胸膜疾病胸腔积液 ppt课件.ppt

第二篇 呼吸系统疾病 胸腔积积液 1 胸膜腔(pleural space)是一个位于肺和胸壁之间间的潜在腔隙。 正常情况下脏层胸膜和壁层胸膜表面上有一 层很薄的液体，在呼吸运动时起润滑作用。 胸膜腔和其中的液体并非处于静止状态，在每 一次呼吸周期中胸膜腔的形态和压力都有很大 的变化，胸腔内液体持续滤出和吸收，处于 动态平衡。 任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓 ，即可产生胸腔积液（胸水）。 2 胸膜腔示意图1 胸膜腔(pleural space)是一个位于肺和胸 壁之间的潜在腔隙 3 胸膜腔示意图2 4 胸水循环旧机制 过去认为胸水的交换完全取代于流体静水压和胶体渗透压之间的压力 差，在脏层胸膜薄的动物（兔）其壁层胸膜主要由肋间动脉供血，毛细 血管压力高； 而脏层胸膜由肺动脉供血，毛细血管压力低，受压力的驱动，液体从 壁层胸膜滤过胸膜腔，脏层胸膜以相同的压力将胸水回吸收。 5 胸水循环的旧机制 壁层胸膜 胸膜腔 脏层胸膜 （肋间动脉） （肺动脉） 静水压30 5 腔内负压 胶体渗透压34 8 胶体渗透压 11 34 液体渗入胸膜腔 5+8+30-34=9 结果 液体经脏层膜回吸收 34-(5+8+11)=10 胸水循环与有关压力(cmH2O)关系示意图（兔） 6 胸水循环的新机制 上世纪80年代后因发现脏层 胸膜厚的动物（包括人类）其壁层胸膜的 间皮细胞间存在着淋巴管微孔，脏层胸膜由体循环的支气管动脉和肺循 环供血，对胸水的产生和吸收的机制达成了共识。 胸水从壁层和脏层胸膜的体循环血管因为压力梯度通过有渗漏性的胸膜 进入胸膜腔，然后通过壁层胸膜的淋巴管微孔经淋巴管回吸收,机体的 任何间质腔与此相似。 正常情况下脏层胸膜对胸水循环的作用较小。 7 人胸膜腔结构模拟图 壁层胸膜 胸膜腔 脏层脏层 胸膜 （体循环环） （体循环环 肺循环环） SC SC PC SC 微绒毛 肺泡 肺泡 肺泡 肺间质淋巴管 单向瓣 壁 层 淋 巴 管 淋巴管微孔 8 影响液体从毛细血管向胸腔移动的压力大小的 估计 壁层胸膜的流体静水压约为 30cmH2O，胸腔内压约 -5cmH2O,其 流体静水压差等于30-(- 5)=35cmH2O,故液体从壁层胸膜的毛 细血管进入胸腔. 9 与流体静水压相反的压力是胶体渗透压梯度,血浆胶渗压约为 34cmH2O ，胸水中含有少量的蛋白质,其胶渗压约为 5cmH2O,产生的胶渗压梯度 为34-5=29cmH2O,因而流体静水压与胶渗压的梯度为35-29=6cmH2O. 故液体从壁层胸膜的毛细血管进入胸腔. 因脏层胸膜液体移动的净梯度近乎于零,故胸水主要由壁层淋巴管微孔 重吸收.胸水在胸腔上部的滤过率大于下部,吸收则主要在横膈和胸腔下 部纵隔胸膜. 10 壁层胸膜 胸膜腔 脏层胸膜 人体正常情况下影响液体进出胸膜腔的压力对比 (cmH2O) 35 静水压30 胸腔内负压5静水压24 胶体渗透压 34胶体渗透压 5胶体渗透压 34 2929 29 35-29=629-29=0 胸水循环的新机制 11 胸膜毛细血管内静水压增高-漏出液 胸膜毛细血管通透性增加 -渗出液 胸膜毛细血管内胶体渗透压降低-漏出液 壁层胸膜淋巴引流障碍-渗出液 损伤 -血胸、脓胸、乳糜胸 病因和发病机制 (pathogenesis: What causes Pleurisy?) 