中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南PPT课件.ppt

中国成人社区获得性肺炎诊断 和治疗指南 ） *1 *2 3 目 录 Contents CAP的定义和诊断 1 CAP病情严重程度评价、住 院标准及重症诊断标准 2 CAP病原学诊断 3 CAP抗感染治疗 4 CAP的辅助治疗 5 CAP治疗后评价和处理、出 院标准 6 特殊类型的CAP 7 预防 8 * Part One 01CAP的定义和诊断 *4 * 一、定义 社区获得性肺炎（community acquired pneumonia,CAP）指在医院外 罹患的感染性肺实质炎症（含肺泡壁，即广义上的肺间质），包括具 有明确潜伏期的病原体感染而在人院后平均潜伏期内（48H内）发病的 肺炎。肺组织分实质和间质两部分。 实质即肺内支气管的各级分支及 其终末的大量肺泡。 间质包括结缔组织及血管、淋巴管、神经等。 实质细胞是指一个器官内承担该器官功能的细胞，间质细胞是实现辅 助功能的细胞。 5 * 二、成人CAP的发发病率及病死率 欧洲及北美 成人CAP的发病率为5-11/1000人/年 美国 成人住院CAP发病率2.5/1000人/年，65-79岁为6.3/1000 人/年 ，80 岁16.4/1000人/年 中国，研究16585住院的CAP患者5岁37.3%及65 岁28.7%人 群的构成比远高于26-45岁青壮年的9.2% 日本 15-64岁、65-74岁、75岁CAP的发病率分别为3.4/1000 人/年、 10.7/1000人/年、 42.9/1000人/年 患 病 率 6 * 二、成人CAP的发发病率及病死率 德国CAP监测网数据，成人CAP患者的30d病死率8.6%， 门诊及住院患者的病死率分别0.8%和12.2%。ICU中重 症CAP30d病死率23%-47% 日本 15-44岁、45-64岁、65-74岁和75岁住院CAP 患者的病死率分别为1.4%、 3.3%、 6.9%、9.3% 中国 2012年肺炎死亡率平均17.46/10万，1岁死亡 率32.07/10万25-39岁1/10万，65-69岁人群死亡率 23.55/10万，85岁864.17/10万 病 死 率 7 * 致病原 致病原：肺炎支原体和肺 炎链链球菌 其他：流感嗜血杆菌、肺 炎衣原体、肺炎克雷伯菌 及金黄色葡萄球菌；铜绿铜绿 假单单胞菌、鲍鲍曼不动动杆菌 少见见。 特殊人群：肺炎克雷伯菌 及大肠肠埃希菌等革兰兰阴性 菌更常见见 病毒 病毒检测检测 基础发础发 展，我国 成人CAP患者中病毒检检出 率15%-34.9%，流感病毒占 首位，其他包括副流感病 毒、鼻病毒、腺病毒、人 偏肺病毒及呼吸道合胞病 毒等 病毒检测检测 阳性患者5.8%- 65.7%可合并细细菌或非典 型病原体感染。 细细菌耐药药 肺炎链链球菌对对大环环内酯类酯类 耐药药率高，对对阿奇霉素耐 药药率63.2.1-75.4%。 肺炎链链球菌对对口服青霉素 耐药药率24.5-36.5%，对对二 代头孢头孢 菌素的耐药药率39.9 -50.7%，但对对注射用青霉 素和三代头孢头孢 菌素的耐药药 率较较低。 支原体耐药药 肺炎支原体对对大环环内酯类酯类 高耐药药率 我国红红霉素耐药药率58.9- 71.7%，对对阿奇霉素耐药药 率54.9-60.4% 日本成人和青少年CAP支原 体对对大环环内酯类酯类 耐药药率可 达25%-46% 法国、加拿大、美国、西 班牙及德国有报报道 我国对对多西环环素、米诺环诺环 素、喹诺酮类喹诺酮类 敏感 三、成人CAP的病原学特点 8 * 3. 影像学 胸部X线检查显示新出现的斑片状浸润性阴影、叶/段 实变影、或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以 上1-4项中任何1项加第5项，除外非感染性疾病可 做出诊断。 1. 社区发病 四、CAP的临临床诊诊断标标准 2. 肺炎相关临床表现 新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加 重，伴或不伴脓痰/胸痛/呼吸困难/咳血；发热 。肺实变体征和（或）闻及湿性啰音。WBC 10109/L或4109/L，伴或不伴中性粒细胞核 左移。 9 5.动态评 估CAP经验 性抗感染 效果 4.合理安排病 原学检查，及 时启动经验性 抗感染治疗 2.评估CAP 病情的严重 程度，选择 治疗场所 1.判断CAP 诊断是否 成立 五、CAP的诊诊治思路 3.