局部解剖学重点.doc

局部解剖学第一周：上、下肢浅层结构第二周：股前内侧区第三周：臀区、股后区、腘窝第四周：腋腔第五周：国庆第六周：臂前区、肘前区、前臂前区第七周：手第八周：颈前区第九周：颈前区、颈侧区、颈根部第十周：手、甲状腺的应用解剖（理论大课）第十一周：胸部第十二周：腹前外侧壁第十三周：腹股沟区第十四周：腹股沟区的应用解剖（理论大课）第十五周：上腹部第十六周：中下腹部第十七周：肝胃的应用解剖（理论大课）第十八周：中下腹部的应用解剖（理论大课）上、下肢浅层结构的小结（2008.9.1）1大隐静脉的起止，走行及表面投影、高位属支、穿通支、静脉瓣及伴行结构的位置。 大隐静脉(great saphenous)：为人体最长、最粗的浅静脉，始于足背静脉网内侧端。走行及表面投影：关键在以下几点：a. 行经内踝尖前方1.5cm；最重要，因位置固定、表浅，临床常用于静脉切开；b. 髌骨内侧缘四横指；c. 耻骨结节下外3-4cm处，穿隐静脉裂孔注入股静脉。以上三点的连线即为大隐静脉的表面投影。高位属支：a 定义：汇入大隐静脉最后的分支，即隐股交界前5-7cm段。b 大隐静脉的五种高位属支是：腹壁浅静脉，旋髂浅静脉，阴部外静脉，股内侧浅静脉，股外侧浅静脉。c 型式多变：包括数量多变，共5种属支，但并非5条（每种属支可为1条，有时不止1条）汇合型式多变：尤其是前三条不仅可分别汇入，也可先以不同型式联合后再汇入；d 行向是辨认的依据其中前三种有同名浅动脉伴行（源于股动脉）。e 前三条浅静脉均有由股动脉发出的三条细小同名动脉伴行。（不要求操作，因太细）。可取该处皮瓣移植。 注意：上述高位属支之间有侧支吻合，故在下肢静脉曲张作大隐静脉高位结扎时，必须分别结扎属支，以防术后复发。穿通支：沟通浅、深静脉的交通支。特点：a.穿深筋膜；b.规则地沿着肌间隔行走；c.多出现在膝关节上、下10cm及小腿中下1/3交界平面三处出现。穿通支出现的平面有两个在小腿，故穿通支病变时小腿浅静脉曲张，蟠曲怒张。静脉瓣：静脉瓣配布于浅静脉穿深筋膜之前以及穿通支汇入深静脉之前，远侧段较多。其中以穿筛筋膜之前以及大隐静脉末端注入股静脉处两对瓣膜最为重要。静脉瓣的作用：正常大隐静脉内的静脉血应由下至上，由浅至深的流向，而能保证血液不倒流的主要控制装置是静脉瓣，因此，这些瓣膜对促进浅静脉血回流至深静脉起重要作用。静脉曲张：当股v近端的静脉瓣病变时，血液倒流大隐v曲张，故首先结扎大隐v根部，同时结扎高位属支，一一结扎。穿通支瓣膜功能不全时也可导致v曲张，临床上通过几个试验来鉴别。大隐v是一组很好的移植材料，身体某部位a病变时，可取相同直径的大隐v倒转吻合（因v有v瓣）以代替病变的a。伴行结构：行径中在小腿段有隐神经，膝段有膝降动脉隐支，股段有股内侧皮神经与之伴行。2. 腹股沟浅淋巴结：位于腹股沟韧带下方、浅筋膜内。纵群(下群)：4-5个，沿大隐静脉上端纵行排列，引流足、小腿内侧及大腿的浅淋巴。横（斜）群(上群)：5-7个，沿腹股沟韧带下方排列，引流腹前壁下部、臀部、会阴部（睾丸除外）及外生殖器的浅淋巴。3.有关临床应用（1）当需要急救或大量输血、输液时，既可在内踝前方也可在耻骨结节下外方34cm处做静脉切开，其中以前者位置最恒定、最表浅、最方便，故常在此处行静脉切开。当在内踝前行静脉切开时，不慎可将紧挨着的隐神经一并结扎，此时患者会感到难以忍受的疼痛。（2）大隐静脉曲张（varicosity of great saphenous vein） 为一常见病 曲张的解剖基础：a.行程长，距心脏远，要克服很大的重力作用；b.管壁簿，易于扩张；c.因位于浅筋膜，缺乏肌肉收缩的支持作用及动脉搏动的挤压作用；d.某些人呈先天瓣膜发育不全。在上述原因基础上，再加上某些诱因，如：长期站立；腹压增高（如慢支炎、肺心病、长期便秘等）、较近侧的静脉发生阻塞或受压，也可继发引起曲张（如骨盆内肿瘤、妊娠子宫压迫近侧血管）。在上述情况下造成静脉回流迟缓静脉内压力增高血液回流障碍引起静脉扩张逐渐使静脉伸长且弯曲产生曲张。治疗原则：严重的大隐静脉曲张，只要深静脉没有阻塞和瓣膜机能完好，一般可用手术方法治疗，即将大隐静脉高位结扎（包括高位属支）或抽剥方法。若深静脉有阻塞和瓣膜机能不好，则不能手术，故手术前要做相应的检查。股前内侧区小结2008.9.8股前内侧区的层次结构一皮肤二浅筋膜：大隐v股段高位属支、浅a、股内侧皮神经、腹股沟浅ln三深筋膜（阔筋膜）：阔筋膜的三个形成物：隐静脉裂孔、筛筋膜、髂胫束，该膜包缝匠肌。 