胰腺疾病的影像学诊断PPT课件.ppt

胰腺疾病的影像诊诊断 1 胰腺疾病的分类类 2 胰腺炎 一、急性胰腺炎 【临临床与病理】 u 临临床表现现： l 上腹部持续续性剧剧痛，常放射到胸 背部 l 胃肠肠道症状：发热发热 、恶恶心、呕吐 、腹胀胀等 l 腹膜炎症状：上腹压压痛、反跳痛 和肌紧张紧张 u 实验实验 室检查检查 ： l 血白细细胞计计数升高 l 血、尿淀粉酶升高 3 急性胰腺炎 u 病理分类类 急性间质间质 性胰腺炎：也称水肿肿性 胰腺炎，病情轻轻，仅仅表现为现为 胰腺水 肿肿和细细胞浸润润，散在局灶性坏死， 周围围脂肪组织组织 皂化。 坏死性胰腺炎：较较重，胰腺实质实质 和周围邻围邻 近组织发组织发 生广泛的坏死、 出血、液化，肾肾前筋膜增厚。 4 急性胰腺炎 u 常见见的病理改变变： 积积液：胰管破裂，胰液外溢 假性囊肿肿：外溢胰液被炎性纤维纤维 包裹 ，一般于急性胰腺炎发发作46周形成 脓肿脓肿 ：胰液外渗，继发继发 感染或假性囊 肿继发肿继发 感染 感染性胰腺坏死：感染坏死的胰腺组组 织织液化 出血性胰腺炎：坏死灶内常可见见斑片 状出血 假性动动脉瘤：胰酶侵蚀蚀周围围血管，管 壁变变薄、局限性扩张扩张 ，常见见于脾动动脉 或胃十二指肠动肠动 脉 5 急性胰腺炎 【影像学表现】 u X线线： 可出现肠现肠 管积积气，无特异性，诊诊断价值值有限 u CT： 急性水肿肿性胰腺炎 l 胰腺体积积弥漫性增大 ，密度可正常或略减低 l 渗出明显显者胰腺轮轮廓模糊，可见见胰周积积液 l 增强CT扫扫描，均匀强化，周围围可见见低密度带带 （渗出带带） l 少数轻轻型患者可无阳性发现发现 6 急性胰腺炎 A、B、C（轴位），D（ 冠状位）示急性水肿性 胰腺炎，胰腺体积弥漫 性肿大，周围可见明显 渗出（箭头） D A BC 7 急性胰腺炎 急性坏死性胰腺炎： l 胰腺体积积明显显弥漫性增大 l 密度多不均匀，改变变与病理变变化有关（水肿肿 CT值值降低，坏死区CT值值更低，而出血区CT值值 明显显增高） l 增强扫扫描坏死区不强化，可清晰观观察到 l 胰腺周围围脂肪间间隙消失 l 胰腺周围围往往见见明显积显积 液，常首先累及左肾肾 旁间间隙，致左肾肾前筋膜增厚 8 急性胰腺炎 A（平扫）,B、C、D（增强扫描）示急性坏死性胰腺炎， 胰腺形态紊乱，周围渗出明显，内可见坏死灶（箭头） C A B D 9 胰腺炎 l 并发发症： l 胰腺脓肿脓肿 ：增强扫扫描时时胰腺内 不规则规则 低密度区，内散在小气泡（ 产产气杆菌感染） l 假性囊肿肿：大小不一圆圆形或卵圆圆 形囊性病变变，内为为液体密度，壁均 匀，可厚可薄 10 胰腺炎 胰腺假性囊肿： A（CT平扫），B、C、D（增强CT扫描） A B CD 11 急性胰腺炎 u MRI： l 胰腺体积积增大、外形不规则规则 ，边边 缘缘模糊，T1WI低信号，T2WI高信 号 l 胰腺内外积积液表现为现为 T1WI低信 号、T2WI高信号区 l 假性囊肿肿表现为类圆现为类圆 形，边边界清 楚，光滑锐锐利的病灶，T1WI低信 号、T2WI高信号 l 如果合并出血，则则随着正铁铁血红红 蛋白的出现现，可表现为现为 T1WI和 T2WI均匀高信号 12 急性胰腺炎 