ICU常用血管活性药物.ppt

血管活性药物 人民医院ICU 血管活性药物分类 l1.肾上腺能受体兴奋药（、） l2.肾上腺能受体阻滞药（、） l3.CCB l4.控制性降压药 l5.正性肌力药： 改变血管平滑肌张力，调控血压及影响心 脏前后负荷，维持血流动力学稳定 肾上腺素能受体：、 不同器官的血管1：2比例不同： 1）皮肤粘膜、肾、胃肠道1 2 ； 2）脑、肺12 ； 3）骨骼肌及肝脏的血管、冠状血 管 12ug/分时 对 的受体作用加强) + 去甲肾上腺素+ 弱 (1ug/kg/分时对受体的 兴奋加强) +- 异丙肾上腺素 - +(心率增加、CO增加有限） 多巴胺+(10-20ug/kg/分)+(5-10ug/kg/分) +- 多巴酚丁胺弱+ =50ml/h)扩张动脉、降低血压。 常用的扩血管药物 ：硝普钠 l能直接松弛小动脉和小静脉的平滑肌，同 时降低心脏的前负荷、左室充盈压及体、 肺循环阻力。 l用于高血压危象、高血压脑病、低排高阻 性的心功能不全病人 。 l配制：体重kg 1，加5%GS稀释至50ml， 则硝普钠用量1ml/h=0.33g/kgmin (1/3) 。硝普钠常用剂量为0.15g/kgmin （ 0.3-15ml/H)(一般 225 umol / L 。 l4.适应症：左室肥厚、心衰、心梗后、糖尿病 肾病。可与噻嗪类利尿剂、钙拮抗剂合用 lACEI首次剂量宜小。在AMI急性期病情稳定 48h后逐渐加量（类，A级），疗程至少6周 ，不能耐受ACEI者可以应用ARB。 其他血管扩张剂-BNP l BNP主要由心室肌细胞尤其是左心室肌细胞分泌 。 l 冻干重组人脑钠肽（新活素）主要药理作用 1)是扩张静脉和动脉（包括冠状动脉），在无直接 正性肌作用情况下增加CO，故将其归类为血管扩 张剂。可以促进钠的排泄，有一定的利尿作用； 2)还可抑制RAAS和交感神经系统，阻滞急性心衰演 变中的恶性循环。 3）rhBNP较硝酸甘油静脉制剂能够显著降低PCWP ，缓解患者的呼吸困难。 （可获A、V均衡扩张，心率不变， PCWP、CI） 其他血管扩张剂-BNP l心衰标志物： B型利钠肽（BNP） 400ng/L,阳性预测 值为90%。 BNP 100ng/L可排除心衰 l应用方法：先给予负荷剂量1.5ug/kg，静脉 缓慢推注，继以0.00750.015ug/kg/min静 脉滴注；也可不用负荷剂量而直接静脉滴 注。疗程一般3d，不超过7d。 正性肌力药物 ：米力农 磷酸二酯酶抑制剂-米力农： 为非洋地黄类、非儿茶酚胺类正性肌力药物 l1）通过选择性抑制心肌细胞内的磷酸二酯 酶，增加细胞内环磷酸腺苷(cAMP)，有 利于钙离子内流入心肌细胞内，从而增加 心肌收缩力 l2）对血管平滑肌有直接松弛作用，改善冠 脉、内脏血流灌注，降低肺血管及体循环 阻力。 正性肌力药物 ：米力农 l改善左右心脏的收缩及舒张功能 ，并降低 肺动脉压。 l用法0.25-0.5g/kg/min速度维持静滴.一般5 -7天（不超过2W), 不主张长期用药,可间歇 用药。 l副作用：室性心律失常（室早、室速）、 房早、房颤、血小板减少。 l肝代谢、肾排泄。肾功能不全减量。 正性肌力药物 ：米力农 适应症： l1.心衰伴缓慢性心律失常。 l2.急性心衰或慢性心衰急性失代偿。 l3.AMI并泵衰（AMI 24小时后） l4.肺心病急性失代偿 l5.心衰时洋地黄过量或中毒 l6. 受体阻滞剂应用后失代偿性心衰 l7.肺动脉高压 休克 l血压=心输出量x总外周血管阻力 SV HR 有效血容量 心脏本身 阻力小动脉 主动脉顺应性 血管舒、缩状态 休克 l纠正休克的本质是纠正组织缺氧。