心肌梗死心电图诊ppt课件.ppt

心肌梗死心电图诊 断中的 几个问题 1 冠心病心肌梗死心电图产 生的原理 心肌梗死典型心电图改变 心肌梗死不典型心电图改变 需要与心肌梗死鉴别的心电现象 2 心电图产生的原理心电图产生的原理 除极时，检测电极面对除极方向时产生向上的波 形，背 离除极方向时产生向下的波形 复极时，检测电极面对除极方向时产生向下的波形，背 离除极方向时产生向上的波形 正常人复极波的方向常与除极波主波方向一致，因为正 常人心室的除极从心内膜向心外膜，复极则从心外膜向心 内膜方向推进，这可能是心外膜下的心肌的温度较心内膜 下心肌高，心室收缩时，心外膜承受的压力又比心内膜小 ，心外膜处心肌复极发生较早 3 心电图产生的原理心电图产生的原理 心室除极首先自室间隔开始，从心内膜下心肌向心 外膜心肌推进 起始0.01-0.02s QRS向量为室间隔及心内膜下心肌 的向量，0.03-0.04s QRS向量代表右室及大部分左室 除极产生的向量 影响体表采集心脏电位强度的因素：心肌细胞数、 电极和心肌细胞间的距离、电极方向和心肌除极方向 所构成的角度 4 心肌缺血时ST-T异常的机 制 缺血型心电图改变：正常情况下， 心外膜处的动作电位时程较心内膜 短，心外膜完成复极早于心内膜， 因此，心室复极是从心外膜开始向 心内膜方向推进。发生心肌缺血时 ，复极过程发生改变，心电图上出 现T波变化 5 心肌缺血时ST-T异常的机 制 若心内膜下缺血，缺血心肌复极时间较 正常时更 加延迟，使原来存在的与心外膜复极向量相抗衡 的心内膜复极向量减少或消失，致使T波向量增 加，出现高大的T波 若心外膜下缺血（包括透壁性心肌缺血），心外 膜动作电位时程比正常时延长，从而引起心肌 复极顺序的逆转，即心内膜开始先复极，膜外电 位为正，而缺血的心外膜心肌尚未复极，膜外电 位仍呈相对的负性，于是出现与正常方向相反的 T波向量。此时面向缺血区的导联记录 出倒置的 T波 6 7 心肌缺血时ST-T异常的机 制 心肌损伤时 ，ST段向量从正常心肌 指向损伤心肌 心内膜下心肌损伤时 ，ST向量背离 心外膜面指向心内膜，使位于心外 膜面的导联出现ST段压低 心外膜下心肌损伤时 （包括透壁性 心肌缺血），ST向量指向心外膜面 导联，引起ST段抬高。发生损伤 ST改变时，对侧部位的导联常可 记录到相反的ST 改变 8 9 10 心肌缺血时ST-T异常的机 制 临床上发生透壁性心肌缺血时，心 电图往往表现为心外膜下缺血（T 波深倒置）或心外膜下损伤（ST段 抬高） 有学者把引起这种现象的原因归为 ：透壁性心肌缺血时，心外膜缺 血范围常大于心内膜；由于检测 电极靠近心外膜缺血区，因此透壁 性心肌缺血在心电图上主要表现为 心外膜缺血改变 11 病理性Q波及其形成机制 病理性Q波：除AVR导联外，如果Q波宽度0.04s及Q/R 比 1/4，则称为异常的Q波 大多数心肌梗死发生在左室，梗死向量背离梗死区，在 梗死区的导联上出现坏死性Q波或QS波，对应的导联则 出现增高R波 出现病理性Q波并不一定都发生了心肌梗死。在心肌严 重缺血时由于心肌细胞的生物电活动能力的暂时丧失，也 可出现一过性的病理性Q波，当心肌供血恢复正常，病理 性Q波消失 12 病理性Q波的形成机制 综合向量学说：坏死心肌丧失了生物电活动能力，使某一方向由心 肌动作电位所产生的心电向量丧失，而对应 健康心肌所产生的心电 向量相对增大，位于心肌坏死部位的电极在心室除极时记录 到的初 始向量指向坏死部位相反的方向，所以在常规心电图 上表现为 异常 Q波，如此时总 向量只是幅度减小，则在心电图 上可不出现异常Q 波，只表现为 QRS综合波幅度减小 窗口学说：梗死区域的心肌丧失了生物电活动能力，梗死的心肌如 同打开了一个“窗口”，使面对坏死心肌电极所记录 到的电活动是透 过坏死心肌窗口的心腔内负电 位，表现在心电图 上即为异常Q波 13 14 15 心肌梗死的心电图改变 16 心肌梗死的分类 传统的分类方法： Q波型及非Q波型心梗 : Q波型心梗指Q波宽度 0.04s， 幅度 1/4R波 非Q波型心肌梗死过去称为“非透壁性心梗”或“心内膜 下心梗”。