A(T2)，B(DWI)，C、D（正反相位）示胰尾部急 性坏死性胰腺炎（箭头） AB CD 13 急性胰腺炎 l 【诊诊断与鉴别诊鉴别诊 断】 l 急性胰腺炎往往有明确的病史、 体征及实验实验 室检查检查 所见见，结结合影像 学表现现，诊诊断并不困难难 l 影像诊诊断可帮助确定病变变的病理 类类型，腹膜后扩扩散范围围及并发发症， 对评对评 价病情程度、决定治疗疗方案及 预预后评评估，都有很大的帮助 14 胰腺炎 二、慢性胰腺炎 【临临床与病理】 u 临临床表现现： l 上中腹部疼痛 l 体重减轻轻 l 胰腺功能不全（内分泌功能不全： 糖尿病；外分泌功能不全：消化不 良、脂肪痢） 15 慢性胰腺炎 u 病理分类类 （1）酒精性慢性胰腺炎：小导导管和 主导导管均扩张扩张 ，管腔内有物质质或栓 子，并有碳酸盐盐沉着，胰管结结石和 胰体钙钙化常见见。 （2）梗阻性慢性胰腺炎：大导导管有 中度扩张扩张 ，而小导导管仍正常；导导管 上皮完整，管腔内无堵塞物，且很 少钙钙化。 u 共同病理特点：胰腺纤维纤维 化，质质地 变变硬，体积缩积缩 小，正常小叶结结构丧丧 失；晚期胰体完全萎缩缩，被纤维纤维 和 脂肪组织组织 取代 16 慢性胰腺炎 【影像学表现现】 u X线线： l 部分患者胰腺区见见不规则规则 斑点状钙钙化阴影 l ERCP可明确显显示胰管及其分支出现现的扭曲、 变变 形、扩扩大、轮轮廓不规则规则 和狭窄。 u CT： l 胰腺体积变积变 化：可正常、缩缩小或增大 l 胰管扩张扩张 ：典型表现为现为 “串珠状主胰管扩张扩张 ” l 胰管结结石和胰腺实质实质 的钙钙化 l 胰腺内假性囊肿肿 17 慢性胰腺炎 A B C A、B、C示慢性胰腺炎并假性囊肿形成（横箭头 ），胰管扩张（竖箭头） 18 慢性胰腺炎 A、B、C、D示慢性胰腺 炎并十二指肠侵犯，胰头 与十二指肠之间正常脂肪 间隙消失（箭头） ABC D 19 慢性胰腺炎 u MRI： l 胰腺体积积萎缩缩，也弥漫或局限性增 大或正常 l T1WI混杂杂低信号，T2WI混杂杂高 信号 l 钙钙化灶表现为现为 低信号或无信号 l MRCP可清楚显显示扩张扩张 的主胰管 20 慢性胰腺炎 【诊诊断与鉴别诊鉴别诊 断】 l 弥漫性胰腺萎缩为缩为 慢性胰腺炎的诊诊 断依据之一，但若萎缩仅缩仅 局限于胰 体、尾部时时，应应高度警惕，同时时有 胰头头增大或肿块时肿块时 ，则应则应 考虑虑胰腺 癌的可能 l 采用CT导导向细针细针 穿刺活检进检进 一步 检查检查 可对怀对怀 疑恶恶性的病灶定性 21 胰腺炎 三、自身免疫性胰腺炎 【临床与病理】 u 临临床表现现： l 梗阻性黄疸患者（多为为老年人）， 无急性胰腺炎症状 l 丙种球蛋白血症、血清IgG4水平升 高，自身抗体阳性 l 对对激素治疗疗敏感 22 自身免疫性胰腺炎 u 病理特点： l 不规则规则 胰管狭窄和胰腺弥漫性肿肿大 l 腺体纤维纤维 化伴显显著的T淋巴细细胞、浆细浆细 胞等慢 性炎症细细胞浸润润 23 自身免疫性胰腺炎 【影像学表现】 u CT及MRI l体积积弥漫性增大，呈腊肠样肠样 改变变，无钙钙化，胰 腺强化程度减弱 l胰腺周围围可见见包膜样环样环 状影，在CT上表现为环现为环 绕绕胰腺周围围的低密度纤细线纤细线 影，MRI表现为现为 T2WI线线状低信号，动态扫动态扫 描呈现现延迟迟强化。 