创建国家慢性非传染性疾病综合防控示范区情况汇报.pdf

1 2 创新特色创新特色 提升内涵提升内涵 智慧防智慧防控控 倾力打造高品质全民健康新雨花倾力打造高品质全民健康新雨花 创建国家慢性非传染性疾病综合防控示范区情况汇报 南京市雨花台区人民政府 （2011 年 9 月 22 日） 尊敬的各位领导，各位专家： 感谢大家不辞劳苦对我区慢病综合防控示范区创建成果进 行检查评审。在此，我谨代表区委区政府对各位专家、各位领 导表示热烈的欢迎和衷心的感谢！ 雨花台区是南京的南大门，相传梁代高僧云光法师在此讲 经说法，感泣天神，落花如雨，故名雨花台。全区面积 135 平 方公里，下辖 7 个街道、3 个园区，40 万人口，是一个快速发 展中的现代化创新型生态新城区，也是南京软件名城的核心区、 标志区。区内现有疾病预防控制中心、妇幼保健所、卫生监督 所等 3 个公共卫生单位、7 个社区卫生服务中心和 17 个社区卫 生服务站。 近年来，随着我区经济的迅猛发展和城市化的快速推进， 群众生活水平的提高，高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病逐 渐呈高发态势，给群众带来了沉重的经济和心理负担，区委、 区政府见势早、行动快，始终将慢病防控与经济发展放在同等 位置，列入重要议事日程，明确了“民生为本，健康为根”的 发展理念，开创了“全民健康工程”的工作思路，去年将创建 “国家慢病综合防控示范区”作为建设“健康雨花”的重要载 3 体，在区第十次党代会上得到进一步的强化和提升。我们坚持 政府主导，积极探索创新，不断深化“五手”行动、广泛推进 “十康”活动、全面夯实“八大示范基地” ，极大地增强了全民 健康意识，提升了全民健康素质。现将我区慢病综合防控工作 情况汇报如下： 一、加强组织领导，充分发挥政府主导作用 区委、区政府高度重视慢病综合防控工作，强化“政府搭 台、部门配合、全民参与”的慢病防控政策导向，积极探索在 建设“现代化创新性生态新城区”的过程中人人享有健康的卫 生事业发展战略。 在创建工作中，我们注重整合资源、加强配合。区政府成 立了以区长为组长、分管区长为副组长，各街道、园区参与， 卫生、文化、体育、财政、民政、体育、质监、工商、文明办、 团区委等多部门配合的慢病综合防控工作领导小组，明确责任、 各司其职，建立联席会议制度，定期研究和落实促进慢病防控 的各项政策措施，先后出台了慢性非传染性疾病综合防控规 划 、 关于加快全民健康工程，开展健康社区创建工作的实施 意见 、 关于进一步加强全区慢性非传染性疾病综合防控的工 作意见和关于开展“中医治未病”健康工程的指导意见 等文件，明确了新时期慢病防控的策略和措施。 近年来，我们不断加大财政投入，支持慢病防控工作，完 善了区街主导投入新机制，先后投入 2 亿元，完成慢病防控基 础设施改建、基本设备更新和实施防控项目等。2010 年，仅落 实国家慢病综合防控项目经费配套资金就达到 68.56 万元，配 套投入比为 7:1。2011 年，区财政安排慢病防控工作预算经费 4 85.9 万元。 二、搭建慢病防控平台，夯实群防群控基础 我们树立民生为本理念， 在多方借鉴和深入研究的基础上， 探索出一条符合雨花实际的慢病综合防控模式。即，树立“着 力民生、贴近民众、扎根民间、体现民本、赢得民心”的指导 思想；明晰“规定动作全民化、创新动作示范化”的工作思路； 确立“健康我生活，幸福雨花人”的活动主题；确定“坚持预 防为主，降低发病率，坚持早发现，减轻经济负担，坚持以人 为本，提高生活质量，坚持政府主导，全社会共同参与”的防 控策略；明确“核心是干预、阵地是社会、政策是平台、民众 是主体、元素是活动、要素是文化、主题是健康、境界是自觉” 的创建路径，从而在全区形成了“政府主导，群防群控，扎根 民间，天人合一，顶层设计，基层开花”的全员慢病综合防控 格局。 