新生儿机械通气和安全氧疗 ppt课件.ppt

新生儿机械通气 和安全氧疗 1 一、引 言 p新生儿机 械通气是治疗呼衰重要手段 p 新生儿代偿能力低，患呼吸疾病时易呼衰, NICU中使用 机械通气的频率较高 p 呼吸机使用不当出现的各种并发症增多 2 引 言 并发症（气漏） 3 引 言 并发症（BPD） 4 引 言 新生儿急救医生应熟练准确地掌握: 呼吸机原理及相关肺力学知识 参数对气体交换的影响及调节原则 参数的肺功能监测 通气模式 临床应用常规 所用呼吸机的性能 5 持续气流、压力限定-时间转换型呼吸机 p持续气流: 指呼吸机在吸气相和呼气相均持续向其管道 内送气。在吸气相，呼气阀关闭气体送入肺内，过多气 体通过泄压阀排入大气，在呼气相，呼气阀开放，气体 排入大气 p压力限定: 是予调的呼吸机管道和气道内在吸气相时的最 高压力，当压力超过所调定的压力时，气体即通过泄压 阀排出，使呼吸机管道和气道内高压力等于调定压力 p时间转换: 根据需要直接调定吸气时间和频率，呼气时间 和吸、呼比呼吸机自动计算并直接显示 二、新生儿呼吸机基本原理 6 病人 病人 吸气 呼气 7 Inspiration Mechanical Breath Spontaneous Breath Pressure Time 肺泡压力的变化 8 自主呼吸 容量变化 气体流动 压力不同 9 机械通气 压力不同 容量变化 气体流动 10 呼吸机主要参数的作用 吸气峰压 （Peak inspiratory pressure, PIP） pPIP即吸气相最高压力，使肺泡扩张 p提高PIP：增加VT ，降低PaCO2 ， 增加MAP，提高PaO2 pPIP30cmH2O 增加肺气伤危险性 11 呼气末正压 （Positive end-expiratory pressure, PEEP ） pPEEP即呼气末压力： 防止肺泡萎陷，保持FRC，改善肺顺应性 p提高PEEP：减少潮气量，PaCO2增加 增大MAP值，PaO2升高 pPEEP10cmH2O 降低肺顺应性和影响循环 12 13 呼吸频率 （Respiratory rate, RR） pRR在一定范围内变化： 改变肺泡通气量，影响PaCO2 不改变MAP，对PaO2无明显影响 pRR变化超过一定范围： Te过短，产生非调定PEEP，PaCO2升高 Ti过短，产生非调定MAP下降，PaO2降低 14 吸、呼比 （Inspiration time/expiration time, I/E） pI/E变化影响MAP，影响PaO2 p其作用小于PIP或PEEP变化 pTi和Te足够，I/E变化不改变潮气量 不影响PaCO2 15 流 速 （Flow rate, FR） pFR决定气道压力波型 p新生儿呼吸机流速为810L/分，压力波型为 方型，有利于氧合 p过高流速对改善氧合无大作用，造成气体浪费 16 17 Evaluating Inspiratory Flow Volume Volume PressurePressure NormalInsufficient Flow Pressure Volume Loops Cusping 18 吸入气氧分数 （Fraction of inspired oxygen, FiO2） p提高Fi O2可使肺泡PO2增加，提高PaO2 p先增加Fi O2，当Fi O2为0.7时再增加MAP p撤机时同样先降低Fi O2，然后降低MAP 19 三、新生儿常用的基本呼吸模式 p容量控制通气 volume controlled ventilation, VCV p 压力控制通气 pressure controlled ventilation, PCV p 压力调节-容量控制通气 pressure-regulated volume-controlled ventilation, PRVCV 20 容量控制通气 VCV p呼吸机按照予调的VT, FR, RR, PEEP/CPAP, FiO2及流速 波型进行机械通气. 当予调的VT给予后，吸气终止转为呼 气 p 方型流速波型表明在整个吸气相中呼吸机以恒定的予调 流速送气 p 下降流速波型表明在吸气开始呼吸机以予调流速送气， 然后以一定速率下降无TI 设定，压力变化 21 压力控制通气 PCV p呼吸机按照予调的PIP, TI, RR, PEEP/CPAP 及FiO2进行机械通气. 