l主胰管可有节节段性或弥漫性狭窄，且管壁不规则规则 l常可累计计胆管，表现为节现为节 段性狭窄和肝内胆管 扩张扩张 l少数患者见见胰周淋巴结肿结肿 大和胰腺假性囊肿肿 24 自身免疫性胰腺炎 ABC D A、B、C(CT增强扫描),D（ CT平扫）示自身免疫性胰腺 炎，“腊肠样 ”改变（箭头） 25 自身免疫性胰腺炎 【诊断与鉴别诊 断】 l注意与胰腺癌相鉴别鉴别 ，可通过过免疫球蛋白检查检查 、对对激素治疗疗反应应及组织组织 活检进检进 行鉴别鉴别 26 胰腺癌 【临临临临床与病理床与病理】 u u 临临临临床表床表现现现现： 腹部腹部胀胀胀胀痛不适、胃痛不适、胃纳纳纳纳差、体重减差、体重减轻轻轻轻、黄疸和腰、黄疸和腰 背部疼痛。背部疼痛。 u u 病理：病理： 绝绝绝绝大多数（大多数（约约约约90%90%）起源于胰管上皮）起源于胰管上皮细细细细胞，富胞，富 有有纤维组织纤维组织纤维组织纤维组织 ，呈，呈质质质质地地坚坚坚坚硬的灰白色硬的灰白色肿块肿块肿块肿块 ，乏血供，乏血供 。极少部分起源于腺泡上皮。多。极少部分起源于腺泡上皮。多发发发发生在胰生在胰头头头头部（部（ 占占6070%6070%），依次），依次为为为为胰体部和胰尾部胰体部和胰尾部 27 胰腺癌 【影像学表现】 u X线线： l 胰头头癌肿肿 侵犯十二指肠时肠时 行低张张十二指肠钡肠钡 剂剂造影检查检查 ，可见见十二指肠肠内缘缘反3 字形压压迹，并有内缘肠缘肠 粘膜破坏。 l 胰体、尾癌 进进展期可侵犯十二指肠肠水平段，致 局限性肠肠管狭窄、僵直、粘膜破坏、 钡剂钡剂 通过过受阻 28 胰腺癌 u u CTCT： 胰腺局部胰腺局部肿块肿块肿块肿块 ： l l 肿块肿块肿块肿块 可成分叶状可成分叶状 l l CTCT平平扫时扫时扫时扫时 呈等密度，如呈等密度，如发发发发生坏死，内可生坏死，内可 见见见见 不不规则规则规则规则 低密度区低密度区 l l CTCT增增强强扫扫扫扫描描强强化不明化不明显显显显，而周，而周围围围围正常胰正常胰 腺腺组织组织组织组织 强强化明化明显显显显，使，使肿肿肿肿瘤瘤显显显显示得更清楚示得更清楚 29 胰腺癌 胰管扩张扩张 ： 肿肿瘤远远端的主胰管扩张扩张 ，甚至形成 潴留性囊肿肿 胆总总管扩张扩张 ： 胰头头癌常早期侵犯胆总总管下端引起 胆总总管阻塞，致梗阻性黄疸 l 胰管、胆总总管都受累，即所谓谓的“ 双管征”是诊诊断胰头头癌的可靠征像 30 肿肿瘤侵犯胰腺周围围血管 胰腺与血管之间间的脂肪间间隙消失， 肿块肿块 包绕绕血管，血管形态态不规则规则 、 变细变细 ，血管内有癌栓甚至完全堵塞 肿肿瘤侵犯周围脏围脏 器 脂肪间间隙消失、受累器官形态态、密 度改变变 转转移 可通过过血行、淋巴、直接播散等途 径转转移 胰腺癌 31 胰腺癌 图A、B、C示胰头部胰腺癌，肿 瘤中央见坏死囊变区（绿色箭头 所示）。增强扫描肿块未见明 显强化，坏死区不强化。图D示 胰头癌所致癌肿后方胰管扩张（ 红色箭头） AB C D 32 胰腺癌胰腺癌 ABC DE A、B、C分别为动态 扫描三期图像，可见胰 头部癌肿（绿色箭头所 示）；D示癌肿后方胰 管扩张 （红色箭头）； E示癌肿所致胆管扩张 （红色箭头）。 