心绞痛心衰心律失常ppt课件.ppt

国家基本国家基本药药药药物目物目录录录录及及应应应应用用 商丘医学高等专专科学校 李志毅 1 七、心血管系统药统药 2 抗心绞痛药 110 硝酸甘油Nitroglycerin片剂、注射剂 111 硝酸异山梨酯 Isosorbide Dinitrate 片剂、注射剂 112 硝苯地平 Nifedipine 片剂 113 地尔硫卓 Diltiazem 片剂 3 心绞绞痛 各种原因引起的暂时暂时 性心肌 缺血所导导致的心前区剧剧痛症候 群，最常见见原因是动动脉粥样样硬 化。 4 概 述 心绞绞痛是冠状动动脉供血不足，心肌急剧剧短暂暂的缺血、缺氧所引起的综综 合症，是冠心病的常见见症状。主要表现为现为 胸骨后及心前区阵发阵发 性绞绞 痛或闷闷痛，常放射至左肩、左上肢等部位。疼痛是由心肌缺血、缺氧 ，局部代谢产谢产 物乳酸、丙酮酮酸等增多所致。 5 心绞绞痛分类类 1.稳稳定型 常在劳劳累或情绪绪激动时发动时发 作 ，最常见见，与冠脉内斑快形成有关。 2.不稳稳定型 不定时时的频频繁发发作，有可能 发发展为为心肌梗死，由冠状动动脉内斑快破 溃溃、血小板聚集、血栓形成有关。 3.变变异型 常在夜间间或休息时发时发 作，主要 由冠状动动脉痉挛痉挛 引起。 6 室 内 压压 室 内 容 积积 心肌供氧与需氧的关系 冠脉血流 心肌收缩缩力 心 率 心室壁张张力 动脉粥样硬化 心肌缺血 胸 痛 左室功能减退 O2 demand （需氧） O2 supply （供氧） 灌 注 压压 血 流 量 侧侧 支 循 环环 7 抗心绞绞痛药药作用机制 1.舒张张血管、心率、左室舒张张末压压 耗氧。 2.舒张张冠脉，促进侧进侧 支循环环/血流重分布冠脉供血供氧。 3.促进进脂代谢转谢转 化为为糖代谢谢而改善心肌代谢谢。 8 抗心绞绞痛药药物 1.硝酸酯类酯类 ：如硝酸甘油 2.受体阻断药药：如普萘萘洛尔等 3.钙钙通道阻滞药药：如硝苯地平、地尔 硫卓等 9 硝酸甘油（nitroglycerin） 【药理作用】 1. 扩张扩张 外周血管，降低心肌耗氧量 舒张张V回心血量前负负荷室壁张张力耗氧量 舒张张大A左室后负负荷和作功耗氧量 2. 改变变心肌血流分布，改善缺血区供血 增加心内膜下血供 选择选择 性扩张扩张 心外膜较较大输输送血管 开放侧侧支循环环 增加缺血区供血 3. 抑制血小板聚集和粘附，抗血栓形成 10 硝酸甘油（Nitroglycerin） 【作用机制】 硝酸酯类酯类 ：进进入细细胞释释出NO2-（硝基 ） 与巯巯基（-SH）反应应 生成NO（一 氧化氮是内源性扩扩血管物质质） 活化鸟鸟 苷酸环环化酶 cGMP生成 激活cGMP 依赖赖蛋白激酶，抑制细细胞内钙钙离子释释放 和细细胞外钙钙离子内流 细细胞内游离钙浓钙浓 度 抑制收缩缩蛋白 血管扩张扩张 。 11 非缺血区缺血区 对 照硝酸酯类的效应 非缺血区缺血区 输送血管 阻力血管 12 硝酸甘油 Nitroglycerin 【体内过过程】 1.舌下含服 舌下黏膜吸收生物利用度80%（口服 10%），且可避开“首过过效应应” 2.不同类类型心绞绞痛选选用不同制剂剂。 【临临床应应用】 各型心绞绞痛：稳稳定型（首选选）,发发作频频繁，静滴； 急性心肌梗塞：早期应应用 CHF：急性（静脉给药给药 ），慢性（长长效制剂剂+强 心药药） 13 局 部全 身 血管舒张张所致不良反应应 面、颈皮肤潮红 BP反射性心悸 诱发心绞痛 头晕、搏动性头痛 颅内压 长期大剂量可致高铁血 红蛋白血症 眼内压（？） 体位性BP晕厥 注意事项项：耐受性，可能与细细胞内生成NO过过 程中需SH，使胞内SH氧化，致SH减少有关 。