监测发 现组织灌注改善组氧输送及氧消耗均明显 增加，不改善组氧输送及氧消耗均降低。 l纠正组织缺氧主要方法： 1.增加氧输送：CO,Hb，PaO2 2.降低氧消耗；镇痛、镇静、肌松、降温、 防治癫痫、机械通气等 3.改善氧利用：补充代谢底物、抗氧自由基 severe sepsis and septic shock；2012 l1。升压药治疗初始目标值为平均动脉压（ MAP）65mmHg（1C级）。 2。去甲肾上腺素应作为血管活性药物的首 选（1B级）。 3。当需要增加药物以维持足够血压时，可 予肾上腺素（添加或替换去甲肾上腺素） （2B级）。 severe sepsis and septic shock；2012 4。0.03U/min的血管加压素可以添加到去 甲肾上腺素（NE）中，用以提高MAP或降 低NE的剂量。 5。多巴胺只有在特殊情况下作为去甲肾上 腺素替代升压药物（如，低快速心律失常 风险和绝对或相对性心动过缓的患者）（ 2C级）。 severe sepsis and septic shock；2012 l 正性肌力治疗 1。不超过20ug/kg/min的多巴酚丁胺在下列情况 可尝试使用或伍用升压药物（如果正在使用）（a ）存在高充盈压和低心输出量的心力衰竭，或（b ）尽管达到足够的血管内容量和足够的MAP，但 仍有进行性灌注不足的迹象，（1C级）。 2。没有必要采用策略来提高心脏指数至超常水平 （1B级）。 感染性休克 l国内学者通过研究表明，达到6 h EGDT+ 24 h后CLFM者的ALI的发生明显降低，28 d病死率亦有明显降低。对感染性休克患者 6h内应进行充分的液体复苏，争取达到 EGDT；24 h后适当限制液体入量，从而改 善感染性休克患者的预后。 应用血管活性药物可以减少液体入量，ALI发生率降低，病死率 亦降低！ 心衰与心源性休克 l心衰:左室或右室舒张末期压力，左室或右 室心排量不足以满足全身组织代谢需要的 病理现象。 l心源性休克： 1.收缩压90mmHg或MAP下降 30mmHg或 高血压者收缩压较基础压下降60mmHg以 上。至少持续30分钟。 2.CI 2.2;PCWP 15mmHg 3.组织低灌注 急性心衰 抢救生命-迅速改善症状及稳定血流动力学 l1.氧疗使SpO2达95%、 l2.袢利尿剂减轻体循环或肺循环淤血 l3.吗啡镇静 l4.血管扩张剂：硝酸甘油、硝普钠。 l5.有收缩功能不全伴收缩压80mmHg,推荐 正性肌力药。 其他治疗： 去诱因 治疗基础病 心源性休克 l正性肌力药：多巴酚丁胺、米力农、左 西孟旦。 l血管加压药：多巴胺、去甲肾上腺素以 维持重要脏器的灌注。 l其他：维持正常的心率及节律（复律、 起搏器）；利尿剂抵抗（超滤）；机械通 气（SpO2 90% ）；心脏机械循环辅助（ IABP、ECMO、LVAD）。 ACS并心源性休克 lACS出现血流动力学不稳定，推荐紧急血 运重建（/A）即早期溶栓、急诊PTCA和 CABG。准备作冠状动脉再通术的病人应迅 速接受主动脉内气囊反搏术和冠状动脉造 影。 肺动脉高压 lR =8Ln/kr4 lPAP=PVP X R X 肺血流量 低血容量性休克 l血管活性药仅用于 1.输液还未开始的严重低血压 2.足够液体复苏后仍存在低血压 未控制的失血性休克，早期采取延迟复 苏。收缩压维持在80-90mmHg以保证重要 脏器的灌注(除外合并脑外伤、老年人、高 血压患者） 多巴胺，多巴酚丁胺（有低心排） 肾上腺素、去甲肾上腺素（难治性休 克） 主动脉夹层 主动脉夹层的内科管理 l血压目标：100-120mmHg或能保证重要脏 器（心、脑、肾）灌注的最低水平 l心率目标：60次/分或以下水平 l药物选择： -受体阻滞剂； 受体阻滞剂 ，硝普钠，CCB，ACEI、ARB，利尿剂 l限制活动、镇痛或镇静；降低血压及dp/dt, 减少血流对主动脉壁的切应力防止或延缓 夹层的进展。