正常组织的放射生物学ppt课件.ppt

正常组织的临床放射生物 学 1 2 前 言 3 放射肿瘤学的内容 放射肿瘤学 临床肿瘤学放射物理学放疗技术学放射生物学 实验放射生物学 临床放射生物学 4 实验生物学与临床生物学的 关系 w 争论: 增殖能力与生存能力 w 我国研究现状 w 我科研究现状 5 放射肿瘤学的发展特点 w 放射治疗技术的改进，放射物理学的迅猛 发展，肿瘤诊断水平提高，治疗效果“越 来越好” n肿瘤（尤其头颈部癌）的局控率明显增加 n生存时间延长 n生活质量在治疗效果的评价方面日益重要 6 放射生物学的意义 w 放射治疗的两大基本原则 n最大程度地杀灭肿瘤 n最大程度地保护正常组织 w 正常组织的放射生物学效应对放疗方案的 设计、实施和修改影响巨大 7 复发是最严重的并发症? wEagle wPigeon 8 目 的 w 掌握和熟悉正常组织在放射治疗中和放射治 疗后的生物学效应，是临床医师更好运用各 种放射治疗方案所必须考虑的重点之一 w 如何使正常组织和重要器官在接受放射治疗 时能够避免或尽量减少照射剂量是当今放射 肿瘤学的一个重要内容 9 正常组织的增殖动力学 10 各组成细胞群的动力学为基 础 w 人体正常组织受一种自动稳定控制系统的 控制，正常情况下细胞群的增殖相当于细 胞群的丢失 w 当组织处于稳定状态时，新生和死亡的细 胞数相等 w 但当某一细胞群失去平衡时这种自动控制 作用将使细胞加快增殖，以迅速补充缺损 11 不同组织的细胞群按增殖和生长 活动可分为四大类 w 快更新组织（fast renew tissue） n具有未分化的干细胞（undifferentiated stem cell，USC） ，包括造血细胞、小肠上皮、表皮、输精上皮和淋巴生 成细胞等 w 慢更新组织（slow renew tissue） n更新时间很长，包括肝、肾、呼吸道、内分泌器官和结 缔组织等 w 非更新组织 n偶有分裂，在成年人这种分裂不足以自我更新，包括骨 、脂肪和平滑肌等 w 无更新组织 n细胞完全没有分裂，组织无法更新，包括神经细胞、睾 丸的足细胞和心肌细胞等 12 放射损伤的决定因素 w 损伤的表现取决于细胞内干细胞的耗尽程 度 w 损伤发展的过程、程度及严重性取决于干 细胞中前体细胞的分化速度和方式以及干 细胞增殖速度 13 放射损伤的组织效应模式 w 结构等级制模式(hierarchical model) n至少存在两个层次的细胞：干细胞层次和成 熟细胞层次 n与照射剂量无关 n大多数上皮性早反应组织经历的模式 w 灵活模式（flexible model) n无明确细胞分化层次和严格细胞等级制度 n与照射剂量相关 w 混合模式 14 早反应组织和晚反应组织 w 分类基础 n增殖动力学 n靶细胞存活公式对/比值的推算 w 临床上将正常组织分为两大类：早反应组 织（early response tissue）和晚反应组织（ late response tissue） w 两者在放射损伤的表现方面有明显的区别 15 早反应组织 w 快更新组织 w 主要表现为放射急性反应，照射损伤出现 时间较早，损伤后主要通过同源干细胞增 殖、分化来补充 w 大多数正常组织与肿瘤组织都属于早反应 组织 16 晚反应组织 w 慢更新组织 w 主要表现为放射晚期反应，一般都有纤维 细胞和其他结缔组织过度增生，形成广泛 纤维化，尚有血管内皮细胞的损伤造成血 供减少和器官功能的缓慢丧失 w 损伤后不是干细胞增殖分化的结果，而是 由附近的功能细胞进入分裂周期，通过细 胞复制来代偿 17 加速再增殖理论 w 经射线照射后可引起细胞群的再增殖，在 一定的剂量作用下还可能存在加速再增殖 ，这种加速再增殖在其他治疗方式（例如 外科、化疗、加温治疗等）所致的损伤时 很少出现或根本没有，不同组织加速再增 殖的开始时间存在较大的差异 