经前内侧入路个体化解剖重建前交叉韧带的临床分析.pdf

第 3 7卷第 3期 2 0 1 5 年 6月 右江 民族医学院学报 j o u r n a l o f yo u j i a n g me d i c a l un i v e r s i t y f o r na t i o n a l i t i e s v0 1 3 7 no 3 j u n 2 0 1 5 经前 内侧入路个体化解剖重建前交叉韧带的临床分析 张理 选 ， 李 映 姗 ， 张华胜 ， 郭汉 明 ， 王新 光 。 康 明 ( 广东省 惠州市 中心人民医院， 广东 惠州 5 1 6 0 0 1 ) 摘要 ：目的 分 析经前 内侧入路建 立股 骨骨道进行 前交 叉韧 带( ac l) 个 体化 解剖 重建 的 临床 疗效 。方 法 自 2 0 1 2 年 1月2 0 1 3年 7月 ， 共有 5 2例患者在 关节镜 下单束解剖重建 膝关节 ac l ， 重建后用 相 同的方法进 行康 复锻 炼 ， 对所 有患者进 行随访 ， 常规查 l a c h ma n试验 ， 膝关 节屈伸活动度 ， 轴移试验 ， l y s h o l m 膝关节评分 ， 并进行 比较 。结果 所有 患者 的膝 关节屈伸活动度都在 正常范围以 内， 没有 出现韧带撞击现象 ， 患者术后进 行 l a c h ma n试验 显示 i度 阳性 2例， 轴移试验均 阴性 。膝关 节 l y s h o l m 评分 ： 重建前 、 后膝关节 l y s h o ! m 评分 差异有统计学意义 ( po 0 0 1 ) 。结论经前 内侧 入路能更精确地寻找 ac l的股 骨解 剖止点并进行个体化 解剖重建 ， 操作 手法简单且 能较快恢 复膝关 节功能 ， 对恢 复膝 关节的稳定性起到 了很好 的作用 。 关键词 ：前交叉韧 带重建 ； 个体化解 剖； 前 内侧入路 中图分类号 ：r 6 8 7 4 文献标识码 ：a 文章编号 ：1 0 0 1 5 8 1 7 ( 2 0 1 5 ) 0 3 0 4 1 9 0 4 d o i ： 1 0 3 9 6 9 j i s s n 1 0 0 1 5 8 1 7 2 0 1 5 0 3 0 3 0 a c l i n i c a l a n a l y s i s o f i n di v i d u a l i z e d a n a t o m i c a l a n t e r i o r c r u c i a t e l i g a me n t r e c o n s t r u c t i o n t h r o u g h a n t e r o me d i a l po r t a l t e c hn i qu e zha n g li xu a n，li yi ngs ha n，zha n g h u a s he n g，gu o h a n m i n g，w a n g xi ng ua ng，ka ng m i ng ( h u i z h o u mu n i c i p a l ce n t r a l ho s pi t a l ，hu i z h o u 5 1 6 0 0 1 ，gu a n g d o n g，ch i n a ) ab s t r a c t ： 0b j e e t i v e to o b s e r v e t h e c l i n i c a 1 e f f i c a c y o f t h e a n a t o mi c a l r e c o n s t r u c t i o n o f a n t e r i o r c r u c i a t e l i g a me n t( acl)t h r o u g h a n t e r o me d i a l( am )p o r t a l f e mo r a l b o n e t r a c t t e c h n i q u e me t h o d s j a n u a r y 2 0 1 2 j u l y 2 0 1 3 f i f t y t wo c a s e s u n d e r we n t a r t h r o s c o p y g u i d e d a n a t o mi c s i n g l e b u n d l e acl r e c o n s t r u c t i o n al l t h e p a t i e n t s d i d t h e s a me r e c o v e r y e x e r c i s e s a n d we r