可间间歇给药给药 或减小剂剂量。 14 舌下含服取坐位，既能预防也应急。 剂量过大有征兆，头痛心悸血压低。 三片无效有问题，急性心梗要考虑。 随身携带防不测，药物失效及时替。 15 受体阻断药药 1. 降低心肌耗氧量 阻断-R心率及收缩缩力耗 氧 收缩缩力射血时间时间 相对对心室容积积耗 氧（缺点）。总总耗氧 2. 改善缺血区血供 耗氧非缺血区血管阻力， 缺血区血管舒张张血流流向缺血区供血；心率 、舒张张期延长长，利于冠脉灌注和血流向内膜缺血 区。 3. 促进进氧合血红红蛋白解离组织组织 供氧。 4. 改善心肌代谢谢 FFA，糖代谢谢，耗氧 5. 抑制血小板聚集 16 -受体阻断药药 稳稳定型心绞绞痛：可用 不稳稳定型心绞绞痛：慎用 变变异型心绞绞痛：忌用 有效量个体差异较较大，应应从小量开始。 久用停药时药时 ，会加剧剧心绞绞痛的发发作或心梗， 应应逐渐渐减量。 心脏脏功能抑制 心动过缓动过缓 、低血压压、严严重心功能不全者禁用 哮喘/慢阻肺禁用 17 钙钙拮抗药药抗心绞绞痛作用 1.降低心肌耗氧量 舒张张血管，降低外周阻力，后负负荷 心率，收缩缩力； 拮抗交感活性 2.增加缺血区血供 扩张扩张 冠脉、侧侧支循环环、抑 制血小板聚集，解除冠脉痉挛痉挛 冠脉和缺血 区血流量； 3.保护护缺血心肌 Ca2+ 超载载；组织组织 ATP分解 ，黄嘌呤氧化酶激活和继发继发 性氧自由基产产生 ；抑制缺血时时cAMP堆积积。 18 临临床应应用 1.对对冠脉痉挛痉挛 所致变变异型心绞绞痛最有效，也用于稳稳 定型及不稳稳定型心绞绞痛。 2.对对伴有哮喘和阻塞性肺病更合适。 硝苯地平：变变异性心绞绞痛（首选选） 维维拉帕米：伴心律失常的不稳稳定/稳稳定心绞绞痛 地尔硫卓：冠脉痉挛痉挛 所致变变异型心绞绞痛 19 硝酸酯类与受体阻断药合用治疗心绞痛的效应 作用硝酸酯类受体 阻断药 硝酸酯+受 体阻断药 动脉压 心率（反射性） 心肌收缩力（反射性）抑制/不变 射血时间缩短延长不变 舒张期灌流时间 缩短延长延长 左室舒张末压不变/降低 心脏容积不变/缩小 20 抗心律失常药 114 美西律Mexiletine片剂 115普罗帕酮Propafenone 片剂、注射剂 116普鲁卡因胺Procainamide注射剂 117普萘洛尔Propranolol片剂 118阿替洛尔Atenolol片剂 119美托洛尔Metoprolol片剂、注射剂 120胺碘酮Amiodarone片剂、注射剂 121维拉帕米Verapamil片剂、注射剂 21 mv 30 0 -70 -90 0相 Na+内流 1相 K+外流 2相 K+外流,Ca2+内流 3相 K+外流 4相 APD ERP 22 心律失常分类类 缓缓慢型(100(100次次/ /分）分） 房性早搏、心动过速、 心房纤颤、心房扑动、 阵发性室上性心动过速、 室性早搏、室性心动过速、 心室颤动。 23 抗心律失常药药物分类类 根据Vaughan Williams分类类法，分为为以下几类类： 类类：钠钠通道阻滞药药；又分Ia、Ib、Ic 三个亚类亚类 Ia 适度阻钠钠；奎尼丁、普鲁鲁卡因胺 Ib 轻轻度阻钠钠；利多卡因、苯妥英钠钠 Ic 重度阻钠钠；氟卡尼、普罗罗帕酮酮 类类：受体阻断药药；普萘萘洛尔 类类：延长长APD的药药物；胺碘酮酮、索他洛尔、溴苄苄胺 类类：钙钙通道阻滞药药；维维拉帕米、地尔硫卓 其他类类：腺苷 24 抗心律失常药药的疗疗效比较较 心律失常 普萘 维拉 利多 英钠 窦性心动过速 + + - - - - - 房性早搏 + + - + + + + 阵发性室上性 心房扑动 + + - - + + + 