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小儿腹泻 Infantile DiarrheaInfantile Diarrhea 1 目标与要求目标与要求 TT掌握：掌握：小儿腹泻的病因、临床表现及治疗小儿腹泻的病因、临床表现及治疗 TT熟悉：熟悉：几种常见类型肠炎的临床特点几种常见类型肠炎的临床特点 TT了解：了解：小儿腹泻的发病机制及鉴别诊断小儿腹泻的发病机制及鉴别诊断 2 学习内容学习内容 一、流行病学一、流行病学 二、概述二、概述 三、病因三、病因 四、发病机制四、发病机制 五、临床表现五、临床表现 六、辅助检查六、辅助检查 七、诊断及鉴别诊断七、诊断及鉴别诊断 八、治疗八、治疗 3 一、流行病学流行病学 WHOWHO资料显示：全球（不包括中国）每年资料显示：全球（不包括中国）每年 1010亿人患腹泻病，其中亿人患腹泻病，其中5 5亿发生在第三世界亿发生在第三世界 ，导致每年，导致每年5 5百万儿童死亡。腹泻成为成为百万儿童死亡。腹泻成为成为 第三世界国家小儿第一位常见多发病与死第三世界国家小儿第一位常见多发病与死 因。因。 我国资料显示：农村我国资料显示：农村5 5岁以下的儿童，年发岁以下的儿童，年发 病率为病率为201.46%201.46%，死亡率为，死亡率为0.051 %0.051 % 4 腹泻是仅次于普通感冒的常见感染性疾病腹泻是仅次于普通感冒的常见感染性疾病 在发展中国家，感染性腹泻是儿童死亡的主在发展中国家，感染性腹泻是儿童死亡的主 要原因要原因 灾难过后急性腹泻的发病率和病死率都非常灾难过后急性腹泻的发病率和病死率都非常 高高 5 二、概二、概 述述 （一）定义（一）定义 小儿腹泻或称腹泻病小儿腹泻或称腹泻病是由多病原、多因素引起是由多病原、多因素引起 的以大便次数增多和大便性状改变为特点的临的以大便次数增多和大便性状改变为特点的临 床综合征，重者可引起水和电解质紊乱。是婴床综合征，重者可引起水和电解质紊乱。是婴 幼儿幼儿最常见疾病最常见疾病之一之一 6 6个月个月2 2岁岁多见，多见，1 1岁以内约占岁以内约占1/21/2，是导致小是导致小 儿营养生长发育障碍和死亡的重要原因。儿营养生长发育障碍和死亡的重要原因。 6 （二）分类（二）分类 按病因分按病因分 感染性、非感染性感染性、非感染性 按病程分按病程分 急性：急性：2 2周周 迁延性：迁延性：2 2周周2 2个月个月 慢性：慢性：2 2个月个月 按病情分按病情分 轻型：轻型：仅有大便改变，无脱水及电解质改变或仅有大便改变，无脱水及电解质改变或 全身症状全身症状 重型：重型：腹泻伴有脱水和电解质改变和腹泻伴有脱水和电解质改变和/ /或全身或全身 感染中毒症状感染中毒症状 7 （三）易感因素（三）易感因素 1.1.婴幼儿消化系统发育尚未成熟婴幼儿消化系统发育尚未成熟 2.2.机体防御功能差机体防御功能差 1 1）婴儿胃内酸度低）婴儿胃内酸度低 2 2）血清免疫球蛋白（尤其是）血清免疫球蛋白（尤其是IgMIgM、IgAIgA）和胃）和胃 肠道肠道SIgA SIgA 均较低均较低 3 3）正常肠道菌群未建立或肠道菌群失调）正常肠道菌群未建立或肠道菌群失调 3.3.人工喂养发病率高人工喂养发病率高 8 三、病三、病 因因 （一）感染性腹泻（一）感染性腹泻 1.1.肠道内感染肠道内感染 病毒、细菌、真菌、寄生虫病毒、细菌、真菌、寄生虫 2.2.肠道外感染肠道外感染 症状性腹泻症状性腹泻 3.3.肠道菌群紊乱肠道菌群紊乱 抗生素相关性腹泻抗生素相关性腹泻 （二）非感染性腹泻（二）非感染性腹泻 1.1.饮食因素饮食因素 喂养不当、过敏、双糖酶缺陷喂养不当、过敏、双糖酶缺陷 2.2.气候因素气候因素 9 三、病三、病 因因 （一）感染性腹泻（一）感染性腹泻 1.1.