肠系膜血管缺血性疾病.pptVIP

绵阳市中心医院血管外科白斗 . 肠系膜血管缺血性疾病（ mesenteric ischemia,MI）是一种非常 凶险的腹部急症，临床以症状、体征 分离的绞窄性肠梗阻为主要特征，其 病理生理的终点为肠坏死，预后极差 ，死亡率可高达60%-80%；有很多急 性肠系膜血管缺血性疾病患者在手术 探查或死亡前才被确诊，而诊断不明 和治疗延误仍然是MI高死亡率的主要 原因 主要表现：剧烈腹痛往往是最主要症状，在 发病早期多数都有“症状重、体征轻”这一明 显特征，但这一特征缺乏特异性，患者早 期同时还可出现腹胀、恶心、呕吐、脱水 等表现，而最终发生肠管缺血坏死后则均 会出现局部或广泛的腹膜炎体征。 肠系膜上动脉的解剖 1.急性肠系膜缺血是指栓子进入肠系膜上动 脉，发生急性完全性血管闭塞。肠系膜上 动脉栓塞可使肠系膜上动脉血供突然减少 或消失，导致肠壁肌肉功能障碍，肠急性 缺血、坏死，是小肠血运障碍性肠梗阻中 最常见的一种，约占急性肠系膜血管缺血 性疾病的50%。临床上年发病率约为816/10 万，病情极其凶险，病死率极高，达70% 100%。 发病机制： 栓子主要来源于心脏，如心脏内瓣膜赘 生物、血栓脱落；大动脉粥样硬化的 附壁血栓或粥样斑块；脓肿或脓毒血 症的细菌栓子等。 典型的表现Bergan三联征：剧烈腹痛而 无相应体征；患有器质性心脏病或心 房纤颤、动脉瘤等心血管疾病；胃肠 道排空症状（恶心、呕吐、腹泻等） 。 鉴别诊断：有学者提出本病的高危因素包括 年龄50岁、瓣膜性心脏病、心律失常、 近心肌梗死，有血管介入检查或治疗史。 根据病人心脏病史或动脉栓塞的病史，突 发的剧烈腹痛，而体征轻微，伴有呕吐和 暗红色血性便，结合实验室检查白细胞计 数升高，血清酶乳酸脱氢酶(LDH )、碱性 磷酸酶(AKP)、肌酸肌酶(CK)等升高 应考虑急性肠系膜上动脉栓塞的可能。 我们的经验：抗生素治疗8小时后患者腹部 疼痛未见改善，排除胰腺炎、胆囊炎、阑 尾炎等的高龄及心脏病患者需考虑此病。 病理生理过程 肠道 坏死 栓子 脱落 急性 缺血 肠道 痉挛 腹部 疼痛 1）实验室检查：血常规、血清酶学检查可见血清LDH、 AKP、CK升高。D2二聚体水平有助于肠系膜上动脉栓 塞的诊断； 2）腹部平片：肠充气的表现，晚期可出现膈下气体表现 ； 3）彩色超声：可根据血流方向及速度，判断有无栓塞及 栓塞的部位； 4）CT及CTA检查：CT检查不能发现血管病变，CTA检查 对肠系膜血管栓塞诊断的特异性和敏感性可高达到 100%和73% ，不仅可以观察到肠系膜血管情况，还可 反映肠管、腹腔内脏器、周围组织的变化； 5）血管造影：选择性肠系膜上动脉造影被认为是诊断的 金标准，但费用高，有创。 1.保守药物治疗：罂粟碱血管、肝素全身抗凝、 尿激酶80万单位溶栓治疗，保守治疗3小时后 评估患者腹部疼痛情况，尽量不要使用阵痛药 ； 2.介入手术：急诊行肠系膜上动脉造影，血栓抽 吸术及置管溶栓术，缺点是无法判断肠道有无 缺血坏死，对于发病8小时内的患者适合选择 ； 3.开腹手术：行破腹探查、肠系膜动脉切开取栓 术、血管旁路手术及坏死肠段切除术等，优点 是：能判断肠道有无缺血坏死。（超过72小时 急性肠系膜上动脉缺血的患者手术死亡率同保 守治疗无差别） 指动脉本身有一定病变基础，在一定诱因下 形成血栓。主要病变基础为动脉硬化，其 他还有主动脉瘤、血栓闭塞性动脉炎、结 节性动脉周围炎和风湿性血管炎等。 长期腹部疼痛、体重减轻；同时伴有长期吸 烟史，消化不良的病史。 需要同慢性乙肝、慢性萎缩性胃炎、短肠综 合征等营养不良型疾病鉴别。 1）实验室检查：可能无异常； 2）腹部平片：肠充气的表现，晚期肠坏死时 可出现膈下气体表现； 3）彩色超声：判断出肠系膜动脉狭窄较困难 ； 4）CT及CTA检查：CT检查不能发现血管病 变，CTA检查对肠系膜血管栓塞诊断的特 异性和敏感性可高，能明确狭窄的部位； 5）血管造影：选择性肠系膜上动脉造影被认 为是诊断的金标准； 1.保守药物治疗：效果不佳，很少采用； 2.介入手术：行肠系膜上动脉超选，球囊扩张 及支架植入术； 3.开腹手术：顺行主动脉、腹腔干-肠系膜上 动脉旁路手术 疾病概述占全部肠系膜血管缺血性疾患的 5%15% ，通常累及肠系膜上静脉，而肠 系膜下静脉很少受累。该病在临床上表现较 为隐袭，诊断往往被延误，大多数病例是 在开腹探查时才获得确切诊断。 肠系膜上静脉血栓形成可分为原发性和继发性两 种。随着对遗传性凝血功能障碍诊断以及高凝 状态识别能力的增强，特发性病例在本病所占 的比例在逐渐缩小，目前约75%的肠系膜静脉 血栓形成可以获得病因诊断。最为常见的原因 是遗传性或获得性疾病所导致的高凝状态，如 肿瘤、腹腔炎症、手术后、肝硬化及门静脉高 压。使用口服避孕药者占年轻女性肠系膜上静 脉栓塞病人的9%-18%。 分为急性、亚急性和慢性3种。 急性者发病突然，迅速出现腹膜炎和肠坏死。亚 急性是指那些腹痛持续数天或数周而未发生肠 坏死的病人。慢性实际上是一种肝前性门静脉 高压症，其治疗的重点在于对曲张静脉破裂出 血、腹水等门静脉高压并发症的处理，肠缺血 症不是治疗的关键。大多数病人表现为亚急性 过程，不出现肠坏死或曲张静脉出血。但也有 病人在长时间腹痛以后出现肠坏死，所以所谓 急性和亚急性表现并不能截然分开。 1）实验室检查：可能无异常； 2）腹部平片：肠充气的表现，晚期肠坏死时可 出现膈下气体表现； 3）彩色超声：判断出肠系膜静脉血栓需检查医 生经验； 4）CT及CTV检查：CT检查不能发现血管病变 ，CTV检查对肠系膜血管栓塞诊断的特异性和 敏感性可高，能明确栓塞的部位； 5）血管造影：选择性肠系膜上静脉造影被认为 是诊断的金标准 1.保守治疗：抗凝及溶栓治疗，抗凝使用低分 子肝素，