眼底病激光治疗ppt课件.ppt

激光在眼底病治疗中的激光在眼底病治疗中的 应用应用 1 一、影响激光光凝效应的相关因素 1、色素类型 （1）黑色素（RPE、脉络膜） （2）血色素（视网膜、脉络膜A） （3）叶黄素（黄斑区中心凹1/3 PD内丛状层、 老年人晶状体核） 2 黑色素:蓝蓝、绿绿 黄不可见红见红 外 (不吸收) 血色素（氧合Hb）:黄 绿绿 红红(不吸收) 叶黄素:紫、蓝蓝 绿绿 黄、红红、近红红外(不吸收) 3 2、激光波长 - 穿透深度不同 1）病变变性质质 视网膜出血、水肿：Hb不吸收、高穿透（红、红外） 视网膜脉络膜血管瘤：Hb高吸收（黄 绿） 局限性玻璃体视网膜牵拉：高穿透（红、红外） 2）病变部位及层层次 后极-周边：绿（RPE吸收高，不穿透Bruch膜） 黄斑：黄 红、绿 视网膜下（脉络膜）：红、红外 4 3）病变变所含色素 黑色素:蓝蓝、绿绿 黄不可见红见红 外 (不吸收) 血色素（氧合Hb）:黄 绿绿 红红(不吸收) 叶黄素:紫、蓝蓝 绿绿 黄、红红、近红红外(不吸收) 眼底色素多，光吸收多，激光反应应强度大 5 4）屈光间质间质 正常透光率：75%-95% 透明：视网膜光凝（绿） 混浊：黄、红（绿光散射） 玻血：红（高穿透） 6 3、激光能量 参数： 光斑直径（m）照射面积（A，cm2） 输出功率（P，mW） 曝光时间（T，s） 其他：能量密度（D，J） D=P*T/A 7 1）光斑直径：通过改变光斑直径调整照射面积 （治疗部位、目的、病灶形态及大小） 太小能量密度过集中破坏Bruch膜出血、CNV 太大光斑中央萎缩无粘连 接近中心凹：50m 黄斑区：100200m 后极部：200300m 周边部：200500m 目的：消除无灌注区 PDR（较大） 增强粘连瘢痕 网脱、裂孔（较小） 8 2）曝光时间：光斑反应局限性、深度 短，作用局限，边缘锐利黄斑 长，网膜水肿重，边缘模糊，深处扩展脉络膜、 视网膜外层 黄斑：0.050.1S 后极、周边边：0.20.4S PPT：83S，脉络络膜肿肿瘤124166S TTT：13min 9 3)激光功率： （性质、部位） 波长光斑大小、TP P：调到较低，根据光斑反应逐渐上调 10 二、眼底病激光热效应光斑反应分级 1.有效光斑： 保证对病变发挥最佳治疗作用，同时对正常视网膜 组织损伤最小的光斑。 不同部位、性质的病变，有效光斑不同。 不同和反应强度的光斑在视网膜上产生的可见肉眼颜色不同。 11 2.Tos分级法（光斑强度、组织病理学改变） 级级级级 外观 浅灰，依稀可见灰白，外有1个雾 状淡灰环 浓白，有2个淡 灰环 强白，外为灰白 环 组织 病理 RPERPE、外颗粒层内、外核层、 RPE 视网膜全层，视 细胞、RPE， 急性 期 24h RPE、脉络膜毛细 血管：水肿 视细胞核坏死、 RPE层损伤 内核层坏死，外 核层、RPE坏死 网膜血管阻塞， 脉大中血管坏死 、毛细血管阻塞 恢复 期 1-3月 RPE移行至光斑区 ，视细胞内外节恢 复正常 内核层、脉络膜 毛细血管阻塞 瘢痕 视网膜全层萎缩 ，RPE无增生，不 形成瘢痕 作用 破坏失代偿RPE， 刺激RPE活性，促 进RPE增生， 1.不形成脉络膜视 网膜瘢痕2.不损伤 视网膜内层 1.抑制视网膜内 层渗漏，耗氧 2.瘢痕粘连 视网膜全层损伤 ，脉大中血管破 坏、毛细血管阻 塞 应用 RPE渗漏: CSC、CME 不适用：1.裂孔、 格子样变性 2.血管渗漏 视网膜血管性、 裂孔、格子样变 性 脉络膜视网膜肿 瘤（恶性肿瘤） 12 13 三.