急性腹膜炎病人的护理.ppt

急性化脓性腹膜炎病人的护理 急性化脓性腹膜炎是由化脓性细菌引 起的腹膜的急性炎症。是一种常见的 外科急腹症。 腹膜 壁层 周围神经支配 脏层 内脏神经支配 韧带 系膜 网膜 腹膜腔 大腹腔 小腹腔(网膜囊) 腹膜和腹膜腔 解剖和生理特点 润滑作用 50100浆液，润滑腹腔 吸收和渗出作用 表面积大(2m2) 防御作用 渗出吞噬细胞 修复作用 粘连 腹膜生理特点 胃肠道正常菌丛及数量（10n/ml） 部位肠杆菌类杆菌链球菌乳酸菌厌氧菌 胃（餐后）1.51.501.50 空肠1 12.4-4.22.4 1 回肠（近端）10011 回肠（远端）2.3-5.65.2-5.72.5-4.94.22.5-5.7 盲肠6.27.92.615.2 结肠（下段）6.0-7.68.5-104.0-7.03.6-7.45.6-10.5 v原发性 继发性(破裂、穿孔、感染、医源性) v细菌性(化脓性, 非化脓性) 化学性 物理性 v弥漫性 局限性 v急性 慢性 腹膜炎的分类 原发性腹膜炎又称自发性腹膜炎，指腹腔内无原发 疾病或感染病灶存在而发生的细菌性腹膜炎，多见 于患有严重慢性病的39岁儿童，女性儿童稍多， 成人较少见。 致病菌：溶血性链球菌、肺炎双球菌、 大肠杆菌 感染途径：血源性 上行性 直接扩散 透壁性 特点：感染范围大 脓液稀薄无臭味 原发性腹膜炎 常见病因 急性阑尾炎 溃疡病穿孔 急性胆囊炎穿孔 急性胰腺炎 绞窄性肠梗阻 肠穿孔 肝脓肿破裂 宫外孕破裂 急性输卵管炎 病理生理 健康史 腹腔内脏器的穿孔或破裂 腹腔内脏器缺血、炎症扩散 腹腔手术污染 护理评估 一、急性腹痛 突发或进行性加重 持续性剧痛 始自病变部位；迅即或渐波及全腹 与深呼吸、咳嗽、体位改变有关 临床表现 四大症状 二、恶心、呕吐 早期：反射性；以胃内容物为主 晚期：逆溢性；胆汁性或粪汁性 （麻痹性 粘连性肠梗阻） 临床表现 四大症状 三、发热 腹痛 发热 临床表现 四大症状 四、感染中毒症状 初期：高热、脉搏快速、呼吸浅快、大汗、口渴 后期：体温骤升或下降、脉细速、呼吸急促、四肢湿 冷、血压下降、神志恍惚或不清 临床表现 四大症状 腹膜刺激征：压痛、反跳痛、肌紧张 腹胀 腹式呼吸减弱或消失 肝浊音界缩小或消失 移动性浊音阳性 肠鸣音减弱或消失 临床表现 腹部体征 血常规 WBC N 尿常规 粪常规 X线：腹部平片 膈下游离气体 液气平段 B超、CT：腹腔积液 脓肿 肝脾胰损伤 腹腔穿刺（后穹窿穿刺）： 腹腔灌洗： 直肠指诊： 辅助检查 治疗原则：积极处理原发病灶，消除引起腹膜炎的 病因，清理或引流腹腔，促使脓性渗液局限，控制 及消除炎症。 处理原则 非手术治疗： 一般处理 半卧位 禁食 胃肠减压 纠正水、电解质紊乱 抗生素 以三代头孢为首选 营养治疗 3035kCal/kg.d；肠外营养为主 对症处理 镇静 止痛 吸氧 处理原则 手术治疗适应证 诊断明确的重症腹膜炎 破裂 穿孔 坏死 腹腔有大量积液、积脓，中毒症状重 病因不明，且无局限趋势 保守治疗68h症状体征不缓解或反而加重 处理原则 处理原则 手术原则 处理原发病灶 从快从简 确切有效 清洁腹腔 视情况予以擦洗或冲洗 充分引流 残留坏死组织 病灶渗血或渗液较多 脓肿形成 安全引流 腹痛及腹胀 体液不足 体温过高 营养失调 焦虑、恐惧 潜在并发症 护理诊断 患者腹痛、腹胀减轻 体液紊乱得以纠正 体温恢复正常 营养状况得到感染 患者对疾病有正确认识，能积极配合治疗及护理工 