18 3“A”学说（Dorr） w 治疗一段时间后，组织细胞在接受一定损 伤刺激，正常组织和肿瘤内部会出现三种 情况 n干细胞加速分裂（Accelerated stem cell division） n不对称丢失（Asymmetry loss） n流产分裂（Abortive division） w 它们相互影响，使组织发生比治疗前要快 几倍的再增殖 19 临床上加速再增殖的表现有 w 分段放疗的疗效比连续放疗的疗效差； w 肺肿瘤治疗后短期内复发，复发时间远远小于肿瘤倍增时间 w 临床观察到头颈肿瘤的放疗时间延长，肿瘤复发比例增加 w 头颈肿瘤放疗前与放疗中的肿瘤细胞倍增时间由最初的60天 左右缩短至4天左右 w 正常组织加速再增殖理论上应该存在且与肿瘤组织类似 w 常规分割，单纯放疗的鼻咽癌患者，在放疗DT40Gy以后， 口腔粘膜反应程度会有所减轻 w 具体是组织细胞群再增殖还是加速再增殖的作用更大无定论 20 正常组织放射敏感性 21 放射敏感性定义 w 放射敏感性是指一切照射条件完全严格一 致时，机体器官或组织对辐射反应的强弱 或速度快慢不同；若反应强、速度快，其 敏感性就越高，反之则低 w 细胞放射生物学角度来看，放射敏感性定 义为造成一次击中所需的辐射量（剂量） 越小，放射敏感性越高 w BT 定律 22 根据放射敏感性来将全身正常组 织分为四大类（1） w 高度敏感组织 n剂量范围为10002000cGy n包括生殖腺卵巢、睾丸，发育中的乳腺 ，生长中的骨和软骨，骨髓等 w 中度敏感组织 n剂量范围为20004500cGy n胃，小肠，结肠，肾，肺，肝，甲状腺，垂 体，生长中的肌肉，淋巴结等 23 根据放射敏感性来将全身正常组 织分为四大类 （2） w 低度敏感组织 n剂量范围50007000cGy n皮肤，口腔粘膜，食管，直肠，唾液腺，胰腺，膀胱 ，成熟的骨和软骨，中枢神经系统，脊髓，眼，耳， 肾上腺等 w 不敏感组织 n剂量范围7500cGy以上 n输尿管，子宫，成人乳腺，成人肌肉，血液，胆道， 关节软骨和周围神经，肺尖可耐受60009000cGy的 剂量，常规剂量放疗对这些组织基本不发生严重并发 症 24 组织放射敏感性的放射生物学因 素 w 再增殖和加速再增殖 w 氧效应（再氧化） w 再修复 w 细胞周期再群体化 25 放射线对正常组织的影响 26 放射线生物损伤的机理 w 放射线作用于组织，组织内细胞群会发生 一系列物理、化学和生物反应 w 射线作用于生物体，产生了大量的快速运 动电子，许多电子能够使吸收介质的其他 原子电离，破坏机体内不可缺少的化学键 ，造成一系列后果，最终表现为生物损伤 27 生物损伤的表现 w 生物损伤 n微观上表现为细胞死亡，细胞内结构和细胞 连接组成的改变 n宏观上表现为组织功能暂时或永久的丧失 w 不同类型细胞其死亡的定义也有不同 n已分化不再增殖的细胞，如神经细胞、肌肉 细胞、分泌细胞指功能的丧失 n增殖性细胞，指丧失持续增殖的能力，即失 去完整的增殖能力 28 基于放射损伤的器官分类（1 ） w 类器官 w 包括骨髓、肝、胃、小肠、脑、脊髓、心 脏、肺、肾和胎儿等 w 多为人体的重要器官，如果受到照射的话 ，在一定剂量下可能会产生严重的放射损 伤，甚至影响患者的生命 w 临床计划设计时应尽量避免不照射或少照 射 29 基于放射损伤的器官分类（2 ） w 类器官 w 包括皮肤、口腔、咽部、食管、直肠、唾液腺、膀胱、 子宫、睾丸、卵巢、生长期软骨、儿童骨、成人软骨、 成人骨、眼（视网膜、角膜、晶体）、内分泌腺（甲状 腺、肾上腺、垂体）、周围神经、耳（中耳、内耳）等 w 可以耐受一定的放射剂量，产生中度的放射损伤，损伤 后可能导致一定的功能障碍，但基本对生命无严重影响 w 临床计划设计可在肿瘤剂量充足的条件下考虑减少此类 器官的照射量 30 基于放射损伤的器官分类（3 ） w 类器官 w 包括肌肉、淋巴结和淋巴管、大动静脉、 关节软骨、子宫、阴道、乳腺等 w 组织的耐受量大多高于肿瘤的致死量，照 射后一般不产生或产生轻度的放射损伤 w 临床计划设计时常优先考虑肿瘤的致死量 ，而不着重考虑此类器官的耐受和损伤问 题 31 正常组织器官的耐受量 w 定义：产生临床可接受的综合症的剂量 w 最小耐受量（TD5/5） n是指在标准治疗条件下，照射后5年内放射合 并症发生率不超过5（实际工作中指发生率 为15）所对应的放射剂量 w 最大耐受量（TD50/5） n是指标准治疗条件下，照射后5年内放射合并 症发生率不超过50（实际工作中指发生率 为2530）所对应的放射剂量 32 耐受剂量的正确认识 w 只能代表一种几率 w 非标准条件的照射方式的影响 w 再程放疗的影响 w 精确设计和精确治疗 w 年龄的影响 w 全身性疾病的影响 w 其他治疗手段的影响（化疗、生物修饰剂甚至 手术） w 医生记录及评价标准的影响 33 正常组织的放射耐受量（cGy） 组织器官损伤TD5/5TD50/5设野面积或长度 皮肤 溃疡，严 重纤维化 5 5007 000100cm2 脑梗死，坏死6 0007 000全脑 梗死，坏死7 0008 00025 脑干 梗死，坏死梗死，坏死5000500065006500全脑干全脑干 脊髓梗死，坏死4 5005 50010cm 垂体功能低下4 500 20 00030 000 全垂体 眼 全眼炎，出 血 5 50010 000全眼 角膜角膜炎5 0006 000全角膜 晶体白内障5001 200全部或部分晶体 34 正常组织的放射耐受量（cGy） 组织器官损伤TD5/5TD50/5设野面积或长度 耳（中耳）严重中耳炎6 0007 000全中耳 耳（前庭）梅尼埃病6 0007 000全前庭 口腔粘膜 溃疡，粘膜炎 症 6 0007 50050cm2 唾液腺口腔干燥5 0007 00050cm2 甲状腺功能低下4 50015 000全甲状腺 喉 食管 食管炎，溃疡 ，狭窄 6 0007 50075cm2 胃 溃疡，穿孔， 出血 4 5005 500100cm2 小肠 溃疡，穿孔， 出血 5 0006 500100cm2 结肠溃疡，狭窄4 5006 500100cm2 直肠溃疡，狭窄6 0008 000100cm2 肺急、慢性肺炎3 0003 500100cm2 1 5002 500全肺 35 正常组织的放射耐受量（cGy） 组织 器官损伤TD5/5TD50/5设野面积或长度 心脏 心包炎，全心 炎 4 5005 50060 乳腺（儿童 ） 不发育1 0001 500全乳 乳腺（成人 ） 萎缩，坏死5 00010 000全乳 肝脏急、慢性肝炎2 5004 000全肝 1 5002 000全肝条状照射 肝功能衰竭， 腹水 3 5004 500全肝 肾脏急、慢性肾炎2 0002 500全肾 1 5002 000全肾条状照射 肾上腺功能低下6 000全肾上腺 36 正常组织的放射耐受量（cGy） 组织器官损伤TD5/5TD50/5设野面积或长度 膀胱挛缩6 0008 000全膀胱 输尿管狭窄7 50010 000510cm 尿道 睾丸永久不育100400全睾丸 (5cGy/天,散射) 卵巢永久不育2003006251200全卵巢 子宫 坏死，穿 孔 10 00020 000全子宫 阴道 溃疡，瘘 管 9 00010 000全阴道 胎儿死亡200400全胎儿 骨、软骨 （儿童） 生长受阻 ，侏儒 1 0003 000整块骨或10cm2 骨、软骨 （成人） 坏死，骨 折硬化 6 00010 000整块骨或10cm2 关节 骨髓再生不良200450全身骨髓 3 0004 000局部骨髓 37 正常组织的放射耐受量（cGy） 组织器 官 损伤TD5/5TD50/5设野面积或长度 