肠道内感染肠道内感染 小儿腹泻肠道内感染小儿腹泻肠道内感染 小儿小儿秋冬秋冬季腹泻以季腹泻以病毒病毒感染多见，其中以感染多见，其中以 轮状病毒轮状病毒为主要病原为主要病原 小儿小儿夏季夏季腹泻以腹泻以细菌细菌感染多见，其中以感染多见，其中以致致 腹泻大肠杆菌腹泻大肠杆菌最多见最多见 10 三、病三、病 因因 2.2.肠道外感染肠道外感染 上感、肺炎、中耳炎、肾盂肾炎、皮肤感染或急性上感、肺炎、中耳炎、肾盂肾炎、皮肤感染或急性 传染病时可伴有腹泻症状。传染病时可伴有腹泻症状。 3.3.肠道菌群失调肠道菌群失调 长期、大量使用广谱抗生素引起肠道菌群失长期、大量使用广谱抗生素引起肠道菌群失 调，导致药物较难控制的肠炎，称为抗生素调，导致药物较难控制的肠炎，称为抗生素 相关性腹泻（相关性腹泻（AADAAD）。）。 11 三、病三、病 因因 （二）非感染因素（二）非感染因素 1.1.饮食因素饮食因素 食物质和量变化（过食物质和量变化（过 早喂淀粉和脂肪食物）早喂淀粉和脂肪食物） 过敏性腹泻过敏性腹泻 大豆或牛奶过敏大豆或牛奶过敏 双糖酶缺陷双糖酶缺陷 尤其乳糖酶尤其乳糖酶 2.2.气候因素气候因素 腹部受凉致肠蠕动增加腹部受凉致肠蠕动增加 天气过热消化液分泌减少，口渴又吃奶过多天气过热消化液分泌减少，口渴又吃奶过多 12 四、发病机制四、发病机制 腹泻常有多种机制共同作用腹泻常有多种机制共同作用 “渗透性渗透性”腹泻：腹泻：肠腔内大量不能吸收的具有肠腔内大量不能吸收的具有 渗透活性的物质渗透活性的物质 “分泌性分泌性”腹泻：腹泻：肠腔内电解质分泌过多肠腔内电解质分泌过多 “渗出性渗出性”腹泻：腹泻：炎症所致的液体大量渗出炎症所致的液体大量渗出 “肠道功能异常肠道功能异常”性腹泻：性腹泻：肠道运动功能异常肠道运动功能异常 13 致 病 因 素 轮状病毒 饮食不当 食物消化不良入侵粘膜上皮细胞 入侵肠粘膜 肠 毒 素 产毒性大肠杆菌侵袭性大肠杆B 积滞小肠 酸度减低 细菌上串繁殖 上皮C破坏 微绒毛损害 偶联转运 面积 电中性转运 激活腺苷、鸟苷环化酶 肠粘膜炎症 肠液大量分泌 水、电解质吸收障碍肠腔渗压增加 腐败孝解食物 小分子物质 双糖酶 糖酵解 ATP GTP cAMP cGMP 肠上皮细胞大 量分泌氯致肠 液分泌增加 炎症性腹泻分泌性腹泻渗透性腹泻吸收障碍性腹泻 中毒症状 腹 痛 腹 泻 脱 水 电解质紊乱 酸碱紊乱 脓血便 发病机理 14 四、发病机制四、发病机制 双糖酶活性下双糖酶活性下 降降 载体减少载体减少消化吸收面积减消化吸收面积减 少少 水样腹泻水样腹泻 双糖（乳糖）分解障双糖（乳糖）分解障 碍碍 1 1分子乳分子乳 糖糖 6 6分子乳分子乳 酸酸 葡萄糖钠转运吸收障葡萄糖钠转运吸收障 碍碍 糖、脂肪吸收减糖、脂肪吸收减 少少 黏膜受累，绒毛被破黏膜受累，绒毛被破 坏坏 绒毛缩绒毛缩 短短 微绒毛肿胀，紊乱并微绒毛肿胀，紊乱并 脱落脱落 病毒在小肠黏膜绒毛上皮细胞上病毒在小肠黏膜绒毛上皮细胞上 复制复制 渗透压增渗透压增 加加 病病 毒毒 性性 肠肠 炎炎 15 四、发病机制四、发病机制 肠毒素肠毒素 耐热肠热肠 毒素ST不耐热肠毒素不耐热肠毒素LTLT 抑制小肠绒毛上皮细胞吸收抑制小肠绒毛上皮细胞吸收NaNa + + 、ClCl - - 和水，并促进和水，并促进ClCl - - 分泌分泌 肠液中肠液中NaNa + + 、ClCl - - 和水总量增多，超过结肠吸收限度和水总量增多，超过结肠吸收限度 大量水样腹泻大量水样腹泻 产毒性大肠杆菌产毒性大肠杆菌 附着到小肠黏膜上进行繁殖附着到小肠黏膜上进行繁殖 激活 激活激活 腺苷酸环化酶腺苷酸环化酶 鸟苷酸环化酶鸟苷酸环化酶 ATPATP cAMPcAMP GTPGTP cGMP cGMP cAMPcAMP cAMPcAMP 