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Your company sloganYour company slogan 肝脏脏疾病 Liver diseases Your company sloganYour company slogan 了解肝海绵状血管瘤的手术时机 掌握原发性肝癌的临床表现，诊断方法和手 术治疗的适应证 教学大纲要求教学大纲要求 了解寄生虫性和非寄生虫性肝囊肿的病因、 临床表现和治疗原则类与作用 熟悉肝脓肿的病因、诊断、鉴别诊断和治疗 了解肝脏解剖 Your company sloganYour company slogan 第一节第一节 解剖生理概要解剖生理概要 一、解剖概要一、解剖概要 v肝是人体内最大实质性器官 v成人肝重约12001500g v左右径约25厘米 v前后径约15厘米 v上下径约6厘米 Your company sloganYour company slogan u部 位：隔下上腹部（以右上腹为主） u毗 邻：胃、十二指肠、胆囊、结肠肝曲、右 肾、肾上腺 u韧 带：左右三角韧带、冠状韧带、镰状韧 带、肝圆韧带、肝胃韧带、肝十二指 肠韧带、肝结肠韧带、肝肾韧带 Your company sloganYour company slogan 肝十二指肠韧带（肝蒂）： 肝动脉、门静脉、肝总管 肝门： 第一肝门、第二肝门、第三肝门 Glisson鞘： 门静脉系统，包括门静脉、肝动脉、肝胆管 Your company sloganYour company slogan 分区：左半肝 左内叶 左外叶 右半肝 右前叶 右后叶 尾状叶 Couinaud分段法： 段：尾状叶；段：左外叶上段；段：左外叶下段； 段：左内叶下段；段：右前叶下段；段：右后叶下段 ；段：右后叶上段，右前叶上段。 Your company sloganYour company slogan 1. 25-30%来自肝动脉 2. 压力大 3. 氧含量高 4. 供氧50% 肝动脉：肝动脉： 肝的血液供应 1. 70-75%来自门静脉 2. 收集肠道的血液 3. 供给肝营养物质 门静脉：门静脉： Your company sloganYour company slogan 二、生理功能二、生理功能 u分泌胆汁 每日6001000m1 u代谢功能 参与碳水化物、蛋白质和脂肪化谢、参 与各种维生素代谢、对雌激素和抗利尿激素具有 灭能作用 u凝血功能 肝是合成或产生许多凝血物质的场所 u解毒作用 通过分解、氧化和结合等力式而成为无 毒 u吞噬或免疫作用 Kupffer细胞的吞噬作用 u造血和调节血液循环 Your company sloganYour company slogan 巨大的再生能力 正常肝脏可行肝三叶切除。在临床实践 中，肝切除时阻断肝血流一般不超过2030 分钟，最好限制在10分钟之内。肝脏对缺氧 非常敏感。缺氧可引起肝细胞变性坏死。 Your company sloganYour company slogan 第三节第三节 肝脓肿肝脓肿 Liver abscessLiver abscess 常见的肝脓肿有： 细菌性肝脓肿（临床多见） 阿米巴性肝脓肿 共同表现：发热、肝区疼痛、肝肿大 大肠肝菌 金黄色葡萄球菌 链球菌 类杆菌 Your company sloganYour company slogan 一、细菌性肝脓肿一、细菌性肝脓肿 bacterial liver abscessbacterial liver abscess 病因病理 胆囊炎，各 种原因引起 的胆管炎 腹腔感染肠 道感染痔核 感染脐部感 染 全身性感染， 如亚急性细菌 性心内膜炎、 肺炎和痈等 肝邻近器官感 染，如胃、十 二指肠穿孔， 膈下脓肿等 肝脓肿 门静脉 肝动脉 胆道 淋巴系统 Your company sloganYour company slogan 临床表现 1. 1. 寒战和高热 最常见症状，表现弛张热寒战和高热 最常见症状，表现弛张热 2. 