12 胸膜毛细血管内静水压增高 充血性心衰 缩窄性心包炎 血容量增加 漏出液 上腔静脉或奇静脉受阻 13 胸膜毛细血管通透性增加 胸膜炎症（肺结核、肺炎） 结缔组织 病（SLE、类风关） 胸膜肿瘤（恶性肿瘤转移、胸膜间皮瘤） 肺梗死 膈下炎症（膈下脓肿、肝脓肿、急性胰腺炎） 产生渗出液 14 胸膜毛细血管内胶体渗透压降低 低蛋白血症 肝硬化 肾病综合症 急性肾小球肾炎 粘液性水肿 漏出液 15 壁层胸膜淋巴引流障碍 癌性淋巴管阻塞 发育性淋巴管引流异常 渗出液 16 损伤 主动脉瘤破裂 食管破裂 胸导管破裂 血胸、 脓胸、 乳糜胸 17 医源性 药物、放射治疗； 消化内镜检查 和治疗； 支气管动脉栓塞术； 卵巢过度刺激综合症； 液体负荷过大； 冠脉搭桥手术; 骨髓移植； 中心静脉置管穿破； 腹膜透析等 18 临临 床 表 现现 一、症状 (symptom) 呼吸困难难（dyspnea） 胸痛（Chest pain) 咳嗽(cough) 注意 ：积液量不同, 临床表现不同 病因不同，其症状有所差别 19 呼吸困难 最常见可伴胸痛和咳嗽，与下列因素有关： 胸廓顺应性下降； 患侧膈肌受压，纵隔移位： 肺容量下降刺激神经反射有关。 因病因不同症状有差异。 20 结核性胸膜炎症状特点 （tuberculopleurisy） 多见于青年人 常有发热发热 、干咳、胸痛 随着胸水量增加胸痛可缓解，但胸闷闷气促加重 21 恶性胸腔积液症状特点 (malignant pleural effusion) l 多见于中年以上 l 一般无发热 l 胸部隐痛，伴有消瘦和呼吸道或原发 部位肿瘤的症状 22 类肺炎性胸腔积液症状特点 为渗出液,积液量不多; 常伴咳嗽、咳痰、胸痛、发热等。 心衰所致胸腔积液症状特点： 为漏出液，合并有心功能不全的表现 肝脓肿可伴有右侧胸腔积液为反应性胸膜炎,也可为脓胸,多有 发热和肝区疼痛 23 症状与积液量有关，积液0.3 0.5L时症状不明显,积液量大时,出 现呼吸困难。 24 胸痛： 初时为干性胸膜炎疼痛明显，积液量增多时疼痛缓解。 咳嗽、咳痰： 多为白色合并细菌感染时为脓 性，肿瘤者可见痰中带血。 25 二、体征(sign) 胸腔积液的体征 少量：不明显，可有胸膜摩擦感、胸膜摩擦音 中至大量：患侧胸廓饱 满，叩浊，语颤减弱， 听诊呼吸音减弱或消失 气管纵隔向健侧移位。 肺外疾病（胰腺炎，类 风关、SLE）引起的胸腔 积液有原发疾病的体征 26 实验室检查 laboratory examine 27 （一）诊断性胸穿和胸水检查 目的：明确胸水性质及病因诊断 减轻症状。 不明原因的胸水应行胸穿检查以明确病因 漏出液则应避免行胸穿检查。 28 一、外观观(appearance) 1、漏出液：透明清亮、静置不凝固,比重 1.018 。 3、脓性胸液：有臭味（大肠杆菌或厌氧菌）。 4、血性胸水：洗肉水样或静脉血样（肿瘤、肺 栓塞、结核偶见）。 5、乳状胸水：乳糜胸。 6、巧克力色胸液：阿米巴肝脓肿 破溃所致。 7、黑色胸液：曲菌感染。 外观appearance 29 二、细胞 cell 1、正常胸水：少量间皮细胞或淋巴细胞。 2、漏出液：细胞数500x106/L。 