肠肠 毒毒 素素 性性 肠肠 炎炎 16 四、发病机制四、发病机制 炎症改变炎症改变 （充血、肿胀、炎性细胞浸润、渗出和溃疡）（充血、肿胀、炎性细胞浸润、渗出和溃疡） 腹泻腹泻 便中大量红、白细胞便中大量红、白细胞 严重中毒症状严重中毒症状 侵袭性细菌侵袭性细菌 附着在肠粘膜侵袭和繁殖附着在肠粘膜侵袭和繁殖 水和电解质不能完全吸收水和电解质不能完全吸收 附着在肠粘膜侵袭和繁殖附着在肠粘膜侵袭和繁殖 侵侵 袭袭 性性 肠肠 炎炎 17 四、发病机制四、发病机制 肠蠕动增强肠蠕动增强中毒症状中毒症状 腹泻、脱水、电解质紊乱腹泻、脱水、电解质紊乱 肠道下部细菌上移并繁殖内源性感染肠道下部细菌上移并繁殖内源性感染 短链有机酸短链有机酸 胺类胺类 肠腔内渗透压增高肠腔内渗透压增高 毒素进入血循环毒素进入血循环 食物发酵腐败食物发酵腐败 食物质和量不当食物质和量不当 消化功能障碍消化功能障碍 食物消化吸收障碍积滞于上消化道食物消化吸收障碍积滞于上消化道 胃酸度下降胃酸度下降 肝解毒功能不全肝解毒功能不全 饮食不当引起腹泻饮食不当引起腹泻 18 五、临床表现五、临床表现 （一）急性腹泻的共同临床表现 轻型腹泻：轻型腹泻：因饮食因素和肠道外感染所致因饮食因素和肠道外感染所致 消化道症状消化道症状 大便次数增多，稀便或水样，大便次数增多，稀便或水样， 黄色或黄绿色，便检有大量脂肪球黄色或黄绿色，便检有大量脂肪球 全身中毒症状全身中毒症状 无无 脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调 无无 精神好，数日痊愈精神好，数日痊愈 19 五、临床表现五、临床表现 （一）急性腹泻的共同临床表现 重型腹泻：重型腹泻：消化道症状消化道症状+ +全身中毒症状全身中毒症状+ +脱水及脱水及 电解质紊乱电解质紊乱 全身中毒症状全身中毒症状 发热，烦躁或萎靡、嗜睡，发热，烦躁或萎靡、嗜睡， 甚至昏迷，休克甚至昏迷，休克 消化道症状消化道症状 腹泻加重，大便量多，有粘腹泻加重，大便量多，有粘 液，甚至粘液脓血便液，甚至粘液脓血便 水、电解质和酸碱平衡紊乱症状水、电解质和酸碱平衡紊乱症状 20 五、临床表现五、临床表现 脱水程度脱水程度 吐泻致体液丢失和摄入量不足，使体液总量尤吐泻致体液丢失和摄入量不足，使体液总量尤 其细胞外液减少，引起不同程度脱水：轻、中、重度其细胞外液减少，引起不同程度脱水：轻、中、重度 脱水性质脱水性质 水、电解质丢失比例不同，造成体液渗透压变水、电解质丢失比例不同，造成体液渗透压变 化，引起低渗性、等渗性、高渗性脱水，以等渗和低渗性化，引起低渗性、等渗性、高渗性脱水，以等渗和低渗性 多见多见 脱水表现脱水表现 皮肤黏膜干燥、弹性下降，眼窝、囟门凹陷，皮肤黏膜干燥、弹性下降，眼窝、囟门凹陷， 泪少尿少，甚至血容量不足引起周围循环障碍泪少尿少，甚至血容量不足引起周围循环障碍 脱脱 水水 21 五、临床表现五、临床表现 22 轻、中、重型腹泻的特点 轻轻 中中 重重 中毒症状中毒症状 无无 轻轻 严重严重 脱脱 水水 无无 轻、中轻、中 中重以上中重以上 休休 克克 无无 无无 有有 神志改变神志改变 无无 不明显不明显 有有 腹腹 泻泻 量量 少少 较多较多 很多很多 23 五、临床表现五、临床表现 低钾血症低钾血症 原因原因 uu吐、泻丢失大量含钾消化液吐、泻丢失大量含钾消化液 uu进食少，钾的摄入量少进食少，钾的摄入量少 uu缺钾时肾脏继续排钾缺钾时肾脏继续排钾 在脱水、酸中毒纠正后出现在脱水、酸中毒纠正后出现 低钾症状低钾症状 表现表现 精神不振、肌无力、腱反射消失、腹胀、精神不振、肌无力、腱反射消失、腹胀、 肠鸣音减弱、心律失常、心电图肠鸣音减弱、心律失常、心电图u u波等波等 24 五、临床表现五、临床表现 低钙血症和低镁血症低钙血症和低镁血症 原因原因 uu多见于活动性佝偻病和营养不良患儿多见于活动性佝偻病和营养不良患儿 uu腹泻丢失钙、镁腹泻丢失钙、镁 uu进食少，使钙、镁吸收不良进食少，使钙、镁吸收不良 脱水和酸中毒纠正后脱水和酸中毒纠正后 血清钙血清钙 表现表现 手足搐搦或惊厥手足搐搦或惊厥 应用钙剂无效时应用钙剂无效时 低镁血症低镁血症 25 几种常见类型肠炎的临床特点几种常见类型肠炎的临床特点 1.1.