推测CAP 可能的病 原体及耐 药风险 6.治疗后 随访，健 康宣教 *10 *11 Part Two 02 CAP病情严重程度评价、住 院标准及重症CAP诊断标准 *12 * 严重程度评分表 CURB-65(C:意识障碍，U:尿素氮，R:呼吸，B:血压 ， 65：年龄) CRB-65 肺炎严重指数（pneumonia severity Index ,PSI） CURXO评分 SMART-COP评分 一、CAP病情严严重程度评评价 13 *14 *15 二、CAP住院标标准 * 2分：建议住院或在严格随访下的院外治疗 评分0-1分：原则上门诊治疗 3-5分：应住院治疗（IA） 建议使用CURB-65评分作为判断CAP患者是否需要住院 治疗的标准 16 三、重症CAP诊诊断标标准 主要标准 呼吸频率30 次/min ； 氧合指数250mmHg； PaO2/FiO2,正常值为400 -500mmhg 多肺叶浸润； 意识障碍和（或）定 向障碍；血尿素氮 7.14mmol/L； 收缩压90mmHg需要 积极的液体复苏 次要标准 需要气管插管行机械 通气； 脓毒症休克（感染性 休克 低排高阻）积极 液体复苏后仍需要血管 活性药物治疗。 符合1项主要标准或3项次要标准者可诊断为重症肺炎， 有条件时可收住ICU *17 Part Three 03CAP病原学诊断 *18 * 3. CAP特定临床情况下病原学检查项目建议 1. 在门诊接受治疗的轻症CAP患者不必常规进行病原学 检查（B） 一、CAP病原学诊诊断方法选择选择 2. 住院CAP患者通常需要进行病原学检查（A） 4. 侵入性病原学标本采集技术仅选择性地适用于部 分患者（B） 肺炎合并胸腔积液 接受机械通气治疗的患者，可经气管镜留取下呼 吸道标本 经验性治疗无效、怀疑特殊病原体感染的CAP患 者 积极抗感染治疗后病情无好转，需要与非感染性 肺部病变鉴别诊断者 19 *20 * 二、CAP致病菌的主要检测检测 方法及其诊诊断意义义 21 *22 * 23 * 24 * 表5 CAP致病原的主要检测方法及 其诊断意义 25 *26 *27 *28 * 表5 CAP致病原的主要检测方法及其 诊断意义 29 Part Four 04CAP抗感染治疗 *30 * 一、CAP经验经验 性抗感染治疗疗 31 *32 *33 * 抗菌药物药参考其药代/药效学特点 时间依赖性抗菌药物 浓度依赖性抗菌药物 一、CAP经验经验 性抗感染治疗疗 34 * 二、CAP目标标性抗感染治疗疗 35 *36 *37 *38 *39 *40 *41 Part Five 05CAP的辅助治疗 *42 * 1.存在低氧血症患者推荐鼻导管或面罩氧疗，维持血氧饱和度90% 。 2.无创通气（NIV）能降低记性呼吸衰竭CAP患者的气管插管率和病 死率，使氧合指数得到更快、更明显改善，降低多器官衰竭和感 染性休克发生率，合并慢阻肺的CAP患者获益更明显（B）。 3.存在ARDS的CAP患者气管插管后宜采用小潮气量机械通气（6ml/kg 理想体重）（A）。 4.重症CAP患者如果合并ARDS且常规机械通气不能改善，可使用体外 膜肺氧合（ECMO）（B） 一、氧疗疗和辅辅助呼吸 43 * 降低合并感染性休克CAP患者的病死率 推荐琥珀酸氢化可的松200mg/d，感染性休克纠正后 及时停药，用药一般不超过7d 二、糖皮质质激素 44 Part SIX 06 CAP治疗后评价和 处理、出院标准 *45 * 一、 初始 治疗 后评 价的 内容 实验室检查：血常规、血生化、血气 分析、C反应蛋白、降钙素原等 生命体征：一般情况、意识、体温、呼 吸频率、心率和血压等 临床表现：呼吸道及全身症状、体征 胸部影像学：症状或体征持续存在 或恶化时应复查X线胸片或胸部CT 微生物学指标：可重复进行微生物学 检查，采用分子生物学和血清学方法 46 * 二、初始治疗疗有效的定义义及处处理 1. 初始治疗有效： 经治疗后达到临床稳定可以认为初始治疗有效 体温37.8；心率100次/min; 呼吸频率24次/min; 收缩压90mmHg;氧饱和度90%（或者动脉氧分压60mmHg ， 吸入空气） 2. 初始治疗有效的处理 症状明显改善者可继续原有抗感染药物治疗（A） 对达到临床稳定且能接受口服药物治疗的患者，改用同类或抗菌 谱相近、对致病菌敏感的口服制剂进行序贯治疗（A） 47 * 三、初始治疗疗失败败的定义义及处处理 1. 