33 胰腺癌胰腺癌 A BC D 图A、B、C示胰颈部胰腺癌，肿 瘤包绕肠系膜上动脉（绿色箭 头所示），增强扫描肿块未见 明显强化。图D示“双管征”（红 色箭头），同时更清晰显示肿 块对周围血管包绕。 34 胰腺癌胰腺癌 A B C D 图A、B、C示胰头部胰腺癌，肿 瘤侵犯十二指肠（绿色箭头所示 ），增强扫描肿块未见明显强 化。图D示肿块侵犯周围血管 、胆总管扩张（红色箭头）， 同时可以见到十二指肠的侵犯范 围。 35 胰腺癌胰腺癌 图A、B、C示胰 体、尾部胰腺癌 包绕脾动脉（箭 头） ABC 图A、B、C示胰 体、尾部胰腺癌 包绕肠系膜上动 脉（箭头） ABC 36 胰腺癌胰腺癌 A、B、C(CT增强扫描) 示胰体、尾部胰腺癌（ 绿箭头）并肝转移（红 箭头） A B C 37 u MRI： l T1WI肿肿瘤呈低或等信号，T2WI 肿肿瘤呈稍高信号。肿肿瘤液化、出血 、坏死在T2WI上表现为现为 混杂杂不均 信号 l MRCP可清楚显显示梗阻扩张扩张 的胰 管和胆管，梗阻末端呈喙突状（如 图图A） 胰腺癌 A 38 胰腺癌 【诊诊诊诊断与断与鉴别诊鉴别诊鉴别诊鉴别诊 断断】 l l 多数病例可根据典型的多数病例可根据典型的临临临临床及影像学表床及影像学表现现现现做出做出 诊诊诊诊断断 l l 影像学影像学资资资资料料还对肿还对肿还对肿还对肿 瘤手瘤手术术术术可能性可能性进进进进行行评评评评估，如估，如 发发发发生生转转转转移或侵犯大血管移或侵犯大血管则说则说则说则说 明不适合手明不适合手术术术术治治疗疗疗疗 39 胰腺囊腺瘤和囊腺癌 【临临床与病理】 l 主要分为浆为浆 液性囊腺瘤和黏液性 囊性肿肿瘤（包括黏液性囊腺瘤和囊 腺癌），发发生率占胰腺肿肿瘤的 10%15% l 浆浆液性囊腺瘤为为一种少见见的胰腺 良性肿肿瘤；黏液性囊腺瘤常有恶变恶变 可能，实际实际 上是潜在的恶恶性肿肿瘤 l 病变变多见见于胰体尾部 40 胰腺囊腺瘤和囊腺癌 u X线线： l 价值值不大，胃肠肠道钡剂钡剂 造影可显显 示胃肠肠道被肿肿瘤推移的情况 u CT： 浆浆液性囊腺瘤： l 多为为分叶形，中心纤维纤维 瘢痕和纤维纤维 间间隔使病变变呈蜂窝样窝样 ，囊内含低密 度液体 l 中央纤维纤维 瘢痕和分隔可见见条状不规规 则钙则钙 化或特征性日光放射状钙钙化 l 增强扫扫描病灶显显示更清楚 41 胰腺囊腺瘤和囊腺癌 A、B、C示 浆液性囊腺 瘤单囊（箭 头） ABC DEF D、E、F示 浆液性囊腺 瘤多囊（箭 头） 42 胰腺囊腺瘤和囊腺癌 黏液性囊腺瘤和囊腺癌 l 肿肿瘤可为为大单单囊，也可为为几个大囊 组组成，囊壁厚薄不均、囊内有线线状 菲薄分隔 l 囊壁可有壳状或不规则钙规则钙 化，有时时 可见见乳头头状结节结节 突入腔内 l 恶恶性者壁常较较厚。