轮状病毒肠炎轮状病毒肠炎 发病季节：发病季节：秋冬季节多见秋冬季节多见 发病年龄：发病年龄：6 6个月个月2 2岁多见岁多见 症状：症状：起病急，常伴发热和上感症状；先吐后泻；起病急，常伴发热和上感症状；先吐后泻； 全身感染中毒症状较轻全身感染中毒症状较轻 大便性状：大便性状：“三多三多”量多、水多、次数多，量多、水多、次数多， 黄色或淡黄色水样便或蛋花汤样便，黄色或淡黄色水样便或蛋花汤样便， 无腥臭味无腥臭味 大便镜检：大便镜检：偶有少量白细胞。偶有少量白细胞。 自限性疾病：自限性疾病：自然病程约自然病程约3 38 8天天 26 几种常见类型肠炎的临床特点几种常见类型肠炎的临床特点 2.2.产毒性细菌引起的肠炎产毒性细菌引起的肠炎 发病季节：发病季节：夏季多见夏季多见 症状：症状：起病急，呕吐、腹泻；感染中毒症状较轻起病急，呕吐、腹泻；感染中毒症状较轻 大便性状：大便性状：水样或蛋花样，无粘液脓血水样或蛋花样，无粘液脓血 大便镜检：大便镜检：无白细胞无白细胞 自限性疾病：自限性疾病：病程约病程约3 37 7天天 27 几种常见类型肠炎的临床特点几种常见类型肠炎的临床特点 3.3.金黄色葡萄球菌肠炎金黄色葡萄球菌肠炎 发病：发病：使用大量抗生素后使用大量抗生素后 症状：症状：全身中毒症状严重，有不同程度的脱水和全身中毒症状严重，有不同程度的脱水和 电解质紊乱电解质紊乱 大便性状：大便性状：暗绿似海水色，有腥臭味暗绿似海水色，有腥臭味 大便镜检：大便镜检：大量脓细胞和大量脓细胞和G G + + 球菌球菌 粪便培养：粪便培养：金黄色葡萄菌（金黄色葡萄菌（+ +），凝固酶阳性），凝固酶阳性 28 几种常见类型肠炎的临床特点几种常见类型肠炎的临床特点 4.4.真菌性肠炎真菌性肠炎 发病：发病：使用大量抗生素后使用大量抗生素后 致病菌：致病菌：多为白色念珠菌多为白色念珠菌 症状：症状：腹泻，常伴鹅口疮腹泻，常伴鹅口疮 大便性状：大便性状：黄色稀便，泡沫较多，有豆腐渣样块黄色稀便，泡沫较多，有豆腐渣样块 大便镜检：大便镜检：可见真菌孢子和假菌丝可见真菌孢子和假菌丝 真菌培养：真菌培养：（+ +） 29 慢性腹泻慢性腹泻 持续腹泻持续腹泻营养不良营养不良 恶性循环恶性循环 30 小儿慢性腹泻的病因 小 肠：乳糜泻、克罗恩病、小肠淋巴管扩张症、热带口炎肠病、Whipple 肠 病、胆汁吸收障碍、小肠双糖酶缺乏、小肠细菌过度生长、肠系膜缺血性病 变、放射性肠病、淋巴瘤、蓝氏贾第鞭毛虫病、其他慢性感染性疾病; 结 肠：溃疡性结肠炎、克罗恩病、结肠肿瘤; 胰 腺：慢性胰腺炎、胰腺肿瘤、囊性纤维化； 内分泌：甲状腺功能亢进、甲状旁腺功能低下、糖尿病、阿狄森病等； 其 他：医源性腹泻、外科性（肠大部分切除、肠瘘等）、药物、神经性疾病 ； 31 各年龄阶段慢性腹泻的常见病因 婴幼儿 消化道感染后吸收不良综合征、牛奶或豆类 蛋白过敏、继发性双糖酶缺乏； 学龄前和学龄儿 慢性非特异性腹泻、继发性双糖酶 缺乏、蓝氏贾第鞭毛虫病、消化道感染后吸收不良综合征、 乳糜泻； 青春期 肠易激综合征、炎症性肠病、蓝氏贾第鞭 毛虫病、乳糖不耐受； 32 小儿慢性腹泻的发病机制 感染后腹泻； 营营养不良性腹泻； 药药物性腹泻； 免疫缺陷性腹泻； 乳糖酶活性降低性腹泻； 锌锌和VitA缺乏； 33 感染与慢性腹泻 