胃癌根治术的护理查房PPT课件.ppt

护理查房护理查房胃癌胃癌 1 查房目的查房目的 n n 目前，胃癌根治术已是手术室的常规手术，通过目前，胃癌根治术已是手术室的常规手术，通过 本次护理查房学习，希望大家回顾一下胃的基础本次护理查房学习，希望大家回顾一下胃的基础 知识，熟练掌握整个手术的洗手及巡回的配合，知识，熟练掌握整个手术的洗手及巡回的配合， 2 LogoLogo 病例导入病例导入 主要主要内内容容 1 1 疾病概述疾病概述 2 2 手手术术术术配合配合 3 3 相关护理相关护理 4 4 5 5 健康教育健康教育 3 病例导入病例导入 n n 【基本资料】【基本资料】 病区：病区：肿瘤肿瘤外科外科 床号：床号：3030床床 姓名：姓名：王王先明先明 年龄：年龄：5252 性别：男性别：男 入院时间：入院时间：2012016-08-25 6-08-25 4 病例导入病例导入 n n 【主诉主诉】 上腹部胀痛不适上腹部胀痛不适2 2年余年余 n n 【现病史现病史】患者患者2 2年余前无明显诱因下出现上腹部饱胀年余前无明显诱因下出现上腹部饱胀 不适，无恶心、呕吐，时有嗳气、反酸，无呕血黑便，无不适，无恶心、呕吐，时有嗳气、反酸，无呕血黑便，无 明显腹痛、腹泻等不适。我院胃镜提示：胃窦巨大占位。明显腹痛、腹泻等不适。我院胃镜提示：胃窦巨大占位。 病理示：（胃窦）腺癌，分化中等，病理示：（胃窦）腺癌，分化中等，LaurenLauren分型肠型分型肠型。现。现 患者为求进一步诊治，拟诊患者为求进一步诊治，拟诊“胃恶性肿瘤胃恶性肿瘤”收住入院。患收住入院。患 者自患病以来，精神可，纳差，夜眠可，二便无殊。体重者自患病以来，精神可，纳差，夜眠可，二便无殊。体重 明显减轻。明显减轻。 n n 【既往史既往史】无特殊无特殊 5 病例导入病例导入 n n 【疾病诊断】【疾病诊断】 n n 诊断：胃恶性肿瘤诊断：胃恶性肿瘤 n n 【病理诊断】【病理诊断】 n n ( (远端胃远端胃) )溃疡型腺癌，溃疡型腺癌，分化分化IIIIIIIIII级，级， LaurenLauren分型混合型。分型混合型。 6 病例导入病例导入 n n 【体格检查体格检查】 无明显贫血貌，左锁骨上淋巴结（无明显贫血貌，左锁骨上淋巴结（- -） ；腹部平坦，未见肠型或胃蠕动波，未见腹壁静脉曲张；腹部平坦，未见肠型或胃蠕动波，未见腹壁静脉曲张； 全腹软，上腹部有压痛，无反跳痛、肌紧张。上腹部可触全腹软，上腹部有压痛，无反跳痛、肌紧张。上腹部可触 及肿块，质硬，界限不清，肝脾肋下未及，移动性浊音（及肿块，质硬，界限不清，肝脾肋下未及，移动性浊音（ - -），肠鸣音正常。肛门指检无明显异常），肠鸣音正常。肛门指检无明显异常 n n 【辅助检查辅助检查】 本院，（本院，（2016.08.262016.08.26）胃镜示：胃窦巨）胃镜示：胃窦巨 大占位。病理示：（胃窦）腺癌，分化中等，大占位。病理示：（胃窦）腺癌，分化中等，LaurenLauren分型分型 肠型肠型。 7 病例导入病例导入 【阳性化验指标】【阳性化验指标】 项目项目 结果结果 参考值参考值 单位单位 n n 白蛋白白蛋白 53 53 40 - 55 g/L 40 - 55 g/L n n 总蛋白总蛋白 19 19 65 - 85 g/L 65 - 85 g/L n n 球蛋白球蛋白 15 15 20 - 40 g/L 20 - 40 g/L n n 尿酸尿酸 134 134 208 - 428 mol/L 208 - 428 mol/L n n 二氧化碳二氧化碳 22 22 23 - 29 mmol/L 23 - 29 mmol/L n n 无机磷无机磷 1.38 1.38 0.9 - 1.34 mmol/L0.9 - 1.34 mmol/L 8 病例导入病例导入 n n 【辅助检查】【辅助检查】 n n 胸部正位胸部正位X X线【线【2012016-08-276-08-27】 ：两肺未见活动性病变。