危重病人的抢救与护理PPT课件.ppt

危重病人的抢救与护理 1 * * 危重病人定义危重病人定义 * 因各种原因或疾病导致病人生命体征出现严重病态，病 情变化快，两个以上的器官功能不稳定，减退或衰竭，病 情发展可能威胁病人生命或在治疗过程中有可能出现意外 和并发症威胁病人生命安全的被视为危重病人。 2 3 心肌梗塞、持续性或不稳定性心绞痛，度 房室传导阻滞、严重心律失常。 各种类型休克、循环衰竭、弥散性血管内凝 血 ( DIC )。 呼吸功能衰竭、成人呼吸窘迫综合征( ARDS )、 急性肺水肿、肺梗塞、重症肌无力、慢性阻 塞性肺疾患 ( COPD )。 肝、肾功能衰竭、消化道大出血。 严重创伤、重大手术治疗后。 4 护士的重要性护士的重要性 5 LOREM IPSUM DOLOR u 能够观察和直接得到第一手临床资料的只有护士 u 医生所得到的关于病人病情发展及是否需要修正治疗方案的大量 信息来源于护士。 u 当病情突然改变时，患者的生命在几秒、几分钟内通过瞬间诊断 和处理被挽救，这常常被认为是护士的职责。 6 护士应具备的专业技能护士应具备的专业技能 7 LOREM IPSUM DOLOR u 护士不仅要有多专科医疗护理及急救基础知识 u 更要强调对病情系统的认识 u 还应掌握各种监护仪器的使用、管理、监测参数和 图象的分析及其临床意义 u 同时应具有高度的责任心 8 9 * * 危重病人的抢救及护理危重病人的抢救及护理 10 紧急评估有无危及生命的情况 迅 速去除危及生命的情况 二次评估患者 的危重和次紧急情况 快速处理危重 和次紧急情况 仔细评估患者的其他异 常情况 处理这些非紧急的一般情况、 完成医疗文件、补充完善检查、满足患者愿 望并完成急症医疗过程。 急救通用规则：急救通用规则： 简称六步法简称六步法 11 第1步 紧急评估： 判断是否有危及生命的情况 A：气道是否通畅（Airway） B: 是否有呼吸 ( Breathing ) B: 是否有体表可见大量出血( Blood ) C: 是否有脉搏( Circulation) S: 神志是否清醒( Sensation ) 12 气道阻塞 呼吸异常 呼之无反应.无脉搏 * * 第第2 2步步 立即解除危及生命的立即解除危及生命的 情况情况 立即对外表能控制的大出 血进行 止血 （压迫、结 扎等） 心肺复苏 l 清除气道血块和异物 l 开放并保持气道通畅，吸痰 l 气管切开或插管 重要大出血 13 第3步 次紧急评估： 判断是否有严重或其他紧急的情况 简要快速系统的病史了解和体格检查 必要和主要的诊断性治疗试验和辅助检查 14 第4步 优先处理 当前最严重的或其他紧急问题 A 固定重要部位的骨折、闭合胸腹部伤口 B 建立静脉通道 （ 12条 ） C 吸氧：大流量给氧，目标SpO2 95 D 抗休克 E 纠正呼吸、循环、代谢内分泌紊乱 15 第5步 主要的一般性处理 l体位：卧床休息，侧卧位、平卧位头偏一侧，防止误 吸和窒息 l监护：监护心电、血压、脉搏和呼吸，必要时监测出 入量 l生命体征：力争 Bp 90160/60100mmHg、 HR 50100 次/分、R 1225 次/分、 T 保持正常 l感染性疾病：治疗严重感染 16 *收缩压：100mmHg以上 *氧分压：100mmHg以上 *血色素：100g/L以上 *每小时尿量100ml以上 17 第6步 完善性和补充处理 l 寻求完整、全面的资料 l 进一步诊断性治疗试验和辅助检查以明确诊断 l 完整记录、充分反映病人抢救、治疗 和检查情况 l 尽可能满足患者的愿望和要求 18 * * 抢救过程中的注意事抢救过程中的注意事 项项 19 l抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示上 级医师，迅速予以解决。 l合理安排人力，做到忙而不乱，护理人员应维持气管插管、胃管、静脉 输液管路通畅，防止脱出，密切监测生命体征，保证抢救药物及时应用 l一人记录抢救有关资料，如患者心跳呼吸停止时间，复苏过程，时间具 体到分钟 l一人机动，随时提供必要的人力物力支持 l医护人员要密切合作，口头医嘱护士复述一遍，确认无误后方可执行。 l各种急救药物的安瓿、输液输血空瓶等要集中放置，以便查对。 l 20 清理家属，衣物及贵重物品交由亲属保管 抢救完毕护理记录单上要记录参加抢救的人员分，提醒 医师及时补齐医嘱，与特护单核对无误后签名 抢救过程中在保证抢救过程不间断的情况下，主管医师要 随时通知患者家属，遇重大抢救及时向上级领导汇报 抢救物品使用后及时归还原处，及时清理补充，并保持整 齐清洁。 21 * * 病案：病案： * 患者43岁，术后行头孢药物过敏试验时，2秒钟内突然表 现出烦躁不安，呼吸困难，有哮鸣音，SpO2 70%，血压降至 70/40 mmHg，大汗，呕吐症状明显 考虑为什么情况考虑为什么情况？ 