纵隔淋巴结分区及胸部恶性病变淋巴转移ppt课件.ppt

纵隔淋巴结分区及 胸部恶性病变淋巴结转移 1 在过去的在过去的1010年里，肺癌分期的区域淋年里，肺癌分期的区域淋 巴结分组标准一直是两套系统共用：巴结分组标准一直是两套系统共用： AJCC（美国癌症协会）标准 ATS（美国胸科学会）标准 一、一、背景背景资料资料 2 （一）、AJCC分类法 19781978年，年，NarukeNaruke按照胸部淋巴引流将淋巴按照胸部淋巴引流将淋巴 结分为结分为1313组，并绘制了淋巴结群位置图。组，并绘制了淋巴结群位置图。 19791979年的年的AJCCAJCC采纳了该分类法，并进一步采纳了该分类法，并进一步 将其分为上纵隔区和下纵隔区。将其分为上纵隔区和下纵隔区。 3 AJCC分类法 上纵隔区包括：上纵隔区包括： 1 1、最上纵隔组、最上纵隔组 2 2、上气管旁组、上气管旁组 3 3、血管前气管后组、血管前气管后组 4 4、下气管旁组、下气管旁组 5 5、主动脉窗组、主动脉窗组 6 6、主动脉旁组（升主动脉、主动脉弓、膈神经、主动脉旁组（升主动脉、主动脉弓、膈神经 ） 4 AJCC分类法 下纵隔区包括：下纵隔区包括： 7 7、隆突下组、隆突下组 8 8、食管旁组、食管旁组 9 9、肺韧带组（包括双侧肺静脉）、肺韧带组（包括双侧肺静脉） 1010、肺门组、肺门组 1111、叶间组、叶间组 1212、肺叶组、肺叶组 1313、肺段组、肺段组 5 （二）、ATS分类法 19831983年，年，ATSATS在在AJCCAJCC分类法的基础分类法的基础 上作了改进，提出新的胸内淋巴结上作了改进，提出新的胸内淋巴结 分类法，即分类法，即ATSATS标准。标准。 6 ATS法与AJCC法的主要不同点 1 1、取消最上纵隔组和肺门组，前者并入气、取消最上纵隔组和肺门组，前者并入气 管旁组，后者改名为气管支气管组和支气管旁组，后者改名为气管支气管组和支气 管周围组管周围组 2 2、增加锁骨上组、增加锁骨上组 3 3、明确第、明确第4 4组和第组和第1010组的界限组的界限 4 4、取消了肺韧带组，将其纳入食管旁组、取消了肺韧带组，将其纳入食管旁组 5 5、将、将1212、1313组取消，与组取消，与1111组总称为肺内淋组总称为肺内淋 巴结组巴结组 7 （三）、1996 AJCC-UICC标准的诞生 长期以来，长期以来，AJCCAJCC和和ATSATS标准同时使用，在标准同时使用，在 影像学及临床诊断中有时不免会产生混影像学及临床诊断中有时不免会产生混 乱。乱。 19961996年，年，AJCCAJCC参照参照ATSATS标准，对原来的标标准，对原来的标 准进行修改，提出胸内淋巴结的准进行修改，提出胸内淋巴结的1414组新组新 分类法，该标准同年在国际抗癌联盟（分类法，该标准同年在国际抗癌联盟（ UICCUICC）大会通过，此即大会通过，此即1996 1996 AJCC-UICCAJCC-UICC分分 类标准。类标准。19971997年，获得国际年，获得国际TNMTNM分期委分期委 员会正式确认，成为国际权威标准。员会正式确认，成为国际权威标准。 8 19961996年新标准由于使用了年新标准由于使用了CTCT上较明显的上较明显的 解剖结构作为分界标记，因而在横断面解剖结构作为分界标记，因而在横断面 的的CTCT图像上淋巴结的定位更为容易和准图像上淋巴结的定位更为容易和准 确确。 