：两肺未见活动性病变。 n n 肝脾及门脉；胆（含胆总管）；腹腔积液；肾输尿管；肝脾及门脉；胆（含胆总管）；腹腔积液；肾输尿管； 胰超声【胰超声【2012016-08-266-08-26】 ：上腹部低回声区：上腹部低回声区- -考虑肿大淋巴考虑肿大淋巴 结；肝囊肿，胆囊息肉结；肝囊肿，胆囊息肉 9 病例导入病例导入 n n 【治疗原则：术前】【治疗原则：术前】 l l 完善相关检查完善相关检查: :胃镜，彩超，胸片等胃镜，彩超，胸片等 l l 肠道准备：半流质肠道准备：半流质- -流质流质- -口服和爽口服和爽 l l 于于9 9月月3 3日手术日手术: : 远端胃远端胃MTMT切除术切除术 10 病例导入病例导入 n n 【治疗原则：术后】【治疗原则：术后】 l l 抗菌护胃：静滴安可欣抗菌护胃：静滴安可欣 l l 营养支持：静滴葡萄糖及安甲维营养支持：静滴葡萄糖及安甲维 l l 化痰：兰苏雾化吸入化痰：兰苏雾化吸入 l l 抗凝：皮下注射速碧林抗凝：皮下注射速碧林 11 病例导入病例导入 n n 【手术经过】【手术经过】 n n 手术时间：手术时间：2012016-9-36-9-3 n n 术中诊断：胃癌术中诊断：胃癌 n n 麻醉方式麻醉方式: :全麻全麻 n n 手术方式：胃癌根治术，毕手术方式：胃癌根治术，毕2 2式吻合式吻合 12 病例导入病例导入 【病理报告病理报告】 巨检：巨检：( (远端胃远端胃) )溃疡型腺癌溃疡型腺癌，分化，分化IIIIIIIIII级，级，LaurenLauren分型分型 混合型混合型，癌组织浸润胃壁浆膜层，脉管内可见癌栓，神经，癌组织浸润胃壁浆膜层，脉管内可见癌栓，神经 束见癌侵犯，肿瘤组织内见较多中性粒细胞浸润。两切缘束见癌侵犯，肿瘤组织内见较多中性粒细胞浸润。两切缘 未见癌累及。未见癌累及。 淋巴转移淋巴转移：检出大弯侧淋巴结：检出大弯侧淋巴结7 7枚，其中枚，其中2 2枚见癌转移枚见癌转移(2/7)(2/7) ，另见，另见6 6枚癌结节；检出小弯侧淋巴结枚癌结节；检出小弯侧淋巴结1313枚，其中枚，其中1111枚见枚见 癌转移癌转移(11/13)(11/13)，另见，另见2 2枚癌结节枚癌结节 13 疾病概述疾病概述 n n 什么是胃癌？什么是胃癌？ 起源于胃壁表层黏膜上皮细起源于胃壁表层黏膜上皮细 胞的恶性肿瘤。胞的恶性肿瘤。 14 n n 胃是消化管最膨大胃是消化管最膨大 的部分。的部分。 n n 上接食管，下续十上接食管，下续十 二指肠。二指肠。 n n 成人容量约为成人容量约为 1500ml1500ml，除容纳食，除容纳食 物外，还有分泌胃物外，还有分泌胃 酸、初步消化食物酸、初步消化食物 和内分泌功能。和内分泌功能。 n n 大部分位于左季肋大部分位于左季肋 区，小部分位于腹区，小部分位于腹 上区。上区。 胃的解剖胃的解剖 15 胃的解剖胃的解剖 胃的形态：胃的形态： 1.1.上下二口：上下二口： 上口上口-贲门贲门 下口下口- - 幽门幽门 2.2.大小二弯：大小二弯： 胃小弯胃小弯 胃大弯胃大弯 3.3.前后二壁前后二壁: : 前壁：贴腹前壁前壁：贴腹前壁 后壁后壁 ：贴胰、肾：贴胰、肾 16 胃的分部：胃的分部： 1. 1.贲门部：胃贲门贲门部：胃贲门 周围周围 2. 2.胃底部：贲门切胃底部：贲门切 迹以上的部分迹以上的部分 3. 3.胃体：角切迹胃体：角切迹 胃底之间胃底之间 4. 4.幽门部：角切迹幽门部：角切迹- - - -幽门幽门 17 胃的构造胃的构造: : 胃壁分胃壁分4 4层：层： （1 1）粘膜层：空虚）粘膜层：空虚 时有很多皱襞，幽门处时有很多皱襞，幽门处 粘膜形成环状称幽门瓣粘膜形成环状称幽门瓣 。 （2 2）粘膜下层：疏）粘膜下层：疏 松结缔组织组成，内有松结缔组织组成，内有 丰富的血管。丰富的血管。 （3 3）肌层：较厚。）肌层：较厚。 分外纵、中环、内斜分外纵、中环、内斜 分别构成贲门括约肌和分别构成贲门括约肌和 幽门括约肌。幽门括约肌。 （4 4）外膜层：浆膜）外膜层：浆膜 18 胃的血供：胃的血供： （同名动静脉伴行）（同名动静脉伴行） 6 6种种 1.1.胃左动脉、胃右动胃左动脉、胃右动 脉脉 2.2.胃网膜左动脉、胃胃网膜左动脉、胃 网膜右动脉网膜右动脉 3.3.食管支动脉食管支动脉 4.4.胃短动脉胃短动脉 19 胃韧带：胃韧带： 5 5种种 1.1.肝胃韧带肝胃韧带 2.2.胃脾韧带胃脾韧带 3.3.胃膈韧带胃膈韧带 4.4.胃结肠韧带胃结肠韧带 5.5.胃胰韧带胃胰韧带 20 胃的疾病现状胃的疾病现状 n n 胃癌是我国的第三大常见肿瘤胃癌是我国的第三大常见肿瘤( (在男性中排在在男性中排在 肺癌和肝癌之后，女性排在乳腺癌和肺癌之肺癌和肝癌之后，女性排在乳腺癌和肺癌之 后后) ) n n 发病率：男性发病率：男性37.1/1037.1/10万，万， 女性女性 17.4/1017.4/10万万 n n 每年新发胃癌患者达每年新发胃癌患者达4040万人，死亡人数达万人，死亡人数达3030 万人万人 21 病因病因 胃癌的病因尚未完全清楚，目前认为与下列因胃癌的病因尚未完全清楚，目前认为与下列因 素有关素有关 a. a. 地域环境及饮食生活因素地域环境及饮食生活因素 a. a. 幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌感染 a. a. 癌前疾病和癌前病变癌前疾病和癌前病变 a. a. 遗传因素遗传因素 22 疾病概述疾病概述 好发部位好发部位： 依次为依次为 胃胃窦窦 （50%50%以上），以上）， 胃小弯，胃小弯， 贲门贲门 ， 胃大弯和前壁胃大弯和前壁 23 疾病概述疾病概述 症状症状：早期胃癌多无明显症状，：早期胃癌多无明显症状， 部分病人可有部分病人可有上腹上腹 隐痛、嗳气、反酸、食欲减退隐痛、嗳气、反酸、食欲减退等消化道等消化道 症状，无特异性。症状，无特异性。 随病情进展，症状日益加重，常有随病情进展，症状日益加重，常有上腹隐痛、呕吐、乏力、上腹隐痛、呕吐、乏力、 消瘦消瘦等症状。等症状。 不同部位的胃癌有其不同部位的胃癌有其特殊表现特殊表现： 贲门胃底癌可有胸骨后疼痛和进行性哽咽感；贲门胃底癌可有胸骨后疼痛和进行性哽咽感； 幽门附近的胃癌可有呕吐素食的表现；幽门附近的胃癌可有呕吐素食的表现； 肿瘤血管溃破后有肿瘤血管溃破后有呕血和黑便呕血和黑便。 临床表现临床表现 24 疾病概述疾病概述 n n 体征体征： 早期无明显体征，可早期无明显体征，可 仅有上腹部深压不仅有上腹部深压不 适或疼痛。适或疼痛。 晚期，可扪及上腹晚期，可扪及上腹 部肿块。部肿块。 若出现远处转移时若出现远处转移时 ，可有肝大、腹水，可有肝大、腹水 、锁骨上淋巴结肿、锁骨上淋巴结肿 大等。大等。 25 疾病概述疾病概述 病理分型病理分型 早期胃癌早期胃癌 进进进进展期胃癌展期胃癌 病理病理 26 疾病概述疾病概述 LaurenLauren分型分型 n n 肠型肠型：癌起源于肠腺化生的上皮，癌组织分化较好，巨：癌起源于肠腺化生的上皮，癌组织分化较好，巨 体形态多为蕈伞型体形态多为蕈伞型; ; n n 胃型：癌起源于胃固有粘膜，包括未分化癌与粘液癌，胃型：癌起源于胃固有粘膜，包括未分化癌与粘液癌， 癌组织分化较差，巨体形态多为溃疡型和弥漫浸润型。癌组织分化较差，巨体形态多为溃疡型和弥漫浸润型。 