2. 肝区疼痛 涨痛或钝痛，呈持续性，可伴有右肩牵肝区疼痛 涨痛或钝痛，呈持续性，可伴有右肩牵 涉痛，胸痛、刺激性咳嗽和呼吸困难涉痛，胸痛、刺激性咳嗽和呼吸困难 常继发某种感染性先驱疾病，起病急起病急 Your company sloganYour company slogan 3. 乏力、食欲不振、恶心和呕吐 全 身中毒反应及消耗的结果，少数病 人出现腹泻、腹胀、呃逆。 4. 体征：肝区叩痛和肝肿大最常见。 Your company sloganYour company slogan 检检 查查 白白细细细细胞胞计计计计数增高，明数增高，明显显显显左移，可有左移，可有贫贫贫贫血血 X X线线线线胸腹部透胸腹部透视视视视：右叶：右叶脓肿脓肿脓肿脓肿 可使右膈肌升高，可使右膈肌升高， 运运动动动动受限；肝阴影增大或有局限性隆起；可出受限；肝阴影增大或有局限性隆起；可出 现现现现右右侧侧侧侧反反应应应应性胸膜炎或胸腔性胸膜炎或胸腔积积积积液。液。 左叶左叶脓肿脓肿脓肿脓肿 X X线钡线钡线钡线钡 餐可餐可见见见见胃小弯受胃小弯受压压压压、推移、推移现现现现象象 B B型超声可分辨直径型超声可分辨直径2cm2cm的的脓肿脓肿脓肿脓肿 病灶病灶 肝肝脏脏脏脏CTCT Your company sloganYour company slogan 1.1.无创性检查无创性检查 2.2.可重复进行可重复进行 3.3.首选检查方法首选检查方法 4.4.能分辨直径能分辨直径2cm2cm的脓肿的脓肿 5.5.并确定部位、大小、距体表深度并确定部位、大小、距体表深度 6.6.阳性诊断率阳性诊断率96%96% B B超检查：超检查： Your company sloganYour company slogan 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 根据病史以及查体及辅助检查即可诊根据病史以及查体及辅助检查即可诊 断，诊断困难时断，诊断困难时B B超引导下施行穿刺，抽超引导下施行穿刺，抽 出脓汁即可确诊。出脓汁即可确诊。 Your company sloganYour company slogan 鉴别诊断：鉴别诊断： 1、细菌性肝脓肿与阿米巴肝脓肿的鉴别 阿米巴性肝脓肿细菌性肝脓肿 病史有阿米巴痢疾史继发于胆道感染或其他化脓性疾病 症状起病缓、病程长起病急骤、全身中毒症状明显、寒战、 高热 体征肝大显著，可有局限性隆起肝大不显著，多无局限性隆起 脓肿较大、多数为单发、位于肝右叶较小、常多发 脓液巧克力色、无臭、可找到滋养体，培养涂片 无细菌 黄白色、培养涂片可发现细菌 血液化验WBC可增加、菌培养阴性、阿米巴抗体阳性WBC、中性粒明显升高、菌培养阳性 粪便检查可找到滋养体或包囊无特殊发现 诊断性治疗抗阿米巴好转抗阿米巴无效 Your company sloganYour company slogan 2、右膈下脓肿：多继发于化脓性腹膜炎或上腹 部大手术 3、肝癌：与脓肿比较无感染表现，肝质地硬、 凹凸不平、AFP阳性，B超有助鉴别 4、胆道感染：多有右上腹绞痛及黄疸，压痛主 要在胆囊区，肝肿大及肝区压痛不明显。X线检 查无膈肌升高，运动受限。B超和CT检查有助于 鉴别诊断。 Your company sloganYour company slogan 并发症并发症 肝右叶脓肿可穿破而形成膈下脓肿 也可向右胸穿破，左叶脓肿则偶可穿人心包 如向腹腔穿破，则发生急性腹膜炎 胆管性肝脓肿穿破血管壁，引起大量出血，从 胆道排出，临床上表现为上消化道出血 Your company sloganYour company slogan 治治 疗疗 全身支持充分营养：纠正水、电解质平衡 失调。可多次少量输血和血浆，增加机体 抵抗力 抗生素：早期、大量、选择敏感性抗菌素 ，根据细菌培养及药敏选择 1、非手术治疗 Your company sloganYour company slogan 经皮穿刺脓肿置管引流术 方法：B超引导下、经皮穿刺脓腔置入引流 管。