感染后引起肠道粘膜损伤而导致继发性双糖酶缺 乏致渗透性腹泻； 感染后肠道粘膜损伤导致肠道对食物的高过敏性 所致分泌性腹泻； 肠道病原的持续感染或再感染（细菌、病毒、寄 生虫、真菌）； 34 营养不良与慢性腹泻 胃黏膜萎缩、胃液的酸度降低，胃屏障功能，细菌大量 繁殖； 小肠上段所有细菌增多，厌氧菌及酵母菌过渡繁殖，游离 胆酸，损害小肠细胞； 机体免疫功能降低 细胞免疫功能缺陷，分泌型抗体 、吞噬细胞功能、补体水平; 肠动力改变; 菌群失调; 35 腹泻与营养不良的危害 对神经系统的发育影响 认知能力方面，2岁之前的反复腹泻过程 会导致9岁儿童的IQ分值低于同龄儿童10分，学习能力也落后12个 月； 对儿童发育成长的影响 反复肠道感染可导致营养不良和发育迟滞 ，研究表明幼童时期的腹泻和肠道寄生虫感染对7岁儿童身高发育 的负性影响可达到8.2cm； 营养不良可增高腹泻的发生率并延长病程 36 药物与慢性腹泻 肠道菌群失调，产生毒素，损害肠粘膜； 抑制隐窝细胞的有丝分裂活动，影响肠黏膜的 修复过程，造成肠道吸收功能持续不良； 直接损害肠粘膜上皮细胞功能，使受损害的黏 膜对食物蛋白质通透性增高，引起过敏原的吸 收，发生过敏性胃肠炎； 37 乳糖不耐受与慢性腹泻 先天性乳糖酶缺乏 出生时机体乳糖酶活性低下或缺乏，罕见； 继发性乳糖酶缺乏 各种原因导致肠上皮受损而导致的暂时性乳糖活性低； 胃肠功能的暂时低下； 大量应用-内酰胺类抗生素； 原发性乳糖酶缺乏 人类世代饮食习惯导致基因改变 38 免疫缺陷与慢性腹泻 分类 先天性无丙种球蛋白血症、单纯性IGA缺乏、混合 性免疫缺陷病和艾滋病； 肠道粘膜免疫系统发生功能障碍如自身免疫病和 SLE、自身免疫性肠病、免疫性增生性小肠病等 39 免疫缺陷的共同特征 反复和慢性感染为突出症状，40%反复感染发生 在1岁以内，以呼吸道和消化道感染最多见； 消化道感染中以慢性腹泻、吸收不良和生长发 育迟缓为突出表现。 40 免疫缺陷引起慢性腹泻的机制 免疫缺陷:不能抵御病原微生物的侵袭； 过敏性:对原本应耐受的食物中的各种抗原产 生免疫反应； 41 小儿急性腹泻的并发症 急性腹泻 脱水 电解质紊乱 电电解质质紊乱酸碱平衡紊乱 42 小儿慢性腹泻并发症 营养不良 粘膜萎缩 小肠细菌过度生长 继发性双糖酶缺乏 慢性腹泻 牛奶蛋白不耐受 贫血、体重减轻、低蛋白血症、各种维生素缺乏 43 六、辅助检查六、辅助检查 （一）大便常规（一）大便常规 无或偶见白细胞无或偶见白细胞 非侵袭菌或病毒感染非侵袭菌或病毒感染 较多的白细胞较多的白细胞 各种侵袭菌感染所致各种侵袭菌感染所致 （二）十二指肠液检查（二）十二指肠液检查 （三）结肠纤维镜（三）结肠纤维镜 慢性腹泻慢性腹泻 44 七、诊断及鉴别诊断七、诊断及鉴别诊断 1.1.临床诊断临床诊断 发病季节发病季节+ +病史病史+ +临床表现临床表现+ +大便性状大便性状 临床诊断临床诊断 2.2.病情诊断病情诊断 有无脱水（程度和性质）、电解质紊乱和酸碱失有无脱水（程度和性质）、电解质紊乱和酸碱失 衡衡 3.3.病因诊断病因诊断 45 七、诊断及鉴别诊断七、诊断及鉴别诊断 1.1.大便无或偶见少量白细胞者大便无或偶见少量白细胞者 （1 1）生理性腹泻）生理性腹泻 （2 2）导致小肠消化吸收功能障碍的各种疾病）导致小肠消化吸收功能障碍的各种疾病 2 .2 .大便有较多的白细胞者大便有较多的白细胞者 （1 1）细菌性痢疾）细菌性痢疾 （2 2）坏死性肠炎）坏死性肠炎 46 八 、 腹泻病的治疗 调整饮食; 合理用药; 纠正脱水; 预防脱水; 47 病因治疗 控制感染 病毒性腹泻、非重症腹泻及某些细菌引起的分泌亢进 为主的非炎性腹泻不应使用抗生素。对不需要抗菌治疗 者，如果滥用抗生素，可能导致肠道菌群失调，延长排 菌时间，促进耐药性的发展或继发真菌性肠炎、伪膜性 肠炎，使治疗更加困难。 