上消化道出血的救治及流程PPT课件.ppt

上消化道出血的救治及流程上消化道出血的救治及流程 1 一一. . 概概 念念 上消化道出血是指屈氏韧带以上的食上消化道出血是指屈氏韧带以上的食 管、胃、管、胃、 十二指肠和胰、胆等病变引起的出血。十二指肠和胰、胆等病变引起的出血。 胃空肠吻合术后的空肠上段病变所致的出血亦胃空肠吻合术后的空肠上段病变所致的出血亦 属此范围。属此范围。 屈氏韧带以下的肠道出血称为下消化道出血。屈氏韧带以下的肠道出血称为下消化道出血。 2 一一. . 概概 念念 根据失血量与速度，临床上将消化道出血分根据失血量与速度，临床上将消化道出血分 为：慢性隐性出血、慢性显性出血和急性出血。为：慢性隐性出血、慢性显性出血和急性出血。 上消化道大出血是指数小时内的出血量超过上消化道大出血是指数小时内的出血量超过 1000ml1000ml或循环血容量的或循环血容量的20%20%，常伴有血容量减少，常伴有血容量减少 引起的急性周围循环衰竭表现，为临床急症。引起的急性周围循环衰竭表现，为临床急症。 3 二二. . 分分 类类 1. 1. 根据上消化道出血的常见病因，可分为：消根据上消化道出血的常见病因，可分为：消 化道溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性胃黏膜化道溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性胃黏膜 病变和胃癌，占病变和胃癌，占80-90%80-90%。 2. 2. 其它：胆道出血、贲门黏膜撕裂、食管肿瘤、其它：胆道出血、贲门黏膜撕裂、食管肿瘤、 胰腺疾病及全身疾病如血液病、血管性疾病、尿毒胰腺疾病及全身疾病如血液病、血管性疾病、尿毒 症等亦可引起消化道出血。症等亦可引起消化道出血。 4 消消 化化 道道 溃溃 疡疡食管胃底静脉曲张食管胃底静脉曲张 5 急性胃黏膜病变急性胃黏膜病变胃胃 癌癌 6 三三. . 临床表现临床表现 临床表现主要取决于出血病变的性质、临床表现主要取决于出血病变的性质、 部位、部位、 失血量与速度，与患者的年龄、肝肾功能等全身失血量与速度，与患者的年龄、肝肾功能等全身 情况亦有关。情况亦有关。 呕血、黑便、便血呕血、黑便、便血 失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭 贫贫 血血 氮质血症氮质血症 发发 热热 7 四四. . 诊诊 断断 1. 1. 消化道出血的早期识别消化道出血的早期识别 2. 2. 排除消化道以外的出血排除消化道以外的出血 排除口、鼻腔及咽喉部的出血；排除口、鼻腔及咽喉部的出血； 排除呼吸道的出血；排除呼吸道的出血； 排除食物、药物引起的黑便；排除食物、药物引起的黑便； 3. 3. 出血严重程度的估计和周围循环状态的判断出血严重程度的估计和周围循环状态的判断 粪便隐血试验阳性，出血量粪便隐血试验阳性，出血量5-10ml/5-10ml/日；日； 黑便，出血量黑便，出血量50-100ml/50-100ml/日；日； 呕血，胃内积血量在呕血，胃内积血量在250-350ml250-350ml； 循环衰竭表现，一次性出血量大于循环衰竭表现，一次性出血量大于400ml400ml； 出血总量出血总量= =呕血总量呕血总量+ +黑便总量（或血色素下降值黑便总量（或血色素下降值 血容量）血容量） 8 出血严重程度的临床分级出血严重程度的临床分级 程 度 出血量(ml)HGB(g/ L) 脉搏( 次/分) 血压 (mmHg ) 尿量 (ml) 主要症状 轻 度 500(全身 总量的10- 15%) 正常正常正常正常头晕畏寒 中 度 8001000 ( 全身总量的 20%) 10080 10090/60 70/50 尿少口渴心悸、 眩晕晕厥 重 度 1500(全 身总量的 30%以上) 80120 70/50 少尿、 无尿 烦躁、意识 模糊、昏迷 、水肿 9 四四. . 诊诊 断断 4. 4. 出血是否停止的判断出血是否停止的判断 是否继续呕血和是否继续呕血和/ /或排黑便；或排黑便； 周围循环衰竭的动态评估；周围循环衰竭的动态评估； RBCRBC、HGBHGB、HCTHCT等指标的变化；等指标的变化； 尿量和尿量和BUNBUN的变化；的变化； 5. 