增强扫扫描可见见囊 壁、分隔、壁结节结节 强化 43 胰腺囊腺瘤和囊腺癌 ABC A、B、C示 黏液性囊腺 瘤，内见钙 化灶（箭头 ） DEF D、E、F示 黏液性囊腺 瘤，囊壁及 间隔强化（ 箭头） 44 胰腺囊腺瘤和囊腺癌 A、B、C（CT增强扫描）和D （CT平扫）示胰头部黏液性囊 腺瘤（箭头） ABC D 45 胰腺囊腺瘤和囊腺癌 A、B、C示胰腺囊腺癌 ，壁厚，可见强化（箭 头） A B C 46 胰腺囊腺瘤和囊腺癌 A、B、C示胰腺囊腺癌 ，壁厚，可见强化（箭 头） A B C 47 胰腺囊腺瘤和囊腺癌 u MRI： l 浆浆液性囊腺瘤：多呈蜂窝窝状， T2WI肿肿瘤包膜和瘤内纤维间纤维间 隔表 现为现为 低信号，肿肿瘤中央瘢痕及钙钙化 时时也表现为现为 低信号 l 黏液性囊腺瘤和囊腺癌：肿肿瘤大， 直径可达10cm以上，可为单为单 囊或 多囊，囊壁较较厚，多囊者有纤维纤维 分 隔，可有乳头头状或脑脑回样样突起。多 囊时时各囊信号强度可有不同（可能 与出血和蛋白含量有关） 48 胰腺囊腺瘤和囊腺癌 【诊诊断与鉴别诊鉴别诊 断】 需与胰腺假性囊肿肿和真性囊肿鉴别肿鉴别 。胰腺假性囊肿肿多有胰腺炎病史， 囊壁薄，无壁结节结节 ，囊内无强化、 无分隔；真性囊肿为肿为 先天性囊肿肿， 壁菲薄，无强化。 49 胰腺导导管内乳头头状黏液性 肿肿瘤 【临临床与病理】 l 发发生在胰腺导导管内（起源于导导管 上皮）呈乳头头状生长长的胰腺外分泌 性肿肿瘤，好发发于老年男性，约约占胰 腺肿肿瘤的2%7% l 分泌黏液，引起主胰管和分支胰管 进进行性扩张扩张 l 常见见症状：腹痛、体重减轻轻、黄 疸、脂肪泻。多数患者有反复发发作 性急性胰腺炎或类类似慢性胰腺炎的 表现现 50 胰腺导导管内乳头头状黏液性 肿肿瘤 l 按发发生部位可分为为三类类：主胰 管型；分支胰管型；混合型（ 胰头头、钩钩突部多见见） l 发发生在分支胰管者多为为良性病变变 ，而侵犯主胰管者常为恶为恶 性 51 胰腺导导管内乳头头状黏液性 肿肿瘤 【影像学表现现】 u ERCP： l 十二指肠肠乳头头开口扩扩大并有黏液 流出； l 主胰管型表现为现为 主胰管全程显显著 扩张扩张 ，伴胰管内不规则规则 或乳头样头样 充 盈缺损损 l 分支胰管型，对对比剂剂充盈呈囊状 扩张扩张 的分支胰管，衬衬托出囊内索条 状分隔与囊壁上乳头头状突起 52 胰腺导导管内乳头头状黏液性 肿肿瘤 u MRCP： l 可避免因稠厚黏液堵塞官腔所致 的ERCP 对对比剂剂不能充盈现现象 u CT： l 发发生在主胰管者表现为现为 部分或广 泛的主胰管扩张扩张 ，内可见见壁结节结节 或 乳头头状突起，有强化。肿肿瘤可有钙钙 化，常伴有十二指肠肠乳头头增大 53 胰腺导导管内乳头头状黏液性 肿肿瘤 l 分支胰管型好发发于胰腺钩钩突，主 要表现为现为 分叶状或葡萄串样样囊性病 变变，也可融合呈单单一大囊样肿块样肿块 ， 主胰管可轻轻度扩张扩张 。 l 混合型表现为现为 胰腺钩钩突部分支胰 管扩张扩张 合并主胰管扩张扩张 ，也可表现现 为为体尾部分支胰管和主胰管扩张扩张 的 组组合54 胰腺导导管内乳头头状黏液性 肿肿瘤 u MRI： l 扩张扩张 的胰管T2WI呈明显显高信号 ，管腔内乳头样头样 突起和囊性病变变内 索条形分隔呈相对对低信号 55 胰腺导导管内乳头头状黏液性 肿肿瘤 A、B示胰腺导管内乳 头状粘液性肿瘤扩张 的主胰管（箭头） C（平扫）示胰头部 不规则囊状低密度影 ，D（增强扫描）可 见轻度强化（箭头） AB CD 56 胰腺导导管内乳头头状黏液性 肿肿瘤 【诊诊断与鉴别诊鉴别诊 断】 l 慢性胰腺炎：串珠样扩张样扩张 、胰腺实实 质质内见钙见钙 化，十二指肠肠乳头头开口多 伴炎性狭窄 l 胰腺癌 ：胰腺癌可导导致主胰管远远端 扩张扩张 ，和胰腺实质实质 萎缩缩 l 胰腺黏液性囊腺癌：中年女性、体 尾部，可见见壁结节结节 和分隔 57 胰岛细岛细 胞瘤 【临临床与病理】 l 为为胰腺神经经内分泌肿肿瘤，通常为为 单发结节单发结节 状。