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病毒性心肌炎病毒性心肌炎 viral myocarditisviral myocarditis 心肌炎鉴别诊断心肌炎鉴别诊断 病毒性心肌炎病毒性心肌炎 病毒性心肌炎病毒性心肌炎 定义：定义： 病毒性心肌炎（病毒性心肌炎（Viral Moycarditis. VMCViral Moycarditis. VMC）是）是 感染性心肌疾病的一类。是指病毒感染心感染性心肌疾病的一类。是指病毒感染心 肌后，病毒对心肌产生直接损伤，或通过肌后，病毒对心肌产生直接损伤，或通过 自身免疫反应引起心肌细胞坏死、变性或自身免疫反应引起心肌细胞坏死、变性或 间质性炎症细胞浸润以及纤维渗出的过程间质性炎症细胞浸润以及纤维渗出的过程 。是感染性心肌炎最常见的类型，呈全球。是感染性心肌炎最常见的类型，呈全球 性分布，以儿童和性分布，以儿童和4040岁以下的成年人多见。岁以下的成年人多见。 也可引起心内膜、心包的炎性病变。也可引起心内膜、心包的炎性病变。 病毒性心肌炎病毒性心肌炎 感染性：细菌、感染性：细菌、病毒病毒、螺旋体、立克次体、螺旋体、立克次体 非感染性：非感染性： 过敏、变态反应过敏、变态反应 化学、物理因素化学、物理因素 局灶性局灶性 范围范围 弥漫性弥漫性 急性急性 病程病程 亚急性亚急性 慢性慢性 病因病因 分类分类 ： 引发病毒性心肌炎的常见病毒引发病毒性心肌炎的常见病毒 n n 最常见的病毒有柯萨奇最常见的病毒有柯萨奇B B组组2-52-5型和型和A A组组9 9型型 病毒。其次是艾柯病毒病毒。其次是艾柯病毒1 1、3 3、5-95-9、11-1411-14、 1616、1717、19-2219-22、2525、2929、3131、3333型及腺病毒型及腺病毒 ，还有流感病毒、脑、心肌炎病毒、风疹，还有流感病毒、脑、心肌炎病毒、风疹 病毒、骨髓灰质炎病毒、腮腺炎病毒、疱病毒、骨髓灰质炎病毒、腮腺炎病毒、疱 疹病毒、麻疹病毒、副流感病毒、登革病疹病毒、麻疹病毒、副流感病毒、登革病 毒、肝炎病毒、黄热病病毒、狂犬病病毒毒、肝炎病毒、黄热病病毒、狂犬病病毒 、天花病毒等。、天花病毒等。 各种病毒都可引起心肌炎各种病毒都可引起心肌炎 病毒性心肌炎病毒性心肌炎 各种病毒都可引起心肌炎各种病毒都可引起心肌炎 感染感染 营养不良、酗酒、妊娠营养不良、酗酒、妊娠 劳累、寒冷、过热、缺氧劳累、寒冷、过热、缺氧 、放射线、精神创伤等。、放射线、精神创伤等。 病毒性心肌炎病毒性心肌炎 肠肠 道道 呼吸道呼吸道 其其 他他 柯萨奇病毒、孤儿病毒、脊灰炎病毒柯萨奇病毒、孤儿病毒、脊灰炎病毒 流感病毒（流感病毒（A A和和B B型）、腮腺炎病毒型）、腮腺炎病毒 风疹、疱疹、麻疹、肝炎、风疹、疱疹、麻疹、肝炎、HIVHIV等等 病毒性心肌炎病毒性心肌炎 n n 发病机制：发病机制： 1 1、急性或持续性病毒感染所致直接心肌损害；、急性或持续性病毒感染所致直接心肌损害； 2 2、病毒介导免疫损伤；、病毒介导免疫损伤； 3 3、多种致炎细胞因子和一氧化氮等介导的心肌损害和微血、多种致炎细胞因子和一氧化氮等介导的心肌损害和微血 管损伤等。管损伤等。 