食管癌根治手术配合ppt课件.ppt

1 1 一、一、手术的适应症及禁忌手术的适应症及禁忌 症症 2 2 手术适应证手术适应证 外科手术是食管癌首选治疗方法，疗效最为确切外科手术是食管癌首选治疗方法，疗效最为确切 其适应症主要包括：其适应症主要包括： 早期食管癌早期食管癌 中期（中期（）、中下段食管癌病变在）、中下段食管癌病变在5cm5cm内，上段在内，上段在 3cm3cm内，全身情况好者内，全身情况好者 中期（中期（）、病变在）、病变在5cm5cm以上，无明显远处转移，以上，无明显远处转移， 全身条件允许，可采用术前放化疗与手术综合疗全身条件允许，可采用术前放化疗与手术综合疗 法法 放射治疗后复发，病变范围尚不大，无远处转移放射治疗后复发，病变范围尚不大，无远处转移 ，全身情况良好者，全身情况良好者 3 3 手术禁忌证手术禁忌证 临床及临床及X X线造影示食管癌病变广泛或累及邻线造影示食管癌病变广泛或累及邻 近器官如气管、肺、纵隔等者近器官如气管、肺、纵隔等者 已有锁骨上窝淋巴结等远处转移者已有锁骨上窝淋巴结等远处转移者 有严重心、肺或肝功能不全者有严重心、肺或肝功能不全者 严重恶病质者严重恶病质者 4 4 二、二、食管手术的概述食管手术的概述 5 5 1 1、概述、概述 食管癌是指由食食管癌是指由食管鳞状上皮管鳞状上皮或或腺上皮腺上皮的异的异 常增生所形成的恶性病变。其发展一般经常增生所形成的恶性病变。其发展一般经 过上皮不典型增生、原位癌、浸润癌等阶过上皮不典型增生、原位癌、浸润癌等阶 段。食管鳞状上皮不典型增生是食管癌的段。食管鳞状上皮不典型增生是食管癌的 重要癌前病变，发展成癌变一般需要几年重要癌前病变，发展成癌变一般需要几年 甚至十几年。正因为如此，一些食管癌可甚至十几年。正因为如此，一些食管癌可 以早期发现并可完全治愈。目前国际上最以早期发现并可完全治愈。目前国际上最 有效的治疗方法是以手术为主加放疗、化有效的治疗方法是以手术为主加放疗、化 疗的综合性治疗。疗的综合性治疗。 6 6 2 2、手术方式、手术方式 一、一、食管癌根治术食管癌根治术： 适于早期病例，可彻适于早期病例，可彻 底切除肿瘤，常用的代食管器官是底切除肿瘤，常用的代食管器官是胃胃，其，其 次是次是结肠结肠或或空肠空肠。 二、二、食管癌姑息切除术食管癌姑息切除术： 多为中晚期病例多为中晚期病例 ，虽然可切除肿瘤，但不易彻底切净，虽然可切除肿瘤，但不易彻底切净 三、三、姑息手术姑息手术： 适于晚期肿瘤不能切除的适于晚期肿瘤不能切除的 病例，为减轻病人的吞咽困难，可采用食病例，为减轻病人的吞咽困难，可采用食 管腔内置管术、胃造口术、食管胃转流或管腔内置管术、胃造口术、食管胃转流或 食管结肠转流吻合术。食管结肠转流吻合术。 7 7 3 3、手术路径、手术路径 左侧开胸术：适合下段食管癌及大部分中段左侧开胸术：适合下段食管癌及大部分中段 癌，为主要的术式。癌，为主要的术式。 8 8 手术路径手术路径 右侧开胸术：适合于上段食管癌及部分中右侧开胸术：适合于上段食管癌及部分中 断食管癌。断食管癌。 9 9 手术路径手术路径 胸腹联合切口：胸腹联合切口： 适合中段、中下适合中段、中下 段食管癌段食管癌 多用多用 于消化道重建术于消化道重建术 ，损伤相对较大，损伤相对较大 。 1010 颈、胸、腹三切口颈、胸、腹三切口 ： 适合于适合于 上段、中段食上段、中段食 管癌。三切口手术是目管癌。三切口手术是目 前治疗食道癌比较有效前治疗食道癌比较有效 的一种手术方式，但也的一种手术方式，但也 是食管手术中难度最高是食管手术中难度最高 的一种，比起其他食管的一种，比起其他食管 手术耗时长，术后并发手术耗时长，术后并发 症多且并发症多愈后不症多且并发症多愈后不 良。良。 