上消化道内镜操作.ppt

Your company sloganYour company slogan 上消化道内镜镜操作 中南大学湘雅二院消化内科 刘 斌 Your company sloganYour company slogan 内窥镜窥镜 的分类类 根据接物镜的位置和功能 前视 侧视 斜视 根据用途 食管镜 胃镜 十二指肠镜 胆道镜 子母型纤维胰胆管镜 小肠镜 结肠镜 腹腔镜 支气管镜 喉镜 胸腔镜 纵膈镜 关节镜 宫腔镜 乳管镜 血管镜 根据特殊结构和用途 一般内镜、电子内镜、放大内镜、激光内镜、 手术内镜、超声内镜 根据接物根据接物镜镜镜镜的位置和功能分的位置和功能分类类类类 Your company sloganYour company slogan 1 1前前视视视视式式 接物接物镜镜镜镜前端向上弯曲的角度可达前端向上弯曲的角度可达180180度一度一210210度。用于度。用于诊诊诊诊断和治断和治 疗疗疗疗 食管、胃、食管、胃、 十二指十二指肠肠肠肠、小、小肠肠肠肠、结肠结肠结肠结肠 和胆道等多种部位的病和胆道等多种部位的病变变变变。 2 2侧视侧视侧视侧视 式式 接物接物镜镜镜镜在在镜镜镜镜身前端的身前端的侧侧侧侧面，主要用来面，主要用来观观观观察十二指察十二指肠肠肠肠乳乳头头头头、插管、插管进进进进 行逆行胰胆管造影或作行逆行胰胆管造影或作()ddi()ddi括括约约约约肌切开肌切开术术术术、观观观观察胃小弯的病察胃小弯的病变变变变。 3. 3. 斜斜视视视视式式 接物接物镜镜镜镜在在镜镜镜镜身前端呈身前端呈3030度的斜面。兼度的斜面。兼顾顾顾顾食管和胃食管和胃肠肠肠肠的的观观观观察。察。 接物镜位置不同类型内窥镜的比较 Your company sloganYour company slogan 根据用途分类类 1 1纤维纤维纤维纤维 食管食管镜镜镜镜 均均为为为为前前视视视视式，有双向或四向弯角机构能式，有双向或四向弯角机构能进进进进行行观观观观察、察、摄摄摄摄影及活影及活检检检检 。 2 2纤维纤维纤维纤维 胃胃镜镜镜镜 纤维纤维纤维纤维 胃胃镜镜镜镜大多大多为为为为前前视视视视式或斜式或斜视视视视式，有四向弯角机构及活式，有四向弯角机构及活检钳检钳检钳检钳 通道通道 ， 工作工作长长长长度度100cm100cm左右，可用于十二指左右，可用于十二指肠肠肠肠球部的球部的检查检查检查检查 。 3 3纤维纤维纤维纤维 十二指十二指肠镜肠镜肠镜肠镜 镜镜镜镜身身较细较细较细较细 ，为侧视为侧视为侧视为侧视 式，工作式，工作长长长长度度为为为为13001300一一1600mm1600mm， 可以可以检查检查检查检查 十二指十二指肠肠肠肠及乳及乳头头头头，并可插管作逆行胰胆，并可插管作逆行胰胆 管造影。有活管造影。有活检钳检钳检钳检钳 抬抬举举举举器，便于器，便于进进进进行乳行乳头头头头插管。插管。 4. 4. 胆道胆道镜镜镜镜 硬式胆道硬式胆道镜镜镜镜 坚坚坚坚固耐用固耐用 操作操作简单简单简单简单 价格便宜价格便宜 纤维纤维纤维纤维 胆道胆道镜镜镜镜 具有可屈性和灵活性具有可屈性和灵活性 Your company sloganYour company slogan 5.5. 腹腔腹腔镜纤维镜纤维镜纤维镜纤维 小小肠镜肠镜肠镜肠镜 (1) (1)推推进进进进式式: :经经经经食管、胃、十食管、胃、十 二指二指肠肠肠肠插入空插入空肠进肠进肠进肠进 行行检查检查检查检查 ，也可用，也可用纤纤纤纤 维结肠镜维结肠镜维结肠镜维结肠镜 从肛从肛门经门经门经门经 直直肠肠肠肠、结结结结 肠肠肠肠、盲、盲肠肠肠肠插入回插入回肠进肠进肠进肠进 行行检查检查检查检查 。 (2) (2)导导导导索式：由索式：由导导导导索式索式细细细细管管牵牵牵牵引内引内镜经镜经镜经镜经 肛肛门门门门向深部小向深部小肠肠肠肠推推进进进进。 (3) (3)引引锤锤锤锤式：由金属引式：由金属引锤带动锤带动锤带动锤带动 内内镜经镜经镜经镜经 口向小口向小肠肠肠肠深深处处处处引引进进进进。 6. 6. 纤维结肠镜纤维结肠镜纤维结肠镜纤维结肠镜 7. 7. 子母型子母型纤维纤维纤维纤维 胰胆管胰胆管镜镜镜镜 母母镜为纤维镜为纤维镜为纤维镜为纤维 十二指十二指肠镜肠镜肠镜肠镜 , ,子子镜经镜经镜经镜经 十二指十二指肠镜肠镜肠镜肠镜 通道插入。通道插入。 8. 8.其它其它 根据用途分类 二 Your company sloganYour company slogan 1 1一般内一般内镜镜镜镜 2 2电电电电子内子内镜镜镜镜 3 3放大内放大内镜镜镜镜 检查检查检查检查 胃、胃、肠肠肠肠、腹腔等。、腹腔等。 4 4超声内超声内镜镜镜镜 检查检查检查检查 食道、胃、腹腔等食道、胃、腹腔等 5 5激光内激光内镜镜镜镜 检查检查检查检查 胃、胃、肠肠肠肠等。等。 6 6手手术术术术内内镜镜镜镜 ( (治治疗疗疗疗内内镜镜镜镜) ) 双管道，通道直径粗，道口有器械抬双管道，通道直径粗，道口有器械抬举举举举器。器。 常常选选选选用前用前视视视视式，有固定的焦点、广角的物式，有固定的焦点、广角的物镜镜镜镜系系统统统统，有高，有高 频电绝缘频电绝缘频电绝缘频电绝缘 安全保安全保护护护护装置。有上消化道、装置。有上消化道、结肠结肠结肠结肠 及小及小肠肠肠肠用用 的的镜镜镜镜型。型。 根据特殊结构和功能分类 Your company sloganYour company slogan 胃胃镜镜镜镜操作及注意事操作及注意事项项项项 Your company sloganYour company slogan 禁忌症 Your company sloganYour company slogan 机械机械损伤损伤损伤损伤 和食管及胃腐和食管及胃腐蚀蚀蚀蚀性灼性灼伤伤伤伤的程度分的程度分级级级级 一度：累及食管黏膜和黏膜下一度：累及食管黏膜和黏膜下层层层层，脱屑期以后，脱屑期以后7 78 8天痊愈；天痊愈； 二度：二度：烧伤烧伤烧伤烧伤 累及肌累及肌层层层层。后期有肉芽因此食管失去。后期有肉芽因此食管失去弹弹弹弹性和蠕性和蠕动动动动， 大多大多3 36 6周内形成食管瘢痕狭窄。周内形成食管瘢痕狭窄。 三度：病三度：病变变变变累及食管全累及食管全层层层层和食管周和食管周围围围围或胃周或胃周围组织围组织围组织围组织 ， 甚至食管穿孔，炎症可延及甚至食管穿孔，炎症可延及纵纵纵纵隔或腹内隔或腹内脏脏脏脏器，食管广泛器，食管广泛 水水肿肿肿肿，管腔堵塞，可炭化及焦痂全，管腔堵塞，可炭化及焦痂全层层层层坏死，并可穿孔。坏死，并可穿孔。 幸存者可幸存者可产产产产生重度狭窄。生重度狭窄。 Your company sloganYour company slogan 相对对禁忌症 Your company sloganYour company slogan 发生率平均为2 死亡率为0.6 并发症 损伤性并发症 诱发或加重原有疾病 机体异常反应 其它 Your company sloganYour company slogan 并发发症损伤性并发症 出血出血 穿孔穿孔 血血肿肿肿肿、脓肿脓肿脓肿脓肿 、气、气肿肿肿肿 粘膜撕裂粘膜撕裂 Your company sloganYour company slogan 