48 抗生素使用原则 首选窄谱抗生素，把一些广谱、强效、新型、价格昂贵的 抗生素作为备用药。 需要联合或交替使用抗生素时,尽量避免耐药株的产生。 避免不必要或过多、过长地使用抗生素。 抗生素选择应参考当地细菌和药敏监测情况而定。 探索非抗生素治疗感染性腹泻，以降低抗生素用药频率， 对延缓细菌耐药性的发生和发展具有更积极和重要的意 义。 49 使用抗生素的范围 急性腹泻伴脓血便; 全身症状严重：发热、头痛、疲软; 免疫功能低下患者并发腹泻; 短期前往欠发达地区完成政治、军事、重要商务 活动可以预防性地使用抗生素； 某些细菌感染性腹泻使用抗生素后可以缩短病程 。 50 病因治疗 炎症性肠病 水杨酸盐、激素治疗有效 牛奶蛋白过敏、乳糖酶缺乏或单糖吸收 不良 通常对食物回避试验性治疗有效 肠源性肢端性皮炎 补锌治疗 51 营养治疗原则 鼓励母乳喂养 母乳不能满足时，推荐给予酸奶 如必须给予牛奶 需为无乳糖配方 牛奶摄入量每日不可超过50ml/kg体重 可添加谷物 不可稀释 少食多餐，至少6次/日 52 营养治疗原则 慢性腹泻合并严重营养不良者尽早供给适当的热量 和蛋白制以纠正营养不良状态，维持营养平衡，可 阻断“腹泻-营养不良-腹泻”； 避免长期应用稀释奶或去脂奶,每日热量要达到 669.4kJ/kg(160kcal/kg)，蛋白质2.29g/kg，才能 维持营养平衡; 要素饮食是慢性腹泻最佳治疗方法; 静脉营养对严重的患者治疗初期很重要; 53 要素饮食 要素饮食组成 u 蛋白质：18种结晶氨基酸、水解蛋白质 u 糖：葡萄糖、果糖、低聚糖、淀粉（降低渗 透压） u 脂肪：植物油或（和）中链脂肪酸 u 多种维生素和微量元素 要素饮食价格昂贵 54 肠内营养禁忌症 严重的应急状态 如肠梗阻、上消化道出血 、顽固性呕吐、水电解质紊乱、腹膜炎; 空肠瘘患者； 小肠广泛切除后，严重吸收不良综合症等； 55 肠内营养禁忌症 严重的应急状态 如肠梗阻、上消化 道出血、顽固性呕吐、水电解质紊乱 、腹膜炎; 空肠瘘患者； 小肠广泛切除后，严重吸收不良综合 症等； 56 肠内营养并发症 液体入量过多； 高血糖； 氮质血症； 维生素K缺乏； 电解质紊乱； 喂养管误入呼吸道，引起气胸、纵隔气肿 、肺炎、肺脓肿等； 配方饮食的营养素不足引起的营养缺乏； 57 静脉营养 有效提供营养素; 快速逆转营养不良; 部分静脉营养,优于全静脉营养; 副作用大 如感染、肝脏损害等； 58 静脉营养推荐方案 脂肪乳剂每日23g/kg； 复方氨基酸每日2 2.5g/kg； 葡萄糖每日12 15g/kg ； 适量的电解质及微量元素； 液体量每日120 150ml/kg; 热能每日50 90cal/kg; 59 静脉营养注意事项 氨基酸用量从小剂量开始，每日 0.5g/kg,每日递增0.25-0.5g/kg，至 2.5-3g/kg； 葡萄糖浓度8%-12%，输入速度4- 6mg/(kg.min); 10%脂肪乳10-20ml/kg,第三天起可以增 加至20-40ml/kg； 60 静脉营养的并发症 感染 败血症、液气胸、血栓形成、静脉炎等； 周围水肿及肺水肿； 大量葡萄糖引起的肝脏脂肪浸润、糖尿、渗透性 利尿、脱水、电解质紊乱； 过量氨基酸导致的氮质血症； 严重感染的患儿及未成熟儿滴注脂肪乳后发生脂 肪超载综合症； 其他 血小板减少、中性粒细胞减少； 61 热量的补充 初始热量摄入至少75kcal/kg/天; 之后每日递增至约150kcal/kg/天; 可增加至患儿拒绝进食或不耐受; 大多数患儿可增加体重10 20g/kg/天; 在营养重建方面，能量的补充比蛋白质更为重要; 为了补充能量，早期可给予脂肪类食物; 62 营养素补充注意事项 单纯补充热量会使所增长体重中脂肪组织占优势; 蛋白占能量摄入的10 