Nc增多提示急性炎症; Lc为主为结核或肿瘤; Ec增多时示寄生虫感染或结缔组织 病。 4、脓胸：WBC常多达10000x106/L。 5、血性胸水(haemothorax)： 细胞 cell 30 淡红色胸液RBC5109/L，多 由肿瘤和结核所致，要与穿刺损 伤引起的血性胸液鉴别。 静脉血样胸液RBC 100109/L 应考虑创伤 、肿 瘤或肺梗死。 血细胞比容外周血细胞比容50%以上时为血胸 。 31 6、恶性胸水(malignant pleural effusion)： 可以查到肿瘤细胞，阳性率40%90% 多次检查 可以提高检出率 注意:间皮细胞常有变形，易误认为肿 瘤细 胞 7、SLE并发胸水时，可找到狼疮细 胞。 8、结核性胸水中 间皮细胞5% 细胞 cell 32 三、PH 正常约7.6 结核性30g/L, 胸水/血清0.5, Rivalta试验 阳性; 漏出液(transudation)： 蛋白含量1.24mmol/L) 胆固醇含量不高 脂蛋白电泳显示乳糜微粒，见于胸导导管破裂; 2、假性乳糜胸(胆固醇cholesterol性胸液)： 胸水呈淡黄或暗褐色，含有胆固醇结晶和大量退变细 胞（淋巴细胞、红细胞），胆固醇5.18mmol/L， 甘油三脂含量正常 见于各种陈陈旧性胸腔积液（结核性、恶性胸水、肝硬 化、类风关）. 类脂 lipoid 37 酶 enzyme 八、酶 (enzyme) LDH(lactic dehydrogenase)： 活性可反应胸膜炎症的程度，值越高炎症越明 显 渗出液：LDH200U/L,胸水/血清0.6。 恶性肿瘤或胸水并发细 菌感染：LDH500U/L 腺苷脱氢氢酶（ADA）：在淋巴细细胞内含量较高 。结核性胸膜炎时100U/L(一般20g/L,胸水/血清CEA 1，其 敏感性为40%-60%，特异性为70%-80%； 胸水端粒酶测定：其敏感性和特异性均90% 其他肿瘤标志物：CA125、CA50、NSE、CA19-9 等。 联合检测 多种肿瘤标志物，可提高阳性 检出率 肿瘤标志物 41 （二）影像诊断-X线 少量积液-肋膈角变钝，平卧时液体散开， 肺野透亮度下降； 大量积液-患侧胸部致密影，气管及纵膈推 向健侧。 液气胸-有气液平面 包裹性积液-不随体位改变而变动，边缘光 滑饱满； 肺底积液-膈肌升高或形状改变，膈顶外移 。 42 右侧肺野一致性密度增高影 上缘呈外高内低的弧形影 肋膈角变钝 影 像 诊 断 X 线 43 44 大量积液表现为整个患侧密度增高影，纵隔推向健侧 45 肺底积液 患侧膈肌 抬高 46 影像诊断-CT 可显示 少量胸液 肺内病变 胸膜间皮瘤 胸内转移性肿瘤 纵膈和气管旁淋巴结 对疾病的诊断、肺癌的分期、治疗方法的选择，有重要意义 47 （三）超声检查 超声探测胸腔积液- 灵敏度高 定位准确 用于估计积液的深度和积液量，协助穿刺定位，在B超引导下可用于对 包裹性及少量积液的穿刺定位。 48 B超示胸腔积液 影 像 诊 断 定位、定量、引导穿刺 49 （四）胸膜活检(pleura biopsy) 对胸液病因的诊断有重要意义，对肿瘤、结核、 胸膜肉芽肿性病变可明确病因。 在B超引导下具有简单、易行、损伤小的特点， 其阳性率为40%-75%；TB者可行痰检。 更小的病灶可在CT引导下进行，提高成功率。 