9 二、1996 AJCC-UICC 胸部淋巴结分组标准 10 上纵隔淋巴结 1 1 最上纵隔最上纵隔 2 2上气管旁上气管旁 3 3 血管前和气管后血管前和气管后 4 4 下气管旁（包括奇静下气管旁（包括奇静 脉淋巴结）脉淋巴结） 主动脉淋巴结 5 5主动脉下（主主动脉下（主- -肺动脉肺动脉 窗）窗） 6 6 主动脉旁（升主动脉主动脉旁（升主动脉 或膈神经旁）或膈神经旁） 下纵隔淋巴结 7 7 隆突下隆突下 8 8 食道旁（隆突水平以食道旁（隆突水平以 下）下） 9 9 肺韧带肺韧带 N1淋巴结 10 10 肺门肺门 11 11 叶间叶间 12 12 叶叶 13 13 段段 14 14 亚段亚段 11 1996标准淋巴结分组示意图 12 最上纵隔（锁骨 上） 上气管旁 下气管旁 肺门 肺内 隆突下（4组 为隆突以上。 7组则至中叶 开口或隆突下 3cm ） 食管旁 肺韧带 主A下（主肺A窗 ） 主A旁 13 判断胸部淋巴结的位置 在在CTCT图象上可根据假定的图象上可根据假定的6 6条解剖上的水条解剖上的水 平线，方便地把所见到的淋巴结归入胸平线，方便地把所见到的淋巴结归入胸 部淋巴结图中的部淋巴结图中的1414个区中。个区中。 14 （三）、1996 JACC-UICC分组标准 15 1区:锁骨上淋巴结：包括下颈部、锁骨上、胸锁颈静 脉切迹区域。 上界：环状软骨下缘，下界：锁骨与胸骨柄上缘。 气管中线是1R与1L的分界线。 最上纵隔（锁骨上） 16 2R2R区区: :右上气管旁。上界：胸骨柄上缘，下界：无名静脉与气管交右上气管旁。上界：胸骨柄上缘，下界：无名静脉与气管交 汇处。汇处。2R2R淋巴结可延伸至气管左侧旁。淋巴结可延伸至气管左侧旁。 2L2L区区: :左上气管旁。上界：胸骨柄上缘，下界：主动脉弓上缘。左上气管旁。上界：胸骨柄上缘，下界：主动脉弓上缘。 血管前淋巴结 上气管旁 17 3 3区区: :血管前与气管后淋巴结。第三区淋巴结不像第二区淋巴血管前与气管后淋巴结。第三区淋巴结不像第二区淋巴 结那样靠近气管，它们位于血管前或食管后椎体前。结那样靠近气管，它们位于血管前或食管后椎体前。 纵隔镜对第三区淋巴结的发现无帮助，食管超声可以发现纵隔镜对第三区淋巴结的发现无帮助，食管超声可以发现3P3P 淋巴结淋巴结 气管后 血管前淋巴结 18 3区:血管前间隙（3A）;气管后（3P） 19 4R区:右下气管旁。上界：无名静脉足侧与气管交界区;下界：奇静 脉。4R淋巴结可以延伸至气管左侧。 20 主A旁 右下气管旁 21 4L区:左下气管旁。4L淋巴结位于下部气管左侧缘，上界为主动脉 弓上缘，在左上叶支气管上缘延伸至左侧主支气管。包括位于动 脉韧带内侧气管旁淋巴结。 22 主A下 右下气管旁 左下气管旁 血管前淋巴结 23 血管前淋巴结 右下气管旁 左下气管旁 主A下 24 5区：主动脉下淋巴结，位于纵隔胸膜内，动脉韧带或主动脉、左肺 动脉外侧，并且接近左肺动脉第一分支。 6区：主动脉旁淋巴结，升主动脉、主动脉弓及无名动脉的前方或外 侧。 主A下 主A旁 25 7区:隆突下淋巴结。位于气管隆突下方，但和肺内的下叶支 气管和动脉不相连。在右侧向下延伸至中间段支气管，左侧 延伸至下叶上界。 隆突下淋巴结 26 8区:食管旁淋巴结。隆突水平以下，淋巴结位于食道两侧，邻 近食道壁，不包括隆突下淋巴结。 