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输尿管结石 1 1 一、输尿管结石的分类 输尿管的分段 确定输尿管的分段有利于输尿管结石的定位，从而指导选择最佳的治疗方法。 临床上常用的输尿管分类方法有两种，一种依输尿管行程中的三个生理狭 窄，将输尿管分为三段；另一种分段为影像学分段，以骶髂关节为界，也 将输尿管分为三段，下面分别介绍。 1.解剖学分段 输尿管上起自肾盂，下终止于膀胱三角，全程粗细不均，有三个生理狭窄。第 1个位于肾盂与输尿管的移行处，直径约为0.2cm；第2个狭窄位于输尿管 跨髂血管处，直径约0.3cm；第3个狭窄在进入膀胱内壁处，此三个狭窄是 尿路结石容易嵌顿处。依此三个狭窄，可将输尿管分为上、中、下三段， 称为腹段、盆段、膀胱段。腹段自肾盂输尿管交界处，到跨越髂动脉处； 盆段，自髂动脉到膀胱壁；膀胱段，自膀胱壁内斜行至膀胱粘膜、输尿管 开口。 2.影像学分段 在临床工作中，为了便于影像学上输尿管结石位置的描述，通常也将输尿管分 为三段，其分段标志为骶髂关节。第一段即上段输尿管，从肾盂输尿管连 接处到骶髂关节的上缘；第二段即中段输尿管，从骶髂关节上缘到骶髂关 节下缘；第三段即下段输尿管，从骶髂关节下缘处开始穿过盆腔终于膀胱 。 以上两种分段方法各有特点，解剖学的分段更适合于解剖学研究和开放结石手 术，影像学分段方法更为放射科医生和泌尿外科医生所熟悉。有鉴于目前 输尿管结石的主流治疗手段为输尿管镜、经皮肾镜（PNL）、SWL以及腹 腔镜等微创治疗方法，因此推荐使用影像学分段方法。其中约有70为输 尿管下段结石，其次为输尿管中段结石，输尿管上段结石较少见。 需要强调的是，只有在熟悉输尿管解剖学分段的基础上，应用影像学分段方法 ，方能准确定位输尿管结石的位置，从而选择最佳治疗方案。 2 2 输尿管结石的大小 目前而言对输尿管结石大小的分类尚没有统一的标准。输 尿管结石的大小是制定治疗方案时的重要参考依据之一 ，因此有必要将结石大小分类，并依据结石的大小选择 适当的治疗手段，以达到最大的治疗效果和最小的治疗 损伤。参考国外文献报道，并参照保守治疗、排石治疗 、PNL、SWL、输尿管镜、腹腔镜和开放手术治疗的适 应症，将输尿管结石分为三类：直径6mm的结石、直 径为7-10mm的结石以及直径10mm的结石。 在选择治疗方法时应同时考虑结石所在位置、结石的成分 、形状以及是否存在嵌顿、粘连和梗阻的情况。具体可 见本指南中有关输尿管结石治疗部分。 3 3 输尿管结石的成分 输尿管结石90以上是在肾内形成而降入输 尿管，原发于输尿管的结石，除非存在输 尿管梗阻病变，一般很少见。所以输尿管 结石的成分与肾结石成分大致相同。了解 输尿管结石的成分，进行术后结石成分的 分析，有助于选择合适的预防手段，防止 结石复发。 4 4 输尿管结石的诊断方法 影像学诊断方法 1.B超 B超检查简便、经济、无创伤，可以发现2mm以上的输尿管结石（包括 阴性结石），了解结石的位置和大小、集合系统的扩张程度、肾皮质 厚度等，为治疗方法的选择提供参考，因此可以作为输尿管结石的常 规检查方法。对肾绞痛、碘造影剂过敏、妊娠合并结石、无尿、慢性 肾功能不全等不能行静脉尿路造影或CT尿路造影者，可首选B超检查 。 2.尿路平片（KUB）90%以上的输尿管结石可以在KUB上显影。通过KUB检查 ，可以大致确定结石的位置、形态、大小和数量。根据结石在平片上 的密度，可以初步判定结石的成分。KUB上的高密度影有时需与胆囊 结石和腹腔内的一些钙化影例如肠系膜淋巴结钙化、静脉石和髂血管 淋巴结钙化等相鉴别，此时可加行侧位片或IVU。 3.静脉尿路造影（IVU）IVU一般应结合KUB进行，此项检查可以了解尿路的解 剖结构，进一步明确结石在输尿管的位置、结石引起的尿路梗阻情况 以及对肾功能的影响。