引流后第二或数日后即可用等渗盐水 加入敏感抗菌素冲洗脓腔和注入抗菌药物 ，待冲洗液变清澈，B型超声检查脓腔 2cm即可拔管。 适应于单个较大的脓肿 Your company sloganYour company slogan 适应症： 较大脓肿，有穿破危险，或已穿破胸腔 或腹腔 胆源性肝脓肿 位于左外叶肝脓肿穿刺易污染腹腔 慢性脓肿 2 2、手术治疗、手术治疗 （1）脓肿切开引流术 Your company sloganYour company slogan 手术途径手术途径： 灌注冲洗 经腹腔切开引流：注意妥善隔离保护腹 腔和周围脏器，避免脓液污染，安置多 孔橡胶管引流 经腹膜外切开引流：适用于肝右叶后侧 脓肿。腹膜外用手指钝性分离至脓腔， 行切开引流 Your company sloganYour company slogan 适适应应应应症症 慢性厚壁慢性厚壁脓肿脓肿脓肿脓肿 肝肝脓肿脓肿脓肿脓肿 切开引流后，切开引流后，脓肿脓肿脓肿脓肿 壁不塌陷，留有死腔，壁不塌陷，留有死腔，窦窦窦窦道道长长长长期流期流脓脓脓脓不不 愈愈 左外叶多左外叶多发脓肿发脓肿发脓肿发脓肿 合并肝内胆管合并肝内胆管结结结结石石 急急诊诊诊诊肝叶切除一般不主肝叶切除一般不主张张张张 （2）肝切除术 Your company sloganYour company slogan 手术注意事项： 1. 脓肿已向胸腔穿破者，应同时引流胸腔 2. 胆道感染引起的肝脓肿，应同时引流胆道 3. 血源性肝脓肿，应积极治疗原发感染灶 Your company sloganYour company slogan 阿米巴肝脓肿是肠道阿米巴感染并 发症。阿米巴原虫经结肠溃疡侵入门静 脉所属分支进入肝内。 二、阿米巴肝脓肿二、阿米巴肝脓肿 amebic liver abscessamebic liver abscess Your company sloganYour company slogan 1、抗阿米巴药物 （甲硝唑、氯喹、依米丁） 2、反复穿刺吸脓 3、全身支持疗法 （一）非手术治疗（首选）（一）非手术治疗（首选） Your company sloganYour company slogan 1、经皮穿刺脓肿置管闭式引流术 适应症 1）非手术治疗无效者 2）病情重，脓肿大有穿破危险者 （二）手术治疗（二）手术治疗 方法：在严格无菌操作下，行套管针穿刺置 管闭式引流术 Your company sloganYour company slogan 2 2、切开引流、切开引流 适应症：适应症： （1 1）经抗阿米巴治疗及穿刺吸脓，脓肿未见缩小，高热不退者经抗阿米巴治疗及穿刺吸脓，脓肿未见缩小，高热不退者 （2 2）脓肿伴细菌感染，经综合治疗不能控制者脓肿伴细菌感染，经综合治疗不能控制者 （3）脓肿已破入胸腹腔或邻近器官 （4）脓肿位于左外叶，有破入心包危险者 Your company sloganYour company slogan 第四节第四节 肝良性肿瘤肝良性肿瘤 肝血管瘤肝血管瘤 肝腺瘤肝腺瘤 Your company sloganYour company slogan 肝血管瘤治疗疗 小的无症状 小的无症状 观观观观察治察治疗疗疗疗、定期复、定期复查查查查 手手术术术术治治疗疗疗疗指征：指征： 血管瘤直径血管瘤直径10cm10cm 直径直径510cm510cm，但位于肝，但位于肝边缘边缘边缘边缘 ，有破裂可，有破裂可 能能 直径直径35cm35cm，但有症状，或不能排除肝，但有症状，或不能排除肝 癌癌 Your company sloganYour company slogan 转移性转移性 原发性原发性 第五节第五节 肝恶性肿瘤肝恶性肿瘤 肝癌 上皮组织 肝肉瘤 间叶组织 Your company sloganYour company slogan 一、原发性肝癌一、原发性肝癌 我国常见的恶性肿瘤之一 以东南沿海地区为多见 高发于4049岁年龄组 男多于女 恶性肿瘤死亡率调查，分别为男性和女 性恶性肿瘤的第三和第四位 Your company sloganYour company slogan 病因病因： 病因及病理尚未确定。