病理病理 27 疾病概述疾病概述 组织学分型组织学分型 上皮型肿瘤上皮型肿瘤 类癌类癌 腺癌腺癌 腺鳞癌腺鳞癌 鳞状细胞癌鳞状细胞癌 未分化癌未分化癌 不能分类不能分类的癌的癌 病理病理 28 LogoLogo 疾病概述疾病概述 转移途径转移途径 淋巴转移淋巴转移 种植转移种植转移 血行转移血行转移 直接浸润直接浸润 病理分期：病理分期：TNM TNM T-T-原发肿瘤原发肿瘤 N-N-区域淋巴结区域淋巴结 M-M-肿瘤远处转移肿瘤远处转移 病理病理 29 淋巴转移淋巴转移 n n 是胃癌扩散的是胃癌扩散的重要途径重要途径，而且发生较早。随着癌肿增长，而且发生较早。随着癌肿增长， 侵犯胃壁愈深愈广，转移的机会就愈多。根据转移的先后侵犯胃壁愈深愈广，转移的机会就愈多。根据转移的先后 顺序分为顺序分为3 3站或站或3 3组。组。 n n 第一组第一组( (站站) )距离瘤体最近，第二组距离瘤体最近，第二组( (站站) )系引流浅淋巴结的深系引流浅淋巴结的深 组淋巴结，第三组组淋巴结，第三组( (站站) )包括腹腔动脉旁、腹主动脉、肝门包括腹腔动脉旁、腹主动脉、肝门 、肠系膜根部及结肠中动脉周围淋巴结；也可发生远处、肠系膜根部及结肠中动脉周围淋巴结；也可发生远处淋淋 巴结转移巴结转移，一般而言，发生第三组淋巴结转移时已失去了，一般而言，发生第三组淋巴结转移时已失去了 根治的机会。根治的机会。 30 疾病概述疾病概述 辅助检查辅助检查 1.1.纤维胃镜检查：是诊断纤维胃镜检查：是诊断早期胃癌早期胃癌的有效方法的有效方法 2.X2.X线钡餐检查：线钡餐检查：X X线气钡双重造影可发现较小而表浅的病线气钡双重造影可发现较小而表浅的病 变变 3.3.腹部超声：主要用于观察胃的临近脏器受浸润及淋巴结腹部超声：主要用于观察胃的临近脏器受浸润及淋巴结 转移的情况转移的情况 4.4.螺旋螺旋CTCT：有助于胃癌的诊断和术前临床分期：有助于胃癌的诊断和术前临床分期 5.5.实验室检查：胃脱落细胞检查、胃液分析、粪便隐血实实验室检查：胃脱落细胞检查、胃液分析、粪便隐血实 验等验等 31 疾病概述疾病概述 治治疗疗疗疗 原原则则则则 1.1.手术治疗手术治疗根治性手术、姑息性切根治性手术、姑息性切 除术除术 2.2.化学治疗化学治疗最主要的辅助治疗方法最主要的辅助治疗方法 3.3.其他治疗其他治疗包括放射治疗、热疗、包括放射治疗、热疗、 免疫治疗、中医中药治疗等。免疫治疗、中医中药治疗等。 32 什么是胃癌根治术？什么是胃癌根治术？ 手手术术术术 治治疗疗疗疗 一、根治性手术一、根治性手术 原则为整块切除包括癌肿和可能受原则为整块切除包括癌肿和可能受 侵润胃壁在内的胃的全部或大部，侵润胃壁在内的胃的全部或大部， 以及大、小网膜和局域淋巴结并重以及大、小网膜和局域淋巴结并重 建消化道。又称胃癌治愈性切除术建消化道。又称胃癌治愈性切除术 切除范围：胃壁的切线应距癌肿边切除范围：胃壁的切线应距癌肿边 缘缘5cm5cm以上，食管或十二指肠侧切以上，食管或十二指肠侧切 缘应距离贲门或幽门缘应距离贲门或幽门3-4cm3-4cm。 33 胃癌根治术适应症胃癌根治术适应症 n n 原发性胃癌的期、原发性胃癌的期、期、期、期、期、期（期（ 除除MM）；）； n n 胃窦部癌胃窦部癌 n n 胃体远端癌胃体远端癌 n n 伴有胃周围区域的淋巴结转移的原发性胃伴有胃周围区域的淋巴结转移的原发性胃 恶性淋巴瘤；恶性淋巴瘤； n n 患者身体状况良好可耐受手术。患者身体状况良好可耐受手术。 