毛细血管扩张，硬化 5 0006 000 7 00010 000 大动脉硬化8 00010 00010cm2 大静脉硬化8 00010 00010cm2 淋巴结（ 管） 萎缩，硬化5 0007 000整个淋巴结 肌肉（儿 童） 萎缩 2 0003 000 4 0005 000整块肌肉 肌肉（成 人） 纤维化6 0008 000整块肌肉 周围神 经 神经炎6 00010 00010cm2 38 剂量体积与放射耐受量 39 串联器官与并联器官 w 正常器官组织的耐受量是与剂量和体积两 者均相关联的，许多器官的损伤可能与照 射剂量或照射体积的多少密切相关，正常 组织放射并发症的发生概率（NTCP）依 赖于组织的放射性类型 w 各器官损伤实质是射线破坏了器官的“功 能元单位”，根据“功能元单位”的性质， 可以将全身器官分成以下四种类型 40 串联器官 w 器官的功能单位呈“串行”相连接，其中一 个单位的损伤会导致其它功能单位的功能 障碍 w 如脊髓、脑干、视神经等，这类器官的损 伤程度与全结构中最大剂量相关 41 并联器官 w 器官的功能单位以“并行”形式相连接，某 一功能单位的损伤不会引起周围功能单位 的功能障碍 w 如肝脏、肺脏，腮腺，颞叶等等。该类器 官的损伤程度与全器官中受损的功能单位 数量多少有关，即与某个平均剂量水平的 受照射体积大小有关 42 串并联器官 w 器官中既含有串联的功能单位，又有并联 的功能单位，两者之一损害会影响另一种 功能单位 w 如心脏，心肌系统属并联结构，冠脉系统 属串联结构，任一结构损伤都会立即引起 另一结构的继发性损伤，而且两者相互影 响，加重整个器官的功能障碍 43 混合器官 w 同串并联器官类似，此类器官中亦同时存 在两种功能单位，但彼此之间损伤相对较 独立，除非损伤严重情况下，当一种性质 损伤发生时，另一种性质损伤可以不出现 w 如肾脏。肾单位为并联结构，肾集合管等 却为串联结构，此类器官属混合器官 44 总剂量与正常组织的放射损 伤 w 放射总剂量与正常组织的损伤密切相关， 剂量越高，放射损伤的几率也越大。临床 设计应保证在组织受量最低的同时尽量给 予肿瘤组织最高的剂量 w 放疗的总剂量主要与组织的急性反应相关 ，急性放射反应的轻重程度基本上与总剂 量的多少成正比，当然剂量达到一定的域 值时，都可能会引起组织器官的慢性损伤 45 单次剂量与正常组织的放射 损伤 w 单次剂量与正常晚反应组织晚期损伤程度 明显相关 w 单次剂量大者，组织器官的出现严重晚期 放射损伤的几率会明显增加 w 常规放疗的单次剂量指1.82.0Gy，但低 分割的定义为2.5Gy，临床实践中也把2.0 2.5Gy看作常规分次剂量的范围之内。 超过2.5Gy者放射晚期损伤就会明显增加 46 整体器官受照射的耐受剂量（TD5/5 TD50/5） 组织 器官单次照射剂量（Gy）组织 器官分次照射剂量（Gy） 淋巴组织25睾丸12 骨髓210卵巢610 卵巢26眼（晶体）612 睾丸210肺2030 眼（晶体）210肾2030 肺710肝3540 胃肠510皮肤3040 结直肠1020甲状腺3040 肾1020心脏4050 心脏120淋巴组织4050 肝1520骨髓4050 粘膜520胃肠5060 脉管结缔组织 系统1020脉管结缔组织 系统5060 皮肤1520脊髓5060 外周神经1520外周神经6577 脊髓1520粘膜6577 脑1525脑6070 骨和软骨30骨和软骨70 肌肉30肌肉70 47 正常组织器官靶细胞耐受剂量（单次 照射剂量，整个器官） 靶细胞损伤表现剂量范围（Gy）TD5/5TD50/5 范围:110Gy 淋巴组织和淋巴细胞淋巴细胞减少症 25 骨髓造血干细胞发育不全 210 晶体上皮细胞白内障 28 卵巢卵母细胞不育 26 睾丸精原细胞不育 26 型肺泡细胞肺炎 710 