e f o l l o we d u p tr a d i t i o n a l p h y s i c a l e x a mi n a t i o n s u c h a s la c h ma n t e s t ，a n t e r i o r d r a w t e s t a n d p i v o t s h i f t t e s t we r e c o n d u c t e d f o r a l l t h e s e p a t i e n t s a f t e r t h e s u r g e r y l y s h o l m k n e e j o i n t s c o r e wa s d o n e an d t h e o b t a i n e d d a t a wa s c o mp a r e d b e t w e e n t h e t w o g r o u p s r e s u l t s th e f l e x i o n e x t e n s i o n mo t i o n s o f a l l k n e e j o i n t s v c e r e i n t h e n o r ma l r a n g e no l i g a me n t i mp a c t o c c u r r e d th e p i v o t s h i f t t ：e s i r e s u l t s we r e n e g a t i v e i n a l l c a s e s ： ： ：p o s t o p e r a t i v e l a c h ma n t e s t r e s u l t s s h o we d 2 c a s e s we r e g r a d e i p o s i t i v e co mp a r e d o f p r e c o n s t r u c t i o n ly s h o l m k n e e j o i n t s c o r e s t o p o s t c o n s t r u c t i o n y i e l d e d s t a t i s t i c a l d i f f e r e n c e(p 0 0 0 1 ) co n c l u s i o n i t s e e me d t o b e b e t t e r t o ma t c h t h e n a t i v e f e mo r a l acl f o o t p r i n t t h r o u g h am p o r t a 1 a n d r e c o n s t r u c t i n d i v i d u a l i z e d r e c o v e r t h e k n e e j o i n t f u n c t i o n a n d s t a b i l i t y a n a t o mi c acl i t i s a s i mp l e a n d g o o d t e c h n i q u e t o r a p i d l y ke y wo r ds ： an t e r i o r c r u c i a t e l i ga me nt r e c o ns t r u c t i o n；i nd i v i du a l i z e d a na t omy； a nt e r o me di a l po r t a l t e c h n i qu e 由于膝关节 自身解剖结构和其在人体中功能的特 殊性 ， 致使膝关节损伤成为人体发生损伤最多 的关节 之一， 其 中最常见的膝关节运动损 伤通常出现在交叉 韧带， 特 别 是 在前 交 叉 韧 带 ( a n t e r i o r c r u c i a t e l i g a me n t ， ac l ) ， 对 ac l进行重建可有效改善 膝关节 的 功 能 ， 准 确建 立股 骨 隧 道 是保 证 手 术 成 功 的关 键 因素 之一 _ 1 。 自 2 0 1 2年 。1月 2 0 1 3年 7月 ， 我 科 共 有 5 2例患者在关节镜 下经前 内侧 入路建立股骨骨道进 行 ac l个体化解剖重建 ， 效果满意 ， 现报道如下 ： 1 资料 与方 法 1 1 一般资料2 0 1 2年 1月 2 0 1 3年 7月 ， 我院共 有 5 2例患者膝关节在关节镜下使用半腱、 股薄肌腱进 基金项 目 ： 广东省惠州市科技计 划基金资助 ( 2 0 1 3 0 8 0 2 ) 行 ac l重 建术 。