此外，IVU还可以发现KUB上不能显示的阴性 结石，并能与腹腔内的钙化影相鉴别。4. CT扫描 螺旋CT平扫诊断尿 路结石的敏感性为97%，特异性为96%，准确率为97%。 5.逆行肾盂造影（RGP） 属于有创检查且不能了解肾功能情况，不作为常规 检查方法，仅用于不宜行IVU或IVU显影不满意者。其优点是显影清楚 ，不受肾功能的影响，可以显示X线不显影的阴性结石，了解结石的位 置及其引起的尿路梗阻程度，排除结石下方输尿管梗阻和狭窄。 6.磁共振尿路成像（MRU） 7.放射性核素 5 5 输尿管结石的治疗 治疗原则 目前治疗输尿管结石的方法有SWL、输尿管肾镜碎 石术、腹腔镜及开放手术、溶石治疗和药物治 疗。绝大部分输尿管结石通过SWL和输尿管肾 镜碎石术治疗均可取得满意的疗效。微创治疗 失败的患者往往需要开放手术取石。腹腔镜手 术是微创的，可作为开放手术的替代方法，这 两种方法也可用于SWL和输尿管镜治疗有禁忌 时，如结石位于输尿管狭窄段的近端。 6 6 输尿管结石治疗的选择* 上段输尿管结石上段输尿管结石中段输尿管结石中段输尿管结石下段输尿管结石下段输尿管结石 结石类型结石类型治疗方法治疗方法LELEGRGR治疗方法治疗方法LELEGRGR治疗原则治疗原则LELEGR GR 含钙结石含钙结石 1.1.原位原位SWLSWL 上推后上推后SWLSWL 半硬或软输尿管半硬或软输尿管 镜碎石镜碎石 经皮顺行输尿管经皮顺行输尿管 镜取石镜取石 1a1a A A B B 原位原位SWLSWL，俯，俯 卧位卧位 1.1.半硬或软输尿管镜半硬或软输尿管镜 碎石碎石 插输插输 尿管尿管 导管导管 或静或静 脉造脉造 影下影下 SWLSWL 上推上推 后后 SWLSWL 2a2a 2a2a B B B B 原位原位SWLSWL 1.1.硬硬/ /半硬输尿管半硬输尿管 镜镜 % % 输尿管导输尿管导 管管SWLSWL 1b1b 1b1b A A A A 感染性结石或结石合并感染感染性结石或结石合并感染 积极的抗感染治疗后若积极的抗感染治疗后若 无梗阻，处理同无梗阻，处理同 含钙结石。含钙结石。 1a1a A A 积极的抗感染治疗后若无积极的抗感染治疗后若无 梗阻，处理同含钙梗阻，处理同含钙 结石。结石。 2a2a B B 积极的抗感染治疗后若积极的抗感染治疗后若 无梗阻，处理同无梗阻，处理同 含钙结石。含钙结石。 1b1b A A 尿酸尿酸/ /尿酸盐结石尿酸盐结石 1.1.支架溶石疗法支架溶石疗法 * 静脉静脉/ /逆行造影逆行造影 下原位下原位SWLSWL溶溶 石疗法石疗法* 半硬或软输尿管半硬或软输尿管 镜碎石镜碎石 经皮顺行输尿管经皮顺行输尿管 镜取石镜取石 2b2b B B 静脉造影下原位静脉造影下原位SWLSWL ，俯卧位，俯卧位 半硬或软输尿管镜半硬或软输尿管镜 碎石碎石 插输尿管导插输尿管导 管或静脉造管或静脉造 影下影下SWLSWL 上推后上推后SWLSWL 支架溶石支架溶石 疗法疗法* 2a2a 2a2a B B B B 1.1.静脉造影下原位静脉造影下原位 SWLSWL 1.1.URSURS碎碎 石石 %输尿管导管（输尿管导管（ 造影剂）造影剂）SWLSWL PNPN顺行造影顺行造影 原位原位SWLSWL 3 3 3 3 B B B B 胱氨酸结石胱氨酸结石 1.1.原位原位SWLSWL 上推后上推后SWLSWL 半硬或软输尿管半硬或软输尿管 镜碎石镜碎石 经皮顺行输尿管经皮顺行输尿管 镜取石镜取石 2a2a B B 1.1.