神经症患者护理.ppt

忻州市精神卫生中心 郭晋政 1769年，苏格兰医生William Cullen（库尔兰）首先提 出了神经症(Neuroses) 这一名称。 当时的定义：泛指神经系统病变，包括各种器质性疾病 和精神障碍。法国精神病医生比奈尔（pinel）把神经 症分为功能性和躯体性两类，或两者兼而有之 。到19 世纪后期，弗洛伊德提出了神经症源于内部心理冲突的 观点。神经症被公认为没有神经病理形态学改变的一类 神经功能性疾病。 把神经症明确地区别于神经系统以外的病。 高发疾病，在门诊中常见。 国外总患病率5%左右。我国一九九零年调查 结果为：总患病率1.5%左右，其中神经衰弱 我0.84%，抑郁性神经症0.30%，女性高于男 性，中年好发。 文化程度低、经济状况差、家庭气氛不和睦者 患病率较高。 神经症传统概念 ： 神经症又称神经官能症，是一组有一定人格基础、起 病常与心理社会因素影响的精神障碍的总称。临床表 现为脑功能失调症状、情绪焦虑、抑郁、紧张、恐惧 ，强迫以及疑病症状、多种躯体不适以及分离或转换 症状为主的轻性精神障碍。 症状没有可查实的病理基础，与病人的现实处境不相 称，但病人对存在的症状感到痛苦和无能为力。 患者自知力良好，行为在规范之内。 病程多迁延。 神经症的心理障碍特点： 1、意识的心理冲突； 病人觉察到他处于一种 无力自拔的自相矛盾的心理状态。( 病人感到 不能控制他自认为应该加以控制的心理活动， 如焦虑、恐惧、强迫观念等。) 2、精神痛苦；神经症是一种痛苦的精神障碍， 病人往往主动求助。喜欢诉苦是神经症病人的 突出表现之一。 3、心理障碍持久；神经症是一种持久的精神 障碍，常常持续数月或数年，甚至数十年。 4、功能部分缺损：妨碍了病人的心理功能 或社会功能； 5、自知力完整，能够主动求医。 6、没有任何躯体疾病或精神病性障碍为基 础。 神经症与正常人的界定 1.心理冲突的特征 常形 与现实处境直接相联系 ，涉及大家公认的重 要生活事件。如：夫妻感情不和，病人想离婚 ，十分苦恼。 带有明显的道德性质（总是一方视为道德的 和不道德的） 变形 与现实处境没有直接联系（或者它涉及的是 生活中的鸡毛蒜皮，一般人认为不值得为它操 心的琐事） 不带明显的道德性质（无对与错 ）（吃药不 吃药） 心理冲突的常形是大家常有的经验，心理冲 突的变形是神经症性的。 2.起病时间界限（病程）【通科医生可以采 用评定方法】 短程：1年 （3分） 3.精神痛苦程度 痛苦体验深度 （可以摆脱1分，需帮助摆脱 2分，无法摆脱3分） 痛苦持续时间 4.社会功能影响 影响范围： 职业活动 社交活动 家庭活动 个人生活 影响程度： 轻（1分）、中（2分）、严重（3分）、极重（4 分） 与精神病的鉴别 精神症状 （对客观现实的歪曲成度） 功能影响 （社会功能的的受损程度） 现实检验能力与自知力 病因与机制目前尚不清楚，多数学者认为由精神 因素和生物因素共同作用所致，具有易感素质者易患 此病，较轻的外部刺激可能诱发本症。 1.生物学因素 遗传因素：强迫症、广泛性焦虑等存在家族聚集性， 其一级亲属的患病率高于其他亲属，远高于其他人群 。焦虑症、强迫症单卵双生同病率明显高于双卵双生 。神经症患者有同病家族史者占9.4%，高于健康人的 神经症家族史比率3.8%。 生化因素：焦虑症、恐惧症、强迫症的发生与NE、5 -HT系统功能改变有关。抗焦虑药、抗抑郁药的治疗 和激动剂可加剧强迫症的症状可说明。 2.心理社会因素 感觉剥夺与社会隔离可导致神经症的发生。 社会阶层、经济状况、教育程度、职业等有一 定关系。家庭是精神残疾的重要来源。 精神应激与生活事件：事件的性质、特点和 强度与个人的需要、动机个性等与发病有关。 易感素质和人格类型：巴甫洛夫认为神经症 的人格类型为弱型或强而不稳定型，及具有易 感素质。多数强迫症、焦虑症有明显的个性倾 向，因此个性特征是神经症的发病基础。 