肾脏疾病常见症状及诊断 ppt课件.ppt

肾内科常见症状及诊疗思路肾内科常见症状及诊疗思路 n n 泌尿系统主管机体尿液的生成和排泄功能泌尿系统主管机体尿液的生成和排泄功能 n n 由肾、输尿管、膀胱、尿道及有关血管、神经组成由肾、输尿管、膀胱、尿道及有关血管、神经组成 n n 肾的基本结构和功能单位是肾单位，由肾小球和肾小管构成。肾的基本结构和功能单位是肾单位，由肾小球和肾小管构成。 n n 肾的主要功能是形成尿液，通过尿液生成和排出调节水、电解质和酸碱平衡肾的主要功能是形成尿液，通过尿液生成和排出调节水、电解质和酸碱平衡 ，排泄代谢产物和毒物；肾还具有内分泌功能。，排泄代谢产物和毒物；肾还具有内分泌功能。 n n 正常情况下肾一般只要有正常情况下肾一般只要有25%25%左右的肾单位交替活动就能维持其正常的生理左右的肾单位交替活动就能维持其正常的生理 功能，因而具有强大的储备代偿能力。功能，因而具有强大的储备代偿能力。 n n xx2 肾脏一般有那些结构？肾脏一般有那些结构？ n n 肾脏是两个蚕豆状的器官，每一个大约是您拳头那么大。它们的位置肾脏是两个蚕豆状的器官，每一个大约是您拳头那么大。它们的位置 接近背部的中央，正好在胸廓下面。每个肾脏由一百万个小单位组成接近背部的中央，正好在胸廓下面。每个肾脏由一百万个小单位组成 ，称为肾单位。它们每天大约处理约，称为肾单位。它们每天大约处理约200200升的血液，人体新陈代谢会升的血液，人体新陈代谢会 产生许多废物，肾脏就以尿液的形式排出废物和多余的液体，每天排产生许多废物，肾脏就以尿液的形式排出废物和多余的液体，每天排 出的尿液约为出的尿液约为2 2升。升。 n n 肾脏内侧有一个深凹陷叫肾门，肾脏的血管、神经、输尿管从这里经肾脏内侧有一个深凹陷叫肾门，肾脏的血管、神经、输尿管从这里经 过。过。 n n 如果把肾脏纵切开看，可分为两部分，外侧为皮质，内侧叫髓质；再如果把肾脏纵切开看，可分为两部分，外侧为皮质，内侧叫髓质；再 靠里有一空腔由肾小盏、肾大盏和肾盂组成；肾盂与输尿管相脸靠里有一空腔由肾小盏、肾大盏和肾盂组成；肾盂与输尿管相脸 n n 连连 xx3 肾脏的解剖结构肾脏的解剖结构 xx 肾动脉肾动脉 肾静脉肾静脉 输尿管输尿管 皮质皮质 髓质髓质 肾盂肾盂 肾盏肾盏 4 n n 肾脏的大小肾脏的大小 n n 长长101012cm 12cm n n 宽宽4 46cm 6cm n n 厚厚3 34cm 4cm n n 重重120120150g 150g n n 一般而言，正常成年男性比正常成年女一般而言，正常成年男性比正常成年女 性之肾脏要略大、略重。性之肾脏要略大、略重。 n n 小儿肾脏大小与身高之比要比成人大。小儿肾脏大小与身高之比要比成人大。 xx5 n n 肾小球滤过功能肾小球滤过功能 n n 肾小管及集合管重吸收和分泌功能肾小管及集合管重吸收和分泌功能 n n 肾脏的内分泌功能肾脏的内分泌功能 xx6 肾脏的生理功能肾脏的生理功能 xx 滤过滤过 重吸收重吸收 分泌分泌 肾素肾素 E EPOPO 1-1- 羟化酶羟化酶 前列腺素前列腺素 激肽激肽 某些激素的某些激素的 代谢场所代谢场所 内分泌内分泌 代谢功能代谢功能 排出代排出代 谢废物谢废物 调节水调节水 、电解、电解 质和酸质和酸 碱平衡碱平衡 7 肾小球滤过功能肾小球滤过功能 n n 肾小球滤过功能是代谢产物排泄的主要形肾小球滤过功能是代谢产物排泄的主要形 式式 n n 肾小球滤液排出必需经过肾小球毛细血管肾小球滤液排出必需经过肾小球毛细血管 壁的滤过，取决于毛细血管壁特殊结构的壁的滤过，取决于毛细血管壁特殊结构的 功能功能 n n 毛细血管壁结构：毛细血管壁结构： n n n n 1. 1.肾小球滤过屏障（机械屏障）肾小球滤过屏障（机械屏障） n n 有孔的内皮细胞有孔的内皮细胞 n n 肾小球基底膜（肾小球基底膜（GBMGBM） n n 脏层上皮细胞（足细胞）脏层上皮细胞（足细胞） n n 2. 2.肾小球滤过屏障的电荷屏障肾小球滤过屏障的电荷屏障 xx8 肾小球系膜细胞的功能肾小球系膜细胞的功能 n n 肾小球系膜细胞及环绕的基质构成系膜区，其功能首先是支撑肾小球肾小球系膜细胞及环绕的基质构成系膜区，其功能首先是支撑肾小球 毛细血管，此外还有收缩分泌功能，其上有一些血管活性物质的受体毛细血管，此外还有收缩分泌功能，其上有一些血管活性物质的受体 ，根据全身机体状况调节收缩而改变滤过膜面积，从而影响和调节肾，根据全身机体状况调节收缩而改变滤过膜面积，从而影响和调节肾 小球滤过功能，系膜细胞有吞噬作用，可清除肾小球滤过的大分子物小球滤过功能，系膜细胞有吞噬作用，可清除肾小球滤过的大分子物 质质 n n 