稳定动脉粥样斑块。 硝普钠单独用会通过增加主动脉流速增加破裂风险，应与-R阻滞 剂合用。dp/dt左心室内压力上升的速率 （降低心肌收缩力、减慢 心率） 高血压病 l 降压策略：一般逐步达标（需1-3个月）。应考虑 到低舒张压可能引起心肌缺血的潜在可能。 l 高血压的标准治疗就是适合抗栓的病人应该抗栓 ， A是阿司匹林的治疗，高血压的血压控制是B， C是血脂的控制，D是糖尿病的控制。 l 降压目标： 一般人 140/90mmHg 老年人 150/90mmHg 糖尿病肾病： 130/80mmHg 高血压病 ARB ACEI 噻嗪类利尿剂 二氢吡啶类 CCB 受体阻滞剂 ARB 噻嗪类利尿剂 ACEI 降压药物联合用药 高血压病 高血压急症：一般先将血压降至安全范围，48h以 后逐步将血压降至正常范围。 脑梗塞：急性期血压过低容易造成脑部低灌注，急 性期（2-3周）后开始目标血压治疗,除非合并高 血压脑病、急性心梗、主动脉夹层、急性心衰、 肾衰等应行紧急降压治疗 主动脉夹层：血压维持在能保证重要脏器灌注的最 低水平。 脑出血：急性期150-160/90-100mmHg水平 高血压病 l 高血压伴心绞痛：受体阻滞剂（BB）和CCB； l 高血压伴心梗：ACEI和BB； l 高血压伴心衰：ACEI、血管紧张素受体拮抗剂（ ARB）及BB l 高血压卒中后期：D和ACEI。 l 高血压合并糖尿病或肾病：收缩压/舒张压控制范 围应分别小于130/80 mmHg。 l 高血压合并糖尿病：ACEI，其次为D和CCB； l 高血压合并肾病：ACEI/ARB 血管活性药物的相互作用 l1.米力农+多巴酚丁胺? l2.米力农+合贝爽? 病例讨论 l73岁女性，因克隆病行肠道阴道瘘外科 修补术，术后第二天出现呕吐，因发热、 低血压、呼吸困难转至ICU。 l既往史：结肠切除术，永久性起搏器植 入、DM、脑血管意外史。 病例讨论 体格检查 lT40.1，P126次/分，R32次/分 ,BP90/50mmHg，经口气管插管 l反应迟钝 l双肺满布干湿罗音 l心音低 l腹部无压痛，肠鸣音亢进 l四肢：厥冷，皮肤花斑 病例讨论 l血气分析： PH7.3,PaCO221mmHg,PaO256mmHg,Sa O285%,HCO3-12mmol/L (FiO270%,PEEP10cmH20机械通气下) lLac:8mmol/L lEKG:窦性心动过速 l胸片：弥漫性肺渗出影。 l血常规：Hb80g/L，WBC15X109/L 病例讨论 lDO2I（氧输送）=CO*CaO2*10=2.2*【 (1.36*Hb*SaO2)+(0.003*PaO2）】*10 =207ml/(min.m2) 正常值520-720 诊断？ 感染性休克（部位：肺部；诱因：吸 入性） 治疗：抗生素+液体治疗血管加压药物 结果：血压进行性下降、尿少。 病例讨论 l肺动脉导管： lCVP 12mmHg lPA 34/14mmHg lPCWP 10mmHg lCI 2.2L/(min.m2) lSVR 746dynes.s.cm-5 低血压的原因？ 病例讨论 低血压原因 l1.机械通气相关（右室前负荷减少、后负荷 增加） l2.心肌抑制：心肌顺应性，EF 、可出现 心源性休克 l3.全身毛细血管渗漏可导致低血容量性休克 l4.体循环阻力下降 病例讨论 l进一步处理： l1.增加氧输送 使HCT达30% 正性肌力药：如多巴酚丁胺 提高PaO2（最低peep防肺塌陷、肺复张、俯卧位通气 、保守液体输注策略） l2.继续降低氧