从症状分型看帕金森病管理PPT课件.ppt

1 主要内容 2 1. 帕金森病的临床现状和分型 2.震颤型与PIGD型PD的管理 3.总结 中国帕金森病的现状 3 临床现状 患病人 数多 异动症发生 风险低于 西方国家 帕金森病影响 超过250万人 第二大最常见的年龄依 赖性神经退行性疾病， 影响了大约1.7%的 老年患者（65岁） 综合治疗； 剂量滴定； 个体化治疗 ； Chen S, et al. Transl Neurodegener. 2016 Jun 30;5:12. 中国帕金森病治疗指南（第三版）J.中华神经科杂志.2014, 43(6)428-433. 患病率 高 帕金森病主要临床表现及运动症状的分型 帕金森病（ParkinsonS disease，PD）是一种常见的神经系统退行性疾病，临床症状 包括静止性震颤、强直、运动迟缓和姿势平衡障碍的运动症状及嗅觉减退、便秘和抑郁 等非运动症状 4 PIGD, postural instability and gait difficulty姿势步态障碍 运动症状分型 静止性震颤 （诊断时出现率约为70% ） 姿势不稳与步态障碍 运动迟缓 （出现率为100%） 强直 （出现率为90%） 根据英国帕金森病学会脑库临床诊断标准，运动迟缓是诊断帕金森病的必要条件 PD运动症状分型及临床出现频率1,2 1 Kalia LV,et al. Lancet.2015 Aug 29;386(9996):896-912. 2 Connolly BS, et al. JAMA. 2014 Apr 23-30;311(16)1670-83. 震颤型PD的特征 震颤是身体任何部位的节律性、不自主运动，它是最常见的运动障碍 Thenganatt MA, et al. JAMA Neurol. 2014 Apr;71(4):499-504. 震颤特征 疾病进展慢预后良好静止性震颤 良性帕金森震颤左旋多巴反应良好 PIGD型患者病程进展较快且预后差 姿势不稳和步态障碍(PIGD)型 PD患者特点 Thenganatt MA, et al. JAMA Neurol. 2014 Apr;71(4):499-504. PIGD型 PD患者特点 姿势反射丧失冻结步态（FOG） 延髓功能紊乱易发非运动症状 姿势步态障碍引起跌倒发生率高 Mariese等的一项研究显示，患者病程中位时间11.5年时，因PD症 状而致的跌倒发生率为81% PD患者 跌倒 PD患者 姿势不稳 Hely MA, et al. Mov Disord. 2005 Feb;20(2):190-9. Fasano A, et al. Clin Cases Miner Bone Metab. 2012 Jan;9(1):17-20. Epub 2012 May 29. PIGD型PD患者 较其他类型PD患者生存期更短 Raymond等一项队列研究，纳入573例PD患者，对比观察不同亚 型患者间生存率情况 8 结果显示，PIGD型PD患者较混合型、震颤型患者生存率更低 混合型（n=415） 震颤型（n=110） PIGD型（n=35） 不同PD亚型患者生存率 纳入试验后时间（月） Lo RY, et al. Arch Neurol. 2009 Nov;66(11):1353-8. PIGD型 主要内容 9 1. 帕金森病的临床现状和分型 2.震颤型与PIGD型PD的管理 3.