1111 三、三、食管的解剖及手术步骤食管的解剖及手术步骤 1212 1 1、食管的血液供应、食管的血液供应 食管的血液供应较丰富。食管的血液供应较丰富。 颈段食管由颈段食管由甲状腺下动脉甲状腺下动脉 的分支供应；胸段食管的的分支供应；胸段食管的 动脉由动脉由支气管动脉支气管动脉、降主降主 动脉支动脉支、胸主动脉胸主动脉及及肋间肋间 动脉支动脉支供应；腹段则由供应；腹段则由腹腹 主动脉支主动脉支供应。供应。 食管本身的静脉食管本身的静脉 有：有：黏膜下静脉黏膜下静脉丛及丛及周围周围 静脉丛静脉丛，。食管上段静脉，。食管上段静脉 通过甲状腺下静脉汇入上通过甲状腺下静脉汇入上 腔静脉，食管下段静脉直腔静脉，食管下段静脉直 接汇入接汇入奇静脉奇静脉系统。系统。 1313 食管的毗邻关系:食管的前方由上而下有气管、气管隆嵴、左喉返神经、主 动脉弓、左主支气管、右肺动脉、心包、左心房和横膈。后方有颈椎、胸 椎及食管后隙，隙内有奇静脉、半奇静脉、胸导管和右肋间后动脉。食管 的两侧为胸腔。食管右侧有奇静脉弓及右迷走神经。食管左侧由上到下有 左颈总动脉，左锁骨下动脉、主动脉弓末段、胸主动脉、胸导管上段及左 迷走神经 。 1414 1515 食管旁淋巴结食管旁淋巴结 颈部、锁骨上颈部、锁骨上 气管旁气管旁 隆突下隆突下 肺门肺门 肺下韧带肺下韧带 主动脉旁主动脉旁 食管旁食管旁 贲门贲门 胃左血管旁胃左血管旁 1616 2 2、食管切除及消化道重建的选择、食管切除及消化道重建的选择 胃代食管胃代食管 食管与胃吻合食管与结肠吻合17 17 胃代食管吻合胃代食管吻合 是将部分食管切除后食管残端与胃进行吻合 1818 结肠代食管吻合结肠代食管吻合 是切除部分食管后取一段结肠代替食管进行吻合19 19 吻合法的选择 1 1、弓上吻合、弓上吻合：食管癌切除胃主动脉弓上吻合术食管癌切除胃主动脉弓上吻合术：术中将：术中将 食管游离至主动脉弓上方，避开胸导管，切除食管中下段食管游离至主动脉弓上方，避开胸导管，切除食管中下段 即广泛切除病变区食管，在胃底部缝标志线，将胃经即广泛切除病变区食管，在胃底部缝标志线，将胃经主动主动 脉弓后脉弓后或或主动脉弓前主动脉弓前上提，胃底部达主动脉弓上方，在胃上提，胃底部达主动脉弓上方，在胃 底部血运良好区圆口切开胃壁与食管进行全层胃食管吻合底部血运良好区圆口切开胃壁与食管进行全层胃食管吻合 ，此时吻合口置于主动脉后上方。如果胃较大者可将胃缝，此时吻合口置于主动脉后上方。如果胃较大者可将胃缝 缩成管状，以减轻胃对心脏和肺的压迫。缩成管状，以减轻胃对心脏和肺的压迫。 弓上吻合较为常见，其优点是吻合口位于胸腔内胃上行的弓上吻合较为常见，其优点是吻合口位于胸腔内胃上行的 距离短，不会受到颈部吻合那样胸廓入口的压迫，血供好距离短，不会受到颈部吻合那样胸廓入口的压迫，血供好 ，吻合口瘘发生率低，只需要开一个切口，患者不需要翻，吻合口瘘发生率低，只需要开一个切口，患者不需要翻 身。但其缺点是食管切除的长度不如颈部吻合充分，一旦身。但其缺点是食管切除的长度不如颈部吻合充分，一旦 发生胸内吻合口瘘，患者病情较重，处理不如颈部吻合简发生胸内吻合口瘘，患者病情较重，处理不如颈部吻合简 单。单。 2020 吻合法的选择 2 2、弓下吻合、弓下吻合：适合下段食管癌的患者，在能保证：适合下段食管癌的患者，在能保证 充分上切缘的情况下可以行弓下吻合术。对于绝充分上切缘的情况下可以行弓下吻合术。对于绝 大多数食管中下段患者不主张弓下吻合。由于弓大多数食管中下段患者不主张弓下吻合。由于弓 下吻合时，游离食管长度有限，故而清扫淋巴结下吻合时，游离食管长度有限，故而清扫淋巴结 较差，易导致术后吻合口复发。所以对于下段食较差，易导致术后吻合口复发。