妊娠期肝病ppt课件.ppt

妊娠期妊娠期肝病肝病 肝胆胰内科肝胆胰内科 1 凡妊娠期出现黄疸或肝功能损害者，均可称为凡妊娠期出现黄疸或肝功能损害者，均可称为妊娠妊娠 期肝病期肝病，可分为二种：，可分为二种： （1 1）妊娠期合并肝病妊娠期合并肝病：既往存在，或妊娠期同时出：既往存在，或妊娠期同时出 现的肝脏疾病，病原与妊娠无关。如现的肝脏疾病，病原与妊娠无关。如各型病毒性肝各型病毒性肝 炎、药物性肝炎、肝豆状核变性（炎、药物性肝炎、肝豆状核变性（WilsonWilson）等。）等。 （2 2）妊娠期特有的肝病，分为两种，一种为特发性）妊娠期特有的肝病，分为两种，一种为特发性 ，主要有，主要有妊娠急性脂肪肝（妊娠急性脂肪肝（AFLPAFLP）、妊娠期肝内胆）、妊娠期肝内胆 汁淤积（汁淤积（ICPICP）；另一种为妊娠并发症引起肝损害，；另一种为妊娠并发症引起肝损害， 如如妊娠高血压综合征（妊娠高血压综合征（PIHPIH）、溶血肝酶升高血小板）、溶血肝酶升高血小板 下降（下降（HELLPHELLP）综合征）综合征； 2 正常妊娠时的肝脏生理变化正常妊娠时的肝脏生理变化 n n 血清白蛋白于妊娠早、中、晚期都有下降，血清白蛋白于妊娠早、中、晚期都有下降， n n 凝血酶原时间无变化，凝血酶原时间无变化， n n 纤维蛋白元于妊娠晚期轻度升高，使产前血沉增快。纤维蛋白元于妊娠晚期轻度升高，使产前血沉增快。 此外，此外， n n 少数乳酸脱氢酶增高，少数乳酸脱氢酶增高， n n 胆碱脂酶活力下降，胆碱脂酶活力下降， n n 血清尿素及尿酸也下降。血清尿素及尿酸也下降。 n n 胆固醇于妊娠胆固醇于妊娠4 4个月起增高，妊娠个月起增高，妊娠8 8个月时达高峰（个月时达高峰（7.87.8 10.4mol/L10.4mol/L）。如妊娠期发生血清）。如妊娠期发生血清ALTALT、ASTAST、SBSB或或 空腹总胆汁酸升高空腹总胆汁酸升高, ,应考虑肝损害存在，需作进一步检应考虑肝损害存在，需作进一步检 查查 3 正常妊娠时的肝脏生理变化正常妊娠时的肝脏生理变化 n n 如妊娠期发生血清如妊娠期发生血清ALTALT、ASTAST、SBSB或空腹总或空腹总 胆汁酸升高胆汁酸升高, ,应考虑肝损害存在，需作进一应考虑肝损害存在，需作进一 步检查步检查 4 体格检查体格检查 n n 正常孕妇正常孕妇 n n 约约2/32/3可见面颈部毛细血管扩张，蜘蛛痣可见面颈部毛细血管扩张，蜘蛛痣 和肝掌，随妊娠进展而明显，分娩后消和肝掌，随妊娠进展而明显，分娩后消 退，与循环中雌激素浓度及其生理活性退，与循环中雌激素浓度及其生理活性 增高有关。增高有关。 n n 妊娠后期，由于子宫增大，肝脏被推向妊娠后期，由于子宫增大，肝脏被推向 右、上、后方，因此不能触及，妊娠右、上、后方，因此不能触及，妊娠7 7个个 月以上，如肋下触及或月以上，如肋下触及或B B超测到肝脏，均超测到肝脏，均 为肝肿大为肝肿大 5 本文主要论述以下三种妊娠期肝病本文主要论述以下三种妊娠期肝病 包括：包括：妊娠急性脂肪肝（妊娠急性脂肪肝（AFLPAFLP） 妊娠期肝内胆汁淤积（妊娠期肝内胆汁淤积（ICPICP） 妊娠期合并重型肝炎妊娠期合并重型肝炎 6 一、妊娠急性脂肪肝一、妊娠急性脂肪肝 （Acute fatty liver of pregnancy)Acute fatty liver of pregnancy) 定义定义：妊娠期急性脂肪肝：妊娠期急性脂肪肝(acute fatty liver of (acute fatty liver of pregnancypregnancy，AFLP)AFLP)又称妊娠特发性脂肪肝，又称妊娠特发性脂肪肝， 产科急性黄色肝萎缩，这是一种罕见的妊产科急性黄色肝萎缩，这是一种罕见的妊 娠期并发症，对母亲和胎儿有致命的影响娠期并发症，对母亲和胎儿有致命的影响 。