近年研究发现：非Q波型心梗既可是非透壁 性，亦可是透壁性 近年的分类方法： ST段抬高和非ST段抬高心梗 ：ST段抬高心梗可以 不出现Q波，而非ST段抬高性心梗有的可出现Q波 ST段抬高心肌梗死：红色血栓（纤维蛋白） 非ST段抬高心肌梗死：白色血栓（血小板） 在Q波出现之前及时进行干预（溶栓、抗栓、介入治 疗等），可挽救频临坏死的心肌或减小梗死面积17 急性心肌梗死心电图 表现 ： 缺血型T波：形态有三个特点 升支与降支对称：急性心梗早期，缺 血型T波高耸，双肢对称，波形变窄。 在V1V6导联，高耸的T波可高于 QRS波。超急性期呈高尖T波或原为 倒置的T波突然变为直立(伪改善) 顶端变为尖耸的箭头状 T波由直立（与QRS波主峰同向）变 为倒置（与QRS波主峰反向） 18 A：正常T波 B、C：心肌缺血 时的T波 19 急性心肌梗死心电图 表现 ： 损伤损伤 型ST段移位：ST段抬高与T波 融合成单向曲线，有时亦表现为严 重的ST段压低，见于心内膜下心肌 梗塞。损伤型ST段移位是急性心肌 梗塞最重要的心电图特征 坏死型Q波：Q波深度大于同一导 联R波的1/4，宽度0.04秒 20 21 急性前侧壁心肌梗死：主要累及心尖部及高侧壁， ECG 上V4-V6、I、aVL导联发生相应改变 22 v 产生异常Q波的常见原因 Q波性心肌梗死：ECG出现与冠状动脉支配区一致 的异常Q波伴有冠状T波，有确切的心肌梗死病史 Q波的正常变异：aVL导联的Q波、V1和V2导联 QS波、III和aVF导联的Q波、正常变异性心前过渡区 右移、位置性Q波 出现异常Q波的其他疾病：心室肥厚、肺源性心脏 病、心肌病、传导异常、严重心绞痛发作时出现一 过性Q波、急性心肌损伤 23 病理性Q波的形成条件 梗死的直径一般大于20-25mm 梗死的厚度大于5-7mm，累及左室壁厚度达 50% 在心室除极的40ms前已经除极的区域发生梗 死 24 有些透壁性心肌梗死不形成病理性Q波 的机制： 梗死直径较小，25mm，只累及10%左右的左室，一 般不出现病理性Q波,但可出现等位性Q波 梗死深度 Qv4，Qv4 Qv5，Qv5Qv6 陈旧性下壁心肌梗死II、III、aVF导的Q波很难都达到病理性Q 波的诊断标准。一般III导的Q波达到病理性Q波的诊断标准， aVF的Q波宽度0.02s，II导能看到小q波即可肯定下壁心肌梗死 的诊断；另外，若aVR导出现起始的r波对下壁心肌梗死也有诊 断价值 32 不典型心梗心电图 等位性Q波 R波振幅变变化：见见于心肌梗死面积过积过 小或正后壁心肌梗死 ，常见见的情况有： R波振幅进行性降低：如同时伴有ST-T变化，诊断价值更大 胸前导R波逆向递增：如Rv1 Rv2、Rv3 Rv4或Rv4 Rv5， 提示有心肌梗死的存在，如同时伴有ST-T变化，则可明确诊断 V1、V2导R波振幅增大：正后壁心肌梗死时胸前导可出现心肌梗 死的镜面像，由于后壁产生的向量消失，向前的向量增大， V1 或V2导R波振幅增大，同时伴有ST段压低和T波高耸 胸前相邻两个导联 R波振幅相差50%。如：RV3 1/2RV4 33 不典型心梗心电图 等位性Q波 进进展性Q波：指观察过程中，Q波 出现动态变 化如Q波加深和加宽， 原无Q波的导联出现小q波等。