22 急性全身性过敏反应抢救流程急性全身性过敏反应抢救流程 紧紧 急急 评评 估估 ： 呼吸困难，有喘鸣音，SpO2 70% 烦躁不安 Bp降至70/40 mmHg，大汗， 呕吐症状明显 具有休克表现、气道梗阻、胃肠道症状、神志具有休克表现、气道梗阻、胃肠道症状、神志 异常症状群的过敏患者是严重过敏异常症状群的过敏患者是严重过敏 Anaphylaxis 23 l去除可疑过敏原或脱离过敏环境 l保持气道通畅气道通畅，有严重梗阻患者开放气道 l大流量吸氧吸氧，保持SpO295 l建立静脉通道静脉通道，进行液体复苏1L2L等渗液体快速 输入 l进一步监护监护心电、血压、脉搏和呼吸 紧急处理紧急处理： 次次 级级 评评 估估 救救 治治 ： l首选肾上腺素肾上腺素0.5mg-1mg皮下或肌肉注射，或以 0.1-0.5mg/次iv，必要时5-10min可重复 糖皮质激素严重过敏早期，应用氢化可的松氢化可的松 静注 或地塞米松地塞米松10mg静推 l组胺 H1阻滞剂：异丙嗪异丙嗪50mg静脉或肌肉注射 药物治疗药物治疗 24 l进行性声音嘶哑、喘鸣推荐早期气管插管气管插管 l如有喉头水肿面部及颈部肿胀和低氧血症 等气道梗阻表现，可吸入沙丁胺醇，必要时建 立人工气道人工气道 进进 一一 步步 评评 估估 救救 治治 ： l 低血压者快速输入1L2L等渗晶体液等渗晶体液 l 血管活性药物（ 多巴胺多巴胺 ） l 纠正酸中毒（ 5 5NaHCO3NaHCO3 100250ml ） 评估通气是否充足：评估通气是否充足： 评估血压是否稳定：评估血压是否稳定： 药物治疗：药物治疗： l 继续给予前面药物治疗 l 组胺 H2阻滞剂：西米替丁、雷尼替丁 l 其它：10糖钙1020ml，Vit C、氨茶碱 25 *首次护理记录：患者入院后第一次护理记录，内容：主诉、诊断 、症状体征、重要既往史、过敏史、简述主要治疗，采取护理措 施应详细记录，还包括心理状态的异常反应，入院宣教，效果评 价，高危评估及采取的预防措施 *一般护理记录：转入时的病情及治疗护理措施，效果评价 *手术后转入护理记录：手术名称、麻醉方式、返回病房时间的状 况、麻醉清醒时间、伤口、引流情况及注意事项 26 *病危（病重）患者护理记录：根据相应专科护理特点书写 。应重点观察的阳性体征要定时记录，每班接班后认真评 估各项内容。特殊交代的问题，如床头高度、引流管高度 、夹管时间、砂袋压迫时间等要写在特护单上 *记录特殊检查、特殊治疗结果、护理措施及患者反应等情 况 *根据病情变化记录用药情况：应详细记录何时因何种原因 使用何药物，用药后的效果观察。 27 *例如：19:00患者突发快速率房颤，心率145-165次/分，持续 5分钟，汇报医师，遵医嘱予去乙酰毛花苷0.4mg缓慢静注， 观察。19:15患者心率减慢至90-110次/分，房颤心率 *根据患者情况决定记录频次，病情变化随时记录，病情平稳 至少1-2小时记录1次 *护理记录签全名 28 *详细记录意识、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征， 记录时间具体到分钟 *镇静评分、格拉斯昏迷评分（GCS评分），每2-4小时评估记录 *按呼吸机模式记录各项参数，更改呼吸机模式或停止时，应注 明更改时间。 *详细记录出入量：食物、饮水、输液输血、出量包括尿量、呕 吐、大便引流等，记录量及颜色性质等 29 *各班小结和24小时总结出入量用红线标识 *每班详细记录各留置管道，引流管名称，时间，长度，局部情况 *每班详细记录患者皮肤情况、高危评分，描述皮肤异常情况部位、面 积等分，预防护理措施 *记录各项法基础护理及实施过程效果观察，有无异常，异常情况的处 理，患者体位、约束，约束肢体皮肤血运等，翻身时间 *每项记录后签全名 30 *“预则立”的护理意识 *风险预判意识 *“知其所以然”的护理思维 31 *知道“为什么” *例如：饮酒后猝死的原因至少有13种：误吸、急性胰腺炎、 急性心脏急症、脑出血、双硫仑样反应、低体温、横纹肌溶解 、低血糖症、韦尼克脑病、酒后外伤等 32 *预判护理工作的风险-包括护理 *操作的风险和护患关系的风险 例如：翻身 至少有7种机制可造成病人“翻身即亡”：颈椎损伤，迷走神经反射（胸腹心 包腔液体的移动，诱发胸腹膜反射），痰液移动造成窒息，颅内压力变化 促发脑疝，心脏肿瘤等心血管内物质移动导致心脏流出道梗阻，下肢栓子 移动导致肺栓塞，血气胸时纵膈摆动等 33 *“于不疑处有疑，方为进矣”；知其然，还应知其所以然 例：急性心肌梗死时恶心呕吐的护理 1、思维：对临床诊断中的任何现象，应从分“过去、现在和未来”三 部分思考，此为逻辑思维的体现： 过去态：为什么？为什么会出现这个问题？ 现在态：怎么办？目前怎么办？如何进行监护与护理？ 未来态：何结果？有什么后果？怎样预防？ 34 *首先：呕吐是迷走神经反射的结果 *（过去态）为什么？：急性下壁心肌梗死时，由于反射性迷走神经兴奋，可使病人 出现恶心、呕吐。 *（现在态）怎么办？：由于呕吐的机制是迷走神经兴奋，胃肠蠕动功能增强，此时 应针对性用抗迷走神经兴奋类药物，如阿托品或山莨菪碱等 *（未来态）何结果？：由于反射性迷走神经兴奋，病人在出现恶心