肾小球滤过率（肾小球滤过率（GFRGFR） 取决于肾小球内毛细血管和肾小囊内竟水压、取决于肾小球内毛细血管和肾小囊内竟水压、 胶体渗透压及滤过面积和毛细血管超滤分数胶体渗透压及滤过面积和毛细血管超滤分数 n n 肾血流量和肾血流量和GFRGFR在不同的肾灌注压下保持恒定，这种自身调节功能具在不同的肾灌注压下保持恒定，这种自身调节功能具 有重要的生理意义，保证机体在血流动力变化时，肾小球滤过仍稳定有重要的生理意义，保证机体在血流动力变化时，肾小球滤过仍稳定 进行，代谢产物持续排出，另一方面保证体液的平衡进行，代谢产物持续排出，另一方面保证体液的平衡 xx9 肾小管重吸收和分泌功能肾小管重吸收和分泌功能 n n 肾小球每日滤过液为肾小球每日滤过液为180L180L，其中电解质与，其中电解质与 血浆相同，正常人每日排出的尿量为血浆相同，正常人每日排出的尿量为 1500mL1500mL，因此原尿中，因此原尿中99%99%的水和很多物质的水和很多物质 均被肾小管重吸收均被肾小管重吸收 n n 1. 1.近端肾小管主要承担滤液的重吸收功能近端肾小管主要承担滤液的重吸收功能 n n 2. 2.髓袢薄支在逆流倍增功能下起作用维持髓髓袢薄支在逆流倍增功能下起作用维持髓 质的高张环境及尿液的浓缩和稀释质的高张环境及尿液的浓缩和稀释 n n 3. 3.远端小管是调节尿液最终的场所远端小管是调节尿液最终的场所 xx10 肾脏的内分泌功能肾脏的内分泌功能 n n 肾脏是机体很多激素的靶器官，但同时又具有合成、调节和分泌激素肾脏是机体很多激素的靶器官，但同时又具有合成、调节和分泌激素 的功能的功能 n n 1. 1.血管活性肽（血管活性激素）血管活性肽（血管活性激素） ：参与肾脏生理功能，调节血流动力：参与肾脏生理功能，调节血流动力 学和水盐代谢，如肾素、血管紧张素、激肽释放酶学和水盐代谢，如肾素、血管紧张素、激肽释放酶- -激肽系统、内皮素激肽系统、内皮素 、利钠肽及类花生酸类物质、利钠肽及类花生酸类物质 2. 2.非血管活性激素非血管活性激素 ：红细胞生成素：红细胞生成素 n n 1a-1a-羟化酶羟化酶 参与骨代谢参与骨代谢 n n 肾脏在几种肽和蛋白质激素的清除率和灭活上起着重要作用肾脏在几种肽和蛋白质激素的清除率和灭活上起着重要作用 如如 n n 胰岛素等胰岛素等 xx11 肾病的常见症状肾病的常见症状 n n 1 1、无症状、无症状 n n 尿检异常尿检异常 n n 生化异常生化异常 n n 高血压高血压 n n 2 2、有症状、有症状 n n 尿量、成分异常，疼痛，尿量、成分异常，疼痛， n n 水肿以及肾功能异常。水肿以及肾功能异常。 n n xx12 肾脏肾脏肾脏肾脏 疾病的常疾病的常见临见临见临见临 床表床表现现现现 xx 水肿水肿(edema)(edema) 高血压高血压 贫血贫血 肾区疼痛肾区疼痛 肾脏大小异常肾脏大小异常 尿液异常尿液异常 13 水水 肿肿 n n （1 1）肾病性水肿：主要由于长期大量蛋白）肾病性水肿：主要由于长期大量蛋白 尿造成血浆蛋白过低，血浆胶体渗透压降尿造成血浆蛋白过低，血浆胶体渗透压降 低，液体从血管内深入组织间隙，产生水低，液体从血管内深入组织间隙，产生水 肿。肿。 n n 2 2）肾炎性水肿：主要由于肾小球滤过率下）肾炎性水肿：主要由于肾小球滤过率下 降，肾小管重吸收正常和肾小球滤过分数降，肾小管重吸收正常和肾小球滤过分数 下降，导致水钠潴留下降，导致水钠潴留 xx14 n n 隐性水肿，体重增加隐性水肿，体重增加3kg3kg；轻度水肿，体重增加；轻度水肿，体重增加5kg5kg；重度水肿，；重度水肿， 体重增加体重增加5kg5kg以上。以上。 肾炎性水肿与肾病性水肿的区别在于前者往往有血容量增高表现，肾炎性水肿与肾病性水肿的区别在于前者往往有血容量增高表现， 如高血压、循环瘀血，肺水肿等，对排钠利尿剂有较好的效果，后者如高血压、循环瘀血，肺水肿等，对排钠利尿剂有较好的效果，后者 低蛋白血症明显，血容量常减低，少有高血压肺瘀血表现。常有血压低蛋白血症明显，血容量常减低，少有高血压肺瘀血表现。常有血压 低，脉压差小等表现，直接使用利尿剂效果不佳。低，脉压差小等表现，直接使用利尿剂效果不佳。 肾性水肿由于常伴有蛋白尿，血尿，管型及高血压，肾功能减退等肾性水肿由于常伴有蛋白尿，血尿，管型及高血压，肾功能减退等 肾脏病的表现，诊断并不困难。但是进一步确定发病原因，则是更为肾脏病的表现，诊断并不困难。