是有机体与外界环境刺激处于高度隔绝的特殊状态。有机体处于这 种状态，外界的声音刺激、光刺激、触觉刺激都被排除。 感觉剥夺现象在特殊环境下工作的人员身上易发生。沙漠远征的人 、飘落孤岛的海上遇难者往往发生感觉剥夺现象。 但是感觉剥夺现象作 为研究专题还是从第二次世界大战后开始的。首先从事这项实验研究是 加拿大的科学家。他们把志愿受试者关在恒温密闭隔音的暗室内。7天之 后，受试者出现感觉剥夺的病理心理现象：出现视错觉、视幻觉，听错 觉、听幻觉；对外界刺激过于敏感，情绪不稳定，紧张焦虑；主动注意 涣散；思维迟钝；暗示性增高；神经症征象等。对动物的感觉剥夺研究 表明，把动物放在完全无刺激的寂静环境中，损伤动物健康，甚至可以 引起死亡。 感觉剥夺实验研究表明，丰富的、多变的环境刺激是有机体 特别是生存与发展的必要条件。感觉剥夺现象的研究不仅对于讨论病理 心理现象有其理论意义，而且对于特殊环境下(航天、航海、潜水等)的 工作人员有重要的实践意义。因此感觉剥夺现象研究越来越受到重视。 加拿大、美国、英国、法国、日本等很多国家都建立专门的研究机构， 进行感觉剥夺的研究。 神经症的常见类型 恐怖症 强迫症 焦虑症 急性焦虑（惊恐障碍） 慢性焦虑（广泛性焦虑） 神经衰弱 躯体形式障碍 疑病性神经症 CCMD-3分类 恐怖症：场所恐怖症 社交恐怖症 特定恐怖症 焦虑症：惊恐障碍 广泛性焦虑 强迫症 躯体形式障碍 躯体化障碍 未分化躯体障碍 疑病症 躯体植物神经紊乱 持续躯体疼痛障碍 神经衰弱 其它神经症 人格解体神经症 神经症诊断标准 【症状标准】至少有下列1项：恐惧；强 迫症状；惊恐发作；焦虑；躯体形式症 状；躯体化症状；疑病症状；神经衰弱 症状。 【严重标准】社会功能受损或无法摆脱的精神 痛苦，促使其主动求医。 【病程标准】符合症状标准至少已3个月，惊 恐障碍另有规定。 【排除标准】排除器质性精神障碍、精神活性 物质与非成瘾物质所致精神障碍、各种精神病 性障碍，如精神分裂症、偏执性精神病，及心 境障碍等 以恐惧症状为主要临床相。 特点为： 对某些客体或处境有强烈恐惧，恐惧的程度与实际危险 不相称； 发作时伴有植物神经症状，如头晕、昏倒、心慌、颤抖 、出汗等； 对恐惧对象有反复的或持续的回避行为。 知道这种恐惧是过分、不合理、不必要的，但无法控制 。 所怕的客体或处境存在其身体之外 。 恐怖症（恐惧症） 临床类型： 场所恐惧症：多在 20-40岁起病 社交恐惧症：多起病于青春前期 单纯恐惧症（物体恐惧症）：常起病于童年 （二）强迫症 以强迫症状为主要临床相，其特点： 是有意识的自我强迫和反强迫并存。 二者尖锐冲突使病人焦虑和痛苦， 病人体验到观念或冲动系来源于自我，但违 背自己意愿； 虽极力抵抗，但无法控制； 病人意识到强迫症状的异常性，但无法摆脱。 女性发病率略高，通常都在25岁前发病。 病程迁延者可以仪式动作为主而精神痛苦减 轻。 社会功能严重受损。 强迫症的临床类型 临床类型： 强迫思维（强迫观念） 强迫行为（强迫动作） 强迫冲动（强迫意向） 强迫情绪（强迫心境） 混合状态 强迫症的自测量表 .我常产生对病菌和疾病毫无必要的担心。 .我常反复洗手而且洗手的时间很长，超过正 常所必需。 .我有时不得不毫无量由地重复相同的内容、句 子或数字好几次。 .我觉得自己穿衣、脱衣、清洗、走路时要遵循 特殊的顺序。 .我常常没有必要地对东西进行过多地检查 ，如检查门窗、开关、煤气、钱物、文件、表 格、信件等。 .我不得不反复好几次做某些事情直到我认 为自己已经作好了为止。 .我对自己做的大多数事情都要产生怀疑。 .一些不愉快的想法常违背我的意愿进入我 的头脑，使我不能摆脱。 .我常常设想自己粗心大意或细小的差错会 引起灾难性的后果. 10.我时常无原因担心自己患了某种疾病. 11我时常无原因地计数。 12.