呼吸机自动调整流速 及其峰值以尽快达到PIP，当达到予调的TI 时吸气终止转为呼气 p 压力波型为方型，流速波型为下降波型 p无FR调定，VT变化 22 压力调节-容量控制通气 PRVCV p呼吸机按照予调的PL, TV，TI, RR, FiO2及 PEEP/CPAP 进行机械通气. 呼吸机自动调整 流速及其峰值尽快达到目标压力（PL） 以达到调定的VT，当达到予调的TI时吸气 终止转为呼气 p 压力波型为方型，流速为变化的下降波型 p 无FR调定，VT变化 p CPAP时为压力支持-容量控制通气 23 四、新生儿常用的基本通气模式 p持续气道正压 continuous positive airway pressure, CPAP p间歇指令通气 intermittent mandatory ventilation, IMV p同步间歇指令通气 synchronized IMV, SIMV p辅助-控制通气 assist/control ventilation, A/C p压力支持通气 pressure support ventilation, PSV 24 定义：也称自主呼吸（sponteneous breathing, Spont.） 是使有自主呼吸的婴儿在整个呼吸周期中（吸 气 和呼气）接受呼吸机或其它气源供给的高于大 气压的气体压力 作用：吸气时-气体易于进入肺内，减少呼吸功 呼气时-可防止病变肺泡萎陷，增加FRC， 改善肺泡通气/血流，从而升 高PaO2 持续气道正压 CPAP 25 适应症： 轻型的RDS 频发呼吸暂停 上机或撤机前的一种过渡通气方式 p方 法：鼻塞CPAP-常用，易致腹胀，应放置胃管 气管插管CPAP-可增加气道阻力 和呼吸功 p 压 力： 一般为38cmH2O 8cmH2O：降低静脉回流及心输出量 减低潮气 量和升高PCO2。 注 意：CPAP不宜使用纯氧作气源。 持续气道正压 CPAP 26 间歇指令通气 IMV p 也称间歇正压通气 intermittent positive pressure ventilation, IPPV p 呼吸机以预设频率、压力、流速和吸、呼气时间施以 正压通气 p 无自主呼吸，呼吸机以预设参数正压通气 p 有自主呼吸，在正压通气间歇按自主呼吸频率和形式 进行呼吸 p 总通气量自主呼吸通气量 + 呼吸机正压通气量 p 正压通气频率呼吸机预设频率 27 p 应用较高频率IMV时，呼吸机可提供完全的通气支 持，当患儿无自主呼吸时，可应用较高频率IMV p 随着自主呼吸的出现和增强，应相应减低IMV的频 率，撤机前则可使IMV的频率降到5-10次/分，减少 呼吸机的正压通气，以增强患儿自主呼吸的能力， 达到依靠自主呼吸能保证气体交换的目的 p 此方式由于机器送气经常与患儿的呼气相冲突即人 机不同步，故可导致小气道损伤、慢性肺疾病、脑 室内出血和脑室周围白质软化等的发生 间歇指令通气 IMV 28 同步间歇指令通气 SIMV p是指呼吸机通过识别患儿吸气初期气道压力或气体流 速或腹部阻抗的变化，触发呼吸机以预设的频率进行机 械通气，即与患儿吸气同步 p当患儿呼吸暂停或无自主呼吸时，呼吸机则以设定的 频率控制通气 p患儿的吸气只有在呼吸机按预设频率送气后的较短时 间内（时间窗）才能触发呼吸机的机械通气 p患儿接受正压通气的频率呼吸机的预设频率 pSIMV解决了人机不同步现象，避免IMV的副作用 29 30 辅助-控制通气 A / C p辅助通气：自主吸气可触发机械通气，机械通气频率 是由自主呼吸频率所决定 p 控制通气：指呼吸机按预设的频率进行机械通气 p A / C：是将辅助通气与控制通气相结合的通气模式 自主呼吸强时：自主吸气触发与自主呼吸频率 相同并且同步的机 械通气 无自主呼吸时：呼吸机则按预设频率进行机械 通气 31 p患儿接受机械通气的频率预设的频率 p 当患儿自主呼吸较强和较快时，由于患儿接受机械通 气的频率大于预设频率，可产生过度通气，故应及时调 低压力或降低触发敏感度（增大其负值） p 一般触发敏感度设置既要避免过度敏感，导致过多触 发，也要避免触发敏感度过低，造成费力触发。 