04-甲状腺炎.ppt

甲状腺炎 解放军总医院南楼内分泌科 李 剑 甲状腺炎分类 u急性甲状腺炎 细菌性（化脓性甲状腺炎）、病毒性（如猫抓热病毒，少见） u亚急性甲状腺炎 亚急性肉芽肿性甲状腺炎（de Quervain thyroiditis） 亚急性淋巴细胞性甲状腺炎 u慢性甲状腺炎 慢性淋巴细胞性甲状腺炎 桥本甲状腺炎（hashimoto thyroiditis） 慢性萎缩性甲状腺炎（athophic thyroiditis） 慢性侵袭性纤维性甲状腺炎（riedels thyroiditis） u其他甲状腺炎：放射性甲状腺炎、外伤、结核性、梅毒、霉菌性、 布氏杆菌和寄生虫感染、结节病及淀粉样变等 亚急性甲状腺炎 （subacute thyroiditis） 亚急性肉芽肿性甲状腺炎 （假）巨细胞甲状腺炎 非感染性甲状腺炎 移行性甲状腺炎 De Quervain甲状腺炎 等 概 述 u本病呈自限性，是最常见的甲状腺疼痛疾病 u多由甲状腺的病毒感染引起，以短暂疼痛的破坏性 甲状腺组织损伤伴全身炎症反应为特征 u多种病毒如柯萨奇病毒、腮腺炎病毒、流感病毒、 腺病毒感染与本病有关，也可发生于非病毒感染(如Q 热或疟疾等)之后 u遗传因素可能参与发病，有与HLA-B35相关的报道 亚急性甲状腺炎病理 多核巨细胞 临床表现 u常在病毒感染后l-3周发病 u上呼吸道感染前驱症状: 肌肉疼痛、疲 劳、倦怠、咽痛等，体温不同程度升高， 起病34d达高峰 u可伴有颈部淋巴结肿大 临床表现 甲状腺肿大 弥漫或不对称轻/中度肿大 伴或不伴结节 质地较硬 无震颤及血管杂音 甲状腺肿痛 常先累及一叶 后扩展到另一叶 临床表现 甲状腺区特征性疼痛 逐渐或突然发生 加重因素：转颈、吞咽动作 放射部位 同侧耳、咽喉、下颌角、颏、枕、 胸背部等处 触痛明显 少数声音嘶哑 吞咽困难 实验室检查 红细胞沉降率（ESR） 早期增快 常50mm/1h 甲状腺功能与碘摄取率 如前的典型衍变 诊 断 根据 u 急性起病 发热等全身症状 u 甲状腺疼痛 肿大且质硬 u ESR显著增快 u 血清甲状腺激素浓度升高与甲 状腺摄碘率降低双向分离可诊 断本病 治 疗 早期治疗以减轻炎症反应及缓解疼痛为目的 u 水杨酸、非甾体抗炎剂 乙酰水杨酸 1-3g/日 分次口服 可抑制炎性介质释放 减轻组织损伤 吲哚美辛 75-150mg/日 分次口服 u 环氧酶-2抑制剂 如塞莱西布(Celecoxib) 等 治 疗 糖皮质激素 初始泼尼松20-40 mg/日 维持1-2周 缓慢减少剂量 总疗程不少于6-8周 过快减量、过早停药、使病情反复 治 疗 u-受体阻滞剂 适用于甲状腺毒症明显者 不主张使用抗甲状腺药物治疗 (因甲状腺激素并未过量生成) u甲状腺激素 用于明显功能减低者短期 小量使用 (由于TSH降低不利于甲状腺细胞恢复) 永久性甲状腺功能减退需长期替代治疗 慢性淋巴细胞性甲状腺炎 病 因 u 遗传： HLA-DR3, HLA-DR4, 和 HLA- DR5 以及HLA-B8等 u 免疫因素：自身抗体。