发生率大约在。发生率大约在1/70001/70001/150001/15000之间之间 7 n n 发生于妊娠末三月发生于妊娠末三月, , 特别是妊娠特别是妊娠35 35 周后周后, , 多多 见于经产妇见于经产妇, , 双胎和孕妇易受累双胎和孕妇易受累, , 是妊娠肝病是妊娠肝病 中最严重的疾病。中最严重的疾病。 n n 延误诊断或处理不及时延误诊断或处理不及时, , 可发展到暴发性可发展到暴发性 肝功衰竭、肝性脑病、弥漫性血管内凝血肝功衰竭、肝性脑病、弥漫性血管内凝血( ( lD c)lD c)、不能控制的胃肠道出血和子宫出血、不能控制的胃肠道出血和子宫出血, , 直至死亡直至死亡 8 n n AFLPAFLP特征为黄疸、凝血障碍，肝衰竭特征为黄疸、凝血障碍，肝衰竭等等 表现及肝组织学具有明显的肝脏脂肪浸表现及肝组织学具有明显的肝脏脂肪浸 润。润。 n n 近年发病率明显提高近年发病率明显提高, ,多合并其他脏器严多合并其他脏器严 重功能障碍直至重功能障碍直至MODS.MODS. n n 病因未明病因未明. . 9 脂肪肝的诊断标准（影像学）脂肪肝的诊断标准（影像学） n n （B B超）肝区近场弥漫性点状高回声，回声超）肝区近场弥漫性点状高回声，回声 强度高于脾脏和肾脏，少数表现为灶性高强度高于脾脏和肾脏，少数表现为灶性高 回声回声 n n 远场回声衰减，光点稀疏远场回声衰减，光点稀疏 n n 肝内管道结构显示不清肝内管道结构显示不清 n n 肝脏轻度或中度肿大，肝前缘变钝肝脏轻度或中度肿大，肝前缘变钝 10 B B超超 11 CTCT 肝密度普遍低于脾脏或肝肝密度普遍低于脾脏或肝/ /脾脾 CTCT比值比值 1 1 12 实验室检查实验室检查 n n 特点为特点为 n n 血尿酸增高，早期即出现，与组织破坏和乳酸血尿酸增高，早期即出现，与组织破坏和乳酸 性酸中毒，以及肾小管功能失常，尿酸盐清除性酸中毒，以及肾小管功能失常，尿酸盐清除 减少有关，晚期血尿素氮及肌酐明显升高，提减少有关，晚期血尿素氮及肌酐明显升高，提 示肾功能衰竭示肾功能衰竭 n n 明显高胆红素血症，但尿胆素阴性，为准确的明显高胆红素血症，但尿胆素阴性，为准确的 诊断指标之一，提示肾排泌功能障碍诊断指标之一，提示肾排泌功能障碍 n n 血清氨和氨基酸水平升高，出现乳酸中毒，表血清氨和氨基酸水平升高，出现乳酸中毒，表 明线粒体功能衰竭明线粒体功能衰竭 13 n n 血清转氨酶轻中度升高，通常小于血清转氨酶轻中度升高，通常小于1000U/L1000U/L ，且，且AST/ALTAST/ALT1 1，提示细胞器损害，提示细胞器损害 n n 低血糖常见低血糖常见 n n 碱性磷酸酶轻度中度升高碱性磷酸酶轻度中度升高 n n 血液学检查白细胞明显升高血液学检查白细胞明显升高10109/L10109/L，凝血，凝血 酶元时间和部份凝血酶时间延长，血小板减少酶元时间和部份凝血酶时间延长，血小板减少 ，抗凝血酶，抗凝血酶下降，下降，3P3P试验阳性，纤维蛋白元试验阳性，纤维蛋白元 和凝血因子和凝血因子、下降下降 14 临床表现临床表现 n n 约半数病人伴有高血压、蛋白尿和踝部水肿，约半数病人伴有高血压、蛋白尿和踝部水肿， 易与先兆子痫混淆。