男 性 3 2例 ， 女性 2 o例 ， 年 龄 1 8 5 4 岁 ， 平均 3 2 2 6岁。左膝 2 1例 ， 右膝 3 1例。病程从 1 周到 4 5年 ， 平均 1 6 2年 。致伤原因 ： 运动伤 3 5例 ， 车祸外伤 6例 ， 日常生活扭伤 8例 ， 其它外伤 3例。合 并有内侧副韧带损伤 1 8例( 其 中完全断裂 4例) ， 外侧 副韧带完全断裂 2例， 半月板 度损伤 1 9例 ， 骨性关 节炎 4例 。 1 2 手术方法 做膝前 内侧 ( 距离髌腱 内侧缘 约 2 c m处) 标准前外侧入路 ， 根据顺序检查膝关节， 对关节 内的损伤情况进行探查 ， 明确 ac l的损伤 情况。患 者如果出现半月板损伤则先进行处理 ， 保 留少量韧带 残端以利解剖 辨认 ， 显露 ac l的骨附着部 。对髁间 一 41 9 2 0 1 5芷 右 江 民族 医学 院学报 第 3 期 裂 ， 刨除滑膜组织后股骨止点骨性标志大部分都能清 晰可见 ， 在住院医师嵴 以下 ， 以外侧分叉嵴为骨道 中心 进行定位 ； 如果股骨止点残留韧带组织 ， 则 以前 内侧束 与后外侧束的股骨止点 中央进行 定位 ， 该 中心一般位 于髁 间窝 外侧 壁下 1 3 。 3 2 等长重建与解剖重建ac l重建的 目的是为 了 恢复膝关节 的功能 ， 包括屈伸 、 旋转功能 ， 要实现这些 功能的前提即尽可能地重 现 ac l的解 剖结构 ， 关 键 是骨隧道的精确定位， 目前对于骨隧道 的理想位置进 行 了广 泛 的研究 。过 去通 常 认 为 ac l重 建 术 的核 心 在于恢复韧带的等距特性 ， 也就是在膝关节屈伸 的范 围以 内保 持 韧 带 的 胫 骨 与 股 骨 止 点 间 的 距 离 。c o l o mb e t 等 的研究表 明， 过顶点位置附近重建 的韧带 等长性最好 ， 在此点旁进行骨道定位 ， 将后壁 2 mm骨 质进行保 留。过顶点 的位置易于确定 ， 而且符合最佳 等长点 ， 传统过顶位等长重建一度作为单束重建 中股 骨定位点 的金标准。然而 ， 由于等长 固定的位置限制 了膝关节屈伸时移植物长度和张力的变化 ， 且每束韧 带的张力和拉伸的长度随着屈伸角度的变化而有所不 同， 因此我们认为绝对 的等距点是不存在 的。等长重 建可以把重建标准简单化 ， 对早期 的手术开展有所帮 助 ， 不过由此而忽视了解剖结果的个体存在差异性 ， 没 有根据 ac l的解剖位置进行 重建 ， 是导致 ac l重建 失效的主要 因素之一_ 。i z a wa等_ 6 研究认为 ， 过顶 位 等长 重 建对 膝关 节前 后 稳定性 的控制 有着 一定 的作 用 ， 但不利于旋转稳定性 的控制 。近年来 ， 交叉韧带的 解剖位重建越来越受到关节镜医师的推荐 ， 提出 ac l 股骨隧道定位于接近原解剖印迹 中心， 重建后的 ac l 更接 近 正 常 的 膝 关 节 运 动 轨 迹 。f u f h 等_ 8 、 s c h r e i b e r 等 和 va n e c k等_ g 研究后认为 ： 与解剖重 建 相 比 ， 非解 剖 重建 的韧 带会 术后 膝关 节 容易 更早 、 更 快地 发 生 软 骨 退 变 ， 这 是 因 为 过 顶 位 ac l等 长 重 建 后 ， ac l在非解剖位置活 动， 膝关 节伸屈运动范围局 限在一个 同心圆内， 虽然临床体格检查膝关节的稳定 性是好的， 但膝关节的运动并非是生理性的， 股骨髁的 运动轴会 向前移动 ， 往往导致股骨或胫骨前缘软骨或 半月板前角负荷过重而继发软骨退变或半月板损伤 。 ac l解剖重建 的一个重要 的因素是骨 隧道 的定 位 ， 周敬滨等i 】 。 认为 ac l解剖重建应该视个体差异 的具体情况采取个性化 的解剖重建 ， 所 以要 明确并依 据 ac l股 骨残 端 位 置 和邻 近 的骨 性 标 志 、 p c l、 半 月 板等重要解剖结构来进行定位。ac l重建术后韧带 松动可能的原因主要为骨道定位的偏移 ， 普遍的技术 错误就是股骨端和胫骨端隧道定位偏前 ， 从 而影 响到 移 植 物 的 长 度 和 生 物 力 学 功 能 ， 造 成 重 建 手 术 的失 败 引。 ac l解剖重建 的要求是尊重个体解剖差异 ， 复制 ac l止点 位置 。 由于 ac l的 直径 、 走 向及 止 点 形 态 存在个体差异 ， 仅仅采用固定的表盘法进行骨道定位 并不符 合 个性 化 解 剖重 建 ， 因此 ， 关 节 镜 下应 测 量 ac l股骨和胫骨足迹 ， 个体化地进行 骨道定位 ， 让每 例患者 ac l都能重建在其原来 的解剖位置上。