胃肠上皮细胞胃肠炎 510 范围:1020Gy 结直肠上皮细胞大肠炎 1020 上呼吸消化道粘膜粘膜炎 1520 48 正常组织器官靶细胞耐受剂量（单次 照射剂量，整个器官） 靶细胞损伤表现剂量范围（Gy）TD5/5TD50/5 范围:110Gy 肾脏肾炎1119 心脏心脏炎1820 肝脏肝炎1520 外周神经神经损伤1520 脊髓脊髓病1520 脑脑病1520 微循环脉管炎1520 结缔组织间质炎症1520 范围:20Gy 骨和软骨骨炎/骨折20 肌肉肌炎/肌病20 内分泌:垂体/肾上腺垂体功能减退症20 胰腺阿狄森氏病20 胰腺炎/糖尿病20 49 照射体积与正常组织的放射 损伤 w 传统的临床经验常用组织器官所接受的放 疗剂量来判断各器官将来出现并发症的机 会 w 近年来研究的重点除照射剂量外，体积因 素亦越来越被临床医师重视 w 一种联系整体（整个器官）和局部（部分 体积）损伤的新架构正在逐渐建成，损伤 的出现可能性通过剂量体积直方图（Dose Volume Histograms, DVHs）而体现 50 体积与正常组织耐受量（单位：cGy） 器官TD5/5体积TD50/5体积损伤 1/32/33/31/32/33/3 肾脏50003000*23004000*2800肾炎 膀胱N/A80006500N/A85008000挛缩 骨 股骨头52006500坏死 颞颌关节下颌骨650060006000770072007200 关节功能 显著受限 肋骨50006500病理性骨折 皮肤 10cm2 7000 30cm2 6000 100cm2 5500 10cm2 30cm2 100cm2 7000 毛细血管扩张，坏死溃疡 脑600050004500750065004500坏死、梗塞 51 体积与正常组织耐受量（单位：cGy） 脑干6000530050006500坏死、梗塞 视神经不考虑部分体积50006500失明 视交叉不考虑部分体积5000不考虑部分体积6500失明 脊髓 5cm 5000 10cm 5000 20cm 4700 5cm 7000 10cm 7000 20cm 脊髓坏死 马尾神经根不考虑部分体积6000不考虑部分体积7500显著神经功能损伤 骶丛神经根620061006000770076007500显著神经功能损伤 晶体不考虑部分体积10001800白内障 视网膜不考虑部分体积45006500失明 52 体积与正常组织耐受量（单位：cGy） 外耳/中耳300030003000*400040004000*急性浆液性炎 外耳/中耳550055005500*650065006500*慢性浆液性炎 腮腺3200*3200*4600*4600*口干 喉7900*7000*7000*9000*8000*8000*软骨坏死 喉45004500*8000*喉水肿 肺脏450030001750650040002450肺炎 心脏600045004000700055005000心包炎 食管600058005500720067006500狭窄/穿孔 胃600055005000700067006500溃疡穿孔 小肠50004000*60005500梗阻穿孔/瘘道 结肠5500450065005500梗阻穿孔/溃疡瘘道 直肠100cm36000100cm38000严重直肠炎/坏死/瘘道/僵 硬 不考虑部分体积不考虑部分体积 肝脏500035003000550045004000肝衰竭 53 放射反应与放射损伤 54 放射治疗的毒副作用 w 正常组织器官受到一定剂量的射线照射后，在 一定的时间内会出现不同的反应，即放射治疗 的毒副作用 w 传统称之为“放射性炎症”，如“放射性皮炎”、“ 放射性口腔炎”、“放射性肺炎”、“放射性肝炎” 、“放射性肾炎”、“放射性结肠炎”等 w 以上未反映出放射效应的病理特点，在射线作 用开始之时，并无典型炎症表现，而大多表现 为该组织器官的毛细血管扩张、通透性增加， 影响该组织器官的部分功能，从而引起临床症 状。 