眼底光凝治疗的基本条件 p屈光间质间质 基本清晰 p光凝主要作用在RPE时视时视 网膜下的积积液或其它沉 淀物（如脂类类、胶质质增殖、积积血等）应应很少或没 有 p应应有FFA的定性和定位 p病灶距中心凹中心500 m （无血管区边缘边缘 外250 m ）之外 p治疗疗的目的要明确 14 四、激光光凝的不良反应及预防 p刺激纤维纤维 增生 p出血 p中心凹受损损 预防 正确选选用波长长，避免过过度光凝 避免直接光凝纤维纤维 增殖膜 中心凹准确定位，不要误击误击 （DR，CRVO有时时中心凹位置不清） 15 五、激光光凝在眼底病治疗中的应用 16 糖尿病性视网膜病变（DR）光凝治疗中的 若干问题 p各期激光治疗疗的目的及适应证应证 不同 p各具体患者治疗疗方案的不同个体化 17 （一）NPDR 1、激光治疗疗的适应证应证 黄斑局限性水肿肿（组织组织 增厚；FFA局限渗漏） 黄斑脂类类沉积积（环环形渗出，中心凹扇形或鳞鳞 状渗出） 黄斑囊样样水肿肿（CME） 光凝方式：局限光凝、栅栅格状光凝 波长选择长选择 ：黄光、绿绿光（氩绿氩绿 激光、倍频频 532、氪氪黄） 18 2、光凝治疗疗的技术术要求 局部光凝（黄斑微血管瘤） 黄绿 50 m，0.05 0.1 S 微血管瘤变白、变暗 格子样或C字形光凝（黄斑水肿） 黄绿 50 100m 0.1 S 淡灰色或-级光斑 19 局部光凝格栅样光凝 20 21 3、影响NPDR视视力预预后的因素 p黄斑毛细细血管拱环损环损 坏 p长长期囊样样水肿继发肿继发 黄斑变变性 p渗出物中心钮钮扣状（板状）沉积积，合并胶质质增 生。 22 (二) 重度NPDRPPDR的激光治疗 1、诊诊断依据以下三项项中的任何一项项： 弥漫性散在出血及微动动脉瘤见见于4个象限， 串珠状静脉见见于2个象限； 视视网膜内异常微血管（IRMA）见见于1个象限 （如有二项项改变变称为为极重NPDR（1年内45% PDR）同时见时见 到絮状斑出现现或加多，称增殖 前期） 23 24 2、PPDR的光凝方式 原则则上全视视网膜光凝（PRP） 黄斑格栅样栅样 光凝 25 全视网膜光凝（PRP） 绿黄 后极部：200-300 m，赤道部：300-500 m 0.2 0.4 S 级 26 次全视 网膜光 凝 全视网膜光 凝 超全视网膜光凝 (包括赤道部到远周 边部) 光斑间距 （/个） 21-20.5-1 点数650- 1200 1200-20001600-2400 每象限300-500300-500400-600 间隔时间-1周3-4天 分次23-43-4 适应证PPDRPDR严重PDR 27 （三）增殖型糖尿病性视视网膜病变变（PDR ）的激光治疗疗 PDR病变变特征：在NPDR基础础上，出现现新生血管 突破内界膜，伴有纤维纤维 增殖。一般过过程： 初期：细细小新生血管，伴有很少纤维组织纤维组织 ； 中期：新生血管发发展增大，纤维纤维 组织组织 加多； 晚期：新生血管相对对减少，纤维纤维 血管膜增厚 光凝选择选择 ：最佳时时期在增殖前期，增殖初期次之 光凝方式：PRP黄斑光凝 28 29 （四）全视视网膜激光治疗疗（PRP）的基本 理论论与操作 1、理论论根据 减少或消除产产生VEGF的视视网膜缺氧区 光凝使视视网膜内层层与脉络络膜更贴贴近，使更多的 氧气从脉络络膜弥漫到视视网膜 破坏不健康的无灌注区视视网膜以改善“正常”视视网 膜，特别别是黄斑区血氧供应应 破坏产产生异常血液动动力学的病变变血管和封闭闭渗 漏血管以减少、消除水肿肿 30 2、PRP的技术术要点 播散性光凝范围：从视盘外1DD至赤道部眼底 ，保留视盘与颞侧上、下血管弓之间的后极部 光斑直径200 500m（三面镜），血管弓以 外250m500m 曝光时间 0.10.2S 功率 250500mw 点数 10001500点 分34次完成 级光斑 31 32 （3）有关事项项 术术前的解释释十分重要： 治疗疗目的与视视力预预后、可能的并发发症、必要时签时签 知情同 意书书 术术中：患者的配合、疼痛感的处处理 术术后：随访访的重要性 追加光凝 33 糖尿病性黄斑水肿的激光治疗糖尿病性黄斑水肿的激光治疗 34 1、黄斑水肿的病因病理 DR CRVO,BRVO 视网膜血管炎 非特异性 视网膜前膜 视网膜毛细血管扩张症 病因 视网膜色素变性 葡萄膜炎 白内障等眼内手术后 特发性 35 视网膜毛细血管内皮破坏 血管内液体、大分子物质渗漏 视网膜神经上皮外丛状层的细 胞外间隙水肿 CME 2.病理机制 RPE排水功能受损液体积聚在神 经上皮下间隙浆液性神经上皮脱 玻璃体牵引 36 3、黄斑水肿肿的诊