辅助-控制通气 A / C 32 33 压力支持通气 PSV p是指呼吸机通过识别自主吸气初期气道压力 或气体流速的变化，触发呼吸机以调定的压 力支持值（PEEP/CPAP）进行辅助机械 通气，当流速降至阈值或达到TI吸气终止 p 呼吸机自动调节流速及峰值 p 目的为减少自主呼吸功 34 O2CO 2 五、新生儿机械通气策略 p机械通气基本目的： 保证有效通气排出CO2 保证有效换气摄入O2 35 CO2的排出 pMV=（VT-VD）RR MV: 每分肺泡通气量; VT : 潮气量 VD : 死腔量（相对不变）；RR: 呼吸频率 v VT 定容呼吸机：予设VT 定压呼吸机：取决于（PIP-PEEP） v RR 任何呼吸机：予设RR p PaCO2增高：增加PIP或降低PEEP或提高RR 36 O2的摄取 PaO2与吸入气氧分数（FiO2）和平均气道压力 （MAP）呈正相关： p 需要的FiO2 = 给予的FiO2 理想的PaO2 / 实测的PaO2 v MAP定义：一个呼吸周期中施于气道和肺的平均压力 v MAP公式：MAP = K PIPTi/(Ti+Te)+PEEPTe/ (Ti+Te) K：正弦波为0.5；方形波为1.0 v MAP范围： 5-15cmH2O 37 Pressure Time 影响 MAP 的因素 PIP Base Line F ti 38 调节MAP注意事项 pPIP或PEEP改变优于Ti改变 pPEEP 5-8cmH2O时，再提高PEEP，PaO2升高不明显 p过高MAP导致肺过度膨胀，静脉还流及心搏量减少 pPaO2降低可提高MAP即提高PIP或PEEP或延长Ti 39 机械通气的临床应用 机械通气指征 p PaO270mmHg伴pH值90% p动脉血气结果是判断参数调定的金标准 41 新生儿常见疾病初调参数新生儿常见疾病初调参数 PIP（ cmH2O） PEEP （cmH2O ） RR （bpm） （Ti） （sec） 呼吸暂暂停 RDS MAS 肺炎 PPHN 膈疝 12 18 20 25 20 25 20 25 20 30 1.0kg：10Hz v吸气时间：33%-50%（即：I:E = 1:21:1） 84 高容量策略 监测指标： v氧合指标：每次调节Mean Paw 1-2 cmH2O，逐渐增加使 SaO2维持在88-92%。通常在参数改变后5-10分钟观察SaO2 vSaO2稳定后，作血气分析和摄胸片， 胸片见：右肺下界 第8-9后肋间 v通气指标：根据血气调节P ，以1-2 cmH2O逐渐增加使 PCO2维持在35-45mmHg v胸片：头24小时应每4-6小时动态摄胸片观察，以免肺过 度扩张 85 低容量策略 初始参数设置： vHFO Mean Paw = CMV MAP ， 或如在气管插管后立即应用HFO，Paw一般设定值10-12 cmH2O vDelta P 根据适宜的胸壁振动 vFiO2 1.00 v频率：体重 1.0kg：10Hz v吸气时间：33%-50%（即：I:E=1:21:1） 86 低容量策略 监测指标： v 氧合指标：调节Mean Paw 1 cmH2O，逐渐增加使 SaO2 87%，通常在参数改变后5-10分钟观察SaO2。 v SaO2稳定后，作血气分析和摄胸片，胸片见：右肺下 界第8后肋。 v 通气指标：根据血气调节P ，以1-2 cmH2O逐渐增 加，维持 PCO2 87%。 v 胸片：在48小时内通常需加摄胸片，以观察肺间质气 肿吸收情况。 87 治疗中的调节 通气指标： v 首先通过调节P，改善通气，可观察到胸壁 运 动 v 如果最大P仍不能改善通气，降低频率，减 少ETT频率依赖的衰减及增加Te v 如果PaC02仍高，可将吸气时间从30提高 50，高频潮气量可增加10 88 治疗中的调节 氧合指标 v当氧合改善并稳定时，首先调低Fi02，等下降到04后 再开始下降Paw v降低Mean Paw 1-2 cmH2O，并观察肺泡萎陷征象；若氧 合指标恶化和需氧增加提示肺泡萎陷可能，需要重新恢复 到原来的Mean Paw设置 89 撤机原则 p当气胸和(或)肺间质气肿痊愈， Fi0203，Paw 6-9cmH2O，P20cmH2O时， 可改为常规呼吸机(CMV)或改NCPAP，然后撤机 p在撤机过程中，应当避免急速降低Paw，因其可导致肺 泡虚脱。一旦当 动脉血气发生急剧恶化时，首先应考 虑到有发生这种情况的可能。 90 机械通气治疗新观点 （2005年欧洲新生儿会议） 1. nasal-CPAP： p早期呼衰使用nasal-CPAP,可减少呼吸机应用及早 产儿CLD的发生。 p 应用于拆机后过渡，可提高拆离呼吸机的成功率 。 91 机械通气治疗新观点 2、理想的呼吸机参数（早产儿）： p高PEEP：4-