失血性休克的护理查房 ppt课件.ppt

一例下肢毁损伤失血性 休克患者的护理查房 1 主要内容 u病史汇报 u护理问题 u护理措施 2 病史汇报 患者郭某某，男性，40岁，因“外伤致右下肢疼痛出血 ， 活动受限3小时”于2017-09-27 07：15入院。 入院时患者神志清，精神萎靡，皮肤湿冷，右下肢损伤 处持续出血严重。HR 92次/分， BP 80/50mmHg，SP02 100%， f 20次/分，T 35.8。入科后立即给予深静脉置 管、补液输血扩容、镇痛、局部清创缝合、加压包扎止血 等治疗。 3 病史汇报 X线示右胫腓骨粉碎性骨 折，周围软组织挫裂伤 。 颅脑CT未见明显出血。 4 病史汇报 入科诊断：右小腿毁损伤 皮肤及软组织挫裂伤 右胫腓骨粉碎性开放性骨折 失血性休克 08:30护送患者至手术室。 13:00返回病房，在全麻下行右胫腓骨骨折外固定支架固定+ 神经血管探查修复+VSD覆盖术。术中出血量1600ml，输血量 1900ml。 5 毁损伤的概念 毁损伤是指严重开放性损伤伴血管、神经断裂。 粉碎性 骨折 肌肉 血管 神经 肌腱 毁损伤 6 休克的病因及分类 按病因分类 1.低血容量性休克 2.感染性休克 3.心源性休克 4.神经源性休克 5.过敏性休克 7 辅助检查 血气分析：PH7.251,乳酸11.7mmol/L。 血常规：白细胞10.410*9/L,中性粒细胞82.1%，红细胞 1.410*12/L，血红蛋白43g/L,血小板5910*9/L，白蛋白 8g/L。 凝血全套：纤维蛋白原0.86g/L,部分活化凝血酶原时间87.8 秒。 8 治疗要点 主要 治疗 机械通气 补液、输血 、 抗休 克 抗感染、镇痛 、纠正凝血功 能异常 维持内环境稳 定 9 护理问题 主要问题 u生命体征的改变 u潜在严重并发症 uVSD有效引流 u感染 u低效型呼吸型态 其他问题 uDIC u深静脉血栓 u压力性损伤 10 生命体征的观察 u密切监测神志、瞳孔的变化，镇静药物使用时每日唤醒 u去甲肾上腺素持续泵入，根据血压的变化调整药物的剂 u动态监测体温的变化，及时汇报，遵医嘱用药 11 生命体征的观察分析 p潜在的严重并发症？ p外伤患者的演变性？ 12 p骨筋膜室综合症 p脂肪栓塞 p血栓栓塞 p空气栓塞 13 病情演变 09-27 14：00 患者神志模糊，末梢血运差，肢端湿冷，患 肢足背动脉微弱。去甲肾上腺素以140ug/min静脉泵入，气 管插管接呼吸机以IPPV方式通气。HR 150 次/分，BP 73/40mmHg，SPO2 100%，T36.0。右下肢明显肿胀、术处 渗血明显，VSD每小时引流150ml鲜红色液体。 14 VSD引流的观察 u根据各导管所在的部位和名称做好标志，贴上标签并与相 应的装置连接固定并做好二次固定。 u保持引流管通畅，防止引流管打折、堵塞和受压 u定期更换负压引流装置的引流管，保持无菌操作 u注意观察引流管伤口及周围皮肤的情况，观察VSD覆盖处 有无渗血，引流液的颜色、性状和引流量 u如果创面潮湿、薄膜及泡沫隆起，触摸无硬实感，薄膜下 出现积液，排除引流管堵塞，检查中心负压表，引流管接 头有无漏气、管道有无受压、折叠。 u引流量、冲洗速度、负压 15 u术后数小时生命体征不稳定 uVSD引流欠佳 u患肢肿胀加剧 u立即汇报医生。 引流不畅？持续性出血？ 如何观察判断：汇报 血压 颜色 骨筋膜综合征？ 16 休克指数 休克指数=脉率/收缩压 0.5为正常 =1为轻度休克，失血量20%-30% 1为休克 1.5为严重休克，失血30%-50% 2为重度休克。