四肌室：股前肌群（由股n支配）股内侧肌群（由闭孔n支配）1重要构成边界内容物底边：腹股沟韧带内侧界：长收肌内侧缘外侧界：缝匠肌内侧缘底：内侧为耻骨肌、长收肌外侧为髂腰肌顶：阔筋膜尖：缝匠肌、长收肌内侧缘交界处，距底边1015cm由外内： 股n股a股v股管后三者位于股鞘内a股三角在上口，血管神经的排列，由前后： 隐n股a股v隐n：由上口进，前口穿出，在缝匠肌、股薄肌之间穿出，伴大隐v股a，发出膝降a隐支，内侧壁：大收肌外侧壁：股内侧肌前壁：缝匠肌及深面的股收肌板上口：由上述结构的上缘围成下口：大收肌腱裂孔（由大收肌腱与股骨围成）前口：股收肌板下端的裂口b收肌管2股三角内侧底后方的结构为闭孔血管神经，闭孔神经、血管有前后支，分别位于短收肌的前、后面。一股三角的中心结构血管神经（一）股神经：1行程：为腰丛分支，沿腰磊肌外侧缘下行，于腹股沟韧带后方，在髂腰肌筋膜的深面，经肌腔隙入股三角，位于股鞘外侧；2分支：入股部后不久，立即呈马尾状分支，支配股前肌群及皮肤，其中有一最长的分支叫隐神经，与股a、股v伴行入收肌管，经前口出收肌管，于缝匠肌和股薄肌之间突出，分布于小腿和足内侧的皮肤。（二）股动脉1为下肢a的主干，由髂外a延续而来；2经血管腔隙入股三角，位于股鞘外侧格，继续下行至股三角尖进入收肌管，出收肌管后至腘窝改名为腘动脉3股动脉的分支：a在腹股沟韧带下方发出与浅静脉伴行的同名3条浅a，即旋髂浅a、腹壁浅a、阴部外ab在腹股沟韧带下方3-5cm处，由股a的后外侧壁发出较粗的股深a，股深a的本干在长收肌和大收肌之间下降，沿途发出3-4支穿a，分别在不同高度紧贴股骨，穿过大收肌止点至股后部c股深a在起始处附近发出2个分支，即旋股内侧a和旋股外侧a旋股外侧a：较粗大，向外跨髂腰肌表面，在股直肌深面，分为升、降、横三支，分布至股后、外侧肌肉，并参与髋关节吻合网；旋股内侧a：较细，从髂腰肌和耻骨肌夹缝中穿向后方，供应内侧肌群，也参与髋关节吻合网。穿a：紧贴股骨内向后穿大收肌4临床要点：a股a在腹股中点（髂前上棘至耻骨联合的中点）搏动，下肢外伤出血时，可在此处压迫股a进行暂时止血；b在股三角内的股a起始段，是临床上施行动脉穿刺采取a血样最方便的地方，也是做下肢血管造影和动脉插管化疗的地方，还可在这里向近侧插入导管，做主a造影或选择性肾a、腹腔a或肠系膜a造影。（三）股静脉股v位于股a内侧，至股三角尖时，股v位于股a的后方。除接收股a分支的同名v外，还收纳大隐v血管神经的排列：在股三角底边，由外向内依次为：股n、股a、股v，即：nav，呈并列排列。在股三角尖，由于胚胎时，下肢内收内旋的结果，使血管神经的位置关系发生了变化，由横位排列变为前后排列，故由前向后依次为：隐n、股a、股v、长收肌、股深v、股深a、股深v。由于上述排列关系，故在三角底和尖受外伤时，受损情况不同。二股管(femoral canal)1为股鞘内侧格，一个潜在性间隙2内含脂肪组织和一个恒定的淋巴结，即腹股深ln（cloquet淋巴结）3形态：下端封闭，正对隐静脉裂孔 上口叫股环（femoral ring），通腹膜外间隙。股环为腹与股交界的薄弱部分。其境界为：前界：腹股沟韧带；后界：耻骨梳韧带；内侧界：腔隙韧带（陷窝韧带）；外侧界：借纤维隔与股v相邻。4功能：a有利于充盈股v的扩张；b作为从下肢到髂外ln的一个淋巴通路。5临床意义：股疝：腹腔内容物经股环、股管、隐静脉裂孔突出至股部皮下a老年妇女发病率高，因女性骨盆较宽，股管口径宽大，肌肉筋膜发育较弱，尤其老年妇女多次妊娠和退行性变，肌肉筋膜更为薄弱松弛股环相对较大，故易发生股疝。b股疝发生后，因股环三边为坚强的韧带，故内容物脱出后不易还纳，易造成嵌顿。c绞窄性股疝松解术时，需切开疝环，此时应注意勿损伤异常的闭孔a。闭孔a为髂内a的分支，异常的闭孔a来自髂外a或腹壁下a，往往经股环的内侧及腔隙韧带的深面，向下进入闭膜管。三收肌管（adductor canal）1为位于股前内侧区中1/3段的肌性管道，长约15-17cm；2境界：三个壁3内容：有三个重要结构通过，即隐n、股a、股v4通向：有三个口上口：有隐n、股a/v进出此口，此口与股三角尖相通下口：有股a/v进出此口，此口通腘窝前口：有隐n及膝最上a的分支（即膝降a隐支）由此口穿出达浅面四临床应用如何暴露股骨干暴露股骨干的手术切口一般应从肌间隔进入，以免损伤过多的肌肉，并可减少出血，防止术后粘连影响功能常用切口有：大腿前外侧、外侧、后外侧以及内侧切口等。