总结 帕金森运动症状的病理机制 帕金森病的疾病进展（Braak分级） 10 1期-延髓 2期-延髓+脑桥 1期 2期 3期 4期 5期 6期 3期-2期病变部位 +中脑病变 4期-基底前脑和中 间皮质 5期-大脑新皮层 6期-大脑新皮层 非运动症状 运动症状运动症状 运动并发症+非运动症状 处于3期的PD患者开始发生中脑病变（尤其累及黑质密部）；4期患者在3期患者的基础上， 病变累积部位延伸至前脑，但大脑新皮层不受影响；3-4期患者黑质病变明显，继而患者临 床表现从非运动症状开始发生以震颤、运动迟缓、强直、姿势步态障碍为主的运动症状 Braak H,et al.Neurobiol Aging. 2003 Mar-Apr;24(2):197-211. 震颤型：起始左旋多巴治疗出现 症状波动时，可加用MAO-BI或CMOTI治疗 11 Connolly BS, et al. JAMA, 2014, 311(16)1670-1683 识别最大失能来源 震颤伴有迟钝和灵活性受损的动作迟缓姿势异常和（或）步态障碍 起始治疗 抗胆碱能药或受体阻滞剂 获益？ 年龄60岁年龄60岁 监测 加用或改用 多巴胺激动剂 无获益 或为次佳获益 是 获益？ 若震颤控制良好 ，停用抗胆碱能 药或受体阻滞剂 是 起始治疗 多巴胺激动剂 获益？监测 是 加用或改用 左旋多巴，抗胆碱能 药或受体阻滞剂 无获益 或为次佳获益 获益？ 监测 是 起始治疗 左旋多巴 获益 ？ 监测 是 无获益 或为次佳获益 加用或改用 多巴胺激动剂抗胆碱 能药（年龄60岁） 或受体阻滞剂 获益好 但伴症状波动 加用多巴胺激动剂或 COMTI或MAO-BI 运动迟缓及灵活性受损患者应首选MAO-B抑制剂治疗 帕金森病患者 识别最大失能来源 震颤伴有迟钝和灵活性受损的动作迟缓姿势异常和（或）步态障碍 轻度 相当严重（生活质量受损） 开始治疗 MAOBI或金刚烷胺 获益？ 监测 年龄60岁年龄60岁 开始多巴胺 激动剂治疗 开始左旋多巴治 疗 获益？ 监测 加用或改用 左旋多巴 获益？ 无获益 或为次佳获益 是 无获益或为次佳获益 监测 重新评估诊断加用多巴胺激动剂或 COMTI或MAOBI 无获益或为次佳获益 良好，但有运动波动 是 Connolly BS, et al. JAMA. 2014 Apr 23-30;311(16):1670-83. 轻度PIGD,首选MAO-BI抑制剂治疗 重度PIGD,左旋多巴联合MAO-BI治疗症状波动 帕金森病患者 最大失能来源的识别 震颤伴有迟钝和灵活性受损的动作迟缓姿势异常和（或）步态损害 轻度 相当严重（生活质量受损） 开始治疗 MAOBI或金刚烷胺 获益？ 监测 年龄60岁年龄60岁 开始多巴胺 激动剂治疗 开始左旋多巴治疗 获益？ 监测 加用或改用 左旋多巴 获益？ 无获益 或为次佳获益 是 无获益或为次佳获益 监测 加用金刚烷胺或一种胆 碱酯酶抑制剂 加用多巴胺激动剂或 COMTI或MAOBI 无获益或为次佳获益 良好，但有症状波动 Connolly BS, et al. JAMA. 2014 Apr 23-30;311(16):1670-83. PIGD的管理原则：预防为主 注：单胺氧化酶B抑制剂（MAO-BI） PIGD干预策略2手术治疗 传统深部脑刺激 脚桥核脑深部电刺激 抗阻运动 太极练习 跑台训练 物理治疗 药物治疗 早期可单独使用MAO- BI 晚期使用左旋多巴或左旋 多巴联合MAO-BI PIGD目前尚无治愈方法，以预防为主，治疗主要聚焦于最小化、延迟 及缓解运动受损症状1 1 Amano S, et al. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2013 May;24(2):371-92. 2 Connolly BS, et al. JAMA. 2014 Apr 23-30;311(16):1670-83. 