失血50% 17 预防并发症骨筋膜室高压 动脉搏动 消失 剧痛肌肉 麻痹 皮肤苍白 感觉麻木 5P 18 预防并发症骨筋膜室高压 倾听患 者主诉 观察患肢 末梢血运 VSD压力 的控制 123 19 处理措施 p结果：持续性活动性出血 p输血量3400ml p降低VSD引流压力，保持持续引流 20 护理措施 p大量输血的问题和护理 何谓大量输血? 大量输血是指24内输血量超过患者自身血容量的1到1.5倍， 或1小时内输血大于1/2的自身血容量，或输血速度大于 1.5ml/（kg.min）1 大量输血规范？成分、比例、顺序、速度 死亡三角：低体温、酸中毒、DIC 1大量输血现状调研协作组,杨江存,徐永刚,孙杨.大量输血指导方案 J. 中国输血杂志,2012,25(07):617-621 21 病情演变 09-28 15:00 患者SPO2下降至90%，机械通气参数 IPPV模式，VT480ml，FIO2 40%,f18次/min。 22 低效性呼吸的观察 u气管插管接呼吸机机械通气中，密切观察患者的呼吸频率 、节律、深度及指脉氧的变化。 u遵医嘱必要时抽动脉血查血气分析，观察缺氧状况是否得 到改善，根据血气分析的结果调节呼吸机参数。 u按需吸痰，适宜的气道湿化，保持气道通畅。 u床头抬高30-45度，严格无菌操作原则。 u氧合下降90%气胸？栓塞？ 23 p患者SPO2较前明显下降 p呼吸机反馈参数VT有所下降 p评估人工气道在位通畅 p听诊左肺呼吸音偏低 24 处理措施 p提高FIO2至60% p急查胸片显示左侧气胸 p立即床边行左侧胸腔闭式引流术，胸管接水封瓶进行闭式 引流，可见气泡溢出及水柱波动。 25 p如果发生肺栓塞，抢救预案？ 26 休克严重并发症-DIC 严重者全身皮肤、粘膜明显发绀，四肢湿冷、脉搏微弱、血 压测不出、尿少或无尿。 若皮肤、黏膜出现瘀斑或鼻腔、 牙龈、内脏出血，则提示并发DIC。若出现进行性呼吸困难 、烦躁、发绀，给氧但不能改善呼吸状态，则提示并发ARDS 。 27 感染的观察和预防 u严格无菌操作，加强手卫生，做好各个导管的护理 u加强基础护理如气管插管护理、深静脉护理、尿道口护理 u遵医嘱使用抗生素，并观察用药后的疗效 u持续监测体温的变化 u遵医嘱留取血培养、痰培养等 28 感染的观察和预防 该患者如何做？ u床边换药 u体温持续监测与抗生素使用时间的调整 u并观察用药后的疗效 u遵医嘱留取血培养、痰培养等 29 血栓血栓 形成形成 血流血流 缓慢缓慢 高凝高凝 状态状态 血管壁血管壁 损伤损伤 预防并发症下肢深静脉血栓 30 预防并发症下肢深静脉血栓 u避免行下肢静脉穿刺 u健肢主动运动 u弹力袜 31 预防并发症压疮 u卧气垫床、床单元干燥、平整 u定时更换体位，合理使用三角枕 u各班检查皮肤情况 32 病情演变 p09-28患者神志尚清，镇静镇痛中，能遵嘱动作，双侧足 趾有活动，双侧足背动脉搏动可，气管插管接呼吸机以 PSV方式通气，去甲肾上腺素以16ug/min静脉泵入，心电 监护示HR ：85 次/分，BP152/79mmHg，SPO2 100%， T39.1。输血量1600ml，每两小时尿量在200ml左右。 33 辅助检查 血常规 血红蛋白g/L白细胞 10*9/L 血小板 10*9/L 09-27 14：004310.459 09-28 01：00587.131 09-28 08：00675.721 09-28 16：00967.234 09-29 12：00866.832 09-30 14：00968.459 10-01 11：00976.797 10-06 17：001049.6337 34 病情演变 10-02 拔除气管插管，拔管后能自行咳嗽咳痰，呼吸平稳， 心电监护示：HR 61次/分， BP 1