大腿前外侧切口，是暴露股骨干的常用手术入路a此切口是在髂前上棘与髌骨外缘的连线上，可根据手术需要作适当长度的切口b切口层次：a.皮肤b.浅fas c.深fas d.沿肌间隔将股直肌与股外侧肌分开 e.顺股中间肌的肌纤维纵行切至股骨，即可暴露股骨干c可能遇到的血管神经血管：旋股外侧a的升支或降支，可将其牵开或结扎切断神经：股神经至股外侧肌的分支，不可伤及。臀区、股后区和腘窝 2008.9.22一臀区的中心结构血管和神经来源：血管为髂内血管的分支和属支，神经为骶丛的分支去向：臀区、股后区、会阴区（一）经梨状肌上间隙进出的血管神经由外向内依次为：臀上神经、臀上动脉、臀上静脉。臀上a发出浅支和深支，其中浅支分布于臀大肌，而深支位于臀中、小肌之间（二）经梨状肌下间隙进出的血管神经（由外向内依次为）至股后区1、坐骨神经2、股后皮神经至臀区3、臀下n4、臀下a5、臀下v至会阴区。自梨状肌下间隙出骨盆，绕坐骨棘后在骶结节韧带深面，穿坐骨小孔至会阴6、阴部内a7、阴部内v8、阴部n二坐骨神经的行径、分支、分布范围及体表投影。（一）行径：1来自于骶丛；2经梨状骨下间隙出骨盆后，位于臀大肌深面；3经坐骨结节与大转子之间降入股后区；4在股后区，行于大收肌的表面，股二头肌与半腱肌、半膜肌之间下行；5一般在腘窝上方分为两在终末支：胫神经和腓总神经（二）体表投影可根据下述三点定出其体表投影1髂后上棘至坐骨结节连线中点至股骨大转子连线内、中1/3交点；2股骨大转子与坐骨结节连线中点；3股骨两髁连线的中点（三）分支与分布范围坐骨n向内侧发出较多的分支，分布到半腱肌、半膜肌、股二头肌长头及大收肌，而坐骨n向外侧仅发一支到股二头肌短头。因此，坐骨n的内侧为危险侧，而外侧为相对完全侧。（四）临床应用1关于臀部肌肉注射的部位：坐骨n有恒定易于确认的标志，临床作臀部肌肉时如不注意，仍可损伤该神经，此处的肌肉注射按常规应在臀部外上1/4象限。值得注意的是，一定按解剖学上臀区的境界，如将臀区范围缩小到坐骨结节周围，此时的外上方1/4处，恰为坐骨n经过之区域。臀肌注射“安全区”的表面标志确定方法：将手掌张开，拇指与鱼际放在髂嵴上，拇指尖按在髂前上棘上，其余四指和手掌所覆盖的区域就是适于作注射的范围。2坐骨n的血运很丰富，臀下a、阴部内a、股深a的穿支及腘a均有分支分布其上，并相连成一串。其中有一条发自臀下a的小支与之伴行，在大腿截肢切断坐骨n时，这条伴行a出血较猛。因此，须将此a与n分离开，且结扎a时不可牵连神经纤维，否则残肢必有严重的疼痛。3坐骨神经痛坐骨神经痛在骨科疾患中常为伴发的症状，原因很多。从构成坐骨神经的神经根一直到坐骨n全程受到压迫与刺激均可引起本病，包括坐骨神经炎、腰椎间盘突出、椎管狭窄所致神经根受压等。这种疼痛常发生于臀部，放射到股后面、小腿外侧及后面、足的外缘及足背。如按压坐骨大切迹、腘窝及腓骨小头外后方，常引起剧痛。4梨状肌综合征正常情况下，坐骨神经由梨状肌下缘穿出，垂直向下，其行程不受肌肉阻挡，下肢做任何方向运动时，神经均不致受到压迫与异常刺激。但当腓总n高位分支（即坐骨n于盆腔内就分为两大支），由梨状肌束间穿出或由梨状肌上间隙穿出；或坐骨n由梨状肌穿出，下肢外旋时，梨状肌肌幅改变，肌束间间隙缩小，由其间穿出的n便受阻受压，此种由于受肌肉收缩的刺激引起臀部和坐骨n痛的症状，临床上称梨状肌综合征。三臀部的十字吻合（the cruciate anastomosis）系指某些a在髋关节后方臀大肌深面，彼此相互吻合形成的血管网。组成：旋股外侧a、旋股内侧a、臀下a、股后a链的第一穿a意义：若结扎一侧髂内a时，可供髋周围a网建立侧支循环，以代偿髂内a分布区的血液供应。四腘窝的通向、腘窝内血管神经的安排沿坐骨n垂直上行股后区臀区通过大收肌腱裂孔收肌管股前区1通向：向上 向下 经比目鱼肌腱弓深面小腿后区 向前可随几条小血管（关节支）膝前区由于腘fas坚韧而紧张，腘窝脓肿不易向浅层发展以致穿破，故感染可沿血管神经周围的疏松结缔组织按上述方向蔓延至小腿、股后区甚至臀部。2. 腘窝的内容：主要为两条大n（胫n和腓总神经）、两条大血管（腘a和腘v）、腘ln、脂肪组织血管神经的排列：由浅入深依次为胫神经、腘静脉、腘动脉（在腘窝中心）。腘动脉在腘窝内除发支供应邻近肌肉外，还发出五条关节支：膝上内a、膝上外a和膝中a以及膝下外a和膝下内a，它们都参与膝关节动脉网的组成。五膝关节动脉吻合（the genicular anastomosis）组成：膝上内、外动脉，膝下内、外动脉，膝中动脉，旋股外侧动脉降支，膝降动脉，胫前返动脉。