易与先兆子痫混淆。 n n 外周血粒细胞明显增高、外周血粒细胞明显增高、 n n 血清淀粉酶明显增高等急性胰腺炎表现，血清淀粉酶明显增高等急性胰腺炎表现， n n 可出现嗜睡、意识障碍、昏迷等肝性脑病表现可出现嗜睡、意识障碍、昏迷等肝性脑病表现 ， n n 弥漫性血管内凝血（弥漫性血管内凝血（DICDIC）引起的消化道、泌）引起的消化道、泌 尿生殖道大出血。严重出血常见，尿生殖道大出血。严重出血常见， n n 少尿、无尿、氮质血症重者肾功能衰竭少尿、无尿、氮质血症重者肾功能衰竭 15 治疗治疗 n n 明确诊断后，治疗原则是立即中止妊娠，挽救明确诊断后，治疗原则是立即中止妊娠，挽救 孕妇生命，主张剖腹产孕妇生命，主张剖腹产. . n n 至今未发现产前好转的病例，如分娩延迟，可至今未发现产前好转的病例，如分娩延迟，可 能出现出血和死胎等并发症，故能出现出血和死胎等并发症，故AFLPAFLP应尽可能应尽可能 早期分娩，早期分娩， n n 出现暴发性肝功能衰竭的患者，分娩前后都应出现暴发性肝功能衰竭的患者，分娩前后都应 置于重症监护病房监护治疗，置于重症监护病房监护治疗， n n 已有产妇产后进行肝脏移植术成功的报道，但已有产妇产后进行肝脏移植术成功的报道，但 肝脏移植在治疗肝脏移植在治疗AFLPAFLP中的作用有限，早期诊断中的作用有限，早期诊断 ，及时处理常可避免肝脏移植，及时处理常可避免肝脏移植 16 二二. .妊娠期肝内胆汁淤积症妊娠期肝内胆汁淤积症 （Intrahepatic cholestasis of pregnancyIntrahepatic cholestasis of pregnancy，ICPICP） 定义定义:ICP:ICP是最常见的妊娠晚期特有的肝内是最常见的妊娠晚期特有的肝内 胆汁郁积，以皮肤瘙痒和黄疸等为临床特胆汁郁积，以皮肤瘙痒和黄疸等为临床特 点。导致胎儿宫内窘迫、早产或胎死宫内点。导致胎儿宫内窘迫、早产或胎死宫内 等。等。 17 病因病因 n n 尚未完全明确，推测与雌激素、遗传及环尚未完全明确，推测与雌激素、遗传及环 境因素有关境因素有关 n n 50%50%患者有家族史，父亲将其易感性遗传给患者有家族史，父亲将其易感性遗传给 女儿，女儿， n n 环境因素环境因素 可能也是可能也是ICPICP致病因素之一，致病因素之一， 18 临床表现临床表现 n n ICPICP通常发生于妊娠第三个通常发生于妊娠第三个3 3个月期间，个月期间， 约约80%80%为妊娠为妊娠3030周时，也有周时，也有25292529周，最周，最 早至妊娠早至妊娠1212周者，一般无发热、乏力及周者，一般无发热、乏力及 消化道症状。消化道症状。 n n 皮肤瘙痒：为主要症状，皮肤瘙痒：为主要症状， n n 黄疸：瘙痒发生后黄疸：瘙痒发生后1-41-4周，约周，约20%60%20%60%的的 患者出现黄疸，表现为典型的阻塞性黄患者出现黄疸，表现为典型的阻塞性黄 疸，如陶土便与黑色尿。但患者无全身疸，如陶土便与黑色尿。但患者无全身 症状。症状。 19 n n 黄疸和瘙痒至分娩后迅速消退。