初始治疗失败： 经治疗后患者的症状无改善，需要更换抗感染药物，或初始治疗 一度改善又恶化，病情进展，认为初始治疗失败 进展性肺炎：再入院72h内进展为急性呼吸衰竭需要机械通气 支持或脓毒性休克需要血管活性药物治疗； 对治疗无反应：初始治疗72h，患者不能达到临床稳定标准。 2. 失败原因 出现局部或全身并发症 初始治疗未覆盖的非细菌性微生物或耐药菌感染 非感染性疾病可能性 48 *49 * 诊断明确 病情明显好转 体温正常超过24h，且满足临床稳定的其他4项指标 可转为口服药物治疗 无需进一步处理的并发症 无精神障碍 四、出院标标准 50 Part seven 07 特殊类的CAP *51 * 病毒性肺炎 常见病毒：流感病毒、副流感病毒、鼻病毒、腺病 毒、人偏肺病毒及呼吸道合胞病毒 2009以来 H1N1与季节性病毒株H3N2共同流行。 近年人感染禽流感（H5N1、H7N9、H10N8）肺炎和输 入性中东冠状病毒肺炎（MERS）出现。 结合流行病学和临床特征早期诊断、早期抗病毒及 合理的支持对症治疗是降低死亡率的关键手段。 一、特殊病原体 52 *53 * 军团菌肺炎 易感人群：老年、男性及吸烟者、伴有慢性心肺基础 疾病、糖尿病、恶性肿瘤、免疫抑制、应用肿瘤坏死 因子拮抗剂等 流行病学：接触被污染的空调或空调冷却塔以及被污 染的饮用水、温泉洗浴、园艺工作、管道修理、军团 菌病原地旅游史等。 成人CAP患者出现相对缓脉的发热、急性发作性头痛、 非药物引起的腹泻、休克、急性肝肾损伤、对-内酰 胺类抗菌药物无应答时，要考虑军团菌肺炎的可能。 一、特殊病原体 54 * 军团菌肺炎 治疗 免疫功能正常轻、中度军团菌肺炎患者：大环内酯类 、呼吸喹诺酮类或多西环素单药治疗。 重症病例、单药治疗失败、免疫功能低下患者：建议 喹诺酮类药物联合利福平或大环内酯类药物治疗（IA ） 一、特殊病原体 55 * 社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（CA-MRSA）肺炎 大陆较少，仅儿童及青少年有报道。皮肤软组织金黄 色葡萄球菌感染中，MRSA所占比例较低。 估计CA-MRSA肺炎发病率0.51-0.64/10万人，病死率 41.1% 易感人群：与MRSA患者或携带者密切接触者、流感病 毒感染者、监狱服刑人员、竞技类体育运动员、近期 服兵役的人员、男性有同性性行为者、静脉吸毒人员 、蒸汽浴使用者及在感染前使用过抗菌药物的人群。 一、特殊病原体 56 * 社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（CA-MRSA）肺炎 临床症状：类流感症状、发热、咳嗽、胸痛、胃肠道 症状、皮疹，严重者可出现咯血、意识模糊、急性呼 吸窘迫综合症、多器官衰竭、休克等重症肺炎表现。 影像学特征为双侧广泛的肺实变及多发空洞 流感后或既往健康青年患者出现空洞、坏死性肺炎， 伴胸腔积液快速增加，大咯血、中性粒细胞减少，红 斑性皮疹是需疑诊CA-MRSA肺炎。 糖肽类（万古 去甲万古 替考拉宁）或利奈唑胺是CA- MRSA肺炎的首选药物。 一、特殊病原体 57 * 二、特殊人群 老年社区获获得性 肺炎 65岁岁 吸入性肺炎 食物、口咽分泌物、 胃内容物吸入到喉部 和下呼吸道所引起的 肺部感染性病变变。 58 * 老年社区获得性肺炎 临床表现：不典型，有时仅表现为食欲减退、尿失禁 、体力下降、精神状态异常等。 发热、咳嗽、白细胞/中性粒细胞减少等典型肺炎表现 不明显。 呼吸急促是老年CAP的一个敏感指标 二、特殊人群 59 * 老年社区获得性肺炎 病原体：肺炎链球菌 对伴有基础疾病的老年患者（充血性心力衰竭、心脑 血管疾病、慢性呼吸系统疾病、肾功能衰竭、糖尿病 等）要考虑肠杆菌科细菌感染的可能。 评估产ESBL相关危险因素Extended-Spectrum -Lactamases，中文指超广 谱 -内酰胺酶，是一类能水解青霉素类，头孢菌素类以及单环类抗生素的 -内酰胺酶， 其活性能被某些-内酰胺酶抑制剂抑制。 有产ESBL肠杆菌定值或感染史 前期曾使用三代头孢菌素 反复或者长期住院史 留置医疗器械及肾脏替代治疗 二、特殊人群 60 * 老年社区获得性肺炎 脏器功能减退，调整给药剂量 无禁忌症，老年住院CAP患者应当评估深静脉血栓风险 ，必要时应用低分子肝素预防。 伴发严重的脓毒血症、心肌梗死或肺炎进展。 二、特殊人群 61 * 吸入性肺炎 诊断吸入性肺炎注意：有物吸入的危险因素（脑血 管疾病等各种原因所致的意识障碍、吞咽困难、牙周 疾病或口腔卫生状况差）。胸部影像学显示病灶是 否以上叶后段、下叶背段或