但是进一步确定发病原因，则是更为 重要的重要的 xx15 xx16 肾肾肾肾炎性水炎性水肿肿肿肿与与肾肾肾肾病性水病性水肿肿肿肿的的鉴别鉴别鉴别鉴别 xx 管球失衡管球失衡 先发于眼睑的疏松先发于眼睑的疏松 组织组织 血浆白蛋白下降血浆白蛋白下降 血管内胶体渗透压血管内胶体渗透压 下降下降 先出现于双下肢先出现于双下肢 肾病性水肿肾病性水肿 vs vs 肾炎性水肿肾炎性水肿 17 肾肾肾肾性水性水肿肿肿肿与其他水与其他水肿肿肿肿的的鉴别鉴别鉴别鉴别 xx 全身性全身性 心源性心源性 肝病性肝病性 内分泌性内分泌性 药物相关药物相关 营养不良营养不良 特发性特发性 局限性局限性 肾性水肿肾性水肿 vs vs 18 肾脏肾脏肾脏肾脏 疾病的常疾病的常见临见临见临见临 床表床表现现现现 xx 水肿水肿 高血压高血压(Hypertension)(Hypertension) 贫血贫血 肾区疼痛肾区疼痛 肾脏大小异常肾脏大小异常 尿液异常尿液异常 19 肾肾肾肾性高血性高血压压压压（Renal hypertensionRenal hypertension） n n 是是继发继发 性高血性高血压压的首位病因的首位病因 ESRDESRD80%-90%80%-90% 肾肾小球小球肾肾炎炎23%-61%23%-61% xx 按机制分：容量依赖性按机制分：容量依赖性 肾素依赖性肾素依赖性 按解剖分：肾血管性按解剖分：肾血管性 肾实质性肾实质性 20 高高 血血 压压 n n （1 1）钠水潴留：容量依赖性高血压。）钠水潴留：容量依赖性高血压。 n n （2 2）肾素分泌增多：肾实质缺血）肾素分泌增多：肾实质缺血- 肾素血管紧张素分泌增多肾素血管紧张素分泌增多-小动脉收小动脉收 缩缩-外周阻力增加外周阻力增加-肾素依赖性高肾素依赖性高 血压血压 n n （3 3）肾内降压物质分泌减少）肾内降压物质分泌减少 xx21 肾性高血压需注意与高血压肾损害鉴别肾性高血压需注意与高血压肾损害鉴别 高血压肾损害的患者：高血压肾损害的患者： 高血压病史常长于肾脏病史，出现蛋白尿前一般有高血压病史常长于肾脏病史，出现蛋白尿前一般有5 5年以上的持续性年以上的持续性 高血压。高血压。 持续性蛋白尿持续性蛋白尿(24(24小时定量常小于小时定量常小于2g)2g)，镜检时有形成分少。，镜检时有形成分少。 视网膜、脑血管、心脏的平行损害。视网膜、脑血管、心脏的平行损害。 尿肾功能检查提示肾小管损害大于或先于肾小球损害。尿肾功能检查提示肾小管损害大于或先于肾小球损害。 肾活检符合高血压引起的良性小动脉硬化。肾活检符合高血压引起的良性小动脉硬化。 xx22 肾脏肾脏肾脏肾脏 疾病的常疾病的常见临见临见临见临 床表床表现现现现 xx 水肿水肿(edema)(edema) 高血压高血压 贫血贫血(anemia)(anemia) 肾区疼痛肾区疼痛 肾脏大小异常肾脏大小异常 尿液异常尿液异常 水肿水肿(edema)(edema) 高血压高血压 贫血贫血(anemia)(anemia) 肾区疼痛肾区疼痛 肾脏大小异常肾脏大小异常 水肿水肿(edema)(edema) 高血压高血压 尿液异常尿液异常 贫血贫血(anemia)(anemia) 肾区疼痛肾区疼痛 肾脏大小异常肾脏大小异常 水肿水肿(edema)(edema) 高血压高血压 23 不明原因的贫血、出血：不明原因的贫血、出血： n n n n 许多患者因乏力、贫血外貌，或是鼻出血、齿龈出血、皮肤瘀斑，首许多患者因乏力、贫血外貌，或是鼻出血、齿龈出血、皮肤瘀斑，首 次就诊是到血液科治疗贫血；还有的患者月经流血不止，或者是不明次就诊是到血液科治疗贫血；还有的患者月经流血不止，或者是不明 原因的闭经，到妇科调经治疗无效；还有相当一部分患者因呕血、黑原因的闭经，到妇科调经治疗无效；还有相当一部分患者因呕血、黑 便住进了消化科。经过系统化验检查，原来都是肾功能不全、尿毒症便住进了消化科。经过系统化验检查，原来都是肾功能不全、尿毒症 引起的出血倾向、肾性贫血。引起的出血倾向、肾性贫血。 xx24 肾性贫血的原因肾性贫血的原因 xx 肾性肾性 贫血贫血 铁和叶酸的缺乏铁和叶酸的缺乏 促红细胞生成素促红细胞生成素(EPO)(EPO)缺乏缺乏 甲状旁腺功能亢进甲状旁腺功能亢进 凝血功能障碍致脏器出血凝血功能障碍致脏器出血 毒素抑制骨髓毒素抑制骨髓 红细胞寿命缩短红细胞寿命缩短 其中其中EPOEPO不足为主要原因不足为主要原因 常年透析失血常年透析失血 正细胞正色素性贫血正细胞正色素性贫血 25 肾脏肾脏肾脏肾脏 疾病的常疾病的常见临见临见临见临 床表床表现现现现 xx 水肿水肿 高血压高血压 贫血贫血 肾区疼痛肾区疼痛 肾脏大小异常肾脏大小异常 尿液异常尿液异常 26 排尿异常排尿异常 n n 尿路尿路/ /膀胱刺激征：尿膀胱刺激征：尿频频、尿急、尿痛、尿急、尿痛 n n 排尿不排尿不畅畅 xx27 尿频、尿急、尿痛：尿频、尿急、尿痛： n n 这组症状也称膀胱刺激征（尿路刺激征）。