现在 通常采用 的 ac l股骨侧止点定位方法有 ： 如果可 以对 ac l残端进行 辨认 ， 则 以残端 中心作为定位 点 采取单束重建。如果无法对残端进行辨认 ， 则根据 周边骨性标志定位 ， 单束重建 ： 住 院医师嵴 以下 ， 由髁 问窝外 侧 分叉短 骨 嵴 中心为定 位 点 。如果 骨 性标 志 不清 ， 则是 以髁 间窝外侧 壁 的下 3 o 3 5 进行定 位 9 。本组病例根据每个前叉韧带损伤的特点进行解 剖重建 ， 术后膝关节恢复满意 ， 进一步证实了个性化解 剖重建的可行性及 良好的手术效果 。 3 3 手术入路的选择 建立股骨隧道的入路包括两 种 ， 传 统 的手 术 方法是 经胫 骨 骨道 人路 ( t h e t r a n s t i b i a l p o r t a 1 ) 建立 股 骨 隧 道 ， 由于 胫 骨 骨 道 的 固定 性 ， 无 论 如何屈伸膝关节 ， 经该入路建立 的股骨骨道通 常均为 过顶位 ， 无法满足解剖重建的要求 ， 目前主流的方式是 经前内侧手术入路( t h e a n t e r o me d i a l p o r t a 1 ) 进行股骨 骨道的钻取 1 。本研究证实 ， 经前内侧手术入路钻 取股骨骨道更灵活 、 准确 ， 可 以根 据个体差异进 行调 整 ， 股骨骨道的定位点不受入路的限制， 更有利于进行 前交叉韧带的个性化解剖重建。同时骨道的直径不受 胫骨 骨道 直径 大小 的影 响 ， 可 以根 据 移植 物 的直 径 进 行调整 ， 做到移植物与隧道 的充分匹配 ， 降低 了“ 蹦极 效应 ” 的发 生 。 对于 ac l重建术后的临床效果评估 ， o ne i l l b j 研究证实 ， 传统的过顶位单束重建术后仍有很多患者 出现了影像学上的退变表 现及功能改变 ， 远期仍有很 高的骨关节炎发 生率口 。本组病例 中， ac l的重 建 依据个体解剖差异寻找 ac l胫、 股骨足迹点， 重建后 的 ac l不撞击髁间窝 ， 一般不需进行髁间窝成型 ， 不 破 坏膝 关节 的 固有 结 构 ， 符 合 膝 关 节解 剖学 特 点 。术 后随访 ， 所有病例 早期 的临床效 果确切 。所 以 ， ac l 个体化 解剖重建 能更好地 满足 每一位 ac l损伤 患 者 ， 术 后可最 大 程度 地恢 复 患者 的膝 关 节 稳 定 性 和旋 转 功能 。本 组研 究 的不足 之处 是 缺乏 中远期 的随访结 果 。 参 考文献 ： 1 丁清和 ， 叶勇 光 ， 向孝兵 ， 等关节镜 下经前 内入 路建 立 股 骨骨道重建前交叉韧带 的疗效观察 j 岭南 急诊 医学 杂志 ， 2 0 1 4 ， 1 9 ( 4 ) ： 3 2 3 3 2 4 2 韦钊 岚 ， 李 富明 ， 徐 攀峰 ， 等经前 内侧入路 关节 镜下 行 前交 叉韧带单束解剖 重建术 的临床 应用 j 微创 医学 ， 2 o 1 3， 8 ( 5 ) ： 6 0 8 6 1 0 1- 3 路世 勇 ， 李光磊 ， 王宝鹏 前 交叉韧 带股 骨止点 的解剖学 研究 i- j 中国矫 形外科杂志 ， 2 0 1 0 ， 1 8 ( 2 2 ) ： 1 8 9 2 1 8 9 5 4 2 c o l o mb e t p， r o b i n s o n j ， c h r i s t e l p ， e t a 1 mo r p h o l o g y o f a nt e r i o r c r u c i at e l i ga me nt a t t a c hme nt s f o r a na t omi c r e c on s t r u c t i o n：a c a da ve r i c di s s e c t i on a nd r a d i ogr a ph i c s t u d y j ar t h r o s c o p y ， 2 0 0 6 ， 2 2 ( 9 ) ： 9 8 4 9 9 2 e 5 ko p f s ， f o r s y t h e b， wo n g ak， e t a 1 n o n a n a t o mi c t u n n e l p o s i t i o n i n t r a d i t i o n a l s i n g l e b u n d l e a n t e r i o r c r u c i a t e l i g a m e n t r e c o n s t r u c t i o n e v a l u a t e d b y t h r e e d i me n s i o n a l c o mp u t e d t o mo g r a p h y j j b o n e j o i n t s u r g am， 2 0 1 0 ， 9 2 ( 6 ) ： 1 4 2 7 1 4 3 1 ( 下转 第 4 2 7页) 一 42 1 2 0 1 5 年 右江民族医学院学报 第 3期 指 ( 趾) 发生 4例 、 神经管 畸形 3例、 先天性心脏病 、 尿 道下裂 、 并指( 趾) 、 总唇裂各发生 1 例 。