w 同一症状可同时出现于不同的组织器官，同一 组织器官可有多种放射反应（损伤）的表现 55 放射效应分类 w按照时间顺序，将放射效应分为三种 n疗中和疗后6个月发生的放射反应为急 性反应 n612个月亚急性反应 n12个月以后则为晚反应。晚反应表现不 同于细胞动力周期的特点（更新速率的 快慢）与所给予的剂量有关 56 急性放射反应 w 在放疗过程中出现的放射性损伤，临床指 放疗开始第一天至放疗结束后90天内所发 生的放射性损伤 w 全身各器官组织的急性放射反应在不同的 个体、不同时期、不同照射条件下发生的 几率和严重程度也不尽相同 w 对早期效应来说，靶细胞的特征通常是很 清楚的，增殖较快的细胞数量及速度决定 了急性反应的损伤程度 57 晚反应 w RTOG/EORTC将晚期放射并发症的观察时 间定义为放射治疗结束第90天后，与上述 的放射反应分类有所不同 w 实质细胞耗竭后无力再生而最终导致纤维 化，或者说晚反应应该看作是成纤维细胞 的直接效应，它所产生的晚期反应被假设 包括成纤维细胞的内在敏感性，血管损伤 ，成纤维细胞激活，产物过度和胶原降解 下降 58 晚反应产生的分子机制 w 放射诱发的长久性细胞因子级联效应。照射后 细胞成份（如膜、胞浆体和DNA等）的损伤启 动了细胞间对话，从而使基因表达发生了改变 w 遗传异质性所支配的宿主反应和剂量效应 w 照射体积外免疫细胞的大量涌入所致的照射体 积内的急性、自发免疫样反应 w 放射的远地伴随效应。激活的巨噬细胞的迁徙 可以产生某种物质敏化其他细胞而产生远地伴 随效应 59 急性反应和晚反应的关系 w 晚反应的发生率和严重程度与急性反应不 一定完全相关，因为两者的细胞存活曲线 斜率是不同的，说明两种反应并非是同一 事件的不同阶段 w RTOG/EORTC定义，从另一角度表明，急 性放射反应与晚反应不是序贯发生的，有 可能在放疗期间就有某种器官组织的晚反 应出现。 w 这是由正常器官组织早反应和晚反应的发 生机制不同决定的 60 放射反应和放射损伤的区别 w 放射反应是允许的、不可避免的、对病人 的功能影响不大、也不会危及病人生命 w 放射损伤是不允许的、通过精心设计是可 避免的、对病人的功能影响较大、甚至危 及病人的生命 w 有些情况下，为了控制或治愈肿瘤，必须 造成一定的损伤，但如果不影响病人功能 或损伤可以补救，为了治愈肿瘤仍应该给 予积极治疗 61 各器官组织放射效应的特点 62 急性全身放射反应(Acute effects of whole-body irradiation) w 电离辐射对整个机体的影响不仅从动物实 验获得许多数据，对人类本身的全身照射 也有不少珍贵的研究资料 w 放射线照射所致人体全身的反应主要有表 现在两个方面： n早期致死效应 n前驱放射综合征 63 早期致死效应 w 指因受到特别高强度的照射，在几周内发生的死亡 w 动物实验，大多数动物的急性照射所致死亡可以分为三 种不同的方式 n剂量非常高，超过10，00015，000cGy时，几小时内就出现死 亡，并出现神经和心血管的破坏，这种死亡机制称为中枢神经 系统综合征(The Central Nervous System Syndrome) n剂量为中等水平5001200cGy时，死亡在几天内发生，这种死 亡和广泛的血性腹泻及胃肠粘膜破坏有关，称为胃肠道综合征 (The Gastrointestinal Syndrome)。 n受低剂量250500cGy水平照射时，由于造血器官的影响，死亡 在照射后几周内发生，这种死亡形式称为骨髓死亡(Bone Marrow Death)或造血综合征(The Hematopoietic Syndrome) w 中枢神经系统综合征的确切死因尚未明了，另两种死亡 的机制是由于关键的自身更新组织的干细胞（胃肠上皮 细胞和循环血细胞）的枯竭而致 64 皮肤 w 作用主要靶 n 皮肤的功能单位，即真皮乳头细胞血管簇及相应的真皮和表皮 部分。