作 患者不发生并发症或发生后能及时发现并处理 护理目标 常规护理 生活护理 病情观察 生命体征 腹部症状及体征变化 辅助检查变化 护理措施 非手术治疗病人的护理 嘱患者禁饮食 胃肠加压护理 遵医嘱补液 遵医嘱应用抗生素 对症：吸氧、镇静 慎用镇痛药 护理措施 术前护理 术中配合 术后护理 交接患者 监测生命体征、腹部症状及术后并发症 卧位及活动 术后遵医嘱吸氧，应用镇静、镇痛药 术后早期禁饮食、胃肠减压 护理措施 遵医嘱应用抗生素 引流管护理：a、标记 b、固定 c、保持通畅 d、观察量及性质 e、操作无菌原则 f、适时拔管 护理措施 注意各类药物之间配伍禁忌，观察药物的不良反应 ，有异常及时通知医师 用药护理 安慰、关系、体贴患者，有针对性地做好解释工作 如禁食、非手术治疗期间不用镇痛剂、手术治疗及 放置各种导管的意义，以缓解焦虑及恐惧；嘱家属 给患者以情感上、精神上、经济上的支持和帮助。 心理护理 患者疼痛、腹胀是否缓解，舒适感增加 体液紊乱是否得到纠正 体温是否降低、腹内感染是否控制 营养是否得到改善 焦虑、恐惧是否缓解，情绪稳定 是否发生并发症 护理评价 先腹痛后发热，考虑外科急腹症 指导入院患者正确认知和对待疾病 指导患者术后恢复饮食知识 出院后注意事项 健康教育 腹腔脓肿 腹腔内脓液积聚在某一部位， 由肠袢、内脏、肠壁、网膜或肠系 膜等粘连包裹，与游离腹腔隔开而 形成腹腔脓肿。常继发于急性化脓 性腹膜炎或腹腔内手术后，多位于 原发病灶附近，可为一个或数个， 以膈下脓肿和盆腔脓肿多见 概述 1、膈下脓肿 脓液积聚于膈肌以下、横结肠及其系膜以上间隙 内。小的膈下脓肿经非手术治疗可被吸收，较大脓 肿因长期感染，自身组织消耗，死亡率高。膈下感 染可引起反应性胸腔积液、胸膜炎，脓肿穿破胸腔 时可发生脓胸，穿透消化道管壁可引起反复出血或 内瘘，并发脓毒症。 病因和病理 2、盆腔脓肿 多见于急性腹膜炎治疗过程中或者阑尾穿孔、结 直肠术后。盆腔处于腹腔最低位置，腹腔内炎性渗 出及脓液易积聚于此形成盆腔脓肿。因盆腔腹膜面 积较小，吸收能力有限，全身中毒症状较轻。术后 取半卧位，便于引流，利于局限感染、减轻中毒症 状。 病因和病理 膈下脓肿 局部表现：肋缘下或剑突下持续性钝痛，可引起胸 水、气促、咳嗽等表现。 全身表现：发热，脓肿形成后持续性高热，脉率块 ，舌苔厚腻，逐渐出现乏力、消瘦、厌食等。 临床表现 盆腔脓肿 体温下降后又升高，脉速，腹部无异常。 典型的直肠或膀胱刺激症状 直肠指诊有触痛，波动感 临床表现 血常规提示WBC、G比例升高 X线提示患侧膈肌升高、肋膈角模糊，或者可发现胸 腔积液。 B超、CT对膈下脓肿诊断价值较大，可明确盆腔脓肿 的位置及大小。 辅助检查 膈下脓肿：抗感染、穿刺引流、支持 盆腔脓肿：抗感染、热水坐浴、温盐水保留灌肠及 物理治疗。必要时切开引流处理 处理原则 谢谢谢谢 谢谢谢谢 穿刺点： 脐与髂前上棘连线的中外1/3交界点之稍外方处 脐与腋前线相交处 女性则自阴道后穹窿穿刺最为理想 腹腔穿刺(1) 腹腔穿刺(2) 穿刺针： 普通79号注射针 简便(视腹壁厚薄选用) Potter针 带有针蕊，且在针刃之后有一侧孔， 进入腹腔后拔去针蕊，可避免组织块堵塞针尖。 套管针 可经套管置入导管而扩大抽吸范围 腹腔穿刺(3) 穿刺方法：排空膀胱（必要时导尿）。向穿 刺侧侧卧分钟。手法要求稳而慢，手感分明地 穿过腹壁各层。猛力一下穿入易损伤肠管。获脱 空感后回抽。回抽无内容物时，可将穿刺针退至 腹壁，改变方向、深度或变换体位后再次穿刺。 