34 胃癌根治术禁忌证胃癌根治术禁忌证 n n 患者伴有主要脏器功能衰竭；患者伴有主要脏器功能衰竭； n n 患者全身情况较差，难以耐受治愈性切除患者全身情况较差，难以耐受治愈性切除 术术 n n 外科淋巴清扫难以达到治愈性目的的广泛外科淋巴清扫难以达到治愈性目的的广泛 淋巴转移；淋巴转移； n n PETPET或或CTCT检查课件纵膈淋巴转移，或肺部检查课件纵膈淋巴转移，或肺部 、肝部等其他部位合并癌转移灶；、肝部等其他部位合并癌转移灶； n n 远隔淋巴结转移或血行转移术前检查可见远隔淋巴结转移或血行转移术前检查可见 左锁骨上淋巴结转移；左锁骨上淋巴结转移； n n 腹腔内合并腹水、大网膜与小肠系膜表面腹腔内合并腹水、大网膜与小肠系膜表面 均有散在转移癌结节均有散在转移癌结节 35 二、姑息性切除术二、姑息性切除术 n n 胃次全切除术或胃空肠吻合、食道空胃次全切除术或胃空肠吻合、食道空 肠吻合等改道手术肠吻合等改道手术 治疗原则为减轻机体对肿瘤的负荷、提治疗原则为减轻机体对肿瘤的负荷、提 高患者生存质量，并减少胃癌后期出高患者生存质量，并减少胃癌后期出 现的梗阻、穿孔、出血等并发症，并现的梗阻、穿孔、出血等并发症，并 不是彻底清除肿瘤。不是彻底清除肿瘤。 治治疗疗疗疗 原原则则则则 36 二、姑息性手术适应症二、姑息性手术适应症 n n 胃癌患者合并淋巴结、腹膜广泛转移；胃癌患者合并淋巴结、腹膜广泛转移； n n 癌肿瘤侵犯重要脏器无法切除；癌肿瘤侵犯重要脏器无法切除； n n 胃癌患者同时合并穿孔、初学、梗阻等情胃癌患者同时合并穿孔、初学、梗阻等情 况况 n n 患者情况良好可耐受手术，且原发肿瘤可患者情况良好可耐受手术，且原发肿瘤可 切除。切除。 n n 如患者高龄、体弱不能耐受切除术则可行如患者高龄、体弱不能耐受切除术则可行 非切除姑息术。非切除姑息术。 37 姑息性手术禁忌证姑息性手术禁忌证 n n 合并心肺或肝肾等脏器恶性器质性病变的合并心肺或肝肾等脏器恶性器质性病变的 ； n n 血液系统或神经功能异常的患者；血液系统或神经功能异常的患者； n n 经实验室检查手段证实病变广泛且累及肝经实验室检查手段证实病变广泛且累及肝 脏、肺、肾、脑等脏、肺、肾、脑等 38 手术方式手术方式 胃大部切除术胃大部切除术 毕毕式胃大部切除术式胃大部切除术 毕毕式胃大部切除术式胃大部切除术 胃大部切除后胃空肠胃大部切除后胃空肠Roux-en-YRoux-en-Y吻合术吻合术 全胃切除术全胃切除术 空肠食管空肠食管-Roux-en-Y-Roux-en-Y吻合术吻合术 食管空肠袢吻合术食管空肠袢吻合术 单空肠间置代胃术单空肠间置代胃术 双空肠间置代胃术双空肠间置代胃术 39 毕罗毕罗式式 n n 在胃大部切除后将胃的剩余部分与十二指肠在胃大部切除后将胃的剩余部分与十二指肠 残端吻合残端吻合 40 毕毕优点优点 n n 胃切除多少不因吻合的张力而受限制，胃体可以切胃切除多少不因吻合的张力而受限制，胃体可以切 除较多除较多 n n 缺点缺点 手术操作比较复杂胃空肠吻合后解剖生理的改变较手术操作比较复杂胃空肠吻合后解剖生理的改变较 多，并发症发生率高多，并发症发生率高 胃大部切除后胃空肠胃大部切除后胃空肠Roux-en-YRoux-en-Y吻合术吻合术 优点：优点：防止术后胆胰液流入残胃，减少反流性胃炎发生防止术后胆胰液流入残胃，减少反流性胃炎发生 41 毕罗毕罗毕罗毕罗 II II 式式 十二指十二指肠肠残残 端端闭闭合，残合，残 胃、空胃、空肠肠上上 段吻合段吻合 42 n n 如何高质量的完成手术配合工作？如何高质量的完成手术配合工作？ 43 巡回配合巡回配合 n n 1. 1.术前半小时开启手术间层流净化系统，备术前半小时开启手术间层流净化系统，备 齐手术用物并检查其功能，准备温蒸馏水齐手术用物并检查其功能，准备温蒸馏水 备用。备用。 n n 2. 2.病人到手术间后，认真查对病人姓名、床病人到手术间后，认真查对病人姓名、床 号、住院号、手术安全核查表、手术风险号、住院号、手术安全核查表、手术风险 评估表、手术名称、部位、术前准备、携评估表、手术名称、部位、术前准备、携 带物品等项目。带物品等项目。 n n 3. 3.