肾脏病诊断思路 ppt课件.ppt

111 肾脏病临床诊断肾脏病临床诊断 思路思路 112 肾内科肾内科 113 诊断思路诊断思路 n n 第一步：是不是肾脏病？第一步：是不是肾脏病？ 第二步：是肾小球疾病，还是非肾小球第二步：是肾小球疾病，还是非肾小球 疾疾 病？有条件的要确定病理类型；病？有条件的要确定病理类型； 第三步：是哪种综合征？第三步：是哪种综合征？ 第四步：是原发性肾脏病第四步：是原发性肾脏病? ?肾功能是否正肾功能是否正 常？常？ 114 第一步：是不是肾脏病第一步：是不是肾脏病 ？ 115 血尿、水肿、腰痛、血尿、水肿、腰痛、 多尿、尿频多尿、尿频 是肾脏病是肾脏病? ? 116 血尿血尿 117 n n 血尿血尿: : n n 分肉眼血尿和镜下血尿。分肉眼血尿和镜下血尿。 肉眼血尿肉眼血尿: : 镜下血尿：镜下血尿： n n 以上任何一以上任何一 项均为真性血尿。项均为真性血尿。 118 n n 真性血尿与假性血尿：真性血尿与假性血尿： 真性血尿是肾、输尿管、膀胱、前真性血尿是肾、输尿管、膀胱、前 列腺和尿道的病变，但要排除假性列腺和尿道的病变，但要排除假性 血尿。血尿。 119 假性血尿：假性血尿： 尿色似血尿，并非血尿尿色似血尿，并非血尿. . 一过性血尿一过性血尿. . 伪造性血尿伪造性血尿. . 污染性血尿污染性血尿. . 1110 水水 肿肿 1111 水肿，除肾小球病见浮肿外，水肿，除肾小球病见浮肿外， 还可见于还可见于 1 1心性水肿心性水肿 2 2肝性水肿肝性水肿 3 3内分泌性水肿内分泌性水肿 4 4营养不良性水肿营养不良性水肿 鉴别要点：鉴别要点： 尿常规有无蛋白尿尿常规有无蛋白尿! 1112 肾性水肿多由肾小球疾病或其它疾肾性水肿多由肾小球疾病或其它疾 病导致肾小球损害所致，水肿在组病导致肾小球损害所致，水肿在组 织疏松处为主，以眼睑及下肢明显织疏松处为主，以眼睑及下肢明显 ，而且早晨为甚，下午或晚上减轻，而且早晨为甚，下午或晚上减轻 ，伴有蛋白尿、血尿或颗粒管型。，伴有蛋白尿、血尿或颗粒管型。 若水肿病人尿常规是正常的，基本若水肿病人尿常规是正常的，基本 上可排除肾脏疾病。上可排除肾脏疾病。 1113 腰痛腰痛 1114 n n 肾脏外疾病肾脏外疾病: : n n 腰肌劳损、腰肌劳损、 n n 腰椎间盘突出、腰椎间盘突出、 n n 腰椎骨质增生以及妇科疾病等。腰椎骨质增生以及妇科疾病等。 1115 肾脏疾病肾脏疾病 n n 肾结石肾结石 n n 梗阻性肾病梗阻性肾病 n n 巨大肾盂积液巨大肾盂积液 n n 肾盂肾炎肾盂肾炎 n n 急慢性肾小球肾炎急慢性肾小球肾炎 n n 肾静脉血栓形成肾静脉血栓形成 n n 肾病综合征肾病综合征 n n 肾细胞瘤及肾周围炎症肾细胞瘤及肾周围炎症. . n n ： 1116 n n 但是肾脏疾病引起的腰痛应有以下特点但是肾脏疾病引起的腰痛应有以下特点 在脊肋角压痛点或肋腰压痛点或在脊肋角压痛点或肋腰压痛点或 上输尿管压痛点有压痛；上输尿管压痛点有压痛； n n 尿常规有明显异常；尿常规有明显异常； n n 肾肾B B超、肾静脉造影（超、肾静脉造影（IVPIVP）有阳）有阳 性发现，进一步可行性发现，进一步可行CTCT检查。检查。 n n 若上述三个压痛点无压痛，尿常规若上述三个压痛点无压痛，尿常规 正常，进一步查肾正常，进一步查肾B B超、超、IVPIVP无异常无异常 ，基本上可排除肾脏疾病。