极少（黄疸和瘙痒至分娩后迅速消退。极少（2%2% ）仅出现黄疸而无皮肤瘙痒。）仅出现黄疸而无皮肤瘙痒。 n n 其他症状：严重病例可有失眠、情绪变化其他症状：严重病例可有失眠、情绪变化 、乏力、纳差，脂肪痢，胆汁分泌减少，、乏力、纳差，脂肪痢，胆汁分泌减少， 粪脂肪排泄增加，可影响母亲营养和肠道粪脂肪排泄增加，可影响母亲营养和肠道 脂溶性维生素的吸收脂溶性维生素的吸收 20 实验室检查实验室检查 n n 血清总胆汁酸升高，达正常值的血清总胆汁酸升高，达正常值的1010倍倍100100 倍，可早于瘙痒和其他实验室改变前，是倍，可早于瘙痒和其他实验室改变前，是 诊断诊断ICPICP的一个敏感指标的一个敏感指标 n n 血清胆红素轻血清胆红素轻 中度升高，以直接胆红素为中度升高，以直接胆红素为 主主 n n ALTALT和和ASTAST轻轻 中度升高中度升高 n n 血清碱性磷酸酶、血清碱性磷酸酶、- -谷氨酰转肽酶及谷氨酰转肽酶及5 5核苷核苷 酸酶升高达正常值的酸酶升高达正常值的4 4倍倍1010倍倍 21 临床表现及诊断临床表现及诊断 n n 皮肤瘙痒是妊娠期突出的症状皮肤瘙痒是妊娠期突出的症状 n n ALTALT轻轻 中度升高，血清胆汁酸显著升高中度升高，血清胆汁酸显著升高 n n 总胆红素及直接胆红素均升高，如胆红素超过总胆红素及直接胆红素均升高，如胆红素超过 正常正常1010倍，可除外倍，可除外ICPICP n n 无剧吐，严重食欲不振，衰弱，出血症状及肾无剧吐，严重食欲不振，衰弱，出血症状及肾 功能衰竭功能衰竭 n n 妊娠是瘙痒、黄疸及生化指标异常的唯一原因妊娠是瘙痒、黄疸及生化指标异常的唯一原因 n n 症状、体征及生化异常在分娩后迅即消退，血症状、体征及生化异常在分娩后迅即消退，血 清总胆汁酸及碱性磷酸酶在产后清总胆汁酸及碱性磷酸酶在产后2 2周周66周恢复周恢复 义义 22 治疗治疗 n n 药物：缓解瘙痒，恢复肝功能，降低血清胆酸浓度，药物：缓解瘙痒，恢复肝功能，降低血清胆酸浓度， 减少因高胆酸血症引起的胎儿宫内窘迫综合征，早产减少因高胆酸血症引起的胎儿宫内窘迫综合征，早产 和死胎的发生率，改善产科结局。和死胎的发生率，改善产科结局。 n n 熊去氧胆酸（熊去氧胆酸（UDCAUDCA） UDCAUDCA为亲水性胆汁酸，可刺为亲水性胆汁酸，可刺 激胆汁类固醇硫酸盐的分泌，改善胆汁成分，稀释胆激胆汁类固醇硫酸盐的分泌，改善胆汁成分，稀释胆 管内胆汁，促进胆汁流动，减轻皮肤瘙痒和改善肝功管内胆汁，促进胆汁流动，减轻皮肤瘙痒和改善肝功 能。用法为能。用法为15mg/kg/d15mg/kg/d，连用，连用2030d2030d。 n n S S腺苷蛋氨酸（腺苷蛋氨酸（SAMeSAMe）本品对胆汁郁积性肝炎有效，）本品对胆汁郁积性肝炎有效， 能增加肝细胞膜的磷脂甲基化，促进胆汁酸经硫酸化能增加肝细胞膜的磷脂甲基化，促进胆汁酸经硫酸化 的途径转换，改善胆汁酸代谢系统的解毒作用。改善的途径转换，改善胆汁酸代谢系统的解毒作用。改善 膜的流动性和膜的流动性和Na+K+ATPNa+K+ATP酶的活性，防止雌激素引起酶的活性，防止雌激素引起 的胆汁郁积。用法为的胆汁郁积。用法为1g1g，每日分两次口服或静滴，可，每日分两次口服或静滴，可 明显减轻瘙痒和降低血胆红素及胆汁酸水平。连用明显减轻瘙痒和降低血胆红素及胆汁酸水平。