意义：为股动脉、腘动脉、胫前动脉建立侧支循环。六臀区、股后区、腘窝的层次臀区股后区腘窝1皮肤，富含皮脂腺和汗腺2浅fas：含丰富的脂肪组织3深fas（臀fas）：包臀大肌4肌室：（1）肌浅层：臀大肌中层：（由上至下共6块）梨状肌上间隙臀中肌梨状肌下间隙梨状肌上孖肌内孔内肌腱下孖肌股方肌深层：臀小肌（2）血管神经束（avn）集中在2个部位：a出梨状肌上间隙的结构：由外侧至内侧：臀上n、臀上a、臀上vb出梨状肌上间隙的结构：由外侧至内侧：坐骨n、股后皮n、臀下n、臀下a、臀下v、阴部内a、阴部内v、阴部n1皮肤2浅fas：含股后皮n分支3深fas：阔fas4肌室：股后肌室（1）肌内侧：半腱肌（浅）、半膜肌（深）外侧：股二头肌（长、短头）（2）血管神经束（avn）股后皮n：沿中线直降（浅）坐骨n：沿中线直降（深）内侧分支多，外侧分支少穿a：发自股深a紧贴股骨，穿大收肌参与形成：a. 股后a链b. 臀区的十字吻合1皮肤2浅fas：含小隐v、股后皮n、浅ln3深fas（腘fas）：致密，坚韧4腘窝：（1）边界上外侧界：股二头肌肌腱上内侧界：半腱肌、半膜肌下外侧界：腓肠肌外侧头下内侧界：腓肠肌内侧头底：腘面膝关节囊腘肌顶：腘fas（2）内容物：脂肪多由浅至深：n胫n：中线直降 腓总n：沿股二头腱内侧v 腘v: 在腘窝上部位于胫n内侧在腘窝下部位于胫n外侧a 腘a：贴近股骨（故股骨下端骨折时易伤及该a）在腘窝上部位于腘v内侧 在腘窝下部位于腘v外侧分支膝上内a：沿股骨内侧髁上缘膝上外a：沿股骨外侧髁上缘膝中a：穿髁间窝膝下内a：沿腘肌上缘，绕胫骨内侧髁下缘膝下外a：沿腘肌浅面，绕胫骨外侧髁下缘，穿腓侧副韧带与膝关节囊之间胸前区和腋腔pectoral region and axilla 2008.9.27一胸前区的层次：(一) 皮肤(二) 浅fas：含锁骨上n、颈阔肌、乳腺、coopers韧带、脂肪囊、乳房后间隙构成腋腔前壁(三) 深fas：(四) 胸大肌、三角肌胸大肌间沟、头v(五) 锁胸fas（claviopectoral fascia）：头v穿入、胸肩峰a和胸前外侧n穿出胸小肌：胸外侧a/v、腋ln前群、胸前内侧n(六) 腋腔：脂肪多（中心处的ln为腋ln中央群）腋腔（axillary cavity）境界前壁：（即胸前区）内侧壁前锯肌上份、胸长n（走行与腋中线一致）：该n在乳腺癌手术时不能损伤，一旦损伤，两侧肩胛骨外翻，形似小天使，患者梳头、栓皮带受影响。1-5肋骨及相应的肋间结构外侧壁肱骨上段（结节间沟、肱二头肌短头、肱骨外科颈）肱二头肌长头腱喙肱肌（内侧）：有肌皮n穿入后壁：肩胛骨、肩胛下肌、小圆肌、大圆肌、背阔肌。大、小圆肌之间有肱二头肌长头通过，将二者之间的间隙分成三边孔(内侧)、四边孔(外侧)，前者有旋肩胛a、v；后者有腋n、旋肱后a通过。底：（由浅入深是）皮肤、浅筋膜、腋筋膜。顶(尖)：由锁骨中段1/3，第1肋骨和肩胛骨上缘构成，是腋窝的上口，通颈根部。腋腔的后壁、外侧壁、内侧壁、顶有骨性成份，故临床上进腋腔常由前壁和底着手。腋腔内容物：腋鞘(axilarry sheath)包含avn1、腋动脉与臂丛一起由腋鞘包裹，腋鞘来自颈深筋膜深层。被胸小肌分为三段：第一段：发出胸最上动脉第二段：发出胸肩峰动脉（发出胸肌支、肩峰支、三角肌支*分支穿锁胸筋膜）、胸外侧动脉沿胸小肌下缘走向胸壁第三段：发出肩胛下动脉（旋肩胛动脉穿三边孔、胸背动脉入背阔肌）、旋肱前动脉、旋肱后动脉（穿四边孔）。2、腋静脉(1)居腋a的前内侧方；(2)被胸小肌分成三段：第一段有腋ln的尖群，第三段有腋ln的外侧群3、臂丛及其分支：臂丛在腋腔内主要是三束外侧束肌皮神经 穿喙肱肌 支配臂前肌群(肱二头肌、喙肱肌、肱肌)在腋a第三段前外侧方汇合成正中n正中神经外侧头内侧束正中神经内侧头二者位于腋a、v之间，前者居前，后者居后前臂内侧皮神经尺神经腋神经：经腋a后方，伴旋肱后动脉经肩关节囊下方，穿四边孔、绕外科颈至三角肌，故外科颈骨折常累及腋n致三角肌瘫痪；）拐杖配制不当常压迫腋n致上肢瘫痪后束桡神经：腋a与肱三头肌长头之间向下外胸背神经：支配背阔肌、大圆肌，常伴胸背a (腋ln后群)肩胛下n：支配肩胛下肌乳癌根治术需保护的神经：胸长神经：胸小肌下缘后方4横指胸壁上，支配前锯肌胸背神经：与胸背动脉伴行，穿背阔肌下缘中点，支配背阔肌。