两组 出生缺陷 主要类型的分布差异无统计学意义 ， 见表 2 。 表 2 出生缺 陷儿 的出生缺陷类型分析 注 ： x 一 4 5 9 0 ，p o 8 8 1 3讨 论 出生缺陷是指婴儿出生前发生的身体结构、 功 能 或代谢异常 ， 通常包括 先天畸形 、 染色体异常 、 遗传代 谢性疾病 、 功 能异常如 盲、 聋 和智力 障碍等 。研 究表 明 ， 我国出生缺陷发生率与世界 中等收入 国家平均水 平接近。出生缺陷问题 已成为影响儿童健康和出生人 口素质的重大公共卫生 问题 ， 不但是造成儿童残疾 的 重要 原 因 ， 也 日渐 成 为儿 童死 亡主 因 。 研究表明， 开展产前诊断能改变 围产儿 出生缺 陷 类型 、 顺 位。未 开展 产 前诊 断 ， 先 天性 心脏 病 、 多指 ( 趾) 、 神经管畸形 、 尿道下裂 、 总唇裂较高发 ， 经产前诊 断并知情选择治疗性终止妊娠后 ， 虽然先天性心脏病 、 多指( 趾) 仍较高发， 但先天性 心脏病 等部分 出生缺 陷 的 围产期 发 现率 和有 效 干 预 率 上 升 ， 特 别 是 神 经 管 畸 形和染色体异常发生率 明显下降， 出生缺 陷患儿得 到 早期干预 ， 生存质量改善。而且本研究显示 ， 开展产前 诊断 ， 新生儿出生缺 陷发生率 明显低于全 国平均发生 率( 1 4 o ) 及 欧洲发生率 ( 2 1 6 ) 水平l_ 4 ， 而且提示 通过产前筛查 、 遗传咨询、 超声产前检查 和产前诊断干 预后 ， 能明显减少活产婴儿 中出生缺陷的数量； 而且通 过产前诊断发现严重出生缺陷后 ， 能有效建议并指导 家属和孕妇本人及 时终止妊娠 ， 达到了较好 的预防严 重出生缺陷发生的效果 。 目前 ， 临床对 出生 缺陷 病 因的研 究 并无 定 论 ， 大多 数 出生 缺陷 的病 因 尚不 明确 ， 但研 究 表 明 ， 出生 缺 陷与 病毒 感 染 、 药 物滥 用 、 接 触有 毒 有 害 物 质 、 营养 过 剩 或 缺乏、 孕期疾病等因素有关 5 。因此 ， 孕妇在孕期应 尽量做好对上述病 因的防范， 同时应当加强 孕产期保 健检查和遗传咨询， 认真对待产前诊断活动。 综上所述 ， 开展 产前诊 断， 可 降低 出生 缺陷发生 率 ， 尤其可降低严重出生缺陷儿的出生如神经管畸形 、 严重先天性心脏病 、 唐氏综合征等患儿的出生 ， 使活产 婴儿 中出生缺陷发生率下降。故产前诊断技术为妇女 提供 了终 止病 理妊 娠 的机会 ， 既 提高 了出生 人 口质 量 ， 也具有极高的社会效益和经济效益 。产前诊断作为出 生缺陷的二级预防措施 ， 有条件的医院应积极开展 ， 孕 妇及共家属也应积极响应和主动参与产前诊断活动 。 参考文献 ： 1 中华人 民共 和 国卫 生部 中国 出生缺 陷防 治报 告 ( 2 0 1 2 ) e s 北 京 ： 中华人 民共 和国卫生 部 ， 2 0 1 2 2 中华人民共和国卫生部 产前诊断技术管理办法 s 北 京 ： 中华人民共和 国卫生部 ， 2 0 0 2 3 卫生 部妇幼 司 中国出生 缺陷 检测 中心 中 国出生 缺陷 监 测工作 手册 i s 北 京 ： 卫 生部妇 幼 司 中国 出生缺 陷检 测 中 心 ， 1 9 9 5 4 王 淑媛 ， 洪春 辉 ， 孙辉 等 产前诊 断对 围产 期 出生 缺陷 儿 转 归的影 响 j 现代 预 防 医 学 ， 2 0 1 4 ， 3 2 ( 2 1 ) ： 3 8 9 3 3 895 5 刘艳 ， 刘启 兰 ， 胡娅 莉等 江苏 省 2 6 8 0 3例 围生儿 出生 缺 陷监测 e j 中国生育健康 杂志 ， 2 0 1 0 ， 2 ( 3 ) ： 1 5 2 1 5 4 6 王宝霞 ， 张月 莲 太原 地 区 5 8 5 2例 围产儿 出生 缺 陷临 床 分析 i- j 中国优 生与遗传 杂志 ， 2 0 1 0 ， 2 4 ( 1 0 ) ： 9 o 一9 1 收稿 日期 ： 2 0 1 5 0 5 0 6 ； 修 回 日期 ： 2 0 1 5 0 5 2 8 ( 上接第 4 2 1页) 6 i z a w a t， o k a z a