可能为：病因及病理尚未确定。可能为： 1. 1. 肝硬化肝硬化 2. 2. 病毒性肝炎病毒性肝炎 3. 3. 黄曲霉素黄曲霉素 4. 4. 其他：化学致癌物质、水土因素其他：化学致癌物质、水土因素 Your company sloganYour company slogan 大体形态类型 1、结节型：最常见，多伴肝硬化 2、巨块型，可为单发大块状，也可融合而成 。 3、弥漫型，最少见，肉眼不易和肝硬化区别 。 病理 Your company sloganYour company slogan 传统传统传统传统 小肝癌 小肝癌 5cm5cm 大肝癌 大肝癌 5cm5cm 现现现现代代 微小肝癌微小肝癌 2cm2cm 小肝癌小肝癌 2cm2cm， 5cm5cm 大肝癌大肝癌 5cm5cm， 10cm10cm 巨大肝癌巨大肝癌 10cm10cm 肿瘤大小 Your company sloganYour company slogan 浸浸润润润润型型 膨膨胀胀胀胀型型 浸浸润润润润膨膨胀胀胀胀混合型混合型 弥漫型弥漫型 生长方式 Your company sloganYour company slogan 组织学分类： 1、肝细胞肝癌，恶性度高，我国占原发肝 癌91.5% 2、胆管细胞癌 3、混合型 Your company sloganYour company slogan 级级级级 高度分化 高度分化 、级级级级 中度分化 中度分化 级级级级 低度分化 低度分化 癌细胞分化程度 Your company sloganYour company slogan 转移途径： 1、肝内播散：经门静脉肝内播散，可引起 门脉高压 2、肝外血行转移：肺、脑、骨等 3、淋巴转移：肝门、胰周、腹膜后 Your company sloganYour company slogan 临床表现： 1、肝区疼痛： 2、消化道症状 3、乏力、消瘦、恶病质 4、发热：37.5-38，个别39，抗菌素无效 5、癌旁表现：多样化、多为特征性生化改变 Your company sloganYour company slogan 1.1.肝肝肿肿肿肿大大 中晚期最常中晚期最常见见见见体征体征 2.2.黄疸黄疸 多多见见见见于弥漫型或胆管于弥漫型或胆管 细细细细胞癌胞癌 3.3.腹水腹水 呈草黄色或血性呈草黄色或血性 体检： Your company sloganYour company slogan 诊断与鉴别诊断：诊断与鉴别诊断： 肝癌出现典型症状诊断不困难，但多肝癌出现典型症状诊断不困难，但多 失去治疗机会，或疗效不佳。失去治疗机会，或疗效不佳。 文献报道肝癌术后文献报道肝癌术后1 1、3 3、5 5年生存率年生存率 5cm5cm分别为分别为89.9%89.9%，85%85%，79.8%79.8% 5cm5cm则为则为62.5%62.5%，42.6%42.6%，27.5%27.5%。 可见可见肝癌的早期发现非常重要。非常重要。 Your company sloganYour company slogan 因此凡中年以上，特别是有肝病史的病人，出 现 1、原因不明的肝区疼痛 2、消瘦 3、进行性肝肿大 应及时作详细检查。 Your company sloganYour company slogan （2）血清酶学及其肿瘤标记物检查 由于缺乏特异性，只作辅助诊断 1.定性血清学诊断 （1）甲胎蛋白（AFP）测定 血清AFP400g/L 如碱性磷酸酶、-谷胺酰转肽酶、乳酸脱氢酶的某些同 工异构酶 Your company sloganYour company slogan 2.