这组症状也称膀胱刺激征（尿路刺激征）。 n n 尿频：指排尿次数增多而尿量不多，每日排尿尿频：指排尿次数增多而尿量不多，每日排尿8 8次，正常人排尿次次，正常人排尿次 数一般是数一般是3434：1 1，就是说日间排尿三至四次，夜间排尿一次属于正，就是说日间排尿三至四次，夜间排尿一次属于正 常，如果睡觉前饮水很多，那就另当别论了。常，如果睡觉前饮水很多，那就另当别论了。 n n 尿急：指一有尿意即要排尿，不能控制，有许多老年人经常跟我诉尿急：指一有尿意即要排尿，不能控制，有许多老年人经常跟我诉 说，来尿了就憋不住，没等到厕所呢，尿裤子了。说，来尿了就憋不住，没等到厕所呢，尿裤子了。 n n 尿痛：指排尿时膀胱及尿道受刺激产生会阴部或下腹部疼痛或烧灼尿痛：指排尿时膀胱及尿道受刺激产生会阴部或下腹部疼痛或烧灼 感，有人形容说，像有根绳拽着痛。多半是泌尿系统感染：包括膀感，有人形容说，像有根绳拽着痛。多半是泌尿系统感染：包括膀 胱、尿道、前列腺和阴道的炎症；还有膀胱粘膜受刺激：血液、肿胱、尿道、前列腺和阴道的炎症；还有膀胱粘膜受刺激：血液、肿 瘤、异物、理化因素（如环磷酰胺、放射线）等瘤、异物、理化因素（如环磷酰胺、放射线）等 xx28 腰痛、小腹痛：腰痛、小腹痛： n n 肾脏疼痛通常提示炎症或梗阻。肾脏疼痛通常提示炎症或梗阻。 n n 肾脏炎症性病变如肾盂肾炎，表现为患侧肋角区的疼痛。肾脏炎症性病变如肾盂肾炎，表现为患侧肋角区的疼痛。 n n 肾小球肾炎可没有症状，也可表现为腰部钝痛多见于急性肾小球肾炎肾小球肾炎可没有症状，也可表现为腰部钝痛多见于急性肾小球肾炎 和和IgAIgA肾病。肾病。 n n 少数患者表现为间断发作、程度不同的的腰部钝痛伴有肉眼血尿，临少数患者表现为间断发作、程度不同的的腰部钝痛伴有肉眼血尿，临 床称为血尿综合症。床称为血尿综合症。 n n 如果经常腰痛，或突然腰痛加剧，向腹部、会阴部放如果经常腰痛，或突然腰痛加剧，向腹部、会阴部放 n n 散痛，一定要到医院检查肾脏彩超，是否肾结石掉下散痛，一定要到医院检查肾脏彩超，是否肾结石掉下 n n 来了，卡在了输尿管的狭窄处。急性梗阻导致的疼痛表现为突然发生来了，卡在了输尿管的狭窄处。急性梗阻导致的疼痛表现为突然发生 的绞痛。的绞痛。 n n 需要强调的是某些严重的肾脏损害可能没有任何疼痛或不适。需要强调的是某些严重的肾脏损害可能没有任何疼痛或不适。 xx29 肾脏肾脏肾脏肾脏 疾病的常疾病的常见临见临见临见临 床表床表现现现现 xx 水肿水肿 高血压高血压 贫血贫血 肾区疼痛肾区疼痛 肾脏大小异常肾脏大小异常 尿液异常尿液异常 30 肾脏大小异常肾脏大小异常 n n 肾脏肾脏 增大的原因增大的原因：急性病急性病变变 肾积肾积 水水 脓肾脓肾 多囊多囊肾肾 肾肿肾肿 瘤瘤 代代谢谢性疾病性疾病 n n 肾脏缩肾脏缩 小的原因小的原因：慢性慢性肾肾衰竭衰竭 先天性疾病先天性疾病 肾肾血管疾病血管疾病 肾结肾结 核核( (肾肾自截自截) ) xx31 肾脏肾脏肾脏肾脏 疾病的常疾病的常见临见临见临见临 床表床表现现现现 xx 水肿水肿 高血压高血压 贫血贫血 肾区疼痛肾区疼痛 肾脏大小异常肾脏大小异常 尿液异常尿液异常 32 尿量异常尿量异常 n n 正常尿量正常尿量1000-2000ml1000-2000ml，2500ml2500ml为多尿为多尿 1/21/2总尿量总尿量 xx 少尿少尿 2500ml/242500ml/24小时或小时或2ml/min2ml/min 夜尿增多夜尿增多 肾脏疾病、前列腺增生症、肾脏疾病、前列腺增生症、 内分泌疾病、神经精神性内分泌疾病、神经精神性 34 少尿与无尿少尿与无尿 n n 成人成人2424小时尿量平均约小时尿量平均约15001500毫升，全日尿量少于毫升，全日尿量少于400ml400ml或每小时尿量持或每小时尿量持 续少于续少于1717毫升，称为少尿；全日尿量少于毫升，称为少尿；全日尿量少于100100毫升或在毫升或在1212小时内完全无小时内完全无 尿称为无尿。尿称为无尿。 xx35 肾前性肾前性 n n 见于各种肾前因素导致循环血容量和肾血流量减少，肾小球滤过见于各种肾前因素导致循环血容量和肾血流量减少，肾小球滤过 率降低，流经肾小管原尿量减少，速度减慢，肾小管对水重吸收增加率降低，流经肾小管原尿量减少，速度减慢，肾小管对水重吸收增加 ，同时伴有醛固酮和抗利尿激素分泌增多，使肾小管重吸收进一步增，同时伴有醛固酮和抗利尿激素分泌增多，使肾小管重吸收进一步增 加，导致少尿或无尿。加，导致少尿或无尿。 