脓胸或有出血倾向者不宜行穿刺活检。 如确诊胸膜间皮瘤，在1个月内对穿刺部位行放射 治疗 50 （五）胸腔镜或开胸活检 经上述检查不能确诊者可考虑行胸腔镜或开 胸直视下肺活检。 因胸膜转移性肿瘤约87%在脏层，47%在壁层 ，故这项检查 具有重要意义。 胸腔镜检查对恶 性胸腔积液的病因诊断率最 高，达70%-100%；因在直视下活检，可多 处取材所以诊断率高，为治疗方案的选择提 供依据。 如仍无法确诊可行开胸探查术。 51 （六）支气管镜 有咯血或气道阻塞者可行气管镜检查 。 52 诊断与鉴别诊 断 diagnosis and authenticate 确定有无胸腔积积液 渗漏鉴别鉴别 寻寻找胸腔积积液的病因 三步骤骤： 53 一、确定有无胸腔积积液 症状、体征、X线、CT、B超 注意：少量积积液应应与胸膜肥厚鉴别鉴别 体征鉴别鉴别 要点：胸廓扁平或塌陷， 肋间隙变窄 ，气管向患侧移位。 X线：肋膈角变钝，患侧卧位胸片上液体散开于肺 外带，胸片可见薄层模糊影，透亮度下降。 可行胸部B超或胸部CT检查检查 54 二、渗出液(extravasate)与漏出液(leakage) 鉴别 鉴别鉴别 要点 漏出液 渗出液 原 因 非炎症所致 炎症、肿瘤等 外 观无色透明或淡黄 草黄、血性、脓性 浆液性不自凝 多混浊能自凝 比 重 1.018 1.018 Rivalta试验 阴 性 阳 性 蛋白定量 30g/L 30g/L 细胞数500106 /L 500106/L 55 1.胸腔积液/血清 蛋白比例0.5 2.胸腔积液/血清 LDH比例0.6 3.胸腔积液LDH水平2/3血清正常值高限 符合以下任何一条： 渗出液 Light标准 56 4、胸液胆固醇浓度1.56mmol/L, 5、胸液/血清胆红素比例0.6, 6、血清/胸液清蛋白梯度12g/L; 渗出液 57 漏出液应寻找全身因素，充血性心衰（多为双侧 胸液，右多于左）、肝硬化（多伴有腹水），肾 病综合症多为双侧胸液，可表现为肺底积液。 低蛋白血症胸液多伴有全身水肿。 腹膜透析引起的胸液类似于腹透液，GS高，蛋白 质1.0g/L。如予上述特点不符或有发热、胸痛等 应行诊断性胸穿。 三、寻找胸腔积液的病 因 58 渗出液 除与胸膜本身病变有关外，也可由全身疾病引起。渗出液最常见的病因为 结核性胸膜炎 59 结核性胸膜炎 多见于青壮年，初时胸痛（胸液增多后可减轻或消失），常伴有干咳、 潮热、盗汗、乏力、纳差、消瘦等结核中毒症状，胸水以淋巴细胞为主 ，间皮细胞5%，蛋白质40g/L，ADA45u/L,r干扰素3.7u/ml （强烈提示为结核性胸膜炎）。 但胸水浓缩或沉渣找抗酸杆菌阳性率仅有20%，胸膜活检阳性率为60% 80%，PPD强阳性。（老人及免疫力低下或缺陷者可阴性） 60 类肺炎性胸腔积液 (parapneumonic effusion) 病因：肺炎、肺脓肿 和支气管扩张 等。 有发热 ，咳嗽，咳痰，胸痛等症状。 血白细胞增高，中性粒细胞增加伴核左移。 先有原发病表现，后出现胸腔积液，积液量一 般不多。 胸水呈草黄色甚或脓性，白细胞明显升高，以 中性粒细胞为主，葡萄糖和pH降低。 