并发发症诱发诱发 或加重原有躯体疾病 心跳心跳骤骤骤骤停停 心肌梗塞心肌梗塞 心律紊乱心律紊乱 气胸气胸 吸入性肺炎吸入性肺炎 脑脑脑脑血管意外血管意外 Your company sloganYour company slogan 并发发症机体异常反应 药物反应 麻醉意外 精神神经反应 如患者受检时虚脱、癔病发作 Your company sloganYour company slogan 并并发发发发症症其它其它 下頜关节脱臼 喉头痉挛 Your company sloganYour company slogan 检查检查 前准备备 1.空腹：术前禁食6-12小时；钡餐后2-3天；幽门梗阻 检查前洗胃。 2.取出假牙 3.咽候麻醉并口服消泡剂 4.必要时解痉或镇静剂 5.病人体位：左侧卧位，头适度后仰，松解腰带 6.仪器准备 Your company sloganYour company slogan 检查检查 后注意事项项 术术术术后后应让应让应让应让 患者安静休息，患者安静休息，观观观观察察1 1小小时时时时。 由于粘膜表面的麻醉消失需要一定的由于粘膜表面的麻醉消失需要一定的时间时间时间时间 ，因此，因此检检检检 查查查查后，常后，常规规规规禁食、水禁食、水1-21-2小小时时时时。 对对对对活活检检检检病例，病例，应应应应酌情酌情给给给给予止血予止血剂剂剂剂。 Your company sloganYour company slogan 胃镜镜操作握镜姿势 Your company sloganYour company slogan 上消化道各部位的观观察顺顺序 Your company sloganYour company slogan 胃镜观镜观 察的基本方法 1.1. 适当送气、送水适当送气、送水（部位、量）（部位、量） 2.2. 保持保持视视视视野清晰野清晰 3.3. 正确吸引正确吸引（气、水；（气、水；血血） 4.4. 调节调节调节调节 角度角度钮钮钮钮 5.5. 恰当旋恰当旋转镜转镜转镜转镜 身身 6.6. 固定固定镜镜镜镜体体观观观观察易滑脱部位察易滑脱部位（食道入口、球部）（食道入口、球部） 7.7. 反反转观转观转观转观 察察贲门贲门贲门贲门 内口内口 Your company sloganYour company slogan 上消化道各部位的定位法食道 1.1. 深度定位深度定位 上段上段 中下段中下段 2.2. 四壁定位四壁定位： 病人取左病人取左侧侧侧侧卧位，卧位，视视视视野的上下左右分野的上下左右分别为别为别为别为 食管的右食管的右侧侧侧侧壁、左壁、左侧侧侧侧壁、前壁及后壁。壁、前壁及后壁。 Your company sloganYour company slogan 上消化道各部位的定位法胃 标识法 深度定位 数值法 四壁定位 前壁 后壁 大弯侧 小弯侧 贲门部 胃底 胃体 胃角 胃窦 幽门前区 胃体上段 胃体中段 胃体下段 Your company sloganYour company slogan 上消化道各部位的定位法胃 1.1. 深度定位之一：数深度定位之一：数值值值值法法 距距门齿门齿门齿门齿 40CM 40CM 贲门贲门贲门贲门 距距门齿门齿门齿门齿 4040一一45CM 45CM 胃体上部胃体上部 距距门齿门齿门齿门齿 5050一一60CM 60CM 胃体中下部胃体中下部 距距门齿门齿门齿门齿 60CM 60CM 胃角胃角 距距门齿门齿门齿门齿 6060一一65CM 65CM 胃胃窦窦窦窦 距距门齿门齿门齿门齿 6570CM 6570CM 幽幽门门门门口口 因人而异，胃下垂因人而异，胃下垂时时时时，幽，幽门门门门距距门齿门齿门齿门齿 的距离可超的距离可超过过过过70CM70CM 纤镜纤镜纤镜纤镜 在胃内弯曲在胃内弯曲时时时时，插入的深度不能代表，插入的深度不能代表纤镜纤镜纤镜纤镜 端部所在位置。