15%或1 2g/天; 合理的配方奶中添加少量高热量食物; 63 锌与腹泻病 缺锌后导致各种酶类活性下降, 小肠粘膜增生和 角化不全, 易致病毒侵犯, 组织损伤; 肠道中乳糜微粒的外膜是由类脂蛋白质复合物所 构成,缺锌后外膜合成障碍, 而致脂肪吸收不良 易致腹泻; 缺锌时肝脏不能合成维生素转运蛋白(RBP) , 维 生素A 不能从肝脏中动员出来, 导致维生素A 水 平降低,机体免疫功能及屏障系统抗病能力下降; 缺锌可降低T 细胞免疫功能; 64 腹泻病导致死亡大多与营养不良有关，与单纯 锌缺乏无关; 没有在所有的腹泻病中观察到补锌的功效; 是否会带来负作用; 65 世界卫生组织（WHO）/联合国 儿童基金会建议 急性腹泻病患儿每天服10-20mg锌 6M 10mg/d 6M 20mg/d 疗程 10-14d 减少粪便排出量 减少腹泻的次数 缩短病程 2-3月中腹泻发病率下降 66 其他治疗 肠粘膜保护剂； 微生态疗法； 67 影响营养恢复的因素 患者的个体化治疗选择、补液情况、代谢异常 、合并感染等； 小婴儿，特别是伴有呕吐和肠蠕动过快的情况 ，以及进食差并对饮食治疗不耐受的情况； 断奶和填加辅食时间过晚 一旦发生迁延性腹 泻，很难适应足量辅食的补充，部分母乳喂养 患儿尤为严重 68 急性腹泻的治急性腹泻的治 疗疗 1. 1.饮食疗法饮食疗法 坚持继续喂养坚持继续喂养 严重呕吐者可暂严重呕吐者可暂禁食禁食4 46 6小时（不禁水）小时（不禁水） 调整饮食调整饮食 母乳喂养母乳喂养继续哺乳暂停辅食；继续哺乳暂停辅食；人工喂养人工喂养可喂等可喂等 量米汤或稀释牛奶；量米汤或稀释牛奶；病毒性肠炎病毒性肠炎暂停乳类喂养，改为豆类暂停乳类喂养，改为豆类 代乳品或去乳糖奶粉代乳品或去乳糖奶粉 腹泻停止后，逐渐恢复营养丰富的饮食，并每日加餐腹泻停止后，逐渐恢复营养丰富的饮食，并每日加餐 69 急性腹泻的治疗急性腹泻的治疗 2 2纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡 （1 1）口服补液）口服补液 适应症适应症 脱水的预防及轻、中度脱水者脱水的预防及轻、中度脱水者 液体种类液体种类 口服补盐液（口服补盐液（ORSORS） 补液方法补液方法 轻度脱水轻度脱水505080ml80mlkgkg， 中度脱水中度脱水8080100ml100mlkgkg 8 81212小时内将累积损失量补足小时内将累积损失量补足 70 ORT 米汤加盐米汤加盐 500ml500ml米汤米汤(1(1斤洒瓶斤洒瓶)+NaCI )+NaCI 1.75g(1.75g(半啤洒瓶盖半啤洒瓶盖) ) 糖盐水糖盐水 500ml500ml白开水白开水 + + NaCI NaCI 1.75g 1.75g + +庶糖庶糖10 g(210 g(2小勺小勺) ) 口服补液盐（口服补液盐（ORSORS） 71 急性腹泻的治疗急性腹泻的治疗 （2 2）静脉补液）静脉补液 适应症适应症 中度以上脱水或吐泻重或腹胀者中度以上脱水或吐泻重或腹胀者 三定三定 补液总量、补液种类、补液速度补液总量、补液种类、补液速度 原则原则 先快后慢、先浓后淡、有尿补钾、抽先快后慢、先浓后淡、有尿补钾、抽 搐补钙搐补钙 72 急性腹泻的治疗急性腹泻的治疗 第一天补液第一天补液 补液总量补液总量= =累积损失量累积损失量+ +继续损失量继续损失量+ +生理维持量生理维持量 根据脱水程度确定根据脱水程度确定 轻度脱水轻度脱水 9090120ml120mlkgkg 中度脱水中度脱水 120120150ml150mlkgkg 重度脱水重度脱水 150150180ml180mlkgkg 73 急性腹泻的治疗急性腹泻的治疗 第第一一天补液天补液 补液种类补液种类 根据根据脱水性质脱水性质确定确定 