定位诊断 超声检查 放射性核素肝扫描 CT检查 选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查 X线检查 磁共振成像（MRI） 肝穿刺行针吸细胞学检查 剖腹探查 Your company sloganYour company slogan （1）超声检查： 非侵入性有较好定位价值的检查方法 高分辨率B型超声诊断符合率90% 可发现1.0cm或更小的病变 Your company sloganYour company slogan （2 2）CTCT：可检出约可检出约1.0cm1.0cm的早期肝癌，诊断的早期肝癌，诊断 符合率符合率90%90%，应用动态增强扫描提高分辨率，应用动态增强扫描提高分辨率 （3）MRI ：对良恶性肝肿瘤，尤其血管 瘤鉴别优于CT ，可三维立体显示血管、 胆道成像 Your company sloganYour company slogan （4）肝动脉造影检查 2.0cm的小肝癌诊 断符合率90%，是目前对小肝癌定位诊断中 最佳方法。 （5 5）X X线检查：线检查：意义较小意义较小 （6 6）肝穿刺活组织检查）肝穿刺活组织检查 （7 7）腹腔镜检查：）腹腔镜检查： 对肝表面肿瘤有诊断价值对肝表面肿瘤有诊断价值 Your company sloganYour company slogan 鉴别诊鉴别诊 断 1 1、转转转转移性肝癌移性肝癌 2 2、肝硬化肝硬化 3 3、肝肝脏脏脏脏良性良性肿肿肿肿瘤瘤 4 4、邻邻邻邻近器官近器官肿肿肿肿瘤瘤 Your company sloganYour company slogan 并发发症和转归转归 1.1.肝癌肝癌结节结节结节结节 破裂出血破裂出血 2.2.上消化道出血上消化道出血 3.3.其他其他 肝功能衰竭 全身感染 血性胸水、腹水 转移 Your company sloganYour company slogan 目前仍是手术为主的综合治疗。 手术是最有效的治疗方法。 治疗原则：治疗原则： 早期诊断，早期治疗 Your company sloganYour company slogan （1）肝切除，治疗首选 1 1、手术治疗、手术治疗 1. 一般情况较好，无明显心、肺、肾等重要脏器器 质病变 2. 肝功能正常，或仅有轻度损害 3. 无广泛肝外转移性肿瘤 适应症： Your company sloganYour company slogan 根治性肝切除根治性肝切除 单发单发单发单发 的微小肝癌、小肝癌的微小肝癌、小肝癌 单发单发单发单发 的向肝外生的向肝外生长长长长的大肝癌或巨大肝癌，表面的大肝癌或巨大肝癌，表面较较较较光滑，周光滑，周围围围围界限界限较较较较 清楚，受清楚，受肿肿肿肿瘤破坏的肝瘤破坏的肝组织组织组织组织 少于少于3030 多多发发发发生生肿肿肿肿瘤，瘤，肿肿肿肿瘤瘤结节结节结节结节 少于少于3 3个，且局限在肝的一段或一叶内个，且局限在肝的一段或一叶内 Your company sloganYour company slogan 姑息性肝切除姑息性肝切除 多多发发发发性性肿肿肿肿瘤瘤，局限于，局限于相相邻邻邻邻肝段或半肝肝段或半肝内，内， 无瘤肝代无瘤肝代偿偿偿偿性增大，达全肝性增大，达全肝5050以上；如以上；如 肿肿肿肿瘤分散，可分瘤分散，可分别别别别作局限性切除作局限性切除 大肝癌或巨大肝癌大肝癌或巨大肝癌，边边边边界界较较较较清楚，清楚，第一、第一、 二肝二肝门门门门未受侵犯未受侵犯，无瘤，无瘤侧侧侧侧肝代肝代偿偿偿偿性增大，性增大， 达全肝达全肝5050以上以上 Your company sloganYour company slogan 肝肝中央区中央区（肝中叶，或（肝中叶，或、段）的段）的大肝癌大肝癌 ，无瘤肝，无瘤肝组织组织组织组织 明明显显显显代代偿偿偿偿增大，达全肝的增大，达全肝的5050以以 上上 或或段的大肝癌或巨大肝癌段的大肝癌或巨大肝癌 肝肝门门门门部有部有淋巴淋巴结转结转结转结转 移移者，者，连连连连同淋巴同淋巴结结结结清清扫扫扫扫；难难难难 以清以清扫扫扫扫者，者，术术术术后行放后行放疗疗疗疗 周