氧不足；氧监测失灵；氧源接头未 连紧 处理：通知中心供氧调整中心供氧压力；请工程 师维修；正确连接氧源 常见报警原因及处理常见报警原因及处理 呼吸机工作异常 原因：硬件故障；软件故障；不明原因的报警（ 排除病人及管道因素） 处理：立即脱机，改用呼吸囊过渡；(通知医生！ ！)用模拟肺检查呼吸机送气情况；更换呼吸机； 关闭呼吸机电源再打开，观察故障是否依然存在， 如存在，请工程师维修 人机对抗 原因：原因：通气不足、缺氧、存在引起过度通气的疾患、通气不足、缺氧、存在引起过度通气的疾患、 疼痛、疼痛、 精神紧张、呼吸机故障精神紧张、呼吸机故障 处理：处理：清醒者争取患者配合，适当应用镇静剂或简易清醒者争取患者配合，适当应用镇静剂或简易 呼吸器过渡、呼吸治疗中出现的问题，原因一时不清呼吸器过渡、呼吸治疗中出现的问题，原因一时不清 而情况紧急时先行简易呼吸器辅助呼吸，同时积极寻而情况紧急时先行简易呼吸器辅助呼吸，同时积极寻 找诱因、找诱因、 排除管道漏气、积水，管道扭曲，是否通畅排除管道漏气、积水，管道扭曲，是否通畅 ，并给予诱因、，并给予诱因、 调整呼吸模式、呼吸机参数调整呼吸模式、呼吸机参数 常见报警原因及处理常见报警原因及处理 呼吸机治疗期间的护理应注意的问题呼吸机治疗期间的护理应注意的问题 ( (一一) )环境的管理环境的管理 最好有空气净化设施的病室最好有空气净化设施的病室 一般病房，定时开窗通风，病房的消毒一般病房，定时开窗通风，病房的消毒 限制探视与陪住，减少病室内流动人员限制探视与陪住，减少病室内流动人员 注意保持病室温度在注意保持病室温度在22222424 ，湿度在，湿度在55%55%65%65% 呼吸机治疗期间的护理应注意的问题呼吸机治疗期间的护理应注意的问题 （二）人工气道导管位置的管理（二）人工气道导管位置的管理 气管插管位置管理气管插管位置管理 气管插管后最好拍胸片，调节插管位置于左、右支气管分叉即隆突上气管插管后最好拍胸片，调节插管位置于左、右支气管分叉即隆突上1 12cm2cm 记录插管外露长度或插管的深度记录插管外露长度或插管的深度 固定好插管位置，外露长度应每固定好插管位置，外露长度应每8 8小时测量一次并交班小时测量一次并交班 气管切开导管位置管理气管切开导管位置管理 切口不宜过大过低，否则易脱出切口不宜过大过低，否则易脱出 固定带应系死结并系紧，固定带松紧度适中，以与颈部的间隙以一横指为宜固定带应系死结并系紧，固定带松紧度适中，以与颈部的间隙以一横指为宜 每班检查固定带的松紧度每班检查固定带的松紧度 固定带切忌用绷带固定带切忌用绷带 呼吸机治疗期间的护理应注意的问题呼吸机治疗期间的护理应注意的问题 妥善固定导管，防其脱出妥善固定导管，防其脱出 适当约束四肢适当约束四肢 进行护理操时，尤其是翻身或口腔护理时，要专人管理管道，进行护理操时，尤其是翻身或口腔护理时，要专人管理管道， 防其脱出防其脱出 在下降床头或整体降床时，先取下固定呼吸机管道的支架，以在下降床头或整体降床时，先取下固定呼吸机管道的支架，以 免强行拨出导管免强行拨出导管 为了保证病人有一定的活动空间，固定呼吸机管道的支架与气为了保证病人有一定的活动空间，固定呼吸机管道的支架与气 管导管之间应留有一定的管道活动空间管导管之间应留有一定的管道活动空间 气囊充气适度气囊充气适度 必要时镇静必要时镇静 心理护理心理护理 ( (三三) )防意外拔管措施防意外拔管措施 呼吸机治疗期间的护理应注意的问题呼吸机治疗期间的护理应注意的问题 ( (四四) )人工气道导管脱出的处理人工气道导管脱出的处理 气管插管：气管插管：导管脱出导管脱出 6 68cm8cm以内时，吸净患者口鼻及以内时，吸净患者口鼻及 气囊上的滞留物后，放出气囊内气体，将导管插回原深度，若气囊上的滞留物后，放出气囊内气体，将导管插回原深度，若 脱出超过脱出超过6 68cm8cm时，拔出气管插管，给予鼻导管或面罩吸氧时，拔出气管插管，给予鼻导管或面罩吸氧 气管切开：气管切开：伤口未形成窦道前即术后伤口未形成窦道前即术后4848小时内，导管脱小时内，导管脱 出时，一定要请医生处理，不可擅自插回。