在具体工作中，我们重点搭建、筑牢三级慢病防控平台， 大力完善慢病综合防控工作体系。即，一是以区疾控中心为技 术核心，邀请省、市专家参与，全区建立慢病防控技术指导中 心；二是在所有社区卫生服务中心设立慢病防控指导分中心， 完善社区卫生服务中心枢纽功能；三是组建 35 个全科医疗工作 团队，设立慢病防控工作室，按照“人人知医生，医生知人人” 的要求，实施社区防控“网格化”管理。从而，在全区有效建 立起以区疾控中心为龙头、社区卫生服务中心为枢纽、全科医 疗工作团队为网底的慢病综合防控体系，形成了“条块结合、 以块为主、盖边沉底、覆盖城乡”的慢病防控格局，为全区群 众提供方便、安全、有效、及时、优质的防病服务。 5 三、坚持预防为主策略，提高市民防病能力 我们确立了“健康为根”慢病防控终极目标，积极邀请省 市专家前来指导，积极摸清我区慢病基线和主要健康问题，科 学确定了以防控高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中和恶性肿瘤 为主攻方向的慢病综合防控路径： 一是做准社区诊断。今年以来，我们有针对性发放慢病调 查表 12130 份，收回 11727 份。调查显示，高血压现患率为 18.35%、 糖尿现患率为 4.62%； 15 岁以上人群的吸烟率为 12.6%， 18 岁以上成年男性吸烟率为 24.88%；主要高危因素有高龄、高 脂血症、吸烟、饮酒、超重肥胖、家族遗传、丧偶和离婚等， 从而实现了对全区慢病情况的全面掌握，为科学防控奠定了基 础。 二是做全死因监测。健全监测体系，严格质量考核，全面 加强死因统计工作的组织管理，认真开展全区死因调查分析。 2010 年，全区人均期望寿命为 77.54 岁，不明原因疾病死亡构 成比为 1.21%。统计资料表明，肿瘤、高血压和糖尿病已成为危 害我区人民群众生命健康的“三大杀手” 。 三是做实肿瘤登记。与省会城市所有三甲医院签订协议， 在全市率先开展区域内肿瘤发病登记。2010 年，全区登记肿瘤 新发病例 659 份，发病率为 290.87/10 万。成功申报省级课题， 顺利通过国家肿瘤防治办、省卫生厅的课题验收，得到了中 国肿瘤杂志社雷通海教授的高度评价，并与省卫生厅、省肿 瘤医院联合开展社区居民肿瘤防治知识健康教育效果评价 课题研究。 四是做好心脑血管事件报告。将冠心病急性事件、脑卒中 6 监测报告系统与 his 系统全面对接，所有医疗机构均按规范要 求严格监测报告，机构报告覆盖率 100%。2010 年，监测数据显 示，我区心脑血管疾病发病率为 275.8710 万，其中，心血管 病发病率最高的是急性心肌梗塞，发病率为 123.1310 万；脑 血管病发病率最高的是脑栓塞，发病率为 48.7010 万。 五是做细疾病早期筛查。坚持早发现、早干预。每年对公 费医疗人群、全民医保人群、城镇职工医保人群和新农合参保 人群开展健康体检，并重点对 102 个机关、企事业单位职工进 行慢病普查。在全市率先实施高血压、糖尿病、上消化道肿瘤 筛查。目前，全区高血压登记 33836 人，登记率 63.81%；糖尿 病登记 8009 人，登记率 60.22%；上消化道肿瘤一级筛查 13140 人，二级筛查（胃镜、病检）359 人。成功申报南京市科研项目 上消化道恶性肿瘤“两步筛查”与预防干预模式的探讨 。 六是做精慢病患者管理。 全区成立了 20 个患者自我管理小 组，引入美国斯坦福大学病人教育研究中心开发的、以病人自 我管理教育模式为核心的“身心力行”课程，积极探索适合社 区慢病患者自我管理的工作模式。