要 诊断进展性Q波应排除间隙性束支 传导阻滞和预激综合症 QRS波起始部位出现顿现顿 挫和切迹： V4-V6导R波起始部位出现 0.5mm的负向波，提示存在小面 积心肌梗死 34 不典型心梗心电图 等位 性Q波 病理性Q波区：如果某导联的Q 波未达到病理性 Q波诊断标准，可在该导联 的上下左右（上一肋 间、下一肋间、左右轻度移位）描记，如均能描 记出Q波，则反映存在病理性Q波区，为心肌梗 死的有力佐证。左前分支、肺气肿等许多非梗死 性Q波则不存在Q波区 心电图电图 一过过性伪伪正常化：急性后侧壁心肌梗死 发病12-24h可能出现 一过性伪正常化。若胸痛 发作12-24h而心电图仍正常时，应想到可能是 一过性伪正常化，继续观 察，可出现有诊断意 义的心电图变 化 35 不典型心梗心电图 线线性r波 ： 指胸前导联导联 r波振幅较较小，一般 R) -150 180 ，该部分心电图特征为 aVF、I、导联的QRS波主波向下， 导联QRS波主波向上 44 应用I和aVF导联 目测心电轴 示意 图 45 无人区电轴 的进一步分区图中显示I、导联 的 导联轴 ，与其分别垂直的跨0点的各导联 的0位电轴线 ，并以一道、 二道、三道的半弧线分别显现 了I、导联 主波向下的区域。-90 -150度区域是三个导联 的共同主波向下区。而-150度 -180度区域仅是I、导联 的主波向下区。 导联 在该区域主波向 上 46 无人区心电轴 与心肌梗死 无人区心电轴与心电图SISS综合征（3S 综合症）： 3S综合征:I、导联的QRS波同时存在明显的 S波(S0.3mV)称为3S综合征。 3S综合征患者中部 分病人的心电轴位于无人区 3S综合征的心电图特点： I、导联的QRS波中均有明显的S波 S波振幅0.3mV SS 目前认为心电图3S综合征中96有器质性心 脏病 上述心电图特征一旦出现，常持续存在 47 无人区心电轴 与心肌梗死 各部位的心肌梗死，包括单部位或 多部位的心肌梗死，均可发生3S综 合征 尤其心尖部梗死更易出现典型的3S 综合征心电图表现，并在相应导联 同时出现病理性Q波，伴有ST段及 T波的改变 48 广泛前壁心肌梗死伴3s综合征：患者男，44岁，急性广泛前壁心肌梗 死5天时的心电图 ，除心肌梗死心电图 表现外，有典型的3s综合征 ，其心电轴 位于-9O -150度的区域，因为I、 及aVF导联 的S波R波 49 Q波的正常变异：位置性Q 波 概念：由于心脏位置不同及发生变化，正常人在某些导 联可出现超过正常标准的Q波，如aVL、aVF、 V1、V2等导联出现QS型或QR型(Q波时限30ms， 振幅l4R)，称为心脏位置性Q波。位置性Q波一般表 现为三种形式： 、aVF导联 位置性Q波 V1、V2导联 位置性Q波 I、aVL、V5、V6导联 位置性Q波不属于病理性Q波，不是因心肌梗死或其它器 质性疾病引起，无病理性临床意义 50 Q波的正常变异：位置性Q 波 、aVF导联 位置性Q波 Q改变：导联与导联轴 大致垂直，心脏位置稍有变化(如呼吸动作 引起隔肌升降，平卧或直立对心脏位置的影响等)，则可形成Q波，此 时仅有导联出现Q波，因此导联的Q波大多数是正常的。应结合 ST-T变化。 此时做吸气试验，如在深吸气后导联的Q波消失或明显 缩小，则是心脏转位所致 、aVF导联的Q波需综合分析：如果仅有aVF导联出现Q波，同时 电轴左偏（QRS波群的主波向下)也属正常 当、aVF导联都存在Q波时，aVR导联的QRS波群的形态对鉴别 诊断很有价值 若aVR导联 出现rS型，则多为病理性 若aVR导联 出现QR型，则提示其为位置性Q波 若aVR导联 出现QS型，则无鉴别诊 断的价值 当、aVF导联同时出现Q波，应作吸气试验。