窦道形成后，若导出时，一定要请医生处理，不可擅自插回。窦道形成后，若导 管脱出，吸痰后，放气囊，插回导管管脱出，吸痰后，放气囊，插回导管 呼吸机治疗期间的护理应注意的问题呼吸机治疗期间的护理应注意的问题 （五）导管气囊的管理（五）导管气囊的管理 人工气道建立后，为了避免口鼻分泌物、胃内容 物误吸入气道和气囊对气道粘膜的损伤，应选择合适 的气囊和气囊压力，目前临床上大多选用高容低压气 囊，充气后气囊内压多不超过25 cm h2o。临床上确 认气囊压力的方法通常有指触法、气囊压力表测量法 、最小闭合容量技术和最小漏气法 呼吸机治疗期间的护理应注意的问题呼吸机治疗期间的护理应注意的问题 （六）人工气道的湿化六）人工气道的湿化 湿化方法：气道内持续滴注法；雾化吸入加湿法； 电热恒温湿化装置；人工鼻 常用湿化液：生理盐水、0.45%的盐水、2.5碳酸 氢钠 湿化的判断标准 l湿化满意：分泌物稀薄，能顺利通过吸引管 ，导管内没有结痂，病人安静，呼吸道通畅。 l湿化不足：分泌物粘稠，吸引困难，可有突 然的呼吸困难，发绀加重。 l湿化过度：分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需 不断吸引，听诊肺部和气管内痰鸣音多，病人 烦躁不安，发绀加重。 呼吸机治疗期间的护理应注意的问题呼吸机治疗期间的护理应注意的问题 （七）及时正确吸痰（七）及时正确吸痰: : 无菌操作无菌操作 吸痰前吸氧吸痰前吸氧1-21-2分钟分钟 吸痰负压吸痰负压-50mmhg -50mmhg 吸痰不超过吸痰不超过1515秒秒 先吸气管后吸口鼻先吸气管后吸口鼻 放气囊：先吸口咽放气囊：先吸口咽, ,放气囊放气囊, ,换无菌管吸痰换无菌管吸痰 痰太粘稠可先气管内滴入痰太粘稠可先气管内滴入3-5ml3-5ml湿化液湿化液 吸痰后吸纯氧吸痰后吸纯氧1-21-2分钟分钟 呼吸机治疗期间的护理应注意的问题呼吸机治疗期间的护理应注意的问题 （八）预防下呼吸道细菌污染 强调手卫生 常规半卧位 保持气囊合适压力 清除气囊上滞留物 加强口腔护理 呼吸机管路的消毒灭菌 可伸缩万向接头的应用 强调洗手！ 多数院内感染的病原菌主要通过手的接触传播，医护人 员的手是传播vap病原菌的重要途径。调查发现医护人员在护 理、检查重症感染的患者后手上所带病原菌的量可达103 105cfu/cm2，若不洗手就接触另一患者，极有可能导致病原 菌在患者之间的传播定植，并可通过吸痰或其他操作致使细菌 进入下呼吸道引起vap。 尤其是不动杆菌属，一般的洗手液 和肥皂不能清除 体 位-常规半卧位 误吸或渗漏是引起误吸或渗漏是引起vapvap的一重要原因的一重要原因 仰卧位是机械通气病人发生仰卧位是机械通气病人发生vapvap的一个独立的危险因的一个独立的危险因 素，平卧位和长时间平卧位是误吸得最危险因素。素，平卧位和长时间平卧位是误吸得最危险因素。 半卧位及体位改变可减少反流，促进分泌物从气管半卧位及体位改变可减少反流，促进分泌物从气管 经口排出或吸出，有利于咳嗽和经口排出或吸出，有利于咳嗽和深呼吸深呼吸，从而有效地，从而有效地 预防了预防了vapvap发生。研究证明体位的改变可使发生。研究证明体位的改变可使vapvap的发生的发生 率从仰卧位的率从仰卧位的38%38%降低到降低到8%8% 改良式变换体位法改良式变换体位法( (左侧左侧30453045半卧位半卧位右侧右侧 30453045，在左右，在左右侧位侧位时床头仍抬高时床头仍抬高30)30)，改良式，改良式 变换体位法始终保持抬高床头变换体位法始终保持抬高床头3045 3045 保持气囊合适压力 预防预防vap vap 循证医学建议循证医学建议 气囊压力不足将使气囊压力不足将使vapvap的风险增加的风险增加4 46 6倍倍 建议：建议：气管插管气囊压力应维持在气管插管气囊压力应维持在20-25cmh20-25cmh 2 2 o o， 从而预防细菌通过气囊壁进入下呼吸道。