4、腋淋巴结和脂肪组织：腋淋巴结，位于腋窝脂肪中和沿相关血管排列：前群：在胸外侧血管周围后群：在肩胛下血管周围外侧群：在腋静脉第三段周围中央群：腋窝脂肪中尖群：位于腋腔尖部，腋血管第一段附近前群、后群、外侧群中央群尖群锁骨下干二女性乳房breast(一) 淋巴引流途径：乳腺具有丰富的淋巴网，输出途径如下：1大部分淋巴沿胸大肌下缘，经腋尾至前群 腋尾axillary tail：乳房外上份的腺组织可伸入腋区称之为腋尾2腺中心和内侧份淋巴，沿肋间隙至胸骨旁ln (沿胸廓内血管排列)3腺上份的淋巴管可直接穿胸大、小肌，经胸肌间ln至尖群或锁骨下ln4少数深淋巴管可沿腹直肌鞘和镰状韧带的淋巴管膈和肝、乳房皮肤的淋巴管，还与颈、胸、腹壁的浅淋巴管有广泛联系。当癌细胞使深部淋巴管发生阻塞时，可出现淋巴逆流，于是癌细胞经浅淋巴管转移至对侧乳房，甚至腋腔和腹股沟ln。(二) 血液供应、神经支配a 1.来自腋a的胸外侧a和胸肩峰a 2.来自胸廓内a(乳房内a)的第3-6穿支 3.来自肋间后a的第3-7外侧穿支(不很重要的血源)v 回流到相应的同名vn 附近的肋间n支配(三) 乳腺癌1 转移途径i.主要是沿淋巴转移，即按前述的淋巴回流途径转移至相应的lnii.也可沿v转移。v一旦受侵犯，可产生远处转移，乳房的深v回流到腋v、胸廓内v和肋间v与奇v系及椎管内v丛相交通，故乳腺癌晚期，可引广泛转移iii.局部侵润：癌细胞可由浅fas侵蚀深处的胸大、小肌及肋骨2 乳腺癌的部分体征与解剖的关系i.肿瘤表面的皮肤下陷 是由于coopers 韧带受癌细胞侵润发生纤维缩短，致使牵拉皮肤出现凹陷coopers lig.：也叫乳房悬韧带，它是连于乳房皮肤与胸壁深fas之间的纤维隔 (它分隔乳腺叶)ii.乳腺癌表面的皮肤呈桔皮样改变 是由于乳房淋巴引流受阻，造成局部皮肤水肿，而毛囊与皮脂腺处的皮肤与皮下组织紧密相接，故水肿不显著，此处的皮肤形成小的凹陷，形如桔皮。iii.乳头回缩 由于癌侵润致使筋膜纤维相对缩短而牵拉输乳管所致。(四) 乳房脓肿的位置与切开引流1因乳房借结缔组织分隔成15-20个乳腺叶，每个叶的输乳管都向乳头集中，呈放射状，故脓肿切开引流时为减少损伤输乳管，宜作放射状切口，切记勿切开乳晕。2若为深部脓肿，可自乳房下方与胸壁交界处的皮肤作弧形切口，使脓液以乳腺与胸大肌之间的间隙引流，此切口可避免损伤过多的腺组织，但要注意把脓肿间的纤维隔破坏，使其引流通畅。三肩胛动脉网的组成及其临床意义组成：肩胛骨动脉网的动脉来源有三：肩胛上动脉、颈横动脉降支（肩胛背动脉）和旋肩胛动脉。前二者通常为锁骨下动脉之甲状颈干的分支，而后者为肩胛下动脉的分支。腋动脉结扎：可在腋a第一段和第三段结扎，但第一段位置较深，操作困难。第三段位置较浅，操作方便，可沿腋窝外缘切开，将喙肱肌和肌皮n向外牵开后，即可暴露。从临床观点看，为使腋a结扎后，能形成 良好的侧支循环，宜在肩胛下动脉起始点的近侧端结扎较为理想。结扎后动脉血液经由肩胛动脉网（肩胛上动脉、颈横动脉降支、肩胛下动脉）和肩峰动脉网（胸肩峰动脉肩峰支、肩胛上动脉肩峰支、旋肱前动脉、旋肱后动脉）到达上肢。臂前区、肘前区、前臂前区小结2009.10.131臂前区、肘前区、前臂前区的层次：臂前区肘前区前臂前区1皮肤2浅fas：头v、贵要v、前臂内侧皮n、滑车上ln3深fas4肌室：（1）肌浅层：肱二头肌深层：喙肱肌（上半部）肱肌（下半部）（2）血管神经束（avn）：a肌皮n：在肱二头肌、肱肌间行向下外侧，穿喙肱肌二者位于肱二头肌内侧沟内肱a正中nba.肱a先位于肱骨内侧，后在肱骨下端前面，对临床压迫止血时有益b.正中n先在肱a前外侧，后在内侧尺n尺侧上副a二者伴行ca.尺n在肱a内侧偏后方，穿内侧肌间隔，走向肱骨内上髁后方（尺n沟内）b.尺侧上副a：在肱a中点水平分出，与尺n伴行，在尺n外侧d前臂内侧皮n：位于尺n前方e尺侧下副a：位于肱肌表面1皮肤2浅fas：头v、前臂外侧皮n贵要v、前臂内侧皮n肘正中v、肘深v3深fas：肱二头肌腱膜4肘窝（1）边界外下界：肱桡肌、桡侧腕长伸肌、桡侧腕短伸肌内下界：前臂屈肌群浅层底：肱肌、肘关节、旋后肌顶：皮肤、浅fas、深fas（2）内容物：肱二头肌腱（居中）外侧：肌皮n前臂外侧皮n肱二头肌肱肌浅支：继续下行桡n深支：穿旋后肌至前臂后区肱桡肌内侧：由外侧至内侧依次是：肱v肱a肱v正中n1皮肤2浅fas：头v、前臂外侧皮n贵要v、前臂内侧皮n肘正中v、肘深v3深fas:腕掌侧lig.4肌室：（1）肌第1层：肱桡肌、旋前圆肌、桡侧腕屈肌、掌长肌、尺侧腕屈肌第2层：指浅屈肌第3层：指深屈肌、拇长屈肌第4层：旋前方肌第3、4层之间为前臂屈肌后间隙（paranas