食道旁淋巴结 27 9区:肺韧带淋巴结。位于肺韧带内，包括下肺静脉后壁及下部淋 巴结。 右肺韧带淋巴结 28 10区:肺门淋巴结，肺门淋巴结临近肺叶淋巴结及纵隔胸膜反折， 在右侧临近中间段支气管。 左肺门淋巴结 右肺门淋巴结 29 第第1111区区: : 叶间淋巴结。淋巴结位于叶支气管之间叶间淋巴结。淋巴结位于叶支气管之间 第第1212区区: : 叶淋巴结。淋巴结邻近远侧叶支气管叶淋巴结。淋巴结邻近远侧叶支气管 第第1313区：段淋巴结。淋巴结邻近段支气管区：段淋巴结。淋巴结邻近段支气管 第第1414区：亚段淋巴结。亚段支气管周围淋巴结区：亚段淋巴结。亚段支气管周围淋巴结 30 未完待续未完待续 31 胸部恶性病变的淋巴结累及方式 32 一. 正常纵隔淋巴结 主要分布：气管远端隆突下主支气管主要分布：气管远端隆突下主支气管 周围周围 正常大小：正常大小：CTCT的径线测量：最大短轴径的径线测量：最大短轴径 气管远端周围隆突下气管远端周围隆突下 11 mm11 mm 气管近端上纵隔气管近端上纵隔 7 mm7 mm 右侧肺门食道周围右侧肺门食道周围 10 mm10 mm 左侧肺门食道周围左侧肺门食道周围 7 mm7 mm 一般，一般，10 mm10 mm，淋巴结肿大，淋巴结肿大 正常的形态：正常的形态： 长圆形，肾形，淋巴结门明显低密度长圆形，肾形，淋巴结门明显低密度 33 淋巴结转移的判断 大于正常径线：敏感性特异性不高大于正常径线：敏感性特异性不高 正常大小淋巴结可以有转移正常大小淋巴结可以有转移 肿大淋巴结，炎性反应性肉芽肿肿大淋巴结，炎性反应性肉芽肿 形态：有帮助形态：有帮助 圆形圆形 多个呈串多个呈串 圆形中心坏死，周边强化圆形中心坏死，周边强化 PETPET：F F18 18 FDGFDG，可提高判断准确性，可提高判断准确性 34 阳性淋巴结CT诊断标准 1 1、淋巴结短径、淋巴结短径 1cm1cm，中央低密度坏死灶，中央低密度坏死灶 2 2、3 3个以上淋巴结聚集个以上淋巴结聚集“ “成团成团” ”、“ “成簇成簇” ”分分 布，短径布，短径 0.8cm0.8cm 3 3、淋巴结包膜侵犯与周边脂肪间隙缺乏分、淋巴结包膜侵犯与周边脂肪间隙缺乏分 界。界。 35 二. 肺癌 正常肺淋巴引流正常肺淋巴引流 肺实质：小叶内肺实质：小叶内小叶间小叶间段、叶间和支气管段、叶间和支气管 血管束血管束肺门肺门纵隔纵隔 胸膜：壁层脏层胸膜：壁层脏层外侧外侧肺门旁肺门旁纵隔纵隔 两者间广泛吻合交通两者间广泛吻合交通 功能：清除间质液体异物抗原等功能：清除间质液体异物抗原等 肺癌的淋巴转移途径肺实质淋巴引流途肺癌的淋巴转移途径肺实质淋巴引流途 径径 36 肺癌的淋巴引流 不同部位的肺癌淋巴引流途径不同不同部位的肺癌淋巴引流途径不同 一般：肺门一般：肺门纵隔纵隔 右上叶：右侧气管旁前纵隔右上叶：右侧气管旁前纵隔 右中、下叶：隆突下右侧气管旁前纵隔右中、下叶：隆突下右侧气管旁前纵隔 左上叶：主动脉弓下及弓旁左上叶：主动脉弓下及弓旁 左下叶：隆突下主动脉弓下左下叶：隆突下主动脉弓下 吻合交通的广泛存在：吻合交通的广泛存在： 上叶的肺癌上叶的肺癌纵隔（无肺门累及）纵隔（无肺门累及） 肺段间与胸导管交通：纵隔内无淋巴累及，但肺段间与胸导管交通：纵隔内无淋巴累及，但 体循环累及体循环累及 37 