肾前性少尿常见于下列情况肾前性少尿常见于下列情况 严重脱水、休克、低血压，严重创伤严重脱水、休克、低血压，严重创伤 、烧伤、挤压综合征、呕吐、腹泻、肾病综合征、肝功能衰竭、心力、烧伤、挤压综合征、呕吐、腹泻、肾病综合征、肝功能衰竭、心力 衰竭、重度低蛋白血症，肾动脉狭窄、肾血管栓塞以及血管紧张素转衰竭、重度低蛋白血症，肾动脉狭窄、肾血管栓塞以及血管紧张素转 换酶抑制剂等降血压药物。换酶抑制剂等降血压药物。 xx36 肾性肾性 n n 见于各种肾脏实质性疾病。见于各种肾脏实质性疾病。 急性肾小球疾病：包括原发性和继发性肾小球疾病，妊急性肾小球疾病：包括原发性和继发性肾小球疾病，妊 娠肾病、溶血性尿毒症综合征等。娠肾病、溶血性尿毒症综合征等。 急性肾小管坏死：由于肾实质缺血缺氧，肾小管上皮细急性肾小管坏死：由于肾实质缺血缺氧，肾小管上皮细 胞坏死，管腔堵塞，原尿外渗入间质，同时肾小球内胞坏死，管腔堵塞，原尿外渗入间质，同时肾小球内 皮细胞肿胀，间质水肿，囊内压增高，导致肾小球滤皮细胞肿胀，间质水肿，囊内压增高，导致肾小球滤 过率降低，而致低渗性少尿，无尿。过率降低，而致低渗性少尿，无尿。 急性间质性疾病：包括急性肾盂肾炎，肾乳头坏死，急急性间质性疾病：包括急性肾盂肾炎，肾乳头坏死，急 性间质性肾炎等。由于肾间质出血、炎症渗出等使肾性间质性肾炎等。由于肾间质出血、炎症渗出等使肾 小球囊内压升高，滤过率降低，同时小管上皮细胞坏小球囊内压升高，滤过率降低，同时小管上皮细胞坏 死，管腔堵塞，导致原尿外流不畅，引起少尿。死，管腔堵塞，导致原尿外流不畅，引起少尿。 肾血管炎性疾病：原发性或继发性肾小血管坏死性、过肾血管炎性疾病：原发性或继发性肾小血管坏死性、过 敏性血管炎及恶性肾硬化等，均可导致肾小球滤过率敏性血管炎及恶性肾硬化等，均可导致肾小球滤过率 严重下降，产生少尿。严重下降，产生少尿。 其他：肾移植后急性排斥反应，慢性肾脏疾患在某些诱其他：肾移植后急性排斥反应，慢性肾脏疾患在某些诱 因作用下急性发作等均可导致少尿。因作用下急性发作等均可导致少尿。 xx37 肾后性肾后性 n n 肾后性少尿、无尿主要是由于尿路梗阻所致。常见的病因有：肾后性少尿、无尿主要是由于尿路梗阻所致。常见的病因有： 肾盂或输尿管结石，肿瘤，血块，脓块或坏死的肾组织堵塞尿路；膀肾盂或输尿管结石，肿瘤，血块，脓块或坏死的肾组织堵塞尿路；膀 胱肿瘤或腹腔肿瘤扩散、转移或腹膜后纤维化所致的粘连、压迫输尿胱肿瘤或腹腔肿瘤扩散、转移或腹膜后纤维化所致的粘连、压迫输尿 管，以及肾下垂，肾扭转等。管，以及肾下垂，肾扭转等。 xx38 肾前性少尿与肾小管坏死少尿的鉴别肾前性少尿与肾小管坏死少尿的鉴别 n n 肾前性少尿肾前性少尿 肾小管坏死少尿肾小管坏死少尿 尿比尿比 重重 1.020 1.020 500 500 1.3 1.3 2(%) 2 尿钠尿钠(mmol/L) 40(mmol/L) 40 肾衰指数肾衰指数(%) 1(%) 1 尿尿/ /血肌酐血肌酐 40 40 150mg150mg或尿蛋白或尿蛋白/ /肌酐比例（肌酐比例（PCRPCR）200mg/g200mg/g称为蛋白尿称为蛋白尿 n n 微量白蛋白的定义：微量白蛋白的定义：2424小时尿白蛋白排泄在小时尿白蛋白排泄在30-300mg 30-300mg n n 产生蛋白尿的原因：（产生蛋白尿的原因：（1 1）生理性蛋白尿（）生理性蛋白尿（2 2）肾小球性蛋白尿（）肾小球性蛋白尿（3 3 ）肾小管性蛋白尿（）肾小管性蛋白尿（4 4）溢出性蛋白尿）溢出性蛋白尿 n n 2. 2.血尿：血尿： 肉眼血尿：肉眼血尿：1L1L尿中含有尿中含有1ml1ml血血 n n 显微镜下血尿：每高倍视野红细胞计数大于显微镜下血尿：每高倍视野红细胞计数大于3 3个个 n n 3. 3.管型尿：蛋白质在肾小管内凝固形成的。管型尿：蛋白质在肾小管内凝固形成的。 n n 4. 4.白细胞尿：白细胞尿：每高倍视野大于白细胞尿：白细胞尿：每高倍视野大于5 5个个 n n 真性细菌尿：涂片每高倍视野均可见细菌或培养细菌菌落计数真性细菌尿：涂片每高倍视野均可见细菌或培养细菌菌落计数 1010的的5 5 次方次方/ml/ml xx50 血尿是指尿液中出现异常数量的红细胞。血尿是指尿液中出现异常数量的红细胞。 取新鲜尿取新鲜尿10ml10ml离心离心(1500(1500转转/ /分，分，5 5分钟分钟) )后取沉渣镜检，后取沉渣镜检，33个个/ /高倍视野高倍视野 或不离心的尿在高倍镜下可以见到红细胞，即称为血尿。或不离心的尿在高倍镜下可以见到红细胞，即称为血尿。 镜下血尿和肉眼血尿镜下血尿和肉眼血尿 ( (尿中含血量尿中含血量10ml/L)10ml/L) 持续性血尿和持续性血尿和 一过性血尿一过性血尿 症状性血尿和孤立性血尿症状性血尿和孤立性血尿 痛性血尿和无痛性血尿。