space），在旋前方肌的前面（2）血管神经束（avn）桡侧组：桡n浅支桡a桡v中央组：正中n尺侧组：尺a尺v尺n2前臂前肌室结构按排：血管神经束：桡侧组中央组尺侧组桡n浅支桡a/v正中n尺a/v尺n前臂上1/3-二者位于肱桡肌和旋前圆肌之间-桡a发出桡返a-穿旋前圆肌-位于旋前圆肌和指浅屈肌之间-发出尺返a-从尺侧腕屈肌两个肌头之间出前臂中1/3位于肱桡肌和桡侧腕屈肌间，二者开始伴行位于指浅、深屈肌之间二者在尺侧腕屈肌、指深屈肌间伴行前臂下1/3经肱桡肌腱深面至前臂后区，该转折点在桡骨茎突上方5-7cm桡血管经拇长展肌、拇短伸肌腱深面位于桡侧腕屈肌与掌长肌腱之间位于尺侧腕屈肌腱外侧，二者伴行在前臂上1/3，尺血管和尺n分离，在下2/3二者伴行；而桡n与桡血管仅在前臂中1/3伴行，在上1/3和下1/3二者离得较远，而在下1/3桡a位置表浅，是临床扪摸脉搏之处。3腕前区的解剖特点： 腕前结构的安排（由外内）：桡骨茎突、桡血管、桡侧腕屈肌腱、正中神经、掌长肌腱、指浅屈肌腱、尺血管、尺神经、尺侧腕屈肌腱、尺骨茎突。腕前区、手掌、手指的小结2008.10.13一腕前区（anterior carpal region, 桡骨茎突与尺骨茎突连线上、下二横指范围）1皮肤：三条横纹（腕近侧纹、腕中间纹、腕远侧纹），其中腕远侧纹最重要，其中外1/3交界点为舟骨结节所在；2浅fas: 外侧面分别由前臂内、外侧皮神经分布3深fas：(1)腕掌侧lig.（浅层）(2)腕横lig（又称屈肌支持带flexor retinaculum，深层）: 其桡侧端附于舟骨结节和大多角骨，构成腕桡侧管(radial carpal canal)，有桡侧腕屈肌腱通过；尺侧端附着于豌豆骨和钩骨钧，并与腕掌侧韧带远侧份围成腕尺侧管(ulnar carpal canal)，有尺动、静脉和尺神经通过; 腕横韧带与腕骨沟共同构成的骨筋膜鞘称腕管(carpal canal)。管内有拇长屈肌腱及指浅、深屈肌腱共9条肌腱、正中神经、桡侧囊（拇长屈肌腱鞘）、尺侧囊（屈肌总腱鞘）通过。4上份：桡骨茎突与尺骨茎突之间的10个结构（由桡侧向尺侧）：桡骨茎突、桡血管、桡侧腕屈肌腱、正中神经、掌长肌腱、指浅屈肌腱、尺血管、尺神经、尺侧腕屈肌腱、尺骨茎突下份浅：掌长肌腱、腕尺侧管（尺血管和尺n） 中：腕横lig.、腕桡侧管（桡侧腕屈肌腱）深（腕管）：9个腱、2个囊、1条n二手掌（palm）1皮肤：移动性小，因有许多垂直纤维束连于皮肤与浅fas。三条横纹（掌远侧纹，掌中纹，掌近侧纹(鱼际纹）2浅fas: （1）浅筋膜内有浅血管、浅淋巴管。掌心部的浅静脉和浅淋巴管行向腕前区、两侧部的浅静脉和浅淋巴管多走向手背。故掌部感染往往手背肿胀明显。（2）皮神经：尺神经掌支分布于手掌尺侧1/3，正中神经掌支分布于桡侧2/3（3）掌短肌：皮肌，退化肌3深fas：分两层浅层：被覆于鱼际、小鱼际及掌心部的前方。包括鱼际fas、掌腱膜（palmar aperneurosis）、小鱼际fas深层：位于屈肌腱与骨间肌、掌骨之间，又名骨间掌侧筋膜 掌腱膜（palmar aperneurosis）：特点：a. 厚而致密的腱性组织；b. 呈三角形，尖在近侧端附于腕横lig,并与掌长肌腱相连续，底在手掌远侧端；c. 由纵横纤维构成：纵行纤维分为四束行向25指，称此为腱前束，它们与屈指肌腱方向一致，并与腱鞘紧密相连；横行纤维位于深面d. 掌腱膜的形成物：a. 指蹼间隙（association foramina, or webs space）：腱前束、深横纤维与掌浅横lig三者之间围成的间隙。共3个。内有一脂肪垫，还有行向手指的血管、神经，另有蚓状肌，其中行向手指的同名血管和神经以及蚓肌伴行于同一筋膜鞘内，此筋膜鞘即为蚓状肌管（lumbrical canal）。 指蹼间隙的通向：向远侧至手指向近侧至手掌深层的间隙层向浅层可通手掌皮下向深层（后）可通手背b.掌腱膜两侧缘向深面发出两片肌间隔：掌内侧隔、掌外侧隔，分别附于第1、5掌骨。掌内侧隔、掌外侧隔与手掌深筋膜共同将手掌深层分为三个骨筋膜鞘（三个肌室）：内侧室：小鱼际三块肌肉及至小指的血管、神经外侧室：鱼际的三块肌肉、拇长屈肌腱及至拇指的血管、神经中间室：有浅血管神经层、屈指肌腱（8条）、尺侧囊、蚓状肌及筋膜间隙等。4浅血管神经层（位中间肌室，下同）（1）掌浅弓：尺动脉终末支与桡动脉浅支构成分支：一支至小指尺侧，称小指尺侧固有a三支指掌侧总a：行向指蹼处再分为指掌侧固有a（分别行向25指的各相对侧）体表投影：强伸拇指时，沿拇指尺侧缘所作的延长线。