所以对于下段食 管癌患者切勿为图省事，而行弓下吻合，应严格管癌患者切勿为图省事，而行弓下吻合，应严格 掌握适应证。一旦发生吻合口瘘，容易导致引流掌握适应证。一旦发生吻合口瘘，容易导致引流 不畅，出现较严重的症状，处理起来也比较困难不畅，出现较严重的症状，处理起来也比较困难 ，所以对于下段食管癌患者尽量还是行弓上吻合，所以对于下段食管癌患者尽量还是行弓上吻合 。 2121 3 3、中段食管癌根治术手术配合中段食管癌根治术手术配合 步骤步骤 （经左胸食管癌切除及食管胃吻合术经左胸食管癌切除及食管胃吻合术） 2222 （1 1）手术开始前）手术开始前3030分分 钟整理手术台、器械台钟整理手术台、器械台 ，同巡回护士清点器械，同巡回护士清点器械 、纱布、纱垫、各型号、纱布、纱垫、各型号 缝针、胸科器械等物品缝针、胸科器械等物品 ，每次，每次2 2遍，助手术医遍，助手术医 生铺巾。生铺巾。 2323 （2 2）递血管钳和）递血管钳和 2323号切皮刀于左胸号切皮刀于左胸 第六肋间隙后侧做第六肋间隙后侧做 一弧形切口，切开一弧形切口，切开 皮肤、皮下组织、皮肤、皮下组织、 胸壁各肌层及肋间胸壁各肌层及肋间 肌，递中弯血管钳肌，递中弯血管钳 止血或电凝止血，止血或电凝止血， 4 4号丝线结扎。号丝线结扎。 2424 3 3）湿手探查胸腔）湿手探查胸腔 、食管肿瘤的位置、食管肿瘤的位置 ，探查完毕，递，探查完毕，递2 2 块纱布垫于肋缘两块纱布垫于肋缘两 侧，递撑开器撑开侧，递撑开器撑开 肋缘。肋缘。 2525 （4 4）递长镊、精）递长镊、精 细组织剪切开纵隔细组织剪切开纵隔 胸膜，胸膜，4 4号线结扎号线结扎 。 探查肿瘤的部位、探查肿瘤的部位、 大小；与前方有无大小；与前方有无 浸润有无淋巴结的浸润有无淋巴结的 转移等转移等 2626 （5 5）递血管钳、）递血管钳、 精细组织剪、游离精细组织剪、游离 食道，食道，4 4号线结扎号线结扎 ，纱条牵引食管，纱条牵引食管， 食管游离完毕，递食管游离完毕，递 2 2把大弯血管钳提把大弯血管钳提 起膈肌，切开膈肌起膈肌，切开膈肌 ，大圆针，大圆针，7 7号丝号丝 线缝吊膈肌。线缝吊膈肌。 2727 6 6）分离胃大网膜、胃、脾、肝胃韧带，结扎）分离胃大网膜、胃、脾、肝胃韧带，结扎 胃左动脉及分支，胃左动脉及分支，7 7号线结扎两端，近端用小号线结扎两端，近端用小 圆针，圆针，4 4号丝线缝扎。切开胃吸尽胃内容物，号丝线缝扎。切开胃吸尽胃内容物， 将胃管向外拔，用两把血管钳夹住食管和胃贲将胃管向外拔，用两把血管钳夹住食管和胃贲 门，用华夏先锋直线切割器进行切割，并用小门，用华夏先锋直线切割器进行切割，并用小 圆针圆针1#1#线缝合。线缝合。 2828 2929 （7 7）把食管提至胸）把食管提至胸 腔，游离食管完毕腔，游离食管完毕 。2323号刀片切断食号刀片切断食 管，碘伏消毒食管管，碘伏消毒食管 残端，取下的肿瘤残端，取下的肿瘤 组织放入碗内。组织放入碗内。 3030 （8 8）在食管近端封闭处的上方用荷包钳夹）在食管近端封闭处的上方用荷包钳夹 住，递住，递2323号刀于荷包钳下方号刀于荷包钳下方1cm1cm处切断食管处切断食管 远端。用荷包线穿过荷包钳荷包缝合食管远端。用荷包线穿过荷包钳荷包缝合食管 。递。递3 3把艾力斯夹住食管黏膜，递碘伏棉球把艾力斯夹住食管黏膜，递碘伏棉球 消毒食管并将蘑菇头放入食管内，收紧荷消毒食管并将蘑菇头放入食管内，收紧荷 包线打结，把胃提到胸腔，递包线打结，把胃提到胸腔，递614614圆针，圆针， 4 4号线在胃底部缝牵引线并沿牵引线切开，号线在胃底部缝牵引线并沿牵引线切开， 碘伏消毒，吻合器从胃贲门放入，小切口碘伏消毒，吻合器从胃贲门放入，小切口 穿出与颈部食道的蘑菇头连接吻合。