斜视检查与手术方案的选择.ppt

沈 勤 斜视手术的最终目的：恢复双眼视和美容 病史 发病时间：先天性麻斜及非调节性斜视1岁以 内发病，获双眼视可能少；调节性斜视3岁后 发病，双眼视已基本建立，预后较好。 外伤史：闭合颅脑外伤，大脑前髓帆处受损， 导致双上斜肌麻痹，旋转复视，下方视野为主 代偿头位呈下颌内收。眼眶骨折。 治疗史：戴镜（调节性内斜）、手术 家族史：间外、眼外肌广泛纤维化 感觉功能 运动功能 感觉功能： 视力（眼球震颤、L型挡板、头位 ） 屈光（6岁以下、内斜、+3D远视阿托品验光，内斜全 矫。高度远视因眼球小，手术量略保守，高度近视相反） 双眼视觉状态 网膜对应 融合范围 立体视觉 有无抑制 网膜对应 正常视网膜对应术后获得双眼视机会多 异常视网膜对应术后获得双眼视机会少，手术 后可产生矛盾性复视和谐的异常网膜对应 +15 。手术后因迁就异常对应大多数回退至原位。 检查方法：同视机级画片、线状镜、后像法 先内主张早期手术，使其在5岁前有机会发展双 眼视。 融合范围 检查方法：同视机级画片（-4 。 +30。=34 。 ） 融合范围大，恢复双眼视的机会大；融合范围小 或无，可能会发生融和无力性复视，但很少发生 。 立体视觉 检查方法：同视机级画片、随机点立体 视画片或Titmus立体图（40 60秒弧) Titmus立体图：采用偏振光眼镜和图形， 使两只眼分离，分别注视两个具有水平视 差的图形，具有立体视觉的人能够把平面 图形看成立体图形。图案倒转，原来的交 叉视差变为非交叉视差，突起的图案变成 凹陷的图案。旋转90度，无立体感。存在 单眼线索，辨别假阳性。 有无抑制 有抑制时表现为：显斜不复视，无生理复视， 障碍阅读不通过，Worth四点灯仅见二红点或三 绿点，线状镜，同视机 运动功能： 单眼运动（内、外、上、下） 双眼运动（辐辏、分开，集合近点 10CM辐 辏功能不足，诊断眼位、配偶肌） 斜视角测定（两眼分别注视、检查裸眼戴镜、 远近、能否控制、AV现象、遮盖法、角膜映光 法、Kappa角、三棱镜法、Maddox杆、同视机 、复视像、Hess屏、Lancaster屏） 牵拉试验 有无眼震 有无分离运动 斜视角测定 Kappa角：视轴和眼球的光轴（垂直于瞳孔中心的直 线）之间的夹角。大于10 o 有临床意义。 如果角膜映光点位于瞳孔中央偏鼻侧，称为阳性或 正Kappa角，外观好象外斜视。见于高度远视。 如果角膜映光点位于瞳孔中央偏颞侧，称为阴性或 负Kappa角，外观好象内斜视。见于轴性高度近视。 遮盖法、同视机Kappa角画片 斜视角测定 三棱镜法 口诀：三棱镜尖端指向眼位方向 Maddox杆法 口诀：外斜像交叉，内斜像同侧，线低眼位高，线 高眼位低。（即眼位与物像是相反的） 同视机、复视像、Hess屏、Lancaster屏 1、性质：水平或垂直？ 2、哪个方向分离最大？ 3、周边物像是哪个眼？ 牵拉试验（主动、被动、麻痹、限制） 有无眼震（特发性、代偿头位、隐性、显性） 有无分离运动（不遵守Hering法则、DVD、DHD） 术者对从病人获取的以上 资料认真分析，不仅要有 彻底的了解，而且要有充 分的理解。 结合自己的相关知识和临床经验做出合乎逻辑 的诊断，提出恰当的治疗方案： 保守治疗/手术治疗？ 何时手术？ 手术眼？ 手术肌肉？ 术式？ 手术量？ 恢复双眼视觉 美容 水平斜视15，垂直斜视10为手术起 点 垂直斜视看远 ，内转有一定程度限制，应首选内直 肌复位 若继发外斜视看远看近，则应首选外 直肌后徙 外斜视术后继发性内斜视 看远看近，且外转有某种程度限制，应首 选外直肌复位 看近看远，则应选择内直肌后徙术 继发性斜视，远近斜视角相同者 ，均首选原后徙的直肌复位术 再次手术的时机 欠矫（术后2-6周） 过矫（术后3-6个月） 选择对称性手术的情况： 分开过强型和基本型的间歇性外斜视， 斜视角40 高AC/A比率内斜视，斜视角不超过40 超过40，而小于60者适于单眼一退 一截手术；超过80者需做三条肌肉。 