采取门诊、入户、社区设点 及电话等多种随访方式，对高血压病、糖尿病、脑卒中、冠心 病和肿瘤患者实施规范管理。现高血压病管理 32144 人，管理 率 60.62%， 控制率 60.38%； 糖尿病管理 7568 人， 管理率 56.90%， 控制率 31.81%。 四、实施全民健康工程，促进慢病防控深入开展 雨花公共卫生和社区卫生“合作机制”是我区卫生工作的 品牌，我区首创的“重心下沉、关口前移”的公共卫生管理“雨 花模式” ，曾得到原卫生部高强部长的充分肯定。如今， “重心 7 下沉、关口前移”也是我区慢病防控的一大特色。全区各街道 （园区） 、部门、辖区内企事业单位坚持“政府主导、全面动员， 依靠科学、 全民参与” ， 促进了全区慢病综合防控持久深入开展。 一是坚持防治结合，实现医管控一体化。对慢病防控来说， 基本医疗是内功，公共卫生是内涵；对社区卫生来说，防病、 治病是一个硬币的两个面。而在社区卫生服务中心整合医、防、 保力量，设立社区公共卫生分中心，则是两者结合的有效形式， 我们通过其纽带作用，在基层形成了“临床诊断医生公卫责 任医生健康家庭医生”的完整防控服务链，做到“病前主动 防，病中积极治，病后规范管” 。 二是坚持要素整合，实现顶底层一体化。即，顶层是全区 慢病防控技术指导中心，中间是街道社区慢病防控技术指导分 中心，网底是基层社区慢病防控团队工作室。此外，全区慢病 防控指导医院还和省市三甲医院建立合作机制， 针对五类慢病， 在社区卫生服务中心成立慢病防控指导基地，指导慢病防控团 队开展社区查房，在社区与慢病大病户常年结对帮扶，走进社 区、深入群众，从而真正实现了慢病防控“重心下沉到网底” 。 三是坚持力量聚合，实现院内外一体化。充分聚合社区卫 生服务中心全科医生、社区护士、公卫人员、公卫信息员等防 控力量，组建全科医疗工作团队，让医务人员走出院门、进入 家门，贴近家庭、贴近百姓、贴近健康，畅通了“医院社区 家庭”服务路径，使慢病防控达到了“五有”目标（有人有人， 有人问事、有人管事、有人做事，有人问责；有形有形，实行“电 子地图”式精确管理，主动接受监督；有约有约，履行服务契约， 定期上门服务；有数有数，按规定完成干预次数，微博互动达到规 8 定频次；有效有效，干预的结果具有明显成效） ，实现了“关口前移 到家庭” 。 四是坚持专业配合，实现中西医一体化。弘扬“天人合一” 文化，坚持“社区干预中医化，中医干预社区化” ，在慢病防控 中发挥中医药“疗专病扬其长、克已病治其发、治未病防其患、 养身心益其寿”的特色优势。全区成立中医治未病指导医院， 街道设立中医治未病防控指导室，社区成立由区域名中医、杏 林新秀主办的中医治未病工作室，推进中医药进社区、进家庭、 进农户，最大程度地实现“未病先防、已病防变、病后调护、 瘥后防复”的三级预防目标。 五是坚持群专融合，实现全人群一体化。积极开展“我的 健康，我管理” 、 “我的体检，我知道” 、 “我健康、我快乐”等 主题活动，积极引导群众参与健康检查，每个医院设健康体验 区，每个社区设健康自测点，做到人人知指标值（体重、身高、 腰围、血压、血糖等指标） 。同时，充分发挥健康“达人” （ “久 病成医”者）的现身说法作用，带动一批慢病干预“能人” （慢 病干预积极分子） ，发展慢病干预的病人（慢病患者） ，形成“达 人能人病人”慢病干预一体化。此外，我们还深入开展社 区“热心人” （志愿者）志愿活动，动员组织高危“隐身人” （慢 病高危人群）和慢病“主人” （慢病患者）开展自我管理，做到 “慢病人群”全干预、 “易患人群”全筛查、 “高危人群”全促 进、 “健康人群”全教育。 