该功能单位的放射剂量效应决定了皮肤的剂量效应 w 损伤机制 n皮肤属于快更新组织，照射后容易发生损伤。皮肤放射反应是 最常见到、最早见到的损伤。当皮肤基底细胞数目下降时，真 皮毛细血管直径增大但管腔变窄，然后再扩宽，出现红斑反应 n随着放射剂量的增加，常规分次照射时，当照射剂量小于20Gy 时，皮肤损伤主要为脱毛，组织学改变为毛囊细胞受破坏，开 始出现时间约为118天 w 典型的急性皮肤损害可分为红斑、充血、干性脱皮和湿 性脱皮四个过程 65 骨髓 w 作用主要靶 造血干细胞 w 损伤机制 外周血象不能真正反应造血干细胞 损害和骨髓环境的改变，因此并不能反应骨髓 保存的造血能力 w 当占造血功能1015的骨髓受照射时，未受 照射的骨髓祖细胞加速再增殖造血代偿了人体 的需求，此时放射对造血功能的损伤就不易表 现出来 w 当局部照射剂量50Gy后，由于骨髓的纤维化而 致微血管的血供发生不可逆改变，局部造血功 能就可能产生永久性损害 66 血管 w 作用主要靶 内皮细胞，细胞间质和基膜 w 损伤机制 放射线所致血管损害与其他 病因所造成的血管损害相比较，除立即出 现代血管通透性改变之外，其他一系列改 变都是在一定时间之后才出现 w 微循环结构容易受损，大动脉损伤不常见 67 心脏 w 作用主要靶 毛细血管内皮细胞、间皮细胞、 纤维母细胞 w 损伤机制 心包损害表现为壁层和脏层心包出 现纤维化，前者较严重，最终可形成迁延性的 放射性纤维化。纤维素性渗出液可导致纤维母 细胞的进入并为胶原所代替而最终机化 w 心脏本身受累较少见，但性质严重，其特征是 斑片状弥漫纤维化，主要累及左心室前壁，右 心室前壁较少。成人的心肌细胞不再分裂，对 放射不敏感，心肌直接受放射损伤并不多见 w 心脏损伤与阿霉素等药物有协同作用 68 肺 w 作用主要靶 型肺泡细胞、血管内皮细胞 w 损伤机制 在临床放射治疗时，肺经常是一个限制剂 量的组织。成人的肺是一个稳定的组织，它的毛细血管 系统细胞增殖非常慢，因而放射效应不会很快表现出来 。Phillips等用X射线照射小鼠的肺，发现在剂量20Gy 时，照射3个月以内，肺的组织形态很少改变，损伤的 延缓出现是与已知的肺部毛细血管缓慢的细胞更新相一 致 w 放线菌素D、阿霉素、博来霉素、亚硝基脲（BCNU） 和干扰素（、和）可能加重放射性肺炎 69 脊髓 w 作用主要靶 少突胶质细胞和血管内皮细 胞 w 损伤机制 放射性脊髓病发病机制的解释 一般都概括为神经纤维和髓内血管改变， 最近研究发现神经胶质细胞反应也参予发 病机制 w 同时于鞘内或静脉应用氨甲喋呤、顺铂或 依托泊甙（VP16）可能增加神经毒性 70 脑 w 作用主要靶 神经胶质细胞、神经元细胞、血管内皮细 胞 w 损伤机制 放射性脑损害的发病机制主要有四种学说 。但发病机制可能是综合性的 n放射线直接引起中枢神经系统损害； n血管受损引起缺血性改变是原发的，脑软化坏死是继发于血管 改变的结果； n自身免疫反应机制； n自由基损伤。 w 脑放射性损伤的病理特征通常表现为：血管系统的改变 和由于少突胶质细胞死亡而造成的脱髓鞘 w 化学、生物修饰剂的影响基本同脊髓 71 周围神经 w 作用主要靶 神经纤维细胞、血管内皮细 胞 w 损伤机制 放射对周围神经的早期作用包 括照射后两天内出现的血管通透性改变， 生物电变化，酶变化等。晚期可见神经纤 维被纤维组织所替代、脱髓鞘和神经纤维 化。潜伏期1022个月，剂量越高，潜伏 期越短 72 唾液腺 w 作用主要靶 腺泡上皮细胞 w 损伤机制 唾液腺受到照射后，腺泡发生 退行性变性，唾液流量逐步减少、成份