妊娠期急性脂肪肝PPT课件.ppt

妊娠期急性脂肪肝妊娠期急性脂肪肝 (AFLP) 1 定义： 妊娠期急性脂肪肝（AFLP）又称“产 科急性假性黄色肝萎缩”、“妊娠特发脂肪 肝”、“妊娠期肝脏脂肪变性”等。 妊娠期急性脂肪肝是妊娠晚期特有的 致命性的少见疾病。该病起病急骤，病情 变化迅速，可发生在妊娠2840周，多见于 妊娠35周左右的初孕妇，妊娠期疾病，双 胎和男胎较易发生。 临床表现与暴发性肝炎相似。 2 目录 1、病因 2、临床表现 3、检查 4、诊断 5、鉴别诊断 6、并发症 7、治疗 8、预后 3 病因与发病机制 4 临床表现 起病初期仅有持续性恶心、呕吐、乏力、上腹 痛或头痛。 数天至1周后孕妇出现黄疸，且进行性加深，常 无瘙痒。腹痛可局限于右上腹，也可呈弥散性。 病人常有蛋白尿、高血压、水肿，少数人有一 过性多尿和烦渴，如不及时分娩病情继续进展，可 出现凝血功能障碍包括皮肤淤点、淤斑、消化道出 血、齿龈出血，低血糖、意识障碍、精神症状及肝 性脑病、尿少、无尿和肾功能衰竭，常于短期内死 亡。 5 检查 1.实验室检查 （1）血常规，血小板计数减少，外周血涂片可见肥大血小板。 （2）血清总胆红素中度或重度升高，以直接胆红素为主，一般不超过 200mol/L；血转氨酶轻度或中度升高，ALT不超过300U/L，有酶胆分离现象； 血碱性磷酸酶明显升高；血清白蛋白偏低，脂蛋白升高。 （3）血糖可降至正常值的l/31/2，是AFLP的一个显著特征；血氨升高，出现肝 性脑病时可高达正常值的10倍。 （4）凝血酶原时间和部分凝血活酶时间延长，纤维蛋白原降低。 （5）血尿酸、肌酐和尿素氮均升高。 （6）尿蛋白阳性，尿胆红素阴性。尿胆红素阴性是较重要的诊断之一， 但尿胆 红素阳性不能排除AFLP。 6 2.其他辅助检 查 （1）影像学检查 B超见肝区的弥漫性高密度区，回声强 弱不均，呈雪花状，有典型的脂肪肝波形。CT及MRI检查 可显示肝内多余的脂肪，肝实质呈均匀一致的密度减低。 （2）病理学检查 是确诊AFLP的惟一方法，可在B超定位 下行肝穿刺活检。光镜观察 电镜检查 处理时期的早晚与本病的预后密切相关。 保守治疗母婴死亡率极高，应尽可能早期行肝穿刺确 诊。到脏器衰竭后有出血倾向时做肝穿刺有危险，不宜进 行。 确诊后应迅速分娩和给予最大限度的支持治疗。 7 诊断 AFLP易发生于妊娠晚期，初产妇、妊娠期 高血压疾病、多胎是AFLP的高危因素，一半 以上的AFLP伴有妊娠期高血压疾病。诊断除 根据病史、临床特点外，可参考辅助检查， 确诊则依赖于组织学检查。 8 1.急性重症病毒性肝炎 肝脏衰竭是急性重症病毒性肝炎的主要表现，临床上 与AFLP极为相似，应特别注意鉴别： 急性重症病毒性肝炎的血清免疫学检查往往阳性（包括 肝炎病毒的抗原和抗体检测）； 转氨酶极度升高，往往1000U/L； 尿三胆阳性。血尿酸升高不明显，白细胞计数正常，肾 功能异常出现较晚。 外周血涂片无幼红细胞及点彩细胞。肝组织学检查见肝 细胞广泛、大片状坏死，肝小叶结构破坏。 鉴别诊断 9 2.妊娠期肝内胆汁淤积 鉴别 临床表现 组织学改变 妊娠期肝内胆 汁淤积症 瘙痒、黄疸、 转氨酶升高、 胆汁酸升高 肝小叶中央毛细胆 管中胆汁淤积， 胎盘组织亦有胆汁 沉积 AFLP无瘙痒和胆汁酸的 升高 脂肪小滴浸润， 胎盘无明显改变。 10 相似： 恶心、呕吐、高血压、蛋白尿、水肿，可出现肝功能 、肾功能和凝血功能的障碍。当进一步发展，出现HELLP综合征时 ，其临床表现和实验室检查与AFLP十分相似。 分别：妊娠期高血压疾病先兆子痫和HELLP综合征极少出现 低血糖和高血氨，这不仅是重要的鉴别要点，而且是AFLP病情严 重程度的标致，预示肝脏衰竭和预后不良。肝区超声和CT检查对 鉴别诊断有帮助，但明确诊断只能依靠肝组织活检。 妊高征先兆子痫很少出现肝功能衰竭和肝性脑病， 肝脏组织学检查示门脉周围出血、肝血窦中纤维蛋白沉积、肝细 胞坏死；肝组织可见炎性细胞浸润，肝组织的免疫组化检查，肿 瘤坏死因子（TNF）和嗜中性弹性蛋白酶的染色十分明显。有时两 者的临床表现十分类似，且二者可能同时存在，临床鉴别十分困 难。 由于两者的产科处理一致，均为加强监测和及早终 止妊娠，因此临床鉴别不是主要矛盾。 3.妊娠期高血压疾病肝损和HELLP综合征 11 并发 症 AFLP时死产、死胎、早产及产后出血 多见。少数病人还可出现胰腺炎和低 蛋白血症。 12 1、一般治疗 卧床休息，给予低脂肪、低蛋高碳水化合物饮食，保 证足够热卡，静滴葡萄糖纠正低血糖； 2、换血或血浆置换 血浆置换治疗可清除血液内的激惹因子，增加补体内 的凝血因子，减少血小板聚集，促进血管内皮修复， 国外多用，并去得快、良好疗效。 3、成分输血 大量冰冻新鲜血浆治疗可或得血浆置换疗法类似效果 。可根据情况给予红细胞、血小板、人血白蛋白、新 鲜血等。 治疗 13 治 疗 14 1、严密观察病情 2、用药的护理 3、恢复期的护理 4、心理护理 护理措施 15 1、严密观察病情变化，降低并发症 的发生：孕妇 做好终止妊娠的准备 ，及时建立静脉通路 胎儿 勤听胎心，做胎监 16 2 、 用药的护理：查对 用药安全 3 、恢复期的护理：卧床休息，对症治疗，营 养支持不宜哺乳，定期复查，AFLP可复发， 应尽量避免再次妊娠。 4、心理护理 沟通与交流，有效的心理支持与治疗，为患 者提供温馨、安静、安全的治疗环境，取得 患者信任与支持。 17 （1）肝性脑病的护理：HE是常见的并发症，当患者出现头痛、意识不清、嗜 睡、昏迷、烦躁不安时，提示