震颤型：根据认知和经济情况，酌情选用 抗胆碱能药物、DA及复方多巴及达灵复等 15 未伴有认知能力下降的早发PD患者 经济负担 否 年轻患者老年患者 步态障碍 DAs MAO-B抑制剂 需显著改善 症状 是 震颤症状为主 伴有认知能力下降的早发PD患者晚发PD患者 强直症状为主 抗胆碱能类药物金刚烷胺 左旋多巴联合脱羧酶抑制剂达灵复 或 改善不明显改善不明显步态障碍震颤/抑郁 震颤症状为主/ 抑郁症患者 剂末现象 加COMT抑制剂加多巴胺激动剂加MAO-B抑制剂加MAO-B抑制剂 加多巴胺激动剂 疾病进展 有症状改善需要 加左旋多巴联合脱羧酶抑制剂/达灵复 震颤/抑郁步态障碍 加多巴胺激动剂加MAO-B抑制剂 评估患者特点 诊断为PD决定治疗 是 Chen S, et al. Transl Neurodegener. 2016 Jun 30;512. 2016中国 专家共识 步态障碍型为主，首选治疗步态障碍； 其他类型合并步态障碍时，需加用MAOBI治疗 16 未伴有认知能力下降的早发PD患者 经济负担 否 年轻患者老年患者 步态障碍 DAs MAO-B抑制剂 需显著改善 症状 是 震颤症状为主 伴有认知能力下降的早发PD患者晚发PD患者 强直症状为主 抗胆碱能类药物金刚烷胺 左旋多巴联合脱羧酶抑制剂达灵复 或 改善不明显改善不明显步态障碍震颤/抑郁 震颤症状为主/ 抑郁症患者 剂末现象 加COMT抑制剂加多巴胺激动剂加MAO-B抑制剂加MAO-B抑制剂 加多巴胺激动剂 疾病进展 有症状改善需要 加左旋多巴联合脱羧酶抑制剂/达灵复 震颤/抑郁步态障碍 加多巴胺激动剂 加MAO-B抑制剂 评估患者特点 诊断为PD决定治疗 是 Chen S, et al. Transl Neurodegener. 2016 Jun 30;512. 2016中国 专家共识 注：冻结步态（Freezing of gait，FOG） 病程10 年者患病率达58% 步态受损分为2个类型：突发型和持续型，突发型步态受损常随机突然 发生，包括慌张步态和冻结步态 躯干前屈可能使患者表现为慌张步态，而冻结步态多见于PD晚期，PD 患者中FOG患病率为2560%1，患病率随病程延长而上升2 冻结步态 患病率 1 Virmani T, et al. Mov Disord. 2015 Dec;30(14):1874-84. 2 Factor SA, et al. Mov Disord. 2008;23 Suppl 2:S431-8. 冻结步态是PIGD中最常见的症状 冻结步态的表现及分类 冻结步态主要表现为：短暂性、发作性启动时开步不能， 同时行走过程中突然步态似关闭，不能再迈开，在转弯或 到达目的地前尤其明显，一般持续数秒至数分钟1 冻结步态表现形式2 小步伐 拖足行进型 原地震颤型 完全运动 不能型 1 Virmani T, et al. Mov Disord. 2015 Dec;30(14):1874-84. 2 Schaafsma JD, et al. Eur J Neurol. 2003 Jul;10(4):391-8. 临床根据FOG对左旋多巴治疗的反应，分为“开”期（ON-FOG）和 “关”期（OFF-FOG），“开期”及“关期”FOG治疗方案不同，临 床上区分二者很重要 冻结步态的“开期”及“关期” “开”期： 左旋多巴可较好控制运 动迟缓、强直、震颤， 而FOG不能得到改善或 反而加重 “关”期： 高剂量左旋多巴可改善 FOG症状 Virmani T, et al. Mov Disord. 2015 Dec;30(14):1874-84. 冻结步态的分类及“开”“关”期 帕金森病冻结步态的危险因素 20 与 “关”期FOG患者相比，“ 开”期患者发病更早，病程更 长，左旋多巴最大使用剂量更 高 幻觉发病时间越早，FOG进 展速度越快 高龄、病程较长、伴有运动障 碍或早发认知障碍是FOG早 发的独立危险因素 Virmani T, et al. Mov Disord. 