如在深吸气后 、aVF导联的Q波消失或明显缩小，可能是心脏转位所致 51 Q波的正常变异：位置性Q 波 V1、V2导联位置性Q波 在右胸前大部分位置能记录到Q波，其边缘接近于 V1导联的部位，因此该电极位置稍有变动，即可在 V1导联记录 到Q波或QS波 心脏横位或后壁心包积液时，V1、V2导联可录到 QS波。在深吸气末，可描记出正常的rs波 高度肺气肿时由于膈肌下降，V1、V2甚至V3导联 都可记录到QS波，此时将各胸导联向下移动一个肋 间，可描记出正常的rs波 右侧气胸或胸腔积液时，由于心脏向左移位，V1、 V2甚至V3导联都可记录到QS波 52 Q波的正常变异：位置性Q 波 I、aVL、V5、V6导联位置性Q波 当QRS波群初始向量与额面电轴接近+90时， QRS波群的初始向量与aVL导联轴 几乎垂直，投影 在aVL的负侧，呈QS型，偶呈Qr型，属于一种正常 变异，此种情况总伴有P波和T波的倒置，而此时I导 联和V5、V6导联无Q波，不伴有ST段的改变 心脏垂位时，avL呈QS型，可能属正常变异 若I、aVL、V5同时出现Q波，不论如何微小，均提 示合并心梗 53 非Q波性心肌梗死的ECG改变： ECG上无病理性Q波，但可有以下变化 除aVR导外，任何一个或几个导联上J点后0.08s的ST 段压低0.1mV，伴或不伴T波倒置，在对应导联上无 ST段抬高 对称性T波倒置，深度至少达0.1mV，伴或不伴有ST 段轻度抬高，至少持续72h 在两个以上的前胸或下壁导联上，或I、aVL导J点后 0.02s的ST段抬高至少0.1mV，伴有对应导联的ST段压 低，未形成病理性Q波 54 非ST段抬高非Q波型心梗图形演变过 程 55 56 急性心肌梗死后病理性Q波消失的机制 ： Q波出现时，心肌并没有坏死，只是处于冬眠状态，呈一过 性电静止，当血流恢复后，电功能恢复 在梗死灶内有较多的存活心肌，当血流恢复后，恢复电功能 ，使病理性Q波消失 坏死的心肌疤痕化，疤痕缩小使Q波消失 新发生的传导阻滞，掩盖了病理性Q波 由于对侧部位发生再梗死，使Q波消失 梗死区内或周围心肌细胞肥大而使Q波消失 57 鉴别 ：ST改变与早期复极 综合征 早期复极综合征发生机理：由于 心室某一部位 在整个心室除极尚未结束之前提早发生复极所致 。J波反映心室复极开始，若心室某部提早复极 ，J波可出现 于 QRS终末部分结束之前 运动，注射阿托品等使心率增快，心室各部位复 极趋于一致，可消除早期复极的图形 多数情况下早期复极综合征为良性临床过程，但 由于其心电图改变的机制与病理性Brugadar综合 征、特发性心室颤动及急性心肌缺血相似，故对 其良性的一面有新的认识 58 59 ST段抬高在V3-V4导联最明显，可达3-4mm，在V6导联， 肢体导联很少超过2mm，无对应的ST段压低 ST段抬高时凹面向上 ST段起始部位常可见到J波 ST段抬高相对稳定，可持续数日、数月、甚至数年不变 胸导联T波多高大、对称，偶可出现T波深倒(过度通气后) 运动、注射异丙肾上腺素，阿托品后，抬高的ST可降至基线 。 v早期复极综合征与急性心肌梗死的鉴别 60 鉴别 ：ST抬高与室壁瘤等 持续ST段抬高提示室壁瘤 也可以是变异性心绞痛 运动试验时 ST段抬高强烈提示冠脉 极度狭窄或痉挛 61 鉴别 ：急性心包炎 大多数导联（avR除外）ST段弓背 向下抬高 没有对应导联 ST段压低（avR除 外） 不像早期复极综合征，通常T波振幅 较低，心率增快 偶见PR段压低，为心房受损的表 现 62 鉴