（2）正中神经：“正中神经返支”支配除拇收肌以外的鱼际肌。此外还支配，第1，2蚓状肌、手掌桡侧2/3皮肤感觉，桡侧3个半手指皮肤感觉。正中n返支的体表投影：舟骨结节远侧方3cm（3）尺神经：浅支支配手掌尺侧1/3皮肤，尺侧1个半手指皮肤感觉5屈指肌腱、蚓状肌及滑膜囊层 （1）屈指肌腱经腕管进入手掌后，分别行向各指，指浅屈肌腱附着于第2-5指中节指骨的两侧缘；指深屈肌腱止于第2-5指末节指骨的基底部。拇长屈肌腱止于拇指末节指骨底。（2）蚓状肌共4块。作用：屈掌指关节伸指间关节。（3）滑膜囊：有2个，即尺侧囊和桡侧囊桡侧囊：包绕拇长屈肌腱鞘，与拇指腱鞘（滑膜鞘）相通；尺侧囊：包绕指浅、深屈肌腱，与小指的腱滑膜鞘相通。50%的人尺侧囊与桡侧囊相通6掌间隙层位于屈指肌腱、尺侧囊与掌骨、骨间筋膜之间，为疏松结缔组织所填充的潜在间隙。在病理情况下可积脓。借掌中隔分为：掌中间际和鱼际间际。 注意各间隙的境界与毗邻:境界：前第3，4，5指深屈肌腱，2，3，4蚓状肌及尺侧囊；后3，4掌骨及骨间肌筋膜；内掌内侧隔；外掌中隔并与鱼际间相邻；通向：远经2，3，4蚓状肌管与3，4，5指背相通；近与前臂屈肌后间隙（paranas space）相通。2）鱼际间隙：境界：前示指屈肌腱，第一蚓状肌，掌中隔；后拇收肌及筋膜；内掌中隔； 外掌外侧隔；通向：近盲端。远经第一蚓状肌管与示指背相通；7深血管神经层：（1）掌深弓：由桡动脉的终末支和尺动脉的深支吻合而成分支：拇主要动脉、三个掌心动脉 投影：掌浅弓近侧1cm（2）尺神经深支：分支支配全部骨间肌，3，4蚓状肌，拇收肌，小鱼际肌8掌骨、骨间肌、拇收肌及其筋膜层三手指（finger）1皮肤：手指掌侧皮肤有丰富的血管、神经末梢，特别是指腹处，血运更丰富、触觉更灵敏；指腹处的皮肤有指纹；指掌侧有3条横纹。 2浅筋膜指髓（pulp space，指髓间隙）:位于指端掌侧皮肤和末节指骨骨膜之间，有垂直纤维隔连于皮下和指深屈肌腱的末端，形成指端密闭间隙。3深筋膜：手指腱鞘腱滑膜鞘（内层）腱纤维鞘（外层）4屈指肌腱5指骨手指掌侧结构特点及临床意义1）末节手指的掌侧部份为指腹2）皮下有密闭的间隙为指髓3）末节指骨基底部有单独血供4）神经未梢丰富，血供丰富（有指端动脉吻合网）5）血管神经走在手指侧面的指掌、背侧交界线处6）关节横纹处缺乏皮下组织，皮肤直接与腱鞘相连7）皮下有垂直的纤维小梁。颈前区一、颈前区的层次和各层结构形态特点1.皮肤 薄、移动性大。2.浅筋膜：由浅到深：脂肪 少颈阔肌：胸筋膜（2肋）口角中线下份无颈横神经：穿颈阔肌至皮肤。颈前静脉：中线两旁，胸骨柄上方3cm穿深筋膜。3.深筋膜浅层：胸骨上间隙（颈静脉弓、脂肪、淋巴结）颈白线4.深筋膜中层：肌部 后层叫气管筋膜脏部 甲状腺韧带血管部 颈动脉鞘甲状腺：一腺 侧叶 峡部 锥状叶 二囊 真、假囊 前外 舌骨下肌群、胸锁乳突肌 三毗邻 后内 两管、两肌、两神经 后外 甲状旁腺 颈动脉鞘 颈交感干 颈前肌五组血管神经束：1） 甲上动脉、甲上静脉、喉上神经外支2）甲下动脉、喉返神经3）甲最下动脉、甲下静脉4）甲中静脉5）甲4静脉：中下静脉之间 可缺如5.咽后间隙6.椎前筋膜7.椎前间隙8.椎前肌、膈神经、斜角肌。二、甲状腺的毗邻、血供及神经的关系。颈侧区一、颈侧区的层次（一）皮肤：锁骨上大窝（二）浅筋膜：1、颈阔肌。2、颈外静脉。3、颈浅淋巴。4、颈丛皮支。（三）颈深筋膜浅层和胸锁乳突肌：颈外侧区的顶，锁骨上间隙。（四）颈深筋膜中层肌部及肩胛舌骨肌（五） 上：副神经胸锁乳突肌后缘中点稍上方斜方肌前缘 （锁骨上两指）颈深淋巴结链（颈外侧深淋巴结副神经周围淋巴结） 下：斜角肌前间隙、斜角肌内侧（椎动脉）、斜角肌外侧间隙 内侧：颈鞘、颈襻、膈神经、颈交感干。（六）椎前筋膜（七）椎前肌：膈神经椎侧肌：前斜角肌，中斜角肌，后斜角肌。46胸部2009.11.17一胸壁的层次：（胸前、外侧区）。