n n 按免疫发病机制可将病毒性心肌炎病程分三个阶段：按免疫发病机制可将病毒性心肌炎病程分三个阶段： 第一阶段、病毒感染阶段：病毒通过呼吸道和消化道入侵第一阶段、病毒感染阶段：病毒通过呼吸道和消化道入侵 ； 第二阶段、自身免疫反应阶段：自身反应性第二阶段、自身免疫反应阶段：自身反应性T T细胞、细胞因细胞、细胞因 子和交叉反应抗体发挥重要作用；子和交叉反应抗体发挥重要作用； 第三阶段、扩张型心肌病阶段。第三阶段、扩张型心肌病阶段。 病毒性心肌炎病毒性心肌炎 心肌细胞坏死、变性和心肌细胞坏死、变性和 肿胀，间质损害为主者可见心肌纤肿胀，间质损害为主者可见心肌纤 维及血管周围结缔组织炎性细胞浸维及血管周围结缔组织炎性细胞浸 润累计瓣膜时可见赘生物，附壁血润累计瓣膜时可见赘生物，附壁血 栓和心包积液。栓和心包积液。 眼观：眼观： 心脏不大或轻、中度增大心脏不大或轻、中度增大 心肌质软而弛缓心肌质软而弛缓 切面微小出血灶切面微小出血灶 病理病理 症状：症状： 前驱感染前驱感染 ： 全身症状全身症状 ： 5050以上的患者以上的患者1 13 3周前有上感或肠道感染史周前有上感或肠道感染史 发热、咳嗽、心悸、胸闷、心前区隐痛、乏力、发热、咳嗽、心悸、胸闷、心前区隐痛、乏力、 气急气急 心衰、心源性休克、阿心衰、心源性休克、阿- -斯、猝死等斯、猝死等 9090左右的病人以心律失常为主诉就诊左右的病人以心律失常为主诉就诊 病毒性心肌炎病毒性心肌炎 临床表现临床表现 病毒性心肌炎病毒性心肌炎 n n 临床分型：临床分型： n n 1 1、亚临床型、亚临床型病毒感染后无自觉症状，心电图病毒感染后无自觉症状，心电图ST-TST-T改变，房早和室改变，房早和室 早，数周后心电图改变消失或遗留心律失常。早，数周后心电图改变消失或遗留心律失常。 n n 2 2、轻症自限型、轻症自限型病毒感染病毒感染1-31-3周后出现轻度心前区不适、心悸，无心周后出现轻度心前区不适、心悸，无心 脏扩大及心衰表现。心电图示脏扩大及心衰表现。心电图示ST-TST-T改变、各种前期收缩，改变、各种前期收缩，CK-MBCK-MB和和 心脏心脏cTnTcTnT或或cTnIcTnI升高，经治疗可逐渐恢复。升高，经治疗可逐渐恢复。 n n 3 3、隐匿进展性、隐匿进展性病毒感染后有一过性心肌炎表现，数年后心脏逐渐病毒感染后有一过性心肌炎表现，数年后心脏逐渐 扩大，表现为扩张型心肌病。扩大，表现为扩张型心肌病。 n n 4 4、急性重症性、急性重症性病毒感染后病毒感染后1-21-2周内出现胸痛、心悸和气短等症状，周内出现胸痛、心悸和气短等症状， 伴心动过速、奔马律、心衰甚至心源性休克。病情凶险，可于数日内伴心动过速、奔马律、心衰甚至心源性休克。病情凶险，可于数日内 因泵衰竭或严重心律失常死亡。因泵衰竭或严重心律失常死亡。 n n 5 5、猝死型、猝死型多于活动中猝死，死前无心脏病表现；尸检证实急性病多于活动中猝死，死前无心脏病表现；尸检证实急性病 毒性心肌炎。毒性心肌炎。 