，基本上可排除肾脏疾病。 1117 多尿多尿 1118 指指2424小时尿量超过小时尿量超过2500ml2500ml，由多种原，由多种原 因引起因引起. . 非非肾性肾性 1: 1:非肾性尿崩症非肾性尿崩症 2: 2:高血糖性利尿高血糖性利尿 3: 3:原发性醛固醇增多症原发性醛固醇增多症 4: 4:原发性甲旁亢原发性甲旁亢 5: 5:精精 神因素神因素 6: 6:心力衰竭的恢复期等心力衰竭的恢复期等 1119 肾性肾性 n n 慢性间质性肾病慢性间质性肾病 n n 急性肾小管坏死恢复期急性肾小管坏死恢复期 n n 低钾性肾病低钾性肾病 n n 肾动脉硬化症肾动脉硬化症 n n 高钙性肾病等高钙性肾病等 n n 肾性多尿肾性多尿尿常规多有异常尿常规多有异常或或尿钙或氨尿钙或氨 基酸含量增高基酸含量增高以资鉴别以资鉴别 1120 第二步：第二步： 是肾小球疾病？是肾小球疾病？ 还是非肾小球疾病？还是非肾小球疾病？ 肾功能正常肾功能正常 ? ? 1121 （一）（一） 肾小球疾病肾小球疾病 1122 n n 是不是肾小球疾病主要看有无水肿、颗是不是肾小球疾病主要看有无水肿、颗 粒管型、大量蛋白尿、肾小球性血尿粒管型、大量蛋白尿、肾小球性血尿 n n 若是肾脏疾病若是肾脏疾病， n n 是肾脏疾病并且有水肿，均是肾小球是肾脏疾病并且有水肿，均是肾小球 疾病疾病. . n n 慢性肾盂肾炎、慢性间质性肾炎等非肾慢性肾盂肾炎、慢性间质性肾炎等非肾 小球疾病到后期也出现水肿，说明小球疾病到后期也出现水肿，说明 已从已从 肾小球管间质累及到肾小球。肾小球管间质累及到肾小球。 1123 n n 颗粒管型：多见于急性肾小球肾炎，偶颗粒管型：多见于急性肾小球肾炎，偶 见药物及重金属所致间质性肾炎，若有颗见药物及重金属所致间质性肾炎，若有颗 粒管型且蛋白尿粒管型且蛋白尿 2.0g/d2.0g/d时，可确定性肾小时，可确定性肾小 球病变。球病变。 1124 n n 大量蛋白尿，蛋白尿大量蛋白尿，蛋白尿2.0g/d2.0g/d时多为肾小球时多为肾小球 疾病，若疾病，若 3.5g/d3.5g/d时，肾小球疾病的可能性时，肾小球疾病的可能性 更大；若大量蛋白尿，尿蛋白电泳为非选更大；若大量蛋白尿，尿蛋白电泳为非选 择性，可肯定是肾小球疾病择性，可肯定是肾小球疾病 1125 n n 肾小球性血尿：尿有肾小球性血尿：尿有RBCRBC管型或尿管型或尿RBCRBC计计 数数8000/ml8000/ml以上，形态以上，形态75%75%以上为畸形以上为畸形RBCRBC ，可肯定为肾小球疾病。，可肯定为肾小球疾病。 1126 （二）（二） 非肾小球疾非肾小球疾 病病 1127 n n 肾小管功能受损早于肾小球：如慢性间肾小管功能受损早于肾小球：如慢性间 质性肾炎、慢性肾盂肾炎，在肾小球没有质性肾炎、慢性肾盂肾炎，在肾小球没有 受损之前，首先出现肾小管间质的损害，受损之前，首先出现肾小管间质的损害， 如夜尿多、尿比重低、肾性糖尿、肾性氨如夜尿多、尿比重低、肾性糖尿、肾性氨 基酸尿。基酸尿。 1128 n n 肾小管性蛋白尿，尿蛋白定量一般肾小管性蛋白尿，尿蛋白定量一般 1.5g/24h1.5g/24h，定性，定性 + +。 1129 n n 两肾大小不等，如慢性肾盂肾炎、肾结两肾大小不等，如慢性肾盂肾炎、肾结 核、肾动脉狭窄等多表现单侧病变，引起核、肾动脉狭窄等多表现单侧病变，引起 单侧肾萎缩或肾表面凹凸不平，肯定为非单侧肾萎缩或肾表面凹凸不平，肯定为非 肾小球疾病。