61 脓胸 系胸腔致病菌感染积脓，是末能有效控制肺部感染，细菌侵袭破入胸 腔有关 常见金葡菌、肺炎链球菌、化脓性链球菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯菌及 假单胞菌，且多合并厌氧菌感染；少数为结核分支菌、真菌、放线菌、 诺卡菌所致，常有高热、胸痛等 慢性脓胸有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗、杵状指，胸液为脓性、粘 稠，涂片找到细菌或细菌培养阳性。 62 常由肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、卵巢癌等直接侵犯或转移引起，也见于胃 肠、泌尿、生殖系肿瘤，多为晚期恶性肿瘤的并发症，胸水生长快，常 因大量积液引起胸闷、呼吸困难，抽液后症状可减轻，反复抽液可使蛋 白丢失过多。 45岁以上中老年人多见，有胸部钝痛、咳血丝痰和消瘦等症状，胸水可 为草黄或血性量多、生长快，CEA常20ug/L,LDH500U/L,胸水脱落 细胞、胸膜活检、胸部影像学、纤支镜及胸腔镜有助于鉴别。 恶性胸腔积液 63 结结核性胸腔积积液 恶恶性胸腔积积液 发发病年龄龄 年龄较轻龄较轻 年龄较龄较 大 胸水外观观 多为为草黄色 多为为血性 胸水增长长速度 慢 快 癌细细胞 阴性 阳性 LDH 200-400U/L 500U/L PH 7.3 7.4 ADA 45 U/L 45 U/L CEA 阴性 阳性 染色体 整倍体 非整倍体 胸膜活检检 结结核肉芽肿肿 肿肿瘤组织组织 结核性与恶性胸腔积液的鉴别 64 治 疗疗 treatment 一、结核性胸膜炎 一般治疗 胸腔排液 抗结核化疗 糖皮质激素应用 全身结结核中毒症状严严重、大量胸水时时 1 首次排液量不超过过700ml。 2 以后每次抽液量不超过过1000ml 3 大量胸腔积积液每周抽液2-3次 4 注意胸膜反应应（头晕头晕 、冷汗、 心悸、面色苍苍白、脉细细）。 注意事项 65 1、一般治疗：休息、营养支持、对 症治疗。 2、抽液治疗：因胸液中蛋白含量 高，易引起 胸膜粘连，所以应尽 快给予抽尽胸液以解除肺及心血管受 压情况，有助于肺复张，改善呼吸 ，使肺功能免受损伤 。 抽液后可减轻毒性症状，使体温下 降，改善症状。 66 但抽液过多、过快可使胸腔压力骤 降，发生复张后肺水肿或循环衰竭 ，表现为 气促、剧咳，咳大量泡沫 状痰，双肺湿罗音，PaO2下降。 X线肺水肿征， 此时应 立即予以吸氧、酌情应用皮 质激素、利尿剂，控制液体入量， 监测 病情变化、电解质紊乱酸碱平 衡，严重时需机械通气。 67 胸膜反应应 抽液时如出现头晕 、冷汗、 心悸、面色苍白、脉细弱为胸膜反应，此时应 立即停止抽液，让患者平卧，监测生命体征（测BP、R、P），必要时予 0.1%肾上腺素0.5ml皮下注射,此时应密切观察病情,注意血压防止休克。 68 3、抗结核治疗 4、皮质激素治疗 对有大量胸液且中毒症状较重的患者要在抗结核治疗的基础上予皮质激 素以减轻症状，每日30mg分3次应用，待症状减轻，胸水明显减少时可 逐渐减量至停用，疗程4-6周。 停药时速度不宜过快，否则会出现反跳现象，注意不良反应及适应症 ，防止结核播散。 69 治疗疗原则则(the principle of treatment) v 控制感染 v 引流 v 促使肺复张张，恢复肺功能 二、类肺炎性胸腔积液和脓胸 70 类肺炎性胸腔积液：积液量较少，经