建立静脉通道，协助麻醉体位，麻醉好后建立静脉通道，协助麻醉体位，麻醉好后 ，贴好电刀负极板，避免病人皮肤与手术，贴好电刀负极板，避免病人皮肤与手术 床直接接触，妥善固定病人。床直接接触，妥善固定病人。 n n 4. 4.对好灯光，暴露手术野，协助术者穿手术对好灯光，暴露手术野，协助术者穿手术 衣，与洗手护士共同清点纱布、缝针，接衣，与洗手护士共同清点纱布、缝针，接 好电刀、吸引器。好电刀、吸引器。 44 巡回配合巡回配合 n n 5. 5.术中与麻醉师共同观察病情及输液情况，术中与麻醉师共同观察病情及输液情况， 及时添加术中用物并登记。及时添加术中用物并登记。 n n 6. 6.核对手术所需用的高值用品并做好登记。核对手术所需用的高值用品并做好登记。 n n 7. 7.缝合切口前后与洗手护士清点纱布、缝针缝合切口前后与洗手护士清点纱布、缝针 、器械等数目并登记。、器械等数目并登记。 n n 8. 8.填写手术护理记录单、手术收费单。填写手术护理记录单、手术收费单。 n n 9. 9.填写标本信息并签名上锁。填写标本信息并签名上锁。 n n 10.10.护送患者进复苏室，与麻醉护士交接患护送患者进复苏室，与麻醉护士交接患 者信息。者信息。 n n 11.11.整理手术间，与洗手护士共同打包器械整理手术间，与洗手护士共同打包器械 送消毒。送消毒。 45 洗手配合洗手配合 n n 用物准备用物准备 n n 一般用物：一般用物：敷料一套、敷料一套、23#23#刀片、丝线、手术粘巾、刀片、丝线、手术粘巾、 切口保护器、长短电刀、温生理盐水、碘伏棉球切口保护器、长短电刀、温生理盐水、碘伏棉球 n n 器械：器械：剖腹包、食道包、自动拉勾、剖腹包、食道包、自动拉勾、S S拉钩、血管镊拉钩、血管镊 n n 特殊特殊：23#23#或或26#26#吻合器、直线闭合器、荷包线、超声吻合器、直线闭合器、荷包线、超声 刀刀 46 47 洗手配合洗手配合 建立无菌器械台建立无菌器械台 n n 提前提前2020分钟洗手，整理器械台，分钟洗手，整理器械台， n n 准备手术所需用物，检查器械的完整性准备手术所需用物，检查器械的完整性 n n 与巡回护士清点物品，配合手术医生进行与巡回护士清点物品，配合手术医生进行 铺巾。铺巾。 48 毕罗毕罗式手术步骤与配合式手术步骤与配合 n n 1 1、上腹正中切、上腹正中切 口口 递手术刀和递手术刀和 电刀、吸引器电刀、吸引器 连接连接 49 毕罗毕罗式手术步骤与配合式手术步骤与配合 n n 2 2、探查腹腔、探查腹腔 递水术者湿手，递水术者湿手，S S钩钩 暴暴 露手术野露手术野 n n 3 3、分离大网膜、分离大网膜 递胸止分离、钳夹递胸止分离、钳夹 ， 组织剪剪断，组织剪剪断，4 4号丝线结扎号丝线结扎 n n 4 4、切断左、右胃、切断左、右胃 递胸止分离钳夹，递胸止分离钳夹， 组织剪断，组织剪断，4 4号线结扎或中号线结扎或中 圆针圆针4 4号线缝扎号线缝扎 网膜血管网膜血管 50 n n 5 5、分离清除肝十二指肠韧带、分离清除肝十二指肠韧带 递胸止分离、钳递胸止分离、钳 夹，夹， 组织剪剪断，内肝动脉侧组织剪剪断，内肝动脉侧 的淋巴组织的淋巴组织 4 4号丝线结扎或缝扎号丝线结扎或缝扎 n n 6 6、分离全部小网膜，暴露、分离全部小网膜，暴露 递胸止游离、钳递胸止游离、钳 夹，夹， 组织剪剪断，组织剪剪断，4 4腹腔动脉腹腔动脉 号丝线结扎或缝扎号丝线结扎或缝扎 n n 7 7、游离切断十二指肠、游离切断十二指肠 递两把肠钳钳夹肠递两把肠钳钳夹肠 管，管， 电刀切断，递碘伏棉球消毒远电刀切断，递碘伏棉球消毒远 端端 肠管断端，近端用纱布包裹肠管断端，近端用纱布包裹 51 毕罗毕罗式手术步骤与配合式手术步骤与配合 n n 8 8、封闭远端十二指肠断端、封闭远端十二指肠断端 递闭合器闭合，递闭合器闭合， 小圆小圆 针针1 1号丝线缝合。