累积损失量累积损失量 等渗性脱水等渗性脱水 1/21/2张张 常用常用1 11 1液、液、 2 23 31 1液液 低渗性脱水低渗性脱水 2/32/3张张 常用常用4 43 32 2液液 高渗性脱水高渗性脱水 1/31/51/31/5张张 常用生理维持液常用生理维持液 判断脱水性质困难时，先按等渗性脱水处理判断脱水性质困难时，先按等渗性脱水处理 继续损失量继续损失量 继续腹泻、呕吐的量继续腹泻、呕吐的量 ，1/21/2张液体张液体 生理需要量生理需要量 1/51/5张液体，常用生理维持液张液体，常用生理维持液 74 急性腹泻的治疗急性腹泻的治疗 第一天补液第一天补液 补液速度补液速度 根据脱水的程度及继续损失的量和速根据脱水的程度及继续损失的量和速 度确定度确定 扩容阶段扩容阶段 适应症：适应症：重度脱水有周围循环衰竭者重度脱水有周围循环衰竭者 补液种类：补液种类：2 21 1等张含钠液或等张含钠液或1.4%1.4%碳酸氢钠碳酸氢钠 补液量：补液量：20ml/kg20ml/kg（总量（总量300ml300ml） 速度：速度：30306060分钟内快速输入分钟内快速输入 75 急性腹泻的治疗急性腹泻的治疗 第第一一天补液天补液 补液速度补液速度 扩容阶段扩容阶段 补充累积损失量阶段补充累积损失量阶段 不需要扩容者从本阶段开始不需要扩容者从本阶段开始 补充量：补充量：取决于脱水程度，约为总量（减去扩容液取决于脱水程度，约为总量（减去扩容液 量）的量）的1/21/2 液体选择：液体选择：取决于脱水性质取决于脱水性质 速度：速度：812812小时内滴完，约小时内滴完，约810ml/(kgh)810ml/(kgh) 76 急性腹泻的治疗急性腹泻的治疗 第第一一天补液天补液 补液速度补液速度 扩容阶段扩容阶段 补充累积损失量阶段补充累积损失量阶段 维持补液阶段维持补液阶段 补充生理和继续损失量补充生理和继续损失量 补充量：补充量： 总量减累积损失量（约为总量的总量减累积损失量（约为总量的1/21/2） 液体选择：液体选择： 1/21/31/21/3张含钠液张含钠液 速度：速度：余下的余下的12161216小时输完，约为小时输完，约为5ml/(kgh)5ml/(kgh) 77 急性腹泻的治疗急性腹泻的治疗 第第一一天补液天补液 纠正酸中毒纠正酸中毒 轻、中度酸中毒无需另行处理轻、中度酸中毒无需另行处理 重度酸中毒可用重度酸中毒可用1.4%1.4%碳酸氢钠扩容，也可根据碳酸氢钠扩容，也可根据 临床症状和血气测定结果，另给碱性液纠正临床症状和血气测定结果，另给碱性液纠正 78 急性腹泻的治疗急性腹泻的治疗 第第一一天补液天补液 纠正低血钾纠正低血钾 见尿补钾，或就诊前见尿补钾，或就诊前6 6小时曾排过尿小时曾排过尿 补钾浓度：补钾浓度：0.150.150.3%0.3%（0.3% 0.3% ） 静脉补钾时间：不能少于静脉补钾时间：不能少于6868小时小时 补钾时间：补钾时间： 4 46 6天天 禁忌：静脉直推！禁忌：静脉直推！ 79 急性腹泻的治疗急性腹泻的治疗 第第一一天补液天补液 纠正低血钙和低血镁纠正低血钙和低血镁 出现抽搐：出现抽搐：10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙5 510ml10ml+ +葡萄糖液葡萄糖液101020ml20ml ，静脉缓注，静脉缓注 补钙无效：补钙无效：25%25%硫酸镁硫酸镁0.1mg/kg0.1mg/kg，深部肌肉注射，每，深部肌肉注射，每6 6 小时小时1 1 次，每日次，每日3 34 4 次，症状缓解后停用。次，症状缓解后停用。 80 急性腹泻的治疗急性腹泻的治疗 第二天补液第二天补液 补充继续损失量和生理需要量补充继续损失量和生理需要量 继续损失量继续损失量 “ “丢多少补多少丢多少补多