房性阵发性 心房颤动 + + - - + + + 室性早搏 + - + + + + +心动过速 + - + + + + + 心室颤动 + - + - - - + 强心苷中毒 + + + + + + 奎尼丁 普鲁卡 因胺 胺碘酮 洛尔 帕米 卡因 苯妥 心动过速 心动过速 + + - - + + + + + - - + + + 室 上 性 室 性 25 抗心力衰竭药 122 地高辛 Digoxin 片剂 26 心脏收缩和舒张功能障碍， 动脉系统供血不足，静脉系统（肺循 环和体循环）淤血 充血性心力衰竭（CHF） 27 慢性心衰症状 动动脉系统统供血不足： 倦怠、乏力 肺淤血 呼吸困难难（劳劳力性、端坐） 肝淤血 上腹饱胀饱胀 、黄疸、心原性肝硬化 消化道淤血 食欲 、恶恶心、呕吐 肾脏肾脏 淤血 蛋白尿、肾肾功能减退 静脉系 统统淤血 28 心力衰竭的病因 29 CHF 心排出量 RAS（肾肾素-血管紧张紧张 素） 被激活 Ang 心血管重构 缺血症状 淤血症状 血容量增加 水钠钠潴留 醛醛固酮酮分泌 外周阻力 心肌舒缩缩功能 前负负荷 后负负荷 交感N 儿茶酚胺 CHF发病机制及药物作用环节 受体 阻断药 扩血管药 利尿药 ACEI 正性肌力药 30 CHF药药物治疗疗的演变变 心肾模式（洋地黄和利尿药，4060年代 ） 心循环模式（强心，利尿+扩血管药，7080年代 ） 神经内分泌综合调控模式 （ 受体阻断药，ACE 抑制药，血管紧张素受体（AT1）拮抗药，醛固 酮拮抗药，90年代） 现现代治疗疗目标标 缓缓解症状、防止或逆转转心肌肥厚； 延长长寿命，病死率和生活质质量 31 治疗疗CHF药药物的分类类 1.强心苷类：地高辛等 2.利尿药：氢氯噻嗪、呋塞米 3.血管紧张素转化酶抑制药：卡托普利、依那普利等 4.血管紧张素（AT1）受体拮抗药：氯沙坦等 5.血管扩张药：硝酸异山梨酯、肼屈嗪等 6.受体阻断药：普萘洛尔、美托洛尔、卡维洛尔 7.非强心苷类正性肌力药：米力农、维司力农等（磷 酸二酯酶抑制药） 32 强心苷类 洋地黄毒苷 地高辛 西地兰 毒毛花苷-K 来源于植物 33 紫花洋地黄 34 【体内过程】 药药物 口服吸 收率(%) 起效时时 间间 作用消失 时间时间 半衰期消除方式 肝肠肠循 环环(%) 洋地黄 毒苷 90 100 24h310d5-7d肝为为主26 地高辛608512h12d33-36h 60-90%肾肾 排 7 西地兰兰2030 1030 min 11.5d33h 90-100% 肾肾排 少 毒毛花 苷K 25 510 min 6h19h 100%肾肾 排 少 35 1.加强心肌收缩缩力（正性肌力作用）是治疗疗心 衰的药药理学基础础。 特点： （1）增强心肌收缩缩效能、缩缩短心肌收缩缩期： 由于心肌收缩缩力增强，收缩缩期缩缩短，舒张张期延 长长，有利于静脉血液回流，使心室充盈更为为完 全，有利于心脏脏本身获获得较长较长 的休息时间时间 ，亦 有利于冠脉血液灌流，改善心肌代谢谢。 药药理作用 一正、两负、三利尿 36 （2）降低衰竭心脏脏心肌耗氧量 问题问题 ：心肌耗氧量的多少取决于哪几个因素？ 心肌收缩缩力 ，耗氧量 ；心肌收缩缩力 ，耗 氧量 。 心率 ，耗氧量 ，心率 ，耗氧量 。 室壁张张力 ，耗氧量 ，室壁张张力 ，耗氧 量 37 心衰时时，心室舒张张末期容积积增大，心腔内残留血量增多，室壁张张力增大，加 之心率加快，外周血管阻力增高，心肌耗氧量增高。 强心苷加强心肌收缩缩力，心肌耗氧量 ，但因心排出量 ，心室舒张张末期容积积 缩缩小，室壁张张力 ，心率 ，这这些因素均使心肌耗氧量 。 总总之，总总耗氧量 ，心脏脏工作效率提高。