在某些场合，我很害怕失去控制而作出尴 尬的事。 .我经常迟到，因为我没有必要地花了很多时间重复 做某些事情。 .当我看到刀、匕首和其他尖锐物品时我会感到心烦 意乱。 .我为要完全记住一些不重要的事情而困扰。 .有时我有毫无原因地想要破坏某些物品，或伤害他 人的冲动。 .在某些场合，即使当时我生病了，我也想暴食一顿 。 .当我听到自杀、犯罪或生病时，我会心烦意乱很长 时间，很难不去想它 （三）焦虑症 焦虑是一种从轻度紧张和微弱的不适 感到恐惧、忧郁或惊慌内心体验。以焦虑为主 要临床相的神经症称焦虑症。焦虑症有两种主 要的临床形式： 急性焦虑 惊恐障碍 慢性焦虑 广泛性焦虑 1、惊恐发作 在没有客观危险的环境下发作，或 发作无明显而固定的诱因，以致发作不可 预测； 发作时突然出现强烈恐惧，出现濒死感或 失控感。 同时伴有众多躯体症状：心悸， 胸闷，胸痛，气急、窒息感，以及显著植 物神经症状，如过度换气、头晕、多汗、 面部潮红或苍白、震颤、手脚麻木、胃肠 道不适等，也可有人格解体、现实解体等 体验。 发作突然，10分钟内达到高峰，一般不超 过一小时。 发作时意识清晰，事后能回忆发作的 经过。 两次发作的间隙期可无任何症状。 惊恐发作的临床类型 单纯的惊恐发作 惊恐发作伴广泛性焦虑 惊恐发作伴强迫 惊恐发作伴恐怖 惊恐发作伴抑郁 不完全性发作（部分发作） 完全性发作 惊恐发作的常见症状 心悸或心率加快 气急或窒息感 胸痛或胸部压迫感 咽喉梗阻感 头晕或晕倒感 恶心或腹部不适 出汗 恐惧感 濒死感 失去控制感 震颤或发抖 躯干肢体麻木或刺痛、 发冷或潮热 现实或人格解体等。 2、广泛性焦虑 以缺乏明确对象和具体内容的紧张不安（浮 动性焦虑）或对现实生活中的某些问题过分担 心或烦恼为特征。 有显著的自主神经症状、肌肉紧张；如心慌 、心跳加速、胸闷、气急、头晕、多汗、面部 潮红或苍白、口干、胃部不适、恶心、腹痛、 腹涨、腹泻、尿频等植物性焦虑；常有易惊吓 ，对外界刺激易出现惊跳反应，注意集中困难 ，难以入睡和容易惊醒和易激惹等； 有的可出现阳萎、早泄、月经紊乱和性欲缺乏 等性功能障碍；病人难以忍受又无法解脱。 运动性不安：表现搓手顿足、紧张不安、来回 走动、不能静坐，称焦虑的运动性表现。 起病缓慢常无明显诱因。 （四）躯体形式障碍 以持久地担心或相信各种躯体症状 的优势观念为特征的神经症。 病人因“躯体症状”反复就医，各种医 学检查阴性和医生的解释，均不能打消其疑虑 。 经常伴有焦虑或抑郁情绪。 尽管症状的发生和持续与不愉快的生活事 件、困难或冲突密切有关，但病人常否认心理 因素的存在。 病人常有一定程度寻求注意（表演性） 的行为，并相信其疾病是躯体性的，常有反复 医学检查，且对检查结果不信任。 病程常慢性波动。 躯体形式障碍临床类型 1、躯体化障碍 有多种多样、经常变化的躯体症状，症状 可涉及身体的任何系统或器官，最常见的是胃 肠道不适（如疼痛、打嗝、返酸、呕吐、恶心 等），异常的皮肤感觉（如瘙痒、烧灼感、刺 痛、麻木感、酸痛等）皮肤斑点及月经方面的 主诉也很常见。 症状可涉及身体的任何系统的任一部分 ，而且可有多种症状同时存在。 病人为此进行过许多检查，均没有阳性发现。 常为慢性波动性病程，并伴有社会功能缺损，很 少能够完全缓解。 女性远多于男性，多在成年早期发病，女性最 早的症状可能与性方面的困难或婚姻、恋爱问题有 关。 躯体形式障碍临床类型 2、疑病症 表现对身体健康或疾病过分担心，其严重 程度与实际健康状况很不相称。 病人为自己认为罹患的某种疾病感到苦恼 ，而非对疾病的后果或继发性社会效应感到苦恼； 常有敏感多疑、对健康过分关关切并要求较高 的个性特征，对日常出现的某些生理现象和异常感 觉作出疑病性解释。 病人的疑病观念很牢固，缺乏充分根据，但不 是妄想，病人知道自己的疾病证据不充分，才迫切 要求检查和治疗。 反复就医或检查，阴性结果和医生的解释不能 打消其疑虑。 