此时，则无法安排对称性手术 集合不足型外斜视，选择双眼外 直肌后徙导致术后视近欠矫，而 视远明显过矫正，视远复视干扰 视近外斜视3040，视远只有 1520，应考虑双内直肌缩短 术 有些病人，术前存在非共同性，安排对称性 手术，意味着术后继续保留非共同性。而此 类病人，可以通过非对称性手术，使术后达 到或接近对称，眼球运动协调。例如：术前 检查： 左转15O 正前方 右转15O -20 -30 -45 可行非对称手术, 达到对称之目的 单眼视力差者,更提倡只在患眼手术 直肌常规后徙手术量最大安全 量为：内直肌、上直肌、下直 肌均是5毫米，外直肌为7毫米 。超过了即为超常量手术 “功能性赤道” 内直肌： von Noorden 先天性内斜 内直肌后徙8毫米（继发外斜、Jensen 连接术） 下直肌： 一般情况,下直肌后徙不 超过5毫米（睑裂改变） 上直肌 对DVD病人，后徙起点应为7毫米 ，甚至达12-14毫米。但是对一 般垂直斜视，上直肌不宜选超常 量后徙。否则在双眼共同运动时 ，上直肌方向会出现运动落后。 外直肌 超常量后徙对40的间歇性外斜视，特别是 分开过强型者，收到了满意的效果。后徙量一 般不超过9毫米。 对单眼视力差，大斜视角的外斜病人 要求手术只在患眼完成者，外直肌超 常量后徙加内直肌缩短可以收到良好 的效果。 对动眼神经麻痹外直肌可以后徙12-14 毫米，使这一最为困难的外斜视矫正 成为可能。 术前检查向两侧注视斜视角小于 正前方者，双眼外直肌超常量后 徙术会出现过矫 有屈光调节因素的间歇性外斜视 ，超常量后徙术后易出现继发性 调节性内斜 双眼内直肌的手术效果，视 近比视远多10左右 双眼外直肌的手术效果，视 远比视近多10左右 无论是减弱术还是加强术都 符合此规律。 研究表明，术前做集合训练者 ，术后容易过矫正。（停止训练至少一个 月） 完全性屈光性调节性内斜视不 能手术治疗（散瞳验光、视力、眼位） 部分调节性内斜视（手术） 异常视网膜对应，无融合能力，以水平 斜视为主，垂直斜视度较小，可以只矫 正水平斜视不处理垂直斜视 正常视网膜对应，有融合能力，垂直斜 视需手术或用三棱镜处理 没有潜在的双眼视功能，但是存在下斜 肌亢进，应在水平斜视矫正术中，先做 下斜肌减弱，再做水平肌肉 成人间歇性外斜视，手术设计应保守一 些，术后近期正位或欠矫510 为 好 儿童间歇性外斜视，知觉性外斜视，手 术设计量应为术后近期过矫10 左右 为好。此类设计可以获得远期满意的正 位。（内眦赘皮） 先天性垂直麻痹性斜视 代偿头位 为主要特征 尽早手术 后天性垂直麻痹性斜视 复视为主 要特征 病因清楚，病情稳定6个月,手术 术前必要检查： 三棱镜中和/同视机 诊断眼位定 量检查 分析非共同性，找出主要矛盾 牵拉试验 加强受累肌 减弱配偶肌 减弱拮抗肌 加强间接拮抗肌，即配偶 肌的拮抗肌 主要视野: 即功能视野，眼球运动15O以内的视野 。主要视野的另一层含义，系指前方及前下方视野 。 上斜肌不全麻痹手术选择 同眼下斜肌减弱（减弱拮抗肌） 同眼上斜肌加强（加强受累肌） 对眼下直肌减弱（减弱配偶肌） 同眼上直肌减弱？（加强间接拮抗肌，即配偶肌的拮抗 肌） 旋转斜视手术选择 Harada-Ito手术 （闭合颅脑外伤，大脑前髓帆处受 损，导致双上斜肌麻痹。上斜肌前半 部分旋转作用，后半部分垂直作用） 由于垂直斜视的复杂性及受累 肌肉常为不全麻痹，为了恢复主 要视野的功能，手术要从肌肉运 动功能平衡考虑，分期进行。宁 欠勿过。 适应证：任何明显的继发性或原 发性上斜肌亢进 禁忌证：有双眼视功能，甚至有 正常立体视者禁忌 上斜肌亢进达到或超过+者，均可 选择上斜肌断腱术 正常视网膜对应，主觉检查（用双 马氏杆和同视机检查）和客观检查 （眼底摄影）均能证实有内旋偏斜 者，也可选择上斜肌减弱术（ in10) 水平斜视A.V征，是指水平斜 视在垂直注视方向上存在非 共同性 (向上方25注视与向下方25注视时的水平斜视度的 差异至少为10