痛性血尿和无痛性血尿。 血尿可能是泌尿系严重病变的警报，因此，即使血尿轻微，也应引起血尿可能是泌尿系严重病变的警报，因此，即使血尿轻微，也应引起 足够重视、及早查明病因并作有效处理，以免贻误治疗。足够重视、及早查明病因并作有效处理，以免贻误治疗。 xx51 血尿血尿（红细红细红细红细 胞尿胞尿 hematuriahematuria） xx 镜下血尿：镜下血尿：清洁中段尿离心后清洁中段尿离心后 (10ml 1500(10ml 1500转转/min /min 5min) 35min) 3个红细胞个红细胞/HP/HP。 肉眼血尿：肉眼血尿：出血量超过出血量超过lmllmlL L尿液尿液 52 xx53 xx54 血尿血尿（ hematuriahematuria） n n 通过尿红细胞形态检查鉴别血尿来源通过尿红细胞形态检查鉴别血尿来源 肾小球源性血尿肾小球源性血尿非肾小球源性血尿非肾小球源性血尿 【原理原理】 【参考值参考值】 【临床意义临床意义】 红细胞通过肾小球红细胞通过肾小球 、肾小管时，受到、肾小管时，受到 损伤，因此形态变损伤，因此形态变 形。形。 多形性红细胞多形性红细胞 8080 见于各类急慢性肾见于各类急慢性肾 炎。炎。 红细胞不通过肾红细胞不通过肾 小球滤过膜，不受小球滤过膜，不受 肾小管影响。肾小管影响。 红细胞多形型红细胞多形型 50 50 肾单位以下的病变肾单位以下的病变 （结石,肿瘤,下尿 路感染） xx55 血尿血尿（ hematuriahematuria） n n 血尿的诊断思路血尿的诊断思路 xx 尿常规：隐血（尿常规：隐血（+ +） 尿沉渣镜检：尿沉渣镜检：RBCRBC（+ +） RBCRBC（- -） 尿沉渣镜检：变形尿沉渣镜检：变形RBCRBC正常形态正常形态RBCRBC 肾小球源性血尿肾小球源性血尿外科性血尿外科性血尿 尿尿PHPH、药物、血红蛋白等、药物、血红蛋白等 56 病因病因 n n 泌尿生殖系统疾病泌尿生殖系统疾病 n n 全身性疾病全身性疾病 n n 尿路邻近器官疾病尿路邻近器官疾病 n n 其它其它 xx57 病因病因 n n 泌尿生殖系统疾病泌尿生殖系统疾病 占血尿病因占血尿病因95%95%，泌尿生殖系统感染、炎症、结石及肿瘤等疾病均可，泌尿生殖系统感染、炎症、结石及肿瘤等疾病均可 导致血尿。导致血尿。 感染性炎症：常见的有以下几种。感染性炎症：常见的有以下几种。(1)(1)细菌：特异性感染如肾、膀胱结细菌：特异性感染如肾、膀胱结 核。非特异性感染如肾盂肾炎、膀胱炎、尿路感染，包括各种革兰氏核。非特异性感染如肾盂肾炎、膀胱炎、尿路感染，包括各种革兰氏 阳性和阴性细菌感染。阳性和阴性细菌感染。(2)(2)病毒：各种急性病毒感染，如肝炎病毒、流病毒：各种急性病毒感染，如肝炎病毒、流 感病毒、传染性单粒细胞增多症、流行性出血热、腮腺炎、风疹病、感病毒、传染性单粒细胞增多症、流行性出血热、腮腺炎、风疹病、 柯萨奇病毒等。柯萨奇病毒等。(3)(3)寄生虫：疟疾、血丝虫、血吸虫等。寄生虫：疟疾、血丝虫、血吸虫等。(4)(4)其它：如梅其它：如梅 毒螺旋体、钩端螺旋体、霉菌、滴虫等。毒螺旋体、钩端螺旋体、霉菌、滴虫等。 非感染性炎症：主要为原发及继发的免疫反应炎症，如肾小球肾炎、非感染性炎症：主要为原发及继发的免疫反应炎症，如肾小球肾炎、 狼疮性肾炎、间质性肾炎、肺狼疮性肾炎、间质性肾炎、肺- -肾综合征、肾综合征、IgAIgA肾病、肾移植排斥反应肾病、肾移植排斥反应 等。等。 xx58 病因病因 n n 结石：肾、输尿管、膀胱以及尿道、前列腺结石。结石：肾、输尿管、膀胱以及尿道、前列腺结石。 肿瘤：肾、输尿管、膀胱、尿道的良性或恶性肿瘤以及转移性肿肿瘤：肾、输尿管、膀胱、尿道的良性或恶性肿瘤以及转移性肿 n n 瘤、前列腺肥大及癌肿等。瘤、前列腺肥大及癌肿等。 n n 损伤：外伤、介入性器械检查、手术、导尿等。损伤：外伤、介入性器械检查、手术、导尿等。 血管疾病：肾梗塞、肾皮质坏死、肾动脉硬化、肾动脉瘘、肾血血管疾病：肾梗塞、肾皮质坏死、肾动脉硬化、肾动脉瘘、肾血 n n 管瘤、肾静脉血栓形成、动脉炎及毛细血管坏死等。管瘤、肾静脉血栓形成、动脉炎及毛细血管坏死等。 遗传性疾病：先天性多囊肾病、遗传性肾炎、海绵肾、薄基底膜遗传性疾病：先天性多囊肾病、遗传性肾炎、海绵肾、薄基底膜 n n 肾病、遗传性出血性毛细血管扩张症。肾病、遗传性出血性毛细血管扩张症。 其它：肾下垂、游走肾、膀胱或尿道息肉、憩室、尿道内阜、膀其它：肾下垂、游走肾、膀胱或尿道息肉、憩室、尿道内阜、膀 n n 胱内子宫内膜异位症、膀胱或尿道内异物、溶血尿毒症综胱内子宫内膜异位症、膀胱或尿道内异物、溶血尿毒症综 n n 合征、肾乳头坏死等。