端部所在位置。 Your company sloganYour company slogan 上消化道各部位的定位法胃 1.1. 深度定位之二：深度定位之二：标识标识标识标识 法法 胃底部：胃底部：贲门贲门贲门贲门 以上以上 胃体部：胃角切迹至胃底部胃体部：胃角切迹至胃底部 胃胃窦窦窦窦部：幽部：幽门门门门和胃角切迹之和胃角切迹之间间间间 贲门贲门贲门贲门 部：部：贲门贲门贲门贲门 口周口周围围围围3 3厘米的区域厘米的区域 幽幽门门门门前区：幽前区：幽门缘门缘门缘门缘 周周围围围围3 3厘米厘米 Your company sloganYour company slogan 上消化道各部位的定位法胃 2.2.四壁定位四壁定位 Your company sloganYour company slogan 上消化道各部位的定位法十二指肠肠球部 侧视镜 Your company sloganYour company slogan 食管的解剖示意图 Your company sloganYour company slogan 食管的三个生理狭窄 食管入口部及食道上段（15-23CM） 食管中段（23-32CM） 食管下段 （32-40） 生理性第三狭窄部 生理性第一狭窄部 生理性第二狭窄部 Your company sloganYour company slogan 胃镜镜操作口咽部的进入 Your company sloganYour company slogan 会咽部示意图 Your company sloganYour company slogan 胃镜镜操作食管的进进入 1. 容易损伤的部位 咽后壁 梨状隐窝 壁薄，损伤后容易穿孔，患者颈部及锁骨上区可出现皮下气肿。 Laimer三角 食管入口下方的后壁，缺乏最外层的外纵肌，容易穿孔。 食管中下段（横膈上23厘米处） 常见穿孔位置 2. 操作要点 忌粗暴，慎盲目 注意被检查者体位 头部不宜过度后仰 注意进镜方式 内镜前端的弯曲度及方向 配合吞咽动作进镜 轮状咽头肌的作用使食管入口闭锁，吞咽时才开放。 配合送气进镜 不可用过度送气来找出路 避免在咽喉部反复进退 避免持续大量送气 Your company sloganYour company slogan 胃镜镜操作胃体的通过过 Your company sloganYour company slogan 胃镜镜操作胃窦窦部的进进入 Your company sloganYour company slogan 胃镜镜操作幽门门及十二指肠肠的通过过 Your company sloganYour company slogan 胃镜镜的插入与观观 察 Your company sloganYour company slogan 胃镜镜的插入与 观观察 Your company sloganYour company slogan 术术后胃的检查检查 要 点 1. 不宜过多注气 2. 术式辨认： 毕：吻合口在小弯，只见一个肠腔。 毕：可见两个肠腔。 1. 肠襻辩认： 位置：右侧输入，左侧输出 胆汁：有胆汁输入，无胆汁输出 Your company sloganYour company slogan 术术后胃图图片 Your company sloganYour company slogan 上消化道内镜检查镜检查 常见见病变鉴别变鉴别 （一 ） 溃疡性病变 良性胃溃疡：周边隆起较平滑规则，质地不硬，底部白苔均匀平坦 。 