连用 2030d 2030d 23 n n 消胆胺（考来烯胺）为阴离子交换树脂，在肠腔内与胆汁酸结合消胆胺（考来烯胺）为阴离子交换树脂，在肠腔内与胆汁酸结合 ，减少胆盐回肠吸收，并促进胆盐从粪便排出，对减轻瘙痒有效，减少胆盐回肠吸收，并促进胆盐从粪便排出，对减轻瘙痒有效 。常用量。常用量816g/d816g/d，分次服用，缺点为影响脂肪、维生素及脂溶性，分次服用，缺点为影响脂肪、维生素及脂溶性 维生素的吸收。维生素的吸收。 n n 羟嗪（羟嗪（hydroxyzinehydroxyzine，安泰乐），安泰乐）2550mg/d2550mg/d，分两次口服，可减轻皮，分两次口服，可减轻皮 肤瘙痒，并有一定镇静、抗焦虑作用。肤瘙痒，并有一定镇静、抗焦虑作用。 n n 苯巴比妥苯巴比妥 意见不一，主张使用者认为本品能增加肝细胞的通透性意见不一，主张使用者认为本品能增加肝细胞的通透性 ，增加葡萄酸醛酸转移酶诱导酶活性，促进胆红素的摄取、分泌，增加葡萄酸醛酸转移酶诱导酶活性，促进胆红素的摄取、分泌 和运转，增加毛细胆管通透性和肝内胆管收缩，改变胆汁成分，和运转，增加毛细胆管通透性和肝内胆管收缩，改变胆汁成分， 促进胆汁流动、排出，此外尚具有镇静，抑制宫缩及宫缩引起的促进胆汁流动、排出，此外尚具有镇静，抑制宫缩及宫缩引起的 早产。反对者认为本品对改善瘙痒和肝功能效果不明显，还可能早产。反对者认为本品对改善瘙痒和肝功能效果不明显，还可能 有致畸作用，如于妊娠最后数日使用有导致新生儿呼吸抑制的危有致畸作用，如于妊娠最后数日使用有导致新生儿呼吸抑制的危 险。险。 n n 此外此外, ,应给予复合维生素应给予复合维生素B B、维生素、维生素C C和维生素和维生素K1K1，改善凝血酶原，改善凝血酶原 时间，对预防产后出血和新生儿颅内出血有效时间，对预防产后出血和新生儿颅内出血有效 24 n n 产科处理产科处理 ICPICP易引起胎儿宫内窘迫，早产、死易引起胎儿宫内窘迫，早产、死 胎和死产，应列入高危妊娠。对孕周胎和死产，应列入高危妊娠。对孕周3232周前发周前发 病，有黄疸，双胎妊娠，合并高血压，或以往病，有黄疸，双胎妊娠，合并高血压，或以往 有有ICPICP所致的死胎和死产史的中、重度所致的死胎和死产史的中、重度ICPICP患者患者 应住院治疗至分娩应住院治疗至分娩 n n 对妊娠对妊娠36383638周，如胆汁郁积严重，黄疸和血周，如胆汁郁积严重，黄疸和血 清总胆汁酸进行性升高，或出现胎儿宫内窘迫清总胆汁酸进行性升高，或出现胎儿宫内窘迫 时，宜剖宫产结束妊娠确保母婴安全。时，宜剖宫产结束妊娠确保母婴安全。 25 三、妊娠合并重型肝炎三、妊娠合并重型肝炎 n n 发达国家发病率与非妊娠期妇女肝炎相比，无发达国家发病率与非妊娠期妇女肝炎相比，无 明显上升，表明妊娠不会提高对肝炎的易感性明显上升，表明妊娠不会提高对肝炎的易感性 ，然而发展中国家，然而发展中国家，VHPVHP的发病率比非孕妇高的发病率比非孕妇高 数倍，推测营养状况、卫生条件及生活习惯可数倍，推测营养状况、卫生条件及生活习惯可 能与发病相关。能与发病相关。 