合征、肾乳头坏死等。 xx59 病因病因 n n 全身性疾病全身性疾病 严重的全身感染，风湿病、血液病及中毒等均可引起血尿。严重的全身感染，风湿病、血液病及中毒等均可引起血尿。 感染：败血症、伤寒、猩红热、流行性脑膜炎、钩端螺旋体病、丝虫感染：败血症、伤寒、猩红热、流行性脑膜炎、钩端螺旋体病、丝虫 病等。病等。 免疫性疾病：系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、皮肌炎、过敏性紫免疫性疾病：系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、皮肌炎、过敏性紫 癜、混合结缔组织病等。癜、混合结缔组织病等。 血液系统疾病：血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、白血病、血友血液系统疾病：血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、白血病、血友 病、血栓性血小板减少性紫癜、多发性骨髓瘤及其它出、凝血异常疾病、血栓性血小板减少性紫癜、多发性骨髓瘤及其它出、凝血异常疾 病。病。 心血管系统疾病：恶性高血压、动脉硬化症、充血性心力衰竭等。心血管系统疾病：恶性高血压、动脉硬化症、充血性心力衰竭等。 代谢性代谢性- -内分泌疾病：痛风、糖尿病、甲状旁腺功能亢进症、淀粉样变内分泌疾病：痛风、糖尿病、甲状旁腺功能亢进症、淀粉样变 、FabryFabry病等。病等。 过敏中毒：抗凝剂、磺胺、卡那霉素、杆菌肽、保太松、汞、砷、噻过敏中毒：抗凝剂、磺胺、卡那霉素、杆菌肽、保太松、汞、砷、噻 哌、环孢素、王花粉、喜树碱、放射线、鱼胆、蛇毒、牛奶、输哌、环孢素、王花粉、喜树碱、放射线、鱼胆、蛇毒、牛奶、输血血 反应等。反应等。 xx60 病因病因 n n 尿路邻近器官疾病尿路邻近器官疾病 常见有急性阑尾炎、盆腔炎或脓肿、输卵管及附件炎或脓肿、子宫或常见有急性阑尾炎、盆腔炎或脓肿、输卵管及附件炎或脓肿、子宫或 阴道炎症以及直肠、结肠、宫颈或卵巢肿瘤等。阴道炎症以及直肠、结肠、宫颈或卵巢肿瘤等。 n n 其它其它 特发性血尿，运动后血尿。特发性血尿，运动后血尿。 xx61 诊断方法诊断方法 n n 询问病史：除了常见的病史询问以外，应着重注意以下方面。询问病史：除了常见的病史询问以外，应着重注意以下方面。 血尿与排尿关系：血尿与排尿关系：(1)(1)排尿初血尿排尿初血尿 (2)(2)排尿终末血尿排尿终末血尿 (3)(3)全程血尿全程血尿 血尿与疼痛部位关系：血尿与疼痛部位关系：(1)(1)肾区疼痛、肾绞痛伴放射痛肾区疼痛、肾绞痛伴放射痛 (2)(2)输尿管部位输尿管部位 疼痛：疼痛： (3)(3)排尿时疼痛排尿时疼痛 n n 血尿与性别、年龄的关系：血尿与性别、年龄的关系：(1)(1)新生儿血尿常见于败血症；新生儿血尿常见于败血症；(2)(2)儿童和青儿童和青 少年镜下血尿多见于急性上呼吸道感染、急性肾炎、泌尿系畸形伴梗少年镜下血尿多见于急性上呼吸道感染、急性肾炎、泌尿系畸形伴梗 阻；阻；(3)(3)青壮年血尿以尿路结石、泌尿系感染、慢性肾炎多见，妇女血青壮年血尿以尿路结石、泌尿系感染、慢性肾炎多见，妇女血 尿多为尿路感染；尿多为尿路感染；(4)40(4)406060岁男性，膀胱癌，肾、输尿管结石，泌尿岁男性，膀胱癌，肾、输尿管结石，泌尿 系感染多见；女性以泌尿系感染，肾、输尿管结石，膀胱肿瘤见。系感染多见；女性以泌尿系感染，肾、输尿管结石，膀胱肿瘤见。6060 岁以上男性以前列腺肥大或肿瘤，膀胱肿瘤，泌尿系感染，女岁以上男性以前列腺肥大或肿瘤，膀胱肿瘤，泌尿系感染，女 性，膀性，膀 胱肿瘤，泌尿系感染。胱肿瘤，泌尿系感染。 另外，应注意仔细询问有无家族史及药物史。另外，应注意仔细询问有无家族史及药物史。 体格检查体格检查: : 除系统体检外，应仔细检查有无水肿、高血压、贫血、腹除系统体检外，应仔细检查有无水肿、高血压、贫血、腹 部包块、肾区有无叩击痛、肿胀等。老年男性应作前列腺，肛门指检部包块、肾区有无叩击痛、肿胀等。老年男性应作前列腺，肛门指检 ，对怀疑遗传性肾炎患者还应注意听力及视力检查。，对怀疑遗传性肾炎患者还应注意听力及视力检查。 xx62 常用辅助检查常用辅助检查 n n 尿三杯试验为判断血尿来源的试验方法；尿三杯试验为判断血尿来源的试验方法；(1)(1)仅第一杯有血尿者，血尿仅第一杯有血尿者，血尿 来自尿道口括约肌以下的前尿道。来自尿道口括约肌以下的前尿道。(2)(2)终末血尿来自膀胱基底部、后尿终末血尿来自膀胱基底部、后尿 道、前列腺或精囊出血。