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机械通气的临床治疗应用进展急性肾功能衰竭秦英智天津市呼吸机治疗研究中心 天津市第三中心医院 ICU一、机械通气发展现状通气机与微机技术结合通气监测更趋完善，能实现各种复杂模式；人机关系的变化；通气机更适合患者的病理生理学变化。MV模式:容量方式： IPPV、SIMV压力方式 ：PCV、BIPAP助方式（伺服模式）二、机械通气应用研究现状（一）、当代机械通气研究应用趋向符合患者病理生理改变1.P-V tool：P-V曲线的描记方法：大注射器法、低流速（10L/min）等目的：设定最佳PEEP肺复张方法（评估压力上限）设定安全Vt设定安全通气压力跨肺压容量测定压力-流速曲线（R）测定P-V环：需镇静肌松；难以证实的拐点；呼气支比吸气支更有说服力；P-V曲线是一个整体，对单个肺单位不清楚。2.通气参数设定：Vt：根据PaCO2设定根据P-V曲线上下拐点PEEP设定：根据autoPEEP根据Pplat变化其他根据如P0.1，曲线波形及环的变化机械通气同时更注重血流动力学评估，如NICO、PICCO、SWAN-GANZ及食管多普勒。（二）、源于病理生理学基础研究的深化1.机械通气相关性肺损伤（VILI）气压伤、容量伤氧中毒呼气末肺扩张（肺过度膨胀）呼气末肺膨胀不全（萎陷伤）周期性复张（吸痰最容易发生）2.监测肺过度膨胀：Vt不是好指标Pplat平均肺泡压力健康跨肺压 30cmH2O（Pplat35cmH2O）则为肺过度膨胀3.机械通气相关性肺炎（VAP）诊断：寻找下呼吸道感染细菌 PSB、BAL抗生素使用：（1） 经验性用药(起初) （2） 针对性用药(3天后)病因用药选择性肠道去污染（1）肺保护策略尤其针对ARDS；（2）ARDS治疗进展改善氧合开放肺策略：模式：CPAP（镇静、肌松）40-50cmH2OBIPAP、APRV 10次/分，Phigh 40-60，5-10s，Plow 20-30参照 P-V曲线重复时间 4-6hr，RM2:1，f20bpm其他设备漏气，气管内插管位置不当。（6）定容模式高气道压报警：患者因素：非同步呼吸；顺应性降低；气道阻力增加/气道阻塞：支气管痉挛、分泌物、过敏反应；设备因素：通气环境流量、容量增大其他设备管路、气管内插管，PEEP瓣阻塞，气管内插管位置不当。4.机械通气患者的管理（1）人工气道建立：途径及优缺点：经鼻、经口：合理选择长度、直径等直径：成人女性7-8mm，男性8-9mm；过细容易通过口腔和声带，但阻力大，分泌物多不易排出。长度：成人导管顶端至门齿18-24cm，经鼻插管在此基础上增加3-4cm。X线：导管顶端位于气管的中1/3处。气管切开适应症：跨越梗阻的上呼吸道；清除气道分泌物；呼吸支持。气管切开时机：7-10天（2）套囊压的管理：压力测定囊压表（3）插管后注意事项：确认导管位置：观察胸廓运动；听诊呼吸音；胸廓X线检查。导管固定与保护防止脱出或前进（4）建立人工气道方法：经口：直接喉镜下导入；经鼻：盲插直接喉镜弯钳导入；经纤支镜方法：（2）气管切开并发症：出血：早期原因主要来自甲状腺峡部或静脉止血或静脉止血不彻底；后期原因多由于肉芽组织所致。气管切开48小时后50%是由于导管尖部或套囊造成无名动脉破裂应用低压套囊明显减少；85%气管无名动脉瘘发生于气切后1月内（无名动脉约在第六气管环水平，在气管导管放置位置过低则容易发生）。 延迟出血见于颈总动脉甲状腺上、下动脉、主动脉、无名静脉破裂，套囊压力过大或导管顶端对气管前壁压力造成腐蚀、破裂和瘘，另外感染和其他引起组织脆弱的原因（如营养不良、应用糖皮质激素）。导管堵塞：血块或并发症导管脱出：导管放置错误：纵隔气肿、张力性气胸、损伤神经血管 感染：气管食管瘘：早期医源性;后期导管活动套囊压力过大声门下水肿和狭窄：拔管困难：造口处肉芽肿或水肿造口上方气管前壁塌陷。5.呼吸道管理：（1）原则：吸痰时间短于20秒；不要导致缺氧；在PEEP较高时，不可随意降低PEEP水平；吸痰管应超过插管深度；动作轻柔，吸力不要太大（-80-120mm Hg 水平）；注意消毒隔离，防止交叉感染。（2）方法：口腔护理：经口插管；吸痰方法：控制院内感染的重要环节手的清洁；一次性吸痰管；吸痰液体每次更换；吸痰器管路24小时更换，吸痰后插入消毒液中；重危患者吸痰前先吸纯氧提高对缺氧耐受性；气管湿化：对通气量大的患者需雾化或给予2%碳酸氢钠以稀释痰液；吸痰中严格按无菌操作程序；注意翻身拍背。6.带机中的管理：与医生共同了解参数变化（通气机监护）；24小时后意识清楚，与医护人员手势、表情交流；及时吸痰，了解通知医生痰液变化（量、颜色、粘稠度等）；观察报警信息，通知医生调整通气机；观察胃肠道变化，及时应用肠道营养，注意胃潴留情况；避免胃液返流加重误吸，患者体位应呈30。7.病人的舒适与交流：理想的机械通气状态下，患者应是机敏的、舒适的并能与医生交流，因此不主张使用深度镇静剂（和）或肌松剂，这将严重影响氧输送并损害呼吸系统的机械参数。通过交流、安慰可避免使用过量的镇静剂，且医生便于了解患者疼痛及焦虑不安的原因。调节呼吸机参数使患者安静要比应用药物更有效。白天患者保持最佳的警觉状态，夜间适当应用镇静剂，可应用短效的苯二氮卓类药物或氟哌啶醇以促进睡眠，保证最好休息以利于白天的自主呼吸。当然，许多病人必须用深度镇静剂以使患者舒适或在疼痛的急性期稳定血流动力学异常。当病人应用大剂量或长时间镇静剂时需逐渐减量避免突然停药。安眠药依赖患者使用长效制剂比较好，如美沙酮。无论使用哪种神经肌肉阻滞剂，应每日减量直至神经肌肉功能恢复以免蓄积。用神经刺激仪监测神经肌肉阻滞程度。在肝肾功能不全患者最好持续输注Cisatracurium，因为Pancuronium(潘龙)可以蓄积并可以延长肌松时间。 在肌松期间，因镇静剂与肌松剂应用个体差异很大，具体到每个患者必须仔细评价用量。当患者处于最佳醒觉状态时，医生应对患者简明的解释治疗的目的，尤其应使呼吸器设置变化处于让病人评价的最佳感觉的状态中。这表明对于良好的通气条件，患者应参与部分意见。8.撤机前：需经低辅助通气一段时间，观察患者有无呼吸费力，注意频率、氧合等的变化 ；撤机一般在上午；撤机前患者需禁食，避免误吸；向患者讲明，征得患者合作，患者需机敏；行SBT后即可拔管。低辅助通气不同模式不同标准7天 至少24hr自主呼吸实验COPD 1-2hr其余病种 30min患者能成