肺癌的TNM分期第七版（UICC 2009版） 原发肿瘤（T）分期 Tx Tx 原发肿瘤大小无法测量；或痰脱落细胞、或支气管冲洗原发肿瘤大小无法测量；或痰脱落细胞、或支气管冲洗 液中找到癌细胞，但影像学检查和支气管镜检查未发现原液中找到癌细胞，但影像学检查和支气管镜检查未发现原 发肿瘤发肿瘤 T0 T0 没有原发肿瘤的证据没有原发肿瘤的证据 TisTis原位癌原位癌 T1a T1a 原发肿瘤最大径原发肿瘤最大径 2cm2cm，局限于肺和脏层胸膜内，未累，局限于肺和脏层胸膜内，未累 及主支气管；或局限于气管壁的肿瘤，不论大小，不论是及主支气管；或局限于气管壁的肿瘤，不论大小，不论是 否累及主支气管，一律分为否累及主支气管，一律分为T1aT1a T1bT1b原发肿瘤最大径原发肿瘤最大径2cm, 3cm2cm, 3cm 38 T2a T2a 肿瘤有以下任何情况者：最大直径肿瘤有以下任何情况者：最大直径3cm, 5cm3cm, 5cm；累及；累及 主支气管，但肿瘤距离隆突主支气管，但肿瘤距离隆突 2cm2cm；累及脏层胸膜；产生肺；累及脏层胸膜；产生肺 段或肺叶不张或阻塞性肺炎段或肺叶不张或阻塞性肺炎 T2b T2b 肿瘤有以下任何情况者：最大直径肿瘤有以下任何情况者：最大直径5cm, 7cm5cm, 7cm T3 T3 任何大小肿瘤有以下情况之一者：原发肿瘤最大径任何大小肿瘤有以下情况之一者：原发肿瘤最大径 7cm,7cm,累及胸壁或横膈或纵隔胸膜，或支气管（距隆突累及胸壁或横膈或纵隔胸膜，或支气管（距隆突 2cm2cm，但未及隆突），或心包；产生全肺不张或阻塞性肺，但未及隆突），或心包；产生全肺不张或阻塞性肺 炎炎; ;原发肿瘤同一肺叶出现卫星结节。原发肿瘤同一肺叶出现卫星结节。 T4 T4 任何大小的肿瘤，侵及以下之一者：心脏，大气管，食任何大小的肿瘤，侵及以下之一者：心脏，大气管，食 管，气管，纵隔，隆突，或椎体；原发肿瘤同侧不同肺叶管，气管，纵隔，隆突，或椎体；原发肿瘤同侧不同肺叶 出现卫星结节出现卫星结节 39 淋巴结转移（N）分期 Nx Nx 淋巴结转移情况无法判断。淋巴结转移情况无法判断。 N0 N0 无区域淋巴结转移。无区域淋巴结转移。 N1 N1 同侧支气管或肺门淋巴结转移。同侧支气管或肺门淋巴结转移。 N2 N2 同侧纵隔和同侧纵隔和/ /隆突下淋巴结转移。隆突下淋巴结转移。 N3 N3 对侧纵隔和对侧纵隔和/ /或对侧肺门，和或对侧肺门，和/ /或同侧或对侧前或同侧或对侧前 斜角肌或锁骨上区淋巴结转移。斜角肌或锁骨上区淋巴结转移。 40 远处转移（M）分期 Mx Mx 无法评价有无远处转移。无法评价有无远处转移。 M0 M0 无远处转移。无远处转移。 M1aM1a胸膜播散（恶性胸腔积液、心包积液胸膜播散（恶性胸腔积液、心包积液 或胸膜结节）或胸膜结节） M1bM1b原发肿瘤对侧肺叶出现卫星结节；有原发肿瘤对侧肺叶出现卫星结节；有 远处转移（肺远处转移（肺/ /胸膜外）胸膜外） 41 N1，station 10 42 N2, station 5 43 N3, 4R,4L和5 44 淋巴结分期与治疗的关系 N1N1期（期（10101414站淋巴结）：在没有纵隔站淋巴结）：在没有纵隔 侵及、恶性胸腔积液、卫星灶、及其它侵及、恶性胸腔积液、卫星灶、及其它 转移转移手术切除手术切除 N2N2期（期（1 19 9站淋巴