道、前列腺或精囊出血。(3)(3)三杯均有血尿者，血尿来自膀胱颈以上部三杯均有血尿者，血尿来自膀胱颈以上部 位出血、包括膀胱、输尿管、肾脏。位出血、包括膀胱、输尿管、肾脏。 xx63 蛋白尿（蛋白尿（proteinuriaproteinuria） 正常水平正常水平 健康成人健康成人 150mg/24h150mg/24h，青少年，青少年 300mg/24h300mg/24h 蛋白成分：大蛋白成分：大 中中 小分子小分子 生理性生理性( (一一过过性性) )蛋白尿蛋白尿 功能性：高温、功能性：高温、剧剧烈运烈运动动、高、高烧烧等等 直立性直立性 病理性蛋白尿病理性蛋白尿 持持续续性尿蛋白排出超性尿蛋白排出超过过正常水平正常水平 xx64 xx65 xx66 病理性蛋白尿病理性蛋白尿 xx 蛋白尿类型机制典型疾病 肾小球性蛋白尿滤过屏障受损肾病综合征 肾小管性蛋白尿重吸收功能减退范可尼综合征 溢出性蛋白尿合成增加骨髓瘤肾病 分泌性蛋白尿小管炎症、药物刺激 组织性蛋白尿组织细胞破坏释放 以上情况可相互重叠 67 蛋白尿（蛋白尿（proteinuriaproteinuria） n n 蛋白尿的诊断思路蛋白尿的诊断思路 xx 尿常规尿常规 （干化学试纸法）（干化学试纸法） 定性定性 有没有有没有? ?有多少？有多少？ 尿蛋白成分分析尿蛋白成分分析 尿蛋白电泳尿蛋白电泳 尿本尿本- -周氏蛋周氏蛋 尿轻链定量尿轻链定量 尿白蛋白排泄率尿白蛋白排泄率 是什么？是什么？ 2424h h尿蛋白定量尿蛋白定量 尿蛋白尿蛋白/ /肌酐比值肌酐比值 （p/c ratio)p/c ratio) 68 肾小球性蛋白尿肾小球性蛋白尿 n n 是最多见的一种蛋白尿。尿蛋白量较大，常大于是最多见的一种蛋白尿。尿蛋白量较大，常大于2g/d2g/d 尿蛋白以白蛋白为主，占尿蛋白以白蛋白为主，占60%60%90%90%。 见于滤过屏障的损害，各种肾小球性疾病见于滤过屏障的损害，各种肾小球性疾病 血液动力学改变，如肾小球毛细血管内压增高或血浆流血液动力学改变，如肾小球毛细血管内压增高或血浆流 量减低，均可导致尿蛋白的增加，常见于高血压、量减低，均可导致尿蛋白的增加，常见于高血压、 充血性心力衰竭以及功能性蛋白尿如运动性蛋白尿，充血性心力衰竭以及功能性蛋白尿如运动性蛋白尿， 发热性蛋白尿和体位性蛋白尿等。发热性蛋白尿和体位性蛋白尿等。 xx69 肾小管性蛋白尿肾小管性蛋白尿 n n 是由于肾小管的重吸收功能障碍，导致对正常肾小球滤过液中的是由于肾小管的重吸收功能障碍，导致对正常肾小球滤过液中的 蛋白质不能完全重吸收而产生蛋白尿。蛋白质不能完全重吸收而产生蛋白尿。 肾小管性蛋白尿的特点是尿蛋白量较少，一般肾小管性蛋白尿的特点是尿蛋白量较少，一般6060岁岁 男男250250476mol/L 476mol/L n n 女女190190434mol/L434mol/L。 n n 临床意义：增加：痛风、急慢性白血病、多发性骨髓瘤、恶性贫血临床意义：增加：痛风、急慢性白血病、多发性骨髓瘤、恶性贫血 、肾衰、肝衰、红细胞增多症、妊娠反应、剧烈活动及高脂肪餐后等、肾衰、肝衰、红细胞增多症、妊娠反应、剧烈活动及高脂肪餐后等 。 xx89 肾脏肾脏肾脏肾脏 影像学影像学检查检查检查检查 n n B B超检查（肾脏超检查（肾脏B B超超& &肾血管彩超）肾血管彩超） n n 腹平片腹平片 n n CTCT，MRIMRI n n 肾盂造影肾盂造影 n n 肾血管造影肾血管造影 xx90 免疫学免疫学检查检查检查检查 n n 血清免疫球蛋白测定血清免疫球蛋白测定 n n 血清补体测定血清补体测定 n n 特殊自身抗体测定特殊自身抗体测定 抗核抗体抗核抗体(anti-nuclear antibody, ANA)(anti-nuclear antibody, ANA) 抗中性粒细胞胞浆抗体抗中性粒细胞胞浆抗体(anti-neutrophil (anti-neutrophil cytoplasm antibody, ANCA)cytoplasm antibody, ANCA) 抗肾小球基底膜抗体抗肾小球基底膜抗体(anti-glomerular (anti-glomerular basement membrane antibody, GBM)basement membrane antibody, GBM)xx91 肾脏肾脏肾脏肾脏 穿刺病理穿刺病理检查检查检查检查 n n B B超引导下于肾脏下极穿刺取肾脏组织，进超引导下于肾脏下极穿刺取肾脏组织，进 行免疫荧光，光镜和电镜检查行免疫荧光，光镜和电镜检查 n n 明确诊断，指导治疗，判断预后明确诊断，指导治疗，判断预后 n n 适应症和禁忌症适应症和禁忌症