号丝线缝合。 n n 9 9、切断结扎胃左动脉、静脉、切断结扎胃左动脉、静脉 保留胃右动脉保留胃右动脉 递胸止、组织剪，带递胸止、组织剪，带 4 4 号线结扎号线结扎 n n n n 1010、在贲门下、在贲门下4 4处离断胃处离断胃 递闭合器闭合胃小递闭合器闭合胃小 弯弯 侧，递大弯钳近端侧，递大弯钳近端 夹胃大弯侧夹胃大弯侧 52 n n 1111、移除胃标本，胃大弯处、移除胃标本，胃大弯处 松开肠钳，放入吻合器身松开肠钳，放入吻合器身 递艾丽丝牵开，递吻合递艾丽丝牵开，递吻合 器身器身 1212、空肠处作荷包，放入吻、空肠处作荷包，放入吻 中号圆针中号圆针4 4号线缝荷号线缝荷 包，合器钉座，在胃后壁作包，合器钉座，在胃后壁作 递吻合器钉座递吻合器钉座 ，吻合器，吻合器 n n 胃胃空肠吻合空肠吻合 53 n n 1313、缝合胃残端、缝合胃残端 递长镊、小递长镊、小 圆针、圆针、1 1号丝线号丝线 缝合缝合 54 n n 1414、冲洗腹、冲洗腹 腔，放置腹腔，放置腹 腔腔 递温蒸递温蒸 馏水冲洗，馏水冲洗， 递酒精棉球递酒精棉球 消毒，引流消毒，引流 管，逐层关管，逐层关 腹。腹。 递刀片、递刀片、 引流管。引流管。 55 一、护理评估一、护理评估 1.1.术前评估术前评估 （1 1）健康史和相关因素）健康史和相关因素 （2 2）身体状况）身体状况 （3 3）心理和社会支持状况）心理和社会支持状况 2.2.术后评估术后评估 （1 1）一般情况）一般情况 （2 2）早期并发症）早期并发症 （3 3）远期并发症）远期并发症 相关护理相关护理 56 相关护理相关护理 n n 【术后病情变化术后病情变化】 n n 术后第一天术后第一天，级护理，禁食，生命体征稳定，双下肢无级护理，禁食，生命体征稳定，双下肢无 水肿。昨日尿量水肿。昨日尿量 2300ml2300ml，胃肠减压，胃肠减压12ml12ml，切口敷料干洁，切口敷料干洁 ，切口无红肿及渗出，伤口引流管引流通畅，切口无红肿及渗出，伤口引流管引流通畅， 左侧腹部左侧腹部 切口负压球切口负压球120ml120ml，右侧腹部切口负压球，右侧腹部切口负压球167ml167ml n n 术后第二天术后第二天，无腹胀，无肛门排气，尿量无腹胀，无肛门排气，尿量1200ml1200ml，胃肠减，胃肠减 压压30ml30ml，腹部切口引流管，腹部切口引流管15ml15ml，腹部切口负压球，腹部切口负压球90ml90ml， 引流液色清，淡血性。切口愈合可，敷料干洁。实验室检引流液色清，淡血性。切口愈合可，敷料干洁。实验室检 查无殊查无殊。 n n 术后第六天术后第六天，腹部切口引流管，腹部切口引流管32ml32ml，腹部切口负压球，腹部切口负压球22ml22ml ，引流液色清，淡血性。切口愈合可，敷料干洁，肛门排，引流液色清，淡血性。切口愈合可，敷料干洁，肛门排 气排便。继续予抑酸、补液支持治疗。气排便。继续予抑酸、补液支持治疗。 57 （二）现存护理问题（二）现存护理问题 1.1.焦虑和恐惧：焦虑和恐惧： 与病人担心预后以及缺乏疾病相关知识相关与病人担心预后以及缺乏疾病相关知识相关 2.2.营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与长期食欲减退，消化吸收不与长期食欲减退，消化吸收不 良及癌肿导致的消耗增加有关良及癌肿导致的消耗增加有关 3.3.舒适的改变舒适的改变 ： 与顽固性呃逆，切口疼痛有关与顽固性呃逆，切口疼痛有关 4.4.清理呼吸道无效：清理呼吸道无效：与手术方式、手术切口疼痛及肺部轻度与手术方式、手术切口疼痛及肺部轻度 阻塞性通气功能有关阻塞性通气功能有关 58 潜在护理问题潜在护理问题 n n 1 1. .