2015 Dec;30(14):1874-84. Tuhin等对PD冻结步态的危险因素，如年龄、PD病程等进行了综合 分析，结果如下: 循证：冻结步态的药物治疗 Giladi对冻结步态的内科治疗进行了综述，并根据循证医学证据，推荐相关治 疗药物，其中司来吉兰可降低FOG发生频率和严重程度，为首选药物之一 药物证据水平（EBM标准）推荐等级 MAO-B抑制剂 雷沙吉兰（Rasagilline）IAB 司来吉兰（Selegiline）IAB 左旋多巴（Levodopa）IAA DA受体激动剂 罗匹尼罗（Ropinirol）IA（可能更差？）C 普拉克索（Primapexol）IA（可能更差？）C 金刚烷胺（Amantadine）IV CD FOG的治疗药物的临床获益证据水平 Giladi N, et al. Mov Disord. 2008;23 Suppl 2:S482-8. 持续使用MAO-BI降低冻结步态发生率 DATATOP的后续研究：纳入368例已接受司来吉兰10mg/天和左旋多巴治疗的PD 患者368例进行随机双盲试验，患者继续给予司来吉兰10mg/天治疗（n=191）或 转换至安慰剂治疗（n=177），平均随访4.4年，观察冻结步态发生率 与转换至安慰剂组的患者相比，持续使用司来吉兰治疗的患者冻结步态 发生率底（28.9% vs. 15.5%,p=0.0003） Shoulson I, et al. Ann Neurol. 2002 May;51(5):604-12. FOG的累积发生率 时间（天）安慰剂司来吉兰 预防 躯干前屈的特征与致病原因 PD可能加快部分躯干前屈患者的疾病进程 属于PD的肌张力障碍并发症 由PD病理变化或并发症诱发的椎旁肌肌病所致 由PD药物治疗所致 23 Yoritaka A, et al. Eur Neurol. 2016 Jun 29;76(1-2):35-39. 躯干前屈特征：患者年龄较大，PD病程更长，症状更严重，伴有 睡眠障碍、幻觉、情绪障碍以及前额叶执行功能障碍，MMSE评 分更低，其可能是导致慌张步态的原因之一 躯干前屈的致病原因尚不明确，目前可能包括： MAO-BI改善60%患者胸腰椎前屈症状 24 一项纳入20例伴有躯干前屈的PD患者的开放性研究，通过姿势晃动检测、UPDRS评 分和VAS评分评估司来吉兰治疗16周以及停药后8周的疗效，所有患者的其他治疗均 与参与试验前相同 Yoritaka A, et al. Eur Neurol. 2016 Jun 29;76(1-2):35-39. 应答者达 60% 无应答者 患者比例（%） 平均减少5 与基线值相比，用药16周后患者胸腰椎前屈平均减少5；60%患者胸腰椎前屈得到改善 前屈治疗 强直型：根据认知和经济情况，酌情 选用金刚烷胺和MAOBI 25 未伴有认知能力下降的早发PD患者 经济负担 否 年轻患者老年患者 步态障碍 DAs MAO-B抑制剂 需显著改善 症状 是 震颤症状为主 伴有认知能力下降的早发PD患者晚发PD患者 强直症状为主 抗胆碱能类药物金刚烷胺 左旋多巴联合脱羧酶抑制剂达灵复 或 改善不明显改善不明显步态障碍震颤/抑郁 震颤症状为主/ 抑郁症患者 剂末现象 加COMT抑制剂加多巴胺激动剂加MAO-B抑制剂加MAO-B抑制剂 加多巴胺激动剂 疾病进展 有症状改善需要 加左旋多巴联合脱羧酶抑制剂/达灵复 震颤/抑郁步态障碍 加多巴胺激动剂 加MAO-B抑制剂 评估患者特点 诊断为PD决定治疗 是 Chen S, et al. Transl Neurodegener. 2016 Jun 30;512. 2016中国 专家共识 26 Plhagen S, et al. Neurology. 2