体征：体征： 视：颈静脉怒张视：颈静脉怒张 触：肝肿大、水肿触：肝肿大、水肿 叩：心脏增大叩：心脏增大 听听：心率：与发热不平行的心动过速：心率：与发热不平行的心动过速 心律：各种心律失常，心律：各种心律失常，室早最常见室早最常见 心音：心尖部心音：心尖部S S 1 1 ，S S 3 3 、S S 4 4 ，胎心律，胎心律 杂音：有时可闻及杂音：有时可闻及 病毒性心肌炎病毒性心肌炎 临床表现临床表现 血常规：血常规：WBCWBC 血清：血清：ASTAST、LDHLDH、CKCK、CK-MBCK-MB升高升高 cTnTcTnT、cTnIcTnI升高升高 CRPCRP ESR ESR 病毒学检查：心内膜、心肌、心包或心包穿刺液中病毒学检查：心内膜、心肌、心包或心包穿刺液中 检测出病毒，病毒基因片段和病毒蛋白抗原。检测出病毒，病毒基因片段和病毒蛋白抗原。 病毒性心肌炎病毒性心肌炎 实验室检查实验室检查 X X线检查：心脏可轻、中度增大，可见肺淤血和肺水肿征象线检查：心脏可轻、中度增大，可见肺淤血和肺水肿征象 。 心电图：心电图： STST、T T改变：改变：STST段压低、段压低、T T波低平或倒置波低平或倒置 各种心律失常各种心律失常 超声心动图：心肌收缩功能异常超声心动图：心肌收缩功能异常 心脏扩大、可见附壁血栓心脏扩大、可见附壁血栓 放射性核素心肌显影：对心肌坏死检测率可达放射性核素心肌显影：对心肌坏死检测率可达100100 核磁共振成像：可清晰显示心脏解剖结构和急性心肌水肿的核磁共振成像：可清晰显示心脏解剖结构和急性心肌水肿的 情况情况 心内膜活检：是诊断病毒性心肌炎的金标准心内膜活检：是诊断病毒性心肌炎的金标准 病毒性心肌炎病毒性心肌炎 辅助检查辅助检查 症状、体征：感染后出现心脏表现症状、体征：感染后出现心脏表现 检查：心律失常或心电图提示有心肌损伤检查：心律失常或心电图提示有心肌损伤 病原学依据病原学依据 如伴阿如伴阿- -斯综合症发作、心衰、心源性休克、心肌斯综合症发作、心衰、心源性休克、心肌 心包炎、持续性室速，或急性肾衰竭伴低血压等心包炎、持续性室速，或急性肾衰竭伴低血压等 一项或多项表现，可诊断为重症型病毒心肌病一项或多项表现，可诊断为重症型病毒心肌病。 病毒性心肌炎病毒性心肌炎 诊断诊断 病毒性心肌炎病毒性心肌炎 鉴别诊断鉴别诊断 1 1、原发性心内膜弹力纤维增生症原发性心内膜弹力纤维增生症 相似之处为心脏扩大，反复出现心力衰竭，可见心相似之处为心脏扩大，反复出现心力衰竭，可见心 源性休克。但本病多发生在源性休克。但本病多发生在6 6个月以下的小婴儿。临个月以下的小婴儿。临 床表现为反复发作的左心衰竭症状，心脏肥大，心床表现为反复发作的左心衰竭症状，心脏肥大，心 音减弱，无杂音或有轻度收缩期杂音。无病毒感染音减弱，无杂音或有轻度收缩期杂音。无病毒感染 的病史或症状，无病毒性心肌炎的实验室检查改变的病史或症状，无病毒性心肌炎的实验室检查改变 。 病毒性心肌炎病毒性心肌炎 2 2、中毒性心肌炎有严重感染或药物中毒史。常并发于重中毒性心肌炎有严重感染或药物中毒史。常并发于重 症肺炎、伤寒、败血症、白喉、猩红热等疾病，常随原症肺炎、伤寒、败血症、白喉、猩红热等疾病，常随原 发病感染症状好转而逐淅恢复。发病感染症状好转而逐淅恢复。 病毒性心肌炎病毒性心肌炎 3 3、风湿性心脏炎有反复呼吸道感染史。风湿活动的症候如风湿性心脏炎有反复呼吸道感染史。风湿活动的症候如 高热，多发性游走性大关节炎，环形红斑及皮下小结等。高热，多发性游走性大关节炎，环形红斑及皮下小结等。 