从而预防细菌通过气囊壁进入下呼吸道。 清除气囊上滞留物 气流冲击法气流冲击法 在气囊放气的同时，通过呼吸在气囊放气的同时，通过呼吸 机或手动皮囊经人工气道给予较大机或手动皮囊经人工气道给予较大 的潮气量，在塌陷的气囊周围形成的潮气量，在塌陷的气囊周围形成 正压，将滞留物冲到口腔，从而达正压，将滞留物冲到口腔，从而达 到清除气囊上分泌物，到清除气囊上分泌物， 持续声门下吸引持续声门下吸引 在声门与气囊间放一引流管，在声门与气囊间放一引流管， 放置的背侧气囊上缘并固定，与气放置的背侧气囊上缘并固定，与气 管套管并行引出体外，可接负压吸管套管并行引出体外，可接负压吸 引装置持续吸引分泌物引装置持续吸引分泌物 加强口腔护理 做好评估、沟通：反复检查病人的约做好评估、沟通：反复检查病人的约 束情况，确认气囊无漏气、气道封闭良束情况，确认气囊无漏气、气道封闭良 好，查看好气管导管距门齿的刻度，方好，查看好气管导管距门齿的刻度，方 可操作。可操作。 两人同时操作，一人按所需刻度固定两人同时操作，一人按所需刻度固定 好导管并吸净口腔内分泌物，之后将吸好导管并吸净口腔内分泌物，之后将吸 引器至于口边备用。另一人按常规做口引器至于口边备用。另一人按常规做口 腔护理，做好一侧后将导管移至对侧同腔护理，做好一侧后将导管移至对侧同 法进行操作。法进行操作。 更换牙垫重新固定气管导管。更换牙垫重新固定气管导管。 口腔护理至少每日口腔护理至少每日2 2次次 呼吸机管路的消毒灭菌 加强呼吸机管路系统的消毒灭菌 呼吸机管道或接水瓶中的冷凝水中的细菌培养阳 性率达86.7%，因此加强呼吸环路的消毒管理可降低 vap的发生率 研究发现，7天或更长时间更换1次呼吸机管道并 不增加vap的发生率，反而减少其发生率；故目前认 为呼吸机管道可以7天更换1次 可伸缩万向接头在气管切开病人中的应用 万向接头中横管长万向接头中横管长 约约10cm10cm，竖管约，竖管约5-6cm5-6cm， 竖管一端直接与气切套竖管一端直接与气切套 管口相接，另一端接氧管口相接，另一端接氧 气。气。 二、二、呼吸机操作流程呼吸机操作流程 实施 计划 评价 评估 一听二看三检查一听二看三检查 1 1、气道是否通畅，有无分泌物、气道是否通畅，有无分泌物 听听诊双肺诊双肺 2 2、病人的缺氧程度、病人的缺氧程度 看看口唇、甲床口唇、甲床 看看血氧饱和度血氧饱和度 3 3、仔细、仔细检查检查 气管插管的深度气管插管的深度 气管插管的固定情况气管插管的固定情况 气管插管的气囊情况气管插管的气囊情况 评估 护士准备：洗手、戴口罩 。 用物准备：气源、电源、 呼吸机、一套管道、湿化器 、模拟肺、呼吸囊、听诊器 、一套氧气装置 、胶布、 弯盘、笔、特护单。必要时 备面罩、电插板、约束带。 计划 接机接机 核对核对病人病人; ;对清醒的病人解释操作的目的对清醒的病人解释操作的目的, ,取得配合取得配合 连接连接电源、气源电源、气源 安装安装湿化器湿化器 连接连接管道管道, ,固定于支架上固定于支架上 接接模肺模肺, ,开压缩机开压缩机开主机开主机开湿化器开湿化器 根据根据医嘱选择模式医嘱选择模式, ,设置参数设置参数 观察观察呼吸机运转是否正常呼吸机运转是否正常 脱模脱模肺肺, ,接病人接病人 实施 1 1、看胸阔有无起伏、看胸阔有无起伏 2 2、听诊双肺呼吸音是、听诊双肺呼吸音是 否对称否对称 3 3、观察缺氧有无改善、观察缺氧有无改善 4 4、观察呼吸机的参数、观察呼吸机的参数 评估病人通气后的状况评估病人通气后的状况 洗手洗手 记录特护单记录特护单 通气半小时后测动脉血气通气半小时后测动脉血气 根据血气分析改参数根据血气分析改参数？ 实施 接机 21 提高po2的办法： 提高fio2-最简单有效 提高vt 提高f 提高peep 延长吸气时间 降低pco2的办法： 提高vt 提高f 降低peep 延长呼气时间 脱机 遵医嘱根据病人情况