可伴有其他自 身免疫疾病 u 环境因素：感染和碘摄入量 病 因 TPOAb（甲状腺过氧化酶抗体）占优势，发生桥本氏甲 状腺炎-HT TSBAb（TSH刺激阻断抗体）占优势，发生萎缩性甲状 腺炎-AT TSAb（TSH受体刺激抗体）占优势，发生Greavs病 慢性淋巴性甲状腺炎患者体内存在高滴度的TPO-Ab、 Tg-Ab 桥本甲状腺炎病理 淋巴滤泡Askanazy 细胞 临床表现：症状与体征 桥本甲状腺炎： 甲状腺轻中度肿大，可有结节，质地硬韧 甲状腺一般无痛，也有报道存在长时间疼痛的 桥本氏病功能可正常、50%出现甲减、少数伴 甲亢 萎缩性甲状腺炎： 甲状腺萎缩 首发症状是甲减 Kon YC et al J Clin Endocrinol Metab2003;88-2667-72 实验室检查 uTPOAB是桥本氏病的标志物，常是高滴度的， 存在于90-95%的被诊断的个体 uTGab不是诊断的敏感指标，存在于20-50%的 病人 u放射性碘摄取率对诊断不是必要的，可以是低、 正常、或是高的 诊 断 u甲状腺局部的症状、体征 u甲减的全身症状 u实验室的检查- TPOAb是桥本氏病的标志物，高 滴度的存在，是诊断的重要依据 随 访 u 甲状腺功能正常者，每半年到I年随访1 次，主要检查甲状腺功能，必要时可行甲 状腺超声检查 u 低碘饮食 u 硒的保护作用 治 疗 本病治疗的指征是甲减或是有压迫症状的甲肿 由于HT的预后总趋势是甲状腺功能逐渐降低 每年检查甲状腺局部和功能，发现异常则 及时治疗 临床甲减：应给于甲状腺激素替代治疗 小剂量开始，逐渐增加，使TSH维持正常 范围 harib H et al J Endocrinol Metab 2005；90：581-5 亚临床甲减的治疗 uT3（-）T4（-）TSH10mu/L时 也应给于甲状腺激素替代治疗-使TSH维持正常范围 u轻度亚临床甲减 ： T3（-） T4（-） TSH 于4.5-10mu /L 甲状腺激素的治疗指征是： 甲状腺抗体强阳性阻止发展为临床甲减 高胆固醇血症防止AS 甲状腺肿大 准备妊娠 甲状腺肿大的药物治疗 u甲状腺明显肿大、有结节、有压迫症状的甲肿 u存在甲减、亚临床甲减，补充甲状腺激素，纠正功 能异常，部分患者可能甲状腺变小、变软、甚至结节 消失 u甲状腺功能正常者、有心脏疾患不耐受甲状腺激素 者，不宜应用 u药物治疗不缓解、或不能药物治疗者手术 要重视桥本甲亢的监测和管理 以及患者教育！ 无痛性甲状腺炎 无痛性甲状腺炎 在甲状腺毒症中患病率1-23% 任何年龄均可发病 以30-50岁居多 男女之比 1:2-15 有人也将产后甲状腺炎 胺碘酮致甲状腺炎 干扰素-等药物致甲状腺炎归入此类甲 状腺炎 临床表现 典型临床经过类似亚急性甲状腺炎的三个阶段 u 甲状腺毒症期 u 甲减期 40% 2-9个月 严重程度与TPOAb滴度直接相关 甲减期持续6个月以上者；成为永久性甲减 可能性较大 u 恢复期 50%病人不进入甲减期甲状腺功能直 接恢复正常 临床表现 8% 无任何症状 10年后约20%存在持续性甲减 10%-15%复发 少数复发数次 实验室检查 131I摄取率 甲状腺毒症阶段多3% 恢复阶段逐渐回升 甲状腺激素 类似于亚急性甲状腺炎衍变过程 甲状腺毒症期 血清T3 T4增高 TSH降低 甲减期T3 T4降低 TSH增高 恢复期逐渐正常 实验室检查 甲状腺自身抗体 u诊断时TgAb TPOAb增高 50-60%(产后病人达 80%) TPOAb增高常更明显 较桥本甲状腺炎升高程度低 u19%存在阻滞或刺激TSH受体抗体（TRAb- TSAb/TSBAb） 与甲状腺功能之间关系不确定 无痛性甲状腺炎与Graves病的区别 无痛性甲状腺炎GD 发病突然逐渐 甲亢程度轻、中度中至重度 甲亢持续时间3个月3个月 继发性甲减数周数月无 甲状腺肿大轻度肿大,弥漫,很硬轻至重度肿大,弥 