仍为阴性时，可更换穿刺点或易侧穿刺。一般以 双侧处穿刺为限。 抽出液观察: 不凝血 内出血 血性 急性胰腺炎 肠梗死 脓性 阑尾穿孔 继发感染 胆汁性 胆囊穿孔 胆漏 浑浊含消化液 胃十二指肠穿孔 粪性 结肠或下段回肠破裂 穿刺所获内容物不能凭肉眼作出判断时应作细胞计数及 分类、细胞学及细菌学检查和淀粉酶测定，胆色素定性 或尿素定性试验等检查。 腹腔穿刺(4) 腹腔穿刺(5) 注意事项 腹部疾患诊断已明确者不宜盲目地滥用腹腔穿刺术 腹内广泛粘连和重度鼓肠应列为禁忌证。 腹腔积血500ml以上的阳性率可达80以上。但可 有1020的假阳性率及2030的假阴性率 ，因此在参照此项检查成果时，必须密切结合临床 及其它辅助检查进行综合分析。高度疑有假阴性结 果时，可进一步作诊断性腹腔灌洗术。 适应证 诊断性灌洗： 用一般诊断方法及腹腔穿刺后诊断仍未明确的疑难急腹症 ； 症状和体征不甚明显的腹部创伤病例，临床仍疑有内脏损 伤或经短期观察症状和体征仍持续存在者。特别是神志不 清或陷于昏迷的腹部创伤者。 治疗性灌洗：用抗生素-肝素溶液持续腹腔灌洗治疗就 诊晚、污染严重的弥漫性腹膜炎，防止腹腔脓肿形成。 腹腔灌洗(1) 腹腔灌洗(2) 操作要点 排空膀胱。仰卧位。无菌条件下于脐周戳孔插入套管 针。导管置入后即进行抽吸。若未获可确立诊断（剖 腹探查指征）的抽吸液，则经导管向腹腔快速注入等 渗晶体液1000ml，协助病人转动体位或按摩腹部，使 灌洗液到达腹腔各处。然后将灌洗液空瓶置于低位， 借虹吸作用使腹腔内液体回流。一般应能回收500ml左 右。取三管标本分别送红细胞与白细胞计数、淀粉酶 测定及沉渣涂片镜检和细菌学检查。必要时尚可作血 球压积，氨、尿素及其它有关酶类的测定。一次灌洗 阴性时，视需要可将导管留置腹腔，短时观察后重复 灌洗。 腹腔灌洗(3) 回流液阳性指标 肉眼观察为血性（25ml全血可染红1000ml灌洗液） 浑浊，含消化液或食物残渣 红细胞计数大于0.11012/L或血球压积大于1 白细胞计数大于0.5109/L（需注意排除妇科感染） 胰淀粉酶测定大于100苏氏单位dL 镜检发现食物残渣或大量细菌 第二次灌洗某项指标较第一次明显升高 注意事项 腹腔灌洗必须在必要的超、CT等影像学检查之后进行，以免残留灌洗液 混淆腹腔积血、积液。 有腹部手术史尤其是多次手术者忌作腹腔灌洗。一是穿刺易误伤粘连于腹 壁的肠管，二是粘连间隔影响灌洗液的扩散与回流。妊娠和极度肥胖者亦 应忌用。 判断灌洗结果时须结合临床其他资料综合分析。灌洗过程中要作动态观察 ，必要时留置导管，反复灌洗及检验对比。 单凭腹腔灌洗的阳性结果作出剖腹探查的决定，势必带来过高的阴性剖腹 探查率。 腹腔灌洗(4) 直肠前窝：饱满 触痛 指套：脓、血便 体检 直肠指诊 诊断依据 主诉 (急腹痛) 现病史 发病诱因 病情进展 伴随症状 既往个人史 溃疡病 胆石症 慢性腹痛 腹部手术 月经 史 体检 腹部体征 辅助检查 诊断与鉴别诊断 诊断思路 一主诉 二现病史 (现病史 既往个人史 ) 三大常规 四项物诊(腹部体征) 五大辅检(实验室 X线 B超 腹穿 直肠指诊) 六项注意 诊断与鉴别诊断 六项注意 内科腹痛(肺炎 心梗 胃肠炎 铅中毒) 泌尿系急症(尿路结石 尿潴留) 妇产科急腹痛(附件炎 黄体破裂 宫外孕 痛经 流产) 老年人急腹症 反应差 小儿急腹症 进展快 慎用镇痛剂 诊断与鉴别诊断 一般处理 半卧位 禁食 胃肠减压 纠正水、电解质