5. 出血病因和部位诊断出血病因和部位诊断 病史与体检；病史与体检； 相关实验室检查；相关实验室检查； 特殊检查：特殊检查：内镜检查；内镜检查；X X线钡剂检查（出血停止和病情稳定的线钡剂检查（出血停止和病情稳定的 病人）；病人）；放射性核素检查；放射性核素检查；血管造影；血管造影；吞线试验；吞线试验；剖腹探查；剖腹探查； 10 五五. . 治治 疗疗 1. 1. 一般治疗一般治疗 卧床休息，严密监测生命体征的变化；卧床休息，严密监测生命体征的变化； 观察呕血及黑便情况；观察呕血及黑便情况； 定期复查血常规、定期复查血常规、BUNBUN等指标的变化；等指标的变化； 保持呼吸道通畅，避免呕血时窒息；保持呼吸道通畅，避免呕血时窒息； 大量出血者宜禁食，少量出血者可适当进流质；大量出血者宜禁食，少量出血者可适当进流质； 2. 2. 补充血容量补充血容量 紧急输血指征：脉搏紧急输血指征：脉搏110110次次/ /分，收缩压分，收缩压90mmHg90mmHg（或较或较 基础血压下降基础血压下降25%25% ），），RBCRBC31031012 12/L /L，HGBHGB70g/L 70g/L，HCT HCT 25%25%，可以输血。在输血之前可先输入生理盐水、林格氏液可以输血。在输血之前可先输入生理盐水、林格氏液 、右旋糖酐或其它血浆代用品。、右旋糖酐或其它血浆代用品。 11 3. 3. 上消化道大出血的止血处理上消化道大出血的止血处理 五五. . 治治 疗疗 胃内降温：胃内降温：10-1410-14水反复灌洗胃腔；水反复灌洗胃腔； 口服止血药：去甲肾上腺素口服止血药：去甲肾上腺素8mg8mg加入生理盐水或冰盐加入生理盐水或冰盐 水水150ml150ml分次口服，老年人不主张使用；分次口服，老年人不主张使用； 抑酸药：抑酸药：H H 2 2 受体拮抗剂和质子泵抑制剂；受体拮抗剂和质子泵抑制剂； 内镜下直视止血：喷洒凝血酶、肾上腺素等药物，内镜下直视止血：喷洒凝血酶、肾上腺素等药物， 激光治疗、止血夹等；激光治疗、止血夹等； 食管静脉曲张破裂出血的非外科治疗：食管静脉曲张破裂出血的非外科治疗：气囊压迫气囊压迫 （胃囊内压胃囊内压505070mmHg70mmHg ，食道囊内压食道囊内压353545mmHg45mmHg ）；）； 药物治疗，如血管加压素及其衍生物、生长抑素及其衍药物治疗，如血管加压素及其衍生物、生长抑素及其衍 生物；生物；内镜下硬化剂注射和套扎术；内镜下硬化剂注射和套扎术；介入治疗；介入治疗； 12 4. 4. 手术治疗手术治疗 五五. . 治治 疗疗 食管胃底静脉曲张破裂出血：食管胃底静脉曲张破裂出血： 非手术治疗不能控制出血者，应紧急行静脉曲张结扎术非手术治疗不能控制出血者，应紧急行静脉曲张结扎术 ，择期行门腔分流术，严重肝硬化者可考虑肝移植。，择期行门腔分流术，严重肝硬化者可考虑肝移植。 溃疡病出血：溃疡病出血： 持续出血超过持续出血超过4848小时仍不能停止；或小时仍不能停止；或2424小时内输血小时内输血 1500ml1500ml仍不能纠正血容量、血压；或保守治疗期间发生仍不能纠正血容量、血压；或保守治疗期间发生 再次出血者；或内镜下发现动脉活动性出血而止血无效再次出血者；或内镜下发现动脉活动性出血而止血无效 者；或中老年人原有高血压、动脉硬化，出血不易控制者；或中老年人原有高血压、动脉硬化，出血不易控制 者；均应尽早手术。者；均应尽早手术。 13 六六. . 急性上消化道大出血急救流程急性上消化道大出血急救流程 病人出血呕血、黑便、胸闷、心悸等情况，发现血压下降、心病人出血呕血、黑便、胸闷、心悸等情况，发现血压下降、心 率加快、皮肤湿冷、面色苍白、肠鸣音亢进等率加快、皮肤湿冷、面色苍白、肠鸣音亢进等 急急 救救 患者平卧位，头偏向一侧；禁食；患者平卧位，头偏向一侧；禁食； 心电监护；吸氧、保暖、备吸引器；心电监护；吸氧、保暖、备吸引器； 建立两条以上的大静脉通路，配血、补充血容量；建立两条以上的大静脉通路，配血、补充血容量； 备三腔二囊管，配合插备三腔二囊管，配合插 管（适用于门脉高压）管（适用于门