漫,轻至中度硬 度 甲状腺血管杂音缺乏常有 突眼和胫前粘液水肿缺乏可以有 T3/T420：120：1 131I摄取率 降低升高 治 疗 甲状腺毒症阶段 甲状腺滤泡完整性受到破坏 使甲状腺激素溢出至血循环 非激素生成过多 避免应用抗甲状腺药物及放射性碘治疗 治 疗 u -受体阻断剂或镇静剂 可缓解大部分病人临床症状 u糖皮质激素虽可缩短甲状腺毒症病程 并不能预防甲减的发生 一般不主张使用 产后甲状腺炎 Postpartum Thyroiditis，PPT 临床表现 u根据PPT发生甲功异常的类型，分为三个亚型: u临床PPT 甲亢甲减双相型: PPT的典型过程，占42.9% 甲亢单相型：占45.7% 甲减单相型：占11.4% u亚临床PPT 甲减单相型：占34.8% 甲亢单相型：占65.2% 无甲亢甲减双相型 J Endocrinol Invest. 2005, 28: 876-881 Eur J Endocrinol. 2005, 153(3): 367-71. 临床过程-甲亢期 u发生在产后1-6个月，通常在3个月，维持1-2个月 症状是心悸、乏力、怕热、情绪激动等 u产生的原因是甲状腺组织被炎症破坏后，甲状腺 激素漏出，导致甲状腺毒症 u实验室的特征性表现为血清甲状腺激素水平与131 碘摄取率的“双向分离曲线”。即血清T4、T3水平 升高，131碘摄取率显著减低 临床过程-甲减期 u发生在产后3-8个月，常在6个月左右，持续4-6个 月 u表现为肌肉、关节疼痛和僵硬，疲劳、注意力不 集中、便秘等 u产生的原因甲状腺滤泡上皮细胞被炎症损伤后， 激素合成减少 u实验室检查：血清TSH水平逐渐升高，甲状腺激 素水平下降 临床过程-恢复期 u发生在产后612个月 u此期激素水平和131碘摄取率逐渐恢复至正常 u大约20%的病例可以遗留为持续性甲减 u少数病例可以在PPT恢复后310年发生甲减 诊 断 符合下述两项条件即可诊断为PPT 产后一年之内发生甲状腺功能异常，可以表现 为甲亢甲减双相型、甲亢单相型或甲减单相型 TRAb阴性 血清TPOAb阳性有助于PPT的诊断，但不是必备 的指标；甲状腺131碘摄取率因哺乳不能施行，不 做为常规的诊断指标 治疗和预后 uPPT多数病例呈现自限性过程 u甲亢期一般不需要抗甲状腺药物干预。甲亢症状 严重者可以给予受体阻断剂等对症治疗 u甲减期血清TSH10mIU/L时不需要甲状腺激素 的替代治疗，可以自行恢复 u曾患PPT的妇女在产后5-10年内发生永久性甲减的 危险性明显增加，建议PPT每年检查TSH。 u一旦发生持续性甲减，应当及时治疗。如果计划 再次妊娠，按照妊娠甲减处理 药物与甲状腺炎的关系 碘过量对碘营养易感人群的危害 中国、土耳其、丹麦的三项大规模流行病学调 查都证实食盐碘化引起自身免疫性甲状腺病的 患病率增加 存在甲状腺自身免疫背景的人群，即使是轻度 的碘摄入量增加（250ug/天），也会引起此人 群的20发生甲减。 含碘药物的碘含量 药药物名称含碘量 饱饱和碘化钾钾液（SSKI）38mg/滴 复方碘溶液6mg/滴 标标准碘化食盐盐760g/10g 胺碘酮酮75mg/200mg片剂剂 iopanoate，ipodate350mg/片 血管造影剂剂和CT造影剂剂4004000mg/每剂剂量 povidone-iodine10mg/片 Kelp150g/片 碘化油25mg/ml 胺碘酮与甲状腺功能 u胺碘酮对甲状腺的不良反应与本药的疗程 和累积用量有关 u胺碘酮含碘丰富，服用200-600mg/d的胺碘 酮相当于服碘75-225mg/d u极易致体内碘池的迅速扩大，血浆和尿液 的碘浓度可升高40倍左右，而甲状腺的碘廓 清能力明显下降 胺碘酮可致甲亢 u型是碘甲亢，甲状腺合成甲状腺激素增加 u型是碘导致的甲状腺细胞的损伤 区别点在于： u 131I摄取率：型正常，型低下或被抑制； u彩色超声：型显示甲状腺血流正常或者增加， 型无血流显示。 