肿肿瘤质质地坚坚硬，包膜 多不完整。一般为为良性，约约 10%20%为恶为恶 性。分为为功能性胰 岛细岛细 胞瘤和非功能性胰岛细岛细 胞瘤， 前者可因分泌激素不同分为为胰岛岛素 瘤、胃泌素瘤、舒血管肠肽肠肽 瘤、胰 高血糖素瘤和生长长激素释释放抑制激 素瘤等。 58 胰岛细岛细 胞瘤 【影像学表现现】 u X线线： 胰岛细岛细 胞瘤是富血管肿肿瘤，血管造 影时时有明显显的肿肿瘤染色（表现为圆现为圆 形、边缘边缘 清楚的肿肿瘤染色，密度明 显显高于周围围正常胰腺组织组织 ），因此 ，DSA对对胰岛细岛细 胞瘤检检出有较较高 价值值。 59 胰岛细岛细 胞瘤 u CT： l 功能性胰岛细岛细 胞瘤：体积积小，一 般不造成胰腺形态态改变变，密度类类似 正常胰腺，增强扫扫描时时多数动动脉期 强化明显显高于正常胰腺组织组织 ，静脉 期密度接近正常胰腺组织组织 。少数肿肿 瘤为为少血管性，甚至为为囊性改变变。 60 胰岛细岛细 胞瘤 A B C A、B、C示功能性胰岛 细胞瘤（箭头） 61 胰岛细岛细 胞瘤 A、B、C示功能性胰岛细胞 瘤（箭头），动脉期明显强 化，静脉期和平衡期为等密度 。 ABC D 62 胰岛细岛细 胞瘤 A、B、C示功能性胰岛 细胞瘤（箭头）,动脉 期明显强化 A B C 63 胰岛细岛细 胞瘤 l 非功能性胰岛细岛细 胞瘤：体积较积较 大 ，直径可达324cm，平均10cm ，多在胰体、尾部。肿块肿块 密度可不 均，可出现现液化坏死。1/5病变变内 有结节结节 状钙钙化。增强CT检查检查 ，肿肿 瘤实质实质 部分表现为较现为较 明显显强化，坏 死部分仍呈低密度。 64 胰岛细岛细 胞瘤 ABC D A、B、C（增强CT），D（CT平 扫）示非功能性胰岛细胞瘤，实 性部分明显强化（箭头） 65 胰岛细岛细 胞瘤 A、B、C（CT增强扫 描）示胰头部非功能性 胰岛细胞瘤，肿块可 见明显强化（箭头） A B C 66 胰岛细岛细 胞瘤 A、B、C（CT增强扫描 ）示胰体尾部恶性胰岛 细胞瘤（箭头），肝脏 见多发转移灶，左侧肾 上腺转移灶（红色箭头 ） ABC D 67 胰岛细岛细 胞瘤 A、B、C（CT增强扫描）示胰头部恶性 非功能性胰岛细 胞瘤，肿块 可见明显强 化（绿色箭头），肝脏见 多发转 移（红 色箭头）；D（CT平扫）示肿瘤内点状 钙化灶（绿色箭头） ABC D 68 胰岛细岛细 胞瘤 u MRI： l 多为圆为圆 形、卵圆圆形，边边界锐锐利， T1WI为为低信号，T2WI为为高信号 ，增强检查检查 呈富血供肿肿瘤表现现 【诊诊断与鉴别诊鉴别诊 断】 l 无功能性胰岛细岛细 胞瘤有时时需与邻邻 近肠肠道来源的间质间质 瘤鉴别鉴别 69 胰腺实实性假乳头头状瘤 【临临床与病理】 l 一种少见见的良性但具有