肾小球疾病。 n n 尿路感染，慢性肾盂肾炎，肾结核本身尿路感染，慢性肾盂肾炎，肾结核本身 就是上尿路感染，而梗阻肾、返流肾等多就是上尿路感染，而梗阻肾、返流肾等多 合并泌尿系感染，若尿中有合并泌尿系感染，若尿中有WBCWBC或或WBCWBC管管 型，多为非肾小球疾病。型，多为非肾小球疾病。 1130 第三步：第三步： 是哪种综合征？是哪种综合征？ 1131 （一）（一） 肾小球疾病肾小球疾病 1132 1 1、急性肾小球肾炎综合征：、急性肾小球肾炎综合征： 2 2、急进性肾小球肾炎综合征：、急进性肾小球肾炎综合征： 3 3、无症状性蛋白尿和、无症状性蛋白尿和/ /或血尿综合征或血尿综合征 4 4、肾病综合征、肾病综合征 5 5、慢性肾小球肾炎综合征：、慢性肾小球肾炎综合征： 1133 （二）非肾小球疾病（二）非肾小球疾病 1134 肾小管间质疾病综合征：肾小管间质疾病综合征： 尿频尿频- -排尿不适综合征：排尿不适综合征： 肾结石综合征：肾结石综合征： 尿路梗阻综合征：尿路梗阻综合征： 1135 （三）（三） 肾衰竭肾衰竭 1136 1: 1: 急性肾衰竭综合征急性肾衰竭综合征 : :慢性肾衰竭综合征慢性肾衰竭综合征 1137 n n （四）肾功能的判断（肾功能是否正常？（四）肾功能的判断（肾功能是否正常？ ） 由各种病因引起尿量突然明显减少，肾功由各种病因引起尿量突然明显减少，肾功 能急剧恶化（血肌酐每日升高能急剧恶化（血肌酐每日升高44.2umol/L44.2umol/L） 以上时，考虑有急性肾衰竭。以上时，考虑有急性肾衰竭。 1138 若在各种慢性肾实质疾病的基础上，肾 若在各种慢性肾实质疾病的基础上，肾 功能缓慢地减退，肾小球滤过率（功能缓慢地减退，肾小球滤过率（GFRGFR ）在正常）在正常50%50%以下，内生肌酐清除率在以下，内生肌酐清除率在 50ml/min50ml/min以下时，考虑有慢性肾衰竭。以下时，考虑有慢性肾衰竭。 确定有急慢性肾衰竭的基础上，在确定有急慢性肾衰竭的基础上，在 寻找寻找 病因时，再从肾小球疾病和非肾小球疾病因时，再从肾小球疾病和非肾小球疾 病着手。病着手。 1139 第四步第四步 是何种原发性疾病是何种原发性疾病? ? 肾功能是否正常？肾功能是否正常？ 1140 上述综合征均是一个临床综合征，不是上述综合征均是一个临床综合征，不是 独立的疾病，只有排除所有继发性疾病独立的疾病，只有排除所有继发性疾病 ，才能确定原发性病的诊断。，才能确定原发性病的诊断。 1141 n n 例如，急性肾小球肾炎综合征，要排除例如，急性肾小球肾炎综合征，要排除 狼疮性肾炎，紫癜性肾炎，混合性结缔狼疮性肾炎，紫癜性肾炎，混合性结缔 组织病，乙肝相关性肾炎，肺出血肾炎组织病，乙肝相关性肾炎，肺出血肾炎 综合征，多发性骨髓瘤以及其综合征，多发性骨髓瘤以及其 它肿瘤的它肿瘤的 肾损害，感染性心内膜炎肾损害，遗传肾损害，感染性心内膜炎肾损害，遗传 性肾炎等等，在排除的过程中，若发现性肾炎等等，在排除的过程中，若发现 是上述疾病中的一种，并与类似疾病鉴是上述疾病中的一种，并与类似疾病鉴 别，可以诊断。若要诊断为原发性急性别，可以诊断。若要诊断为原发性急性 肾小球肾炎，要排除上述继发性疾病方肾小球肾炎，要排除上述继发性疾病方 可诊断。可诊断