1皮肤：除胸骨区外，移动性大2浅筋膜：含脂肪、浅血管、 浅淋巴管、皮神经、乳腺3深筋膜：4肌层：胸前外侧壁的肌肉有：胸大肌、胸小肌、前锯肌、腹外斜肌和腹直肌的上部背部的肌肉有：斜方肌、背阔肌、菱形肌及深面的骶棘肌5固有胸壁：肋及肋间结构6胸内筋膜：二肋间隙及肋间结构1肋间隙宽度：上份下份；前份后份2肋间结构：（1）肋间肌：肋间外肌、肋间外膜三层 肋间内肌、肋间内膜 肋间最内肌、胸横肌、肋下肌 （2）肋间血管神经：走行于第二、三层肌肉之间自肋角向前：肋间a、v、n，三者的排列顺序（自上而下）为：肋间v-肋间a-肋间n，但在不同部位，血管神经的安排不同（可以将肋间隙分为三部分）：脊柱肋角肋角腋中线腋中线胸骨血管神经位置血管神经位于肋间隙中部，a、v缠绕在n周围，无恒定的排列次序位于上位肋骨下缘，并呈规律排列：从上下为v、a、n，其中a、v在肋沟内，n在最下方（肋沟外）；在此部位血管神经发出分支血管神经主干仍位于上位肋骨下缘，而分支位于下位肋骨上缘（即分别在肋间隙的上、下位）穿刺不能在此穿刺胸膜腔穿刺多在此处，常在腋后线（或以后），7-9肋间沿下位肋骨上缘进针，但不要紧贴，以免伤及血管神经下支不宜穿刺，气胸时可在肋间隙中间进针 胸侧壁穿刺：当胸腔积液时，通常选肩胛下线上7-9肋间隙进针。因肋间隙窄，进针部位应尽量靠近下位肋骨上缘。 胸前壁穿刺：当胸腔内积气时，通常在胸前壁第2肋间隙穿刺，进针部位应在肋间隙中点。3肋间动脉环（arterial intercostal ring ） 肋间a环由肋间后a的上、下支分别与肋间前a的上、下支在肋间隙前1/3处吻合形成。这是一个很重要的侧支循环，当病变时（如主a缩窄），侧支循环开放。主a缩窄时，肋间后a、肋间前a增粗，患儿在生长期，肋骨受血管挤压呈锯齿状生长。x线下如看到这种现象，可帮助诊断主a缩窄。4肋间血管的来源锁骨下a发出的肋颈干（第1、2肋间隙）胸廓内a发出的肋间前a（第1-6肋间隙）胸主a发出的肋间后a（第2-11肋间隙）肌膈a发出的肋间前a（第7-12肋间隙）肋下a（第12肋下隙）胸最上a、膈下a三胸膜（pleura）及胸膜腔（pleural cavity）1胸膜脏层：覆于肺表面胸膜腔 顶胸膜 （覆盖有sibson fascia） 纵隔胸膜壁层肋胸膜 膈胸膜在胚胎时，先形成胸膜壁层，当肺芽向胸膜腔内生长时，肺芽表面的胸膜紧贴着肺表面，形成脏胸膜，在二者之间的腔为胸膜腔。其特点有：（1）正常时为潜在性间隙，呈负压，内含少量液体；（2）在壁胸膜各部相互转折的部位，有的地方仍有较大空隙，即使在深吸气时肺的边缘也不能到达其内，这些空隙称为胸膜窦（pleural sinus）。实为胸膜腔的一部分，根据部位，主要有：a肋隔窦：a.位于肋胸膜下缘与膈胸膜转折处，呈半环形，自剑突向后下至脊柱两侧； b.是胸膜腔最低点，尤其后部，胸膜腔积液首先积聚于此； c.胸膜腔穿刺时，穿刺针进入此隐窝内。b肋纵隔窦：位于肋胸膜前缘与纵隔胸膜前缘转折处，以左侧较明显。2胸膜和肺的体表投影：（1）胸膜腔：前界（右）胸膜顶0第2肋第4肋第6肋 （左）胸膜顶0第2肋第4肋经第5、6肋软骨中点 下界锁中线上（第8肋）胸膜顶腋中线上（第10肋）肩胛线上（第12肋）（2）肺的体表投影：前界与胸膜腔基本相同，因左肺有心切迹，经第5、6肋软骨中点以外下降 下界：比胸膜腔下界高2个肋，即锁中线上（第6肋）胸膜顶腋中线上（第8肋）肩胛线上（第10肋）3胸膜腔超出胸廓的具体部位：左、右胸膜顶：上方（颈根部手术时请注意）左、右第12肋内侧半下方：后下方（腰部作肾手术时应注意）右肋剑突角：前下方（腹部手术时应注意）四肺门的结构安排1有关概念：肺根：由肺a/v、支气管a/v及神经、淋巴管、结缔组织等外包胸膜形成肺门（第一肺门）：肺根内结构进出肺的部位第二肺门：叶支气管、支气管a/v出入肺的部位肺韧带：肺根下方，由脏层胸膜返折至纵隔胸膜形成的一皱襞2结构安排前后：左：肺上静脉肺动脉主支气管肺下v（vab）右：肺上静脉肺动脉主支气管肺下v（vab）上下：左：肺动脉主支气管肺上下静脉（abv） 右：上叶支气管肺动脉肺上下静脉（bav）五纵隔1纵膈的概念左右纵隔胸膜之间所有器官、结构及结缔组织的总称，位于胸腔正中偏左，呈矢状位，分隔左、右胸膜腔及肺2分部上纵隔前纵隔 沿心包上缘作一条线三分法：以气管及分叉为界下纵隔 后纵隔上纵隔四分法：以胸骨角至第4、5胸椎之间作连线前纵隔下纵隔以心包为界 中纵隔 后纵隔3纵隔的结构安排右面左面肺根上上腔v、奇v系左膈n、左迷走n、右喉返n、主a弓及分支、a导管韧带、食管肺根前右膈n及可心包膈血管、上腔v、心包右膈n及可心包膈血管、心包肺根后迷走n食管丛、食管、胸导管、奇v迷走n、胸主a肺根下下腔v、右膈n、肺韧带左膈n、食管（胸导管）、肺韧带3食管三角食管位于中线上，但上段偏左，中段偏右，下段偏左，这样，在左面可见两个重要的三角，即食管上、下三角。前界后界下界食管上三角锁骨下a脊柱主a弓上缘食管下三角心包胸主a、食管系膜膈4食管系膜纵隔左、右两面被覆着一层