n n 临床分型临床分型 VHPVHP中，急性肝炎占中，急性肝炎占30%30%，慢性肝炎，慢性肝炎 占占50%60%50%60%，重型肝炎，重型肝炎10%10%，肝硬化，肝硬化5%5%，肝癌，肝癌 1% 1% 26 临床表现临床表现 n n 严重的消化道症状：极度食欲减退，频繁严重的消化道症状：极度食欲减退，频繁 呕吐，腹胀鼓肠呕吐，腹胀鼓肠 n n 严重乏力严重乏力 n n 黄疽迅速加深黄疽迅速加深 n n 肝脏进行性缩小，严重者可出现肝臭，腹肝脏进行性缩小，严重者可出现肝臭，腹 水水 27 临床特点临床特点 n n 原有的妊娠反应如恶心、呕吐等症状明显加重原有的妊娠反应如恶心、呕吐等症状明显加重 ，乏力明显，并伴肝区疼痛，乏力明显，并伴肝区疼痛 n n 肝功能异常，且较重，如肝功能异常，且较重，如AKPAKP、白蛋白、胆固、白蛋白、胆固 醇、凝血因子减少，纤维蛋白元降低较突出醇、凝血因子减少，纤维蛋白元降低较突出 n n 心动过缓，多汗等植物神经功能紊乱和皮肤瘙心动过缓，多汗等植物神经功能紊乱和皮肤瘙 痒少见痒少见 n n 产后出血发生率增加，重型肝炎易发生严重出产后出血发生率增加，重型肝炎易发生严重出 血血 n n 重型肝炎发病率可增高重型肝炎发病率可增高10.565.610.565.6倍，且多为急倍，且多为急 性重型（暴发型）肝炎，性重型（暴发型）肝炎， 28 实验室检查实验室检查 n n 肝功能严重受损（肝功能严重受损（肝功能衰竭）肝功能衰竭），胆酶分，胆酶分 离，白球蛋白倒置，凝血酶原时间超过离，白球蛋白倒置，凝血酶原时间超过 正常的正常的1 15 5倍，部分患者发生倍，部分患者发生DICDIC n n 血清胆红素血清胆红素171171umolumolL(10mgL(10mgdl)dl)或每或每 日升高日升高1717umolumolL(1mgL(1mgdl)dl) n n 血清肝炎病毒抗原抗体系统检查阳性血清肝炎病毒抗原抗体系统检查阳性 n n 病理学检查见肝细胞广泛坏死，肝小叶结病理学检查见肝细胞广泛坏死，肝小叶结 构破坏构破坏 29 临床诊断临床诊断 n n 诊断比非孕期困难，尤在妊娠晚期，因常诊断比非孕期困难，尤在妊娠晚期，因常 伴有其他疾病引起的肝功能损害，需进行伴有其他疾病引起的肝功能损害，需进行 鉴别诊断，不能单凭鉴别诊断，不能单凭ALTALT或或SBSB升高作出肝升高作出肝 炎诊断，应根据流行病学史、症状、体征炎诊断，应根据流行病学史、症状、体征 、实验室（生化、血清学及病毒学）检查、实验室（生化、血清学及病毒学）检查 ，全面分析，进行诊断。，全面分析，进行诊断。 30 并发症并发症 n n 不同程度的肝性脑病表现不同程度的肝性脑病表现 n n 肝肾综合征肝肾综合征 n n 胎儿宫内窘迫、胎儿死亡胎儿宫内窘迫、胎儿死亡 n n 约约8080发生感染，且不易控制发生感染，且不易控制 n n 广泛出血广泛出血 n n 水电解质和酸碱平衡紊乱水电解质和酸碱平衡紊乱 31 治疗治疗 n n 治疗处理原则与非孕期相同，治疗处理原则与非孕期相同， n n 注意妊娠晚期发生的病毒性肝炎，警惕注意妊娠晚期发生的病毒性肝炎，警惕 病情恶化，慎用有肝脏损害的镇静剂及病情恶化，慎用有肝脏损害的镇静剂及 降压药降压药 32 四、妊娠合并重症肝炎与四、妊娠合并重症肝炎与 急性脂肪肝的鉴别急性脂肪肝的鉴别 33 妊娠合并重症肝炎与急性脂肪肝的鉴别妊娠合并重症肝炎与急性脂肪肝的鉴别 共同表现共同表现: : 病情危重，进展快病情危重，进展快 严重的消化道症状严重的消化道症状 肝功能严重受损肝功能严重受损 胆酶分离胆酶分离 白球蛋白倒置白球蛋白倒置 DICDIC指标异常指标异常 不同程度的肝性脑