有瓣膜病变时出现二尖瓣区收缩期和有瓣膜病变时出现二尖瓣区收缩期和/ /或舒张期杂音。实验或舒张期杂音。实验 室检查可见血沉增快，室检查可见血沉增快，C-C-反应蛋白阳性，粘蛋白增高及抗反应蛋白阳性，粘蛋白增高及抗 溶血性链球菌溶血性链球菌“ “OO” ”。 病毒性心肌炎病毒性心肌炎 4 4、克山病相似点为心脏扩大、心律紊乱、出现心力衰竭克山病相似点为心脏扩大、心律紊乱、出现心力衰竭 或心源性休克。但克山病有地方性，发病常在某一流行或心源性休克。但克山病有地方性，发病常在某一流行 地区，有多发季节及年龄地区，有多发季节及年龄特特点点。心电图上以心电图上以ST-TST-T改变，改变， 右束支传导阻滞、低电压者为多见右束支传导阻滞、低电压者为多见。X X线检查心脏扩大较线检查心脏扩大较 显著，搏动显著减弱，控制心力衰竭后不能回缩至正常显著，搏动显著减弱，控制心力衰竭后不能回缩至正常 。急性期过后多数变为慢性。有时可因心脏中附壁血栓。急性期过后多数变为慢性。有时可因心脏中附壁血栓 脱落而引起脑栓塞，发生抽搐或偏瘫。脱落而引起脑栓塞，发生抽搐或偏瘫。 1 1、卧床休息，避免劳累、卧床休息，避免劳累 2 2、给予易消化、富含维生素、给予易消化、富含维生素C C和蛋白质的饮食，限制钠盐和水和蛋白质的饮食，限制钠盐和水 的摄入，禁辛辣刺激冷冻食品，禁烟禁酒的摄入，禁辛辣刺激冷冻食品，禁烟禁酒 3 3、给氧、给氧 4 4、改善心肌代谢和心肌保护：使用辅酶、改善心肌代谢和心肌保护：使用辅酶QQ （增加心肌代谢稳（增加心肌代谢稳 定细胞膜）、维生素定细胞膜）、维生素C C（保护心肌）、曲美他嗪，（保护心肌）、曲美他嗪，ATPATP（增加心（增加心 脏收缩功能）脏收缩功能） 5 5、抗病毒治疗：干扰素、板蓝根、大青叶，青霉素，更昔洛韦、抗病毒治疗：干扰素、板蓝根、大青叶，青霉素，更昔洛韦 6 6、调节细胞免疫功能：黄芪、胸腺素、转移因子，丙种球蛋白、调节细胞免疫功能：黄芪、胸腺素、转移因子，丙种球蛋白 7 7、增加免疫力，定期复查，不适随诊。、增加免疫力，定期复查，不适随诊。 病毒性心肌炎病毒性心肌炎 一般治疗一般治疗 病毒性心肌炎病毒性心肌炎 n n 1 1、绝对卧床休息，取半卧位，减轻回心血量。绝对卧床休息，取半卧位，减轻回心血量。 n n 2 2、心电监护，监测血压、心律、心率、心电监护，监测血压、心律、心率 n n 观察有无异常心电图如：观察有无异常心电图如： n n STST段改变、室早、房早、室速段改变、室早、房早、室速 n n 血压低给予多巴胺升压血压低给予多巴胺升压 n n 3 3、有呼吸困难时给予吸氧，氧流量、有呼吸困难时给予吸氧，氧流量4-6 Lmin 4-6 Lmin 症症 状缓解状缓解 时可给予时可给予2 24Lmin4Lmin吸氧吸氧 护理措施及观察要点护理措施及观察要点 病毒性心肌炎病毒性心肌炎 n n 4 4、建立双静脉给药通道，正确及时给药，严格控制输液量及输、建立双静脉给药通道，正确及时给药，严格控制输液量及输 液滴数液滴数. . n n 5.5.有咳嗽咳痰者备好吸痰装置保持呼吸道通畅有咳嗽咳痰者备好吸痰装置保持呼吸道通畅 n n 6.6.有发热者应给予物理或药物降温有发热者应给予物理或药物降温 n n 7.7.备