六是坚持城乡汇合，实现近远郊一体化。我区居民来源比 较复杂，既有老居民，又有大量软件从业人员、城市拆迁户、 经济适用房住户和一般外来务工人员。我们认为，慢病防控不 9 应仅仅成为“富人的俱乐部” ，更应成为“困难人群的保护伞” 。 多年来，我区坚持突破身份、体制和收入等界限，面向“三低” 人群（低保户人群、低收入阶层、低保险对象） ，积极开展 2 型 糖尿病病人免费服药、合作医疗未补偿人员免费健康体检、60 岁以上老人免费健康体检和契约式服务等“十大免费服务”“十大免费服务” ，形 成贫困慢病患者可免费参加新农合和全民医保、提高慢病患者 报销比例和额度、高额费用慢病患者享受大病救助等“七道保“七道保 障线”障线” ， 甚至在南京市最大的民工市场安德门民工市场常年开 展慢病防控宣传和免费体检，从而实现了我区慢病防控不留死 角、不留缝隙，达到了均等化、全覆盖。 七是坚持行业联合，实现多部门一体化。聚焦群众健康， 整合多方资源，广泛开展丰富多彩的健康主题活动， 搭建起 “人 人享有健康，人人参与实施”的慢病综合防控工作平台。做到： “五手”行动切入“五手”行动切入。牵手社区，开展群众喜闻乐见的健康教育 与健康促进活动，凸显“连带效应” ；拉手民众，广泛调动社区 群众积极性，扩大“共振效应” ；合手干预， “借智” 、 “借力” 三甲医院，形成“滚动效应” ；抓手文化，普及防治知识，倡导 健康行为，发挥“蝴蝶效应” ；握手健康，汇集健康元素，营造 健康氛围，体现“瀑布效应” 。 “十康”活动推进“十康”活动推进。 “康美” ，享 “瘦”人生，美在身边； “康心” ，低钠减盐，呵护心脏； “康家” ， 蓝天行动，清洁家园； “康健” ，喜迎青奥，拥有健康； “康乐” ， 乐观向上，和谐生活； “康膳” ，合理膳食，远离疾病； “康寿” ， 天人合一，延年益寿； “康安” ，戒烟限酒，防癌抗癌； “康馨” ， 健康美丽，从齿开始； “康助” ，自助管理，合手健康。 “八类”“八类” 基地引领基地引领。最终在社区形成“八类”全民健康示范基地，发挥 10 示范点的典型引领作用，树立慢病防控工作新标杆。 五、发挥区位特色优势，营造慢病防控文化 让人人关注健康，人人渴望健康。我们坚持创新驱动，把 健康作为一种特殊文化来进行传播，让群众的健康行为从自发 转为自觉，让群众从被动的慢病防控对象变为主动的慢病防控 助力者。为此，我们紧紧围绕区位特点与优势，着力彰显并营 造“三大文化” 。 一是弘扬雨花石文化，扩大影响力。在人群集中的雨花台 风景区，汇聚雨花石文化元素，倡导健康文化。 玩石活筋骨。玩石活筋骨。在雨花台风景区河道内开展“找石”活 动，激发游客寻找自己喜欢的石品，达到活动身体的效果。设 立“雨花石健康步道” ，帮助足部按摩，保持足部血液循环，疏 通经络，强身祛病。 赏石赏石益心益心脑。脑。思考是最好的脑运动，雨花石多姿的形 态、奇妙的纹理、玲珑的质地、幽邃的意境常常让赏石者神游 其中、乐此不疲，多动脑成为赏石者“精神上的跑步” 。 亲石祛百病。亲石祛百病。玉石保健，古今有之，中外有之。医药 典籍中记载雨花石有“除中热、解烦懑、润心肺、助声喉、滋 毛发、疏血脉、明耳目”之功效，称之为“石疗法” 。通过在雨 花台烈士陵园内设立“健康自助检测点” ，印制“雨花石保健知 识” ，让游客在轻松自助检测的同时，感受特别的健康文化。 赠赠石送健康。石送健康。凡在“健康步道”上运动的游客，都可 免费得到一颗雨花石，并赠送一枚附有健康提示或健康格言的 书签，既可以赏石，又可以增知。同时，在“健康步道”休息 点和终点等处设置健康文化翻板，引导游客学习、领悟健康小 11 常识。 