癌性溃疡： 周边粘膜肿胀僵硬，边缘不整齐，呈围堤状；溃疡底 部苔不均，凹凸不平，多有出血及凝血附着。 注意：内镜下对良恶性溃疡肉眼形态的鉴别要点，是溃 疡的形状，溃疡边沿及周围粘膜的性状，集中的 皱襞末端的变化等，而不是溃疡的愈合趋势。 Your company sloganYour company slogan 隆起性病隆起性病变变变变 1.1. 粘膜本身的异常病粘膜本身的异常病变变变变：内：内镜镜镜镜下可下可观观观观察到粘膜表面异常察到粘膜表面异常 疣状胃炎疣状胃炎 多多发发发发的小丘状隆起，的小丘状隆起，顶顶顶顶部中心凹陷，幽部中心凹陷，幽门门门门部多部多见见见见。 隆起型早期胃癌隆起型早期胃癌 单发单发单发单发 的、凹陷的、凹陷边边边边沿不整，沿不整，锐锐锐锐利，利， 呈虫食状改呈虫食状改变变变变 2.2. 粘膜下病粘膜下病变变变变 外外观观观观：大多数粘膜下的病大多数粘膜下的病变变变变粘膜无异常。病粘膜无异常。病变较变较变较变较 大，大， 粘膜面缺血而糜粘膜面缺血而糜烂烂烂烂。 形形态态态态：粘膜下病粘膜下病变变变变隆起呈隆起呈缓缓缓缓坡型，起始部常有坡型，起始部常有桥样皱桥样皱桥样皱桥样皱 襞。襞。 上消化道内镜检查常见病变鉴别（二） Your company sloganYour company slogan 上消化道内镜检查常见病变鉴别（三） 隆起性病变性质判断 良性： 多发，病变体积较小，多有蒂，表面光滑。 碘染色淡染或浓染。 恶性：多单发，病变再小也容易形成糜烂和溃疡， 易出血，基底宽，有时呈棘皮样外观。碘 染色不着色。 Your company sloganYour company slogan 上消化道内镜检查常见病变鉴别（四） 假幽门 生理性：胃窦部蠕动运动较剧时，可形成假幽门，蠕动消 失后随之消失，并可见到远侧的真幽门。 浸润型胃癌：胃窦腔明显缩短变形，狭窄僵硬，缩窄成 幽门口大小，其后方有溃烂面，易被误诊 球部溃疡。 Your company sloganYour company slogan 胃镜镜容易漏诊诊的几个部位 食道入口 食管入口部通常是闭锁的，内镜不易停留仔细观察，有时需要反复 几次才能看清。 胃体小弯及后壁 直视型胃镜对胃体中下部的小弯和后壁的正面观察较困难，较易 漏掉病灶，必须留心观察 胃底贲门内口 贲门内口处病变，尤其是早期贲门癌，正面观察 有时看不到明显病变，需要高位倒转。 十二指肠球部幽门缘 此处溃疡疤痕的出现率很高。应在退镜时边退镜 边观察，最好在退到幽门口处将镜身适当固定， 仔细观察，必要时反复二、三次进入球腔。 Your company sloganYour company slogan 追踪观观察的重要性 良性病良性病变变变变：半年以上半年以上 息肉息肉类类类类病病变变变变：3-63-6月月 未确未确诊诊诊诊病病变变变变：内内镜镜镜镜复复查时间查时间查时间查时间 在半个月到一个月之内，在半个月到一个月之内， 根据病根据病变变变变的的拟诊拟诊拟诊拟诊 性性质质质质而定。而定。 高疑高疑恶恶恶恶性病性病变变变变：第一次活：第一次活检检检检无阳性无阳性发现发现发现发现 ，可立即，可立即进进进进行行 第二次。第二次。 Your company sloganYour company slogan 关于活检检合理操控活检钳检钳 1. 内镜尽可能正面对准。 2. 夹取组织时，应调整钳子伸出的长度，不可过长。 3. 张开钳子口对准目标，先吸引使上消化道管壁稍稍