有出血的危险：有出血的危险：与手术方式、手术切口及使用注射用抗与手术方式、手术切口及使用注射用抗 凝药物有关凝药物有关 n n 2.2.感染：与手术切口愈合不良有关感染：与手术切口愈合不良有关 n n 3.3.潜在并发症：吻合口瘘，胃排空障碍，倾倒综合症等潜在并发症：吻合口瘘，胃排空障碍，倾倒综合症等 n n 4.4.有皮肤黏膜受损的危险：与长期卧床有关有皮肤黏膜受损的危险：与长期卧床有关 n n 5.5.有引流失效的危险：有引流失效的危险：与长期留置导尿管及伤口引流管导与长期留置导尿管及伤口引流管导 致受压、阻塞有关致受压、阻塞有关 59 护理问题护理问题：焦虑焦虑恐惧恐惧 措施措施：缓解焦虑与恐惧缓解焦虑与恐惧 60 护理问题护理问题：营养失调：低于机体需要量：营养失调：低于机体需要量 护理措施护理措施：加强营养支持：加强营养支持 根据病人的饮食和生活习惯，根据病人的饮食和生活习惯， 制定合理食谱。制定合理食谱。 给予给予高蛋白、高热量、高维生高蛋白、高热量、高维生 素、低脂肪、易消化和少渣素、低脂肪、易消化和少渣的食物的食物 少食多餐，鼓励进食少食多餐，鼓励进食 选择合适时间进餐向患者讲解选择合适时间进餐向患者讲解 饮食对疾病恢复的重要作用定期监饮食对疾病恢复的重要作用定期监 测体重变化测体重变化 加强静脉营养支持，给予促加强静脉营养支持，给予促 消化药物消化药物 61 护理问题：护理问题：疼痛疼痛 护理措施：护理措施：缓解疼痛，促进舒适缓解疼痛，促进舒适 l l 评估评估患者疼痛的性质、部位及程度患者疼痛的性质、部位及程度 l l 术后给予术后给予半卧位半卧位减轻腹部张力减轻疼痛减轻腹部张力减轻疼痛 l l 妥善固定导管妥善固定导管，预留足够长度给病人翻身，防止，预留足够长度给病人翻身，防止 牵拉引起疼痛牵拉引起疼痛 l l 采用非药物的方式采用非药物的方式缓解疼痛（分散注意力、听音缓解疼痛（分散注意力、听音 乐、看书等）乐、看书等） l l 指导病人使用镇痛泵并遵医嘱使用药物镇痛指导病人使用镇痛泵并遵医嘱使用药物镇痛 62 护理问题：护理问题：清理呼吸道低效清理呼吸道低效 护理措施：护理措施：指导深呼吸指导深呼吸 、有效咳嗽咳痰及背部叩、有效咳嗽咳痰及背部叩 击方法击方法 n n 咳嗽咳痰时保护伤口，防咳嗽咳痰时保护伤口，防 止伤口裂开止伤口裂开 n n 遵医嘱予以兰苏雾化及静遵医嘱予以兰苏雾化及静 滴化痰，促进痰液排出滴化痰，促进痰液排出 63 护理问题：护理问题：有有出血的危险出血的危险 护理措施：护理措施：预防和及时止血预防和及时止血 l l 病情观察：病情观察： 密切观察密切观察手术切口情况有无渗血渗液，胃肠减压及伤口引手术切口情况有无渗血渗液，胃肠减压及伤口引 流液的色、质、量，患者流液的色、质、量，患者生命体征生命体征及病人主诉，病程后期拔除及病人主诉，病程后期拔除 胃管后有无呕血及饮食后大便的色、质、量。胃管后有无呕血及饮食后大便的色、质、量。 l l 出血的护理：出血的护理： 报告医生，遵医嘱用止血药、输血；若经非手术治疗不能报告医生，遵医嘱用止血药、输血；若经非手术治疗不能 有效止血或者出血量大于有效止血或者出血量大于500ml/h500ml/h时，积极完善术前准备。时，积极完善术前准备。 64 出血原因：出血原因： n n 术后术后24h24h内短期大量鲜红色血液，可能与术中止血不完内短期大量鲜红色血液，可能与术中止血不完 善有关善有关 n n 术后术后4-64-6天出血，可能与吻合口的缝线过早脱落有关天出血，可能与吻合口的缝线过早脱落有关 n n 术后术后10-2010-20天出血，多为粘膜坏死、感染、脓肿腐蚀血天出血，多为粘膜坏死、感染、脓肿腐蚀血 管造成管造成 65 出血量判断：出血量判断： n n 5ml/d-5ml/d-大便隐血大便隐血+ +； n n 50-70ml/d-50-70ml/d-黑便；