二是紧扣软件名城文化，激发创造力。运用现代高端信息 通讯手段，将健康文化与软件文化融合，以软件信息化拉动慢 病防控现代化。 防控互动平台覆盖全民防控互动平台覆盖全民。构建医生工作站和全民健康 卡系统，建立覆盖全民的电子健康档案库。居民持“全民健康 一卡通” ，便可在社区卫生服务中心（站）健康自助点完善个人 信息，让电子健康档案“活”起来。中央电视台新闻联播 栏目对此进行了专题报道。 智能体检平台普及社区智能体检平台普及社区。 借助全区软件企业的 it 技术 优势，整合血压、血糖、血脂、心电图、体重、身高等多种健 康功能仪器，在医院、食堂、餐厅建成“数字健康小屋” ，让群 众随时自测健康；测量数据与后台服务连接获取医生建议，开 出健康处方。 干预指导平台惠及百姓干预指导平台惠及百姓。与三级医院签订协议，利用 现有 mcu 及互联网在全区建立 lis、b 超、pacs 诊断中心和综合 会诊中心，所有结果上传以后获得诊断，不出远门即可享受到 大医院的服务。 电话预警平台保障患者电话预警平台保障患者。发挥信息通讯技术的便捷优 势，列出重点人群，利用短信平台定期进行短信提醒和干预， 实施重大疾病征兆电话预警。建立大型餐厅、食堂手机号码库， 定期提醒企业限盐、控油。卫生系统所有固定电话等待音均设 定为健康生活方式健教内容，让通讯工具成为防控慢病的得力 助手。 知识交流平台互动群众知识交流平台互动群众。全区卫生系统各单位均设立 12 慢病防控工作专栏，并开通互动平台。所有全科医疗工作团队 队长均开通微博、qq、msn。让群众在网络平台中拥有自己的健 康主页和咨询通道，享受自助式的主动管理，使网络成为群众 自我健康管理的有效手段。 远程教育平台惠泽万家远程教育平台惠泽万家。通过互联网、mcu 与省市慢 病专家建立全民健康管理服务网络平台，帮助社区医生直接获 得专业的健康管理课件、权威专家的直接指导，不仅丰富了医 生的健康管理手段和知识，信息技术成为慢病专业培训的有益 助手。 传媒宣教平台深入民间传媒宣教平台深入民间。在所有社区、医疗卫生单位 的健康传媒中， 均设立慢病防控模块和频道， 每天播出 10 分钟， 信息传媒成为群众获得健康知识的重要途径。 三是传承民谣文化，增强亲和力。健康民谣是千百年来群 众防病养生中积淀起来的智慧。我区面向社会，开展“健康民 谣到万家”有奖征集活动，群众踊跃提供各类健康民谣近 1000 条。我区不仅将优秀作品汇编成册，还充分利用现代通信技术， 在社区电子屏等宣传载体循环播放，让老百姓“知其然” ；开设 健康民谣大讲堂，组织专业人员对民谣中所传播的正确健康生 活方式进行通俗易懂的讲解， 让老百姓 “知其所以然” 。 开展 “一 句健康民谣，一生幸福快乐”主题活动，全科医疗工作团队通 过微博、短信等载体定期发送健康民谣，引导居民互动、互学； 同时，在机关单位电梯、居民楼道、大众餐厅、单位食堂等场 所，广泛普及健康民谣。在“雨花卫生网”上开设专题论坛， 欢迎群众继续编制、补充健康民谣。健康民谣以其简洁精炼、 合辙押韵、幽默风趣、通俗易懂、朗朗上口、易传易记等特点， 13 得到群众的广为传扬，无论我区老居民还是雨花新市民，无论 流动打工者还是旅游观光者，均在健康民谣文化中交流互动， 受益匪浅，健康民谣“从群众中来，到群众中去” 。 通过数年的不懈努力，我区健康环境日趋优化、健康人群 逐渐扩大、健康社会日益形成，慢病防控工作取得了阶段性成 果。目前，全区已形成全民健康示范社区、示范机关、示范企 业、示范院校（幼儿园） 、示范食堂（餐厅） 、示范超市、示范 文化指导站、示范健身广场等“八类”示范基地，成为倡导全 民健康生活方式和实施慢病防控的重要载体，广大