起病多缓慢，病程持续，症状时轻时重，导致 社会功能缺损。 躯体形式障碍临床类型 3、植物神经功能紊乱 症状主要或完全受植物神经支配与控 制的器官系统功能障碍所致。 常累及心血等系统（“心脏神经症”)、 呼吸系统（心因性过度换气和咳嗽)和胃肠系 统（“胃神经症”和“神经性腹泻”)。 症状通常为两种类型： 第一种类型：以自主神经兴奋的 体征为基础：心悸、出汗、脸红、震颤； 第二种类型：个体特异性和主观性 ，症状本身是非特异的，如部位不定的疼 痛、烧灼感、沉重感、紧束感、肿胀感等 。 病人把症状归于特定的器官或系统 ，但任何一种类型症状，都无法找到有关 器官和系统存在器质性病变的证据。 本病的特征临床相在于以下三方面的结合 ：明确的自主神经受累、非特异性的主观主诉 ，以及病人坚持将之归咎于某一特定的器官或 系统。 （五）神经衰弱 起病常有一定持久的社会心理因素 以脑和躯体功能衰弱为特征； 表现为精神易兴奋联系精神易疲劳； 紧张、烦恼、易激惹等情绪症状，以及肌肉 紧张性疼痛和睡眠障碍等生理功能紊乱症状。 症状不是继发于躯体或脑的疾病，也不是 其他任何精神障碍的一部分。 神经衰弱的临床表现 1.衰弱症状：感到感脑子迟钝，注意不集中或不能 持久，记忆差，脑力和体力均易疲劳，效率显著下 降。 2.情绪症状：感到烦恼，紧张而不能松弛，易激惹 等。 3.兴奋症状：感到精神易兴奋，表现为回忆和联想 增多且控制不住，伴有不快感，但没有言语运动增 多。 4.肌肉紧张性疼痛：如紧张性头痛，肢体肌肉酸痛 等； 5.睡眠障碍：如入睡困难，为多梦所苦，醒后 感到不解乏，无睡眠感（实际已睡，自感未睡 ），睡眠醒觉节律紊乱（夜间不眠，白天无精 打彩和打瞌睡）。 6.其他心理生理障碍：如头晕眼花、耳鸣、 心慌、胸闷、腹涨、消化不良、尿频、多汗、 阳萎、早泄或月经紊乱等。 7.多起病缓慢，就诊时往往已有数月以上的 病程。 1.治疗 药物治疗：针对症状、不同类型，选择 不同的药物。如苯二氮卓类、抗抑郁剂的 三环类、四环类及新型抗抑郁剂。 药物治疗优点： 控制症状起效快，可提高治疗想信心。 值得注意的是：多数药物有不同程度的 副作用，用药前加以说明，使患者有心理 准备，提高治疗依从性。 心理治疗：治疗方法取决于患者的人格、疾病类型及治疗者的方法 熟练程度及经验。 心理疏导：引导患者认识疾病的性质，消除顾虑，面对现实，发挥 主观能动性，树立信心，正确对待病因，去除病因，配合医生的 要求进行训练。 行为疗法：有系统脱敏疗法、厌恶疗法、阳性强化疗法等。 认知疗法：由于患者易感素质，常做出不现实、病理性的估计与认 知，以致出现不合理、不恰当的反应，若超出一定限度与频度， 便出现疾病。此疗法通过分析与改变患者错误的认知方法纠正患 者的神经症症状。 其他心理治疗：如精神分析疗法、森田疗法、暗示疗法等。 2.预后：一般预后较好。但人格缺陷或持续生活刺激，病程多迁延， 强迫症预后一般较差。 【护理评估】 重点是生理、心理、社会功能及家庭环境等方面。 1.生理情况：生命体征、睡眠、营养状况、进食情况 、排泄情况、器官功能和生活自理功能，及家族史、 用药情况、过敏史及各种检查。 2.心理状况：精神症状、情感状态、行为表现等；病 前性格特征、应激的心理应对方式。 3.社会状况：幼时生活环境、所受教育、教养方式、 经济状况及婚姻状况、子女、生活工作环境及患者的 社会支持系统等，尤其了解对 患者有重要影响力的 人。 【护理诊断】 1.生理功能方面 睡眠型态紊乱与焦虑、恐惧等有关 营养失调-与紧张、抑郁、恐惧有关 疼痛或躯体不适-与自主神经功能紊乱、 神经症性症状有关 自理能力下降-与强迫行为或情绪低落有 关 2.心理功能 焦虑-与紧张、担心、不愉快的观念反复出现有关 恐惧-与暴露在所害怕的客体中不能预测控制焦虑 反应有关 3.社会功能方面 社交能力受损-与缺少自信