此特点是治疗疗治疗疗CHF的重要条件 ，有别别于肾肾上腺素。 加强心肌收缩缩力 38 （3）增加衰竭心脏脏的心输输出量 心衰患者 由于心肌收缩缩力减弱，心输输出量 。 强心苷加强心肌收缩缩力，心输输出量 反 射性使交感神经张经张 力 外周血管扩张扩张 阻力 心排血量 但对对正常心脏脏的心排血量并不增加。 39 2.2.减慢心率（减慢心率（负负负负性性频频频频率作用）率作用） . 减慢心率是由于心肌收减慢心率是由于心肌收缩缩缩缩力增力增强强后后继发继发继发继发 的。的。 心功能不全心功能不全时时时时，心排出量，心排出量 ，对对对对主主动动动动脉弓脉弓颈动颈动颈动颈动 脉脉窦压窦压窦压窦压 力感受器的刺激力感受器的刺激 交感神交感神经经经经 迷走神迷走神经经经经 张张张张力力 心率心率 强强心苷加心苷加强强心肌收心肌收缩缩缩缩力力 心心输输输输出量出量 颈动颈动颈动颈动 脉脉窦窦窦窦 及主及主动动动动脉弓脉弓压压压压力感受器刺激力感受器刺激 导导导导致迷走神致迷走神经经经经活活 性性 抑制抑制窦窦窦窦房房结结结结 衰竭心衰竭心脏脏脏脏的心率的心率 。 心率减慢可心率减慢可进进进进一步延一步延长长长长舒舒张张张张期，使心期，使心脏脏脏脏得到更得到更 好休息，好休息，对对对对心衰有利。心衰有利。 40 3.减慢传导传导 （负负性传导传导 ） 治疗疗量通过过加强心肌收缩缩力 心输输出量 兴奋兴奋 迷走神经经 传导传导 中毒量直接抑制房室直接抑制房室传导传导传导传导 ，引起部分或完全房室，引起部分或完全房室传导传导传导传导 阻滞。浦氏阻滞。浦氏纤维纤维纤维纤维 自自 律性增高及律性增高及ERP（有效不应应期）缩缩短是中毒时时出现现快速型室性心律失常 的机理。 41 4.利尿作用 心肌收缩缩力 心输输出量肾肾血流量 尿量 直接抑制肾肾小管Na+-K+ ATP酶,Na+重吸收减少 42 NKA NCE 强心苷 （） NKA： Na+-K+-ATP酶 NCE：钠、钙双向交换 K Na+ Ca 2+ 强心苷作用机制示意图 强心苷作用机制示意图 43 正性肌力作用：酶活性部分抑制(约20) Na Na-Ca2+交换 胞内Ca2+ （治疗疗量） 强心苷作用机制 适度抑制Na+-K+-ATP酶 44 强心苷中毒机制 重度抑制Na+ -K+ -ATP酶 胞内Ca2+ 大量 ，K+ 各种心律失常。 45 【临床应用】 1.CHF：舒张末压与容积，改善血流动力学 ，缓解症状，提高生活质量。 最佳适应症 伴房颤、房扑或心室率快的CHF 伴高血压、瓣膜病、先心、风心疗效好 贫血、甲亢、VitB1缺乏、肺心病、心肌炎诱发 的CHF疗效较差 严重二尖瓣狭窄及缩窄性心包炎无效 46 【临床应用】 2. 心律失常 心房颤动颤动 ：利用利用强强心苷减慢房室心苷减慢房室传导传导传导传导 作用，阻止作用，阻止 过过过过多的心房冲多的心房冲动传动传动传动传 到心室，使心室到心室，使心室频频频频率减慢，解率减慢，解 除房除房颤颤颤颤的危害的危害 心房扑动动：缩缩短心房肌ERP，房扑 房颤颤 心 室率 阵发阵发 性室上性心动过动过 速 禁用于室速 47 【不良反应】治疗疗指数小 1.胃肠肠道反应应 厌厌食、恶恶心、呕吐、腹泻、腹痛 等，出现现最早，无特异性（与药药物剂剂量不足不易鉴鉴 别别） 2.神经经系统统 头头痛、疲乏、眩晕晕、恶恶梦、视视力模 糊等。色视视障碍（黄、绿视绿视 ），具特异性，有诊诊断 价值值，但少见见 3.心脏脏毒性 室性早搏、房室结结性、室性心动过动过 速 、房室传导传导 阻滞等，为为强心苷最严严重不良反应应 48 中毒预防及救治 1.去除诱因 低钾、低镁、高钙、心肌缺氧 2.