u如治疗过程中，患者心率增快，心律紊乱再度出 现要考虑胺碘酮性甲亢的可能 治 疗 u1型者可使用抗甲状腺药物（剂量加大）或者 131I，必要时手术治疗。 u2型可以对症治疗以及使用糖皮质激素 u 多主张停用胺碘酮 胺碘酮亦致甲减 u与碘的Wolff-Chaikoff效应、甲状腺自身抗体、 TSH分泌增多（胺碘酮治疗3月内）、饮食中碘含 量过高等因素有关 u在用胺碘酮治疗心律紊乱时，其浓度多达到竞争 性抑制T3受体-的水平，这既是胺碘酮抗心律失 常的作用机制之一，也是其引致甲减的根本原因 u甲减多为亚临床型或轻度临床型 干扰素治疗与甲状腺疾病 概 述 u肝脏疾病, 尤其是病毒性肝炎、肝硬化等在 相当多的地区仍发病率较高,严重危害人们健 康 u据世界卫生组织报道, 乙型肝炎病毒 (hepatitis B virus, HBV)感染呈世界性流 行, 全球约3.5亿人为慢性HBV感染者;而全球 1.7-2.0亿人感染丙型肝炎病毒(hepatitis Cvirus, HCV) 干扰素广泛应用于肝炎治疗 u干扰素可诱导机体抗病毒蛋白、细胞因子等 产生和激活细胞毒性T淋巴细胞(cytotoxicity T lymphocyte, CTL) u对于慢性乙型或丙型病毒性肝炎患者, 为了抑制 病毒复制、改善肝脏功能、减轻肝组织病变、减 少肝硬化和肝细胞癌的发生, 临床须选用干扰素 (包括普通IFN、聚乙二醇化PEG-IFN等)治 疗 IFN的调节作用 免疫学机制 增加了甲状腺细胞MHC类抗原的表达 激活 CD8+细胞毒性T细胞 激活细胞因子的表达 (IL-6) 调节性T细胞功能下降 激活JAK-STAT通路，从而介导Th1细胞反应 增加淋巴细胞、巨噬细胞、NK细胞以及单核细胞 的活性 非免疫学机制 抑制TSH诱导的Tg, TPO和 NIS的基因表达；降 低碘有机化；降低甲状腺素的释放 Jamie C. Mandac,et al. The Clinical and Physiological Spectrum of Interferon-Alpha Induced Thyroiditis: Toward a NewClassification. HEPATOLOGY 2006;43:661-672. 干扰素导致甲状腺素异常发生的高危人群 u干扰素治疗后甲状腺自身抗体阴性是发生甲状腺功能 异常的保护性因素 u甲状腺自身抗体水平与甲状腺自身免疫疾病的发生密 切相关 u干扰素治疗结束时同时存在TgAb和TPOAb是发生甲状腺 功能异常的预测因素 CARLO CARELLA, et al. Long-Term Outcome of Interferon-a-Induced Thyroid Autoimmunity and Prognostic Influence of Thyroid Autoantibody Pattern at the End of Treatment. J Clin Endocrinol Metab 86: 1925192