递小穿出与颈部食道的蘑菇头连接吻合。递小 圆针，圆针，1 1号线间断缝合胃底切口。号线间断缝合胃底切口。 3131 3232 3333 3434 （9 9）小圆针，）小圆针，1 1号线间断缝合包埋胃、食号线间断缝合包埋胃、食 管吻合口。小圆针，管吻合口。小圆针，7 7号线缝合膈肌。小圆号线缝合膈肌。小圆 针、针、4 4号线间断缝合包埋胃于食管床上。号线间断缝合包埋胃于食管床上。 3535 （1010）用用4242无菌蒸馏水冲洗腹腔无菌蒸馏水冲洗腹腔放置胸腔放置胸腔 引流管，清点器械、纱布、针、纱垫，逐引流管，清点器械、纱布、针、纱垫，逐 层关闭，膜贴覆盖切口并包扎。层关闭，膜贴覆盖切口并包扎。 3636 （1111）将胸腔引流管与）将胸腔引流管与 胸腔闭式引流瓶连接。胸腔闭式引流瓶连接。 3737 1 1、护理问题、护理问题： 心理状态：心理状态：紧张、焦虑、恐惧紧张、焦虑、恐惧 术后创伤的相关因素：术后创伤的相关因素： 体位摆放不当造成关节神经损伤。体位摆放不当造成关节神经损伤。 皮肤完整性受损：电刀的使用、消瘦皮肤完整性受损：电刀的使用、消瘦 患者的体温过低患者的体温过低 管道脱落：搬运病人的造成胃管、尿管、静脉管道的滑落管道脱落：搬运病人的造成胃管、尿管、静脉管道的滑落 全身麻醉的因素：全身麻醉的因素： 反流与误吸反流与误吸 呼吸道梗阻呼吸道梗阻 坠床坠床 3838 3939 1 1、手术前、手术前 术前一天访视病人，简单介绍手术目的、麻醉方式、术前应注意的问题，术前一天访视病人，简单介绍手术目的、麻醉方式、术前应注意的问题， 如清洁皮肤、禁食水等，并准备好一切手术所需器械及用物。手术当日巡回如清洁皮肤、禁食水等，并准备好一切手术所需器械及用物。手术当日巡回 护士要检查器械、仪器的功能是否完好，如吸引器吸力的大小，电源插座是护士要检查器械、仪器的功能是否完好，如吸引器吸力的大小，电源插座是 否完好，及各种抢救器材和药品。入室前翻阅病历，认真核对病人床号、姓否完好，及各种抢救器材和药品。入室前翻阅病历，认真核对病人床号、姓 名、手术部位、皮试结果、化验检查及心电图，检查病人皮肤准备情况，术名、手术部位、皮试结果、化验检查及心电图，检查病人皮肤准备情况，术 前禁食水情况，所需引流管是否插好，去掉患者身上所带金属物品，以免电前禁食水情况，所需引流管是否插好，去掉患者身上所带金属物品，以免电 灼伤。主动与患者交流，耐心解答患者疑问。建立静脉通道，协助麻醉医师灼伤。主动与患者交流，耐心解答患者疑问。建立静脉通道，协助麻醉医师 完成麻醉，根据手术要求摆好体位。约束带固定，防止坠床。切皮前与器械完成麻醉，根据手术要求摆好体位。约束带固定，防止坠床。切皮前与器械 护士认真清点术中所用器械、敷料、针线等，并认真做好记录，准备手术。护士认真清点术中所用器械、敷料、针线等，并认真做好记录，准备手术。 2 2、手术中、手术中 巡回护士应掌握手术操作进度，及时供给手术所需用物，巡回护士应掌握手术操作进度，及时供给手术所需用物， 做好输血准备。严密观察病人生命体征的变化，根据病情调节输液速度。对做好输血准备。严密观察病人生命体征的变化，根据病情调节输液速度。对 使用引流管的应保持管道通畅，观察引流液的颜色和量，发现异常及时报告使用引流管的应保持管道通畅，观察引流液的颜色和量，发现异常及时报告 。根据手术需要，随时调节无影灯的位置保证术野清晰明亮。遇到急危情况。根据手术需要，随时调节无影灯的位置保证术野清晰明亮。遇到急危情况 应沉着冷静，积极配合，采取有效的抢救措施。巡回护士要监督手术人员的应沉着冷静，积极配合，采取有效的抢救措施。巡回护士要监督手术人员的 无菌操作，发现有污染的可能，及时指出和处理。手术结束前，与器械护士无菌操作，发现有污染