原位原位SWLSWL，俯卧位，俯卧位 半硬或软输尿管镜半硬或软输尿管镜 碎石碎石 %输尿管导管输尿管导管SWLSWL %上推后上推后SWLSWL 2a2a 2a2a B B B B 原位原位SWLSWL 硬硬/ /半硬输尿管半硬输尿管 镜碎石镜碎石 输尿管导管输尿管导管 SWLSWL 3 3 3 3 B B B B LELE证据的级别；证据的级别；GRGR推荐的等级；推荐的等级；SWLSWL体外冲击波碎石术；体外冲击波碎石术；PNPN经皮肾造瘘术；经皮肾造瘘术；URSURS输尿管镜；对于输尿管近端结石行输尿管镜；对于输尿管近端结石行SWLSWL治疗时患者取仰卧位还是治疗时患者取仰卧位还是 俯卧位与碎石机的类型及参数有关。俯卧位与碎石机的类型及参数有关。 7 7 排石治疗 1.排石治疗的适应证： 结石直径小于等于0.6cm。 结石表面光滑。 结石以下尿路无梗阻。 结石未引起尿路完全梗阻，停留于局部少于2周。 特殊成分的结石，对尿酸结石和胱氨酸结石推荐采用排石疗法。 经皮肾镜、输尿管镜碎石及SWL术后的协助治疗。 8 8 2.治疗方法： 一般治疗方法： 饮水：每日饮水20003000ml，昼夜均匀。 适当运动。 常用药物 受体阻滞剂：临床上多选择高选择性的1A受体阻滞剂坦索罗辛(哈乐)。 碱性枸橼酸盐：包括枸橼酸钾、枸橼酸钠等， 钙离子通道拮抗剂：硝苯地平阻断钙离子通道。 中医中药 中医药治疗遵循“祛邪不伤正，扶正不留邪，祛石在先、扶正善后、标本兼顾”的 原则。常见四个证型：湿热下注，气滞血瘀，肾气亏虚，肾阴亏虚 。治则以清热利湿通淋为主，根据兼证的不同，辅以理气、活血化瘀等药物 。临床使用应随症加减，灵活运用。 注意事项 治疗时间以4周为宜，如症状加剧或4周后无效则应改用其它疗法。 9 9 不同治疗方法的评价 1. SWL 不同部位输尿管结石处理的难易程度不同，排石率有差异。AUA指南（1997）中 显示美国的一组报道，17,742例输尿管近段结石SWL治疗后83的患者结石 完全排出，平均治疗1.40次；9,442例输尿管远段结石，SWL治疗后无石率为 85%，平均治疗1.29次。EAU指南（2008）中一组Meta分析资料显示输尿管 近段，中段，远段结石在行SWL治疗后的结石清除率分别为82%，73%， 74%。 如何选择碎石参数： 适应证：在排除禁忌证情况下全段输尿管结石均可行SWL，对直径10mm上段 输尿管结石首选SWL，10mm的结石可选择SWL、URS或PNL；对中下段 输尿管结石均可选用SWL或URS。 禁忌证：孕妇；未纠正的全身出血性疾病；结石以下尿路有梗阻；严重肥胖或 骨骼畸形；高危病人如心力衰竭，严重心率失常；未接受治疗的急性尿路感染 或泌尿系活动性结核。 输尿管支架的放置：大多数输尿管结石原位碎石治疗即可获得满意疗效，由于 放置输尿管支架管或将结石逆行推入肾后再行碎石与原位碎石排石率无统计学 差别，故建议SWL时不放置输尿管支架，插管仅用于结石较小或阴性结石通 过插管注射造影剂辅助定位。 治疗次数和治疗间隔：由于输尿管结石在尿路管腔内往往处于相对嵌顿状态， 周围缺少一个有利结石粉碎的水环境，与同等大小的肾结石相比，粉碎难度较 大。因此，SWL治疗输尿管结石通常需要较高的冲击波能量和更多的冲击次 数，但同一部位每次治疗冲击数不超过2500次,治疗间隔时间目前无确定的标 准，但多数学者通过研究组织损伤后修复时间认为间隔时间为1014天。治 疗23次无效时改用URS或PNL治疗。 1010 不同碎石机的特点：目前用于临床治疗的碎石机主要按定位系统分B 超定位碎石机，X线定位碎石机及X线B超双定位碎石机，其冲击波 源有三种：液电式、电磁式和压电晶体式，以液电式和电磁式为主 。 B超定位碎石机的优点是: 阳性和阴性结石均可显示; 无X线损害问题; 设备简单,费用低。其缺点是: .图像质量不如X光机直观,常常达不到 满意的显像,特别是在结石周围没有积水时; 输尿管中下段结石很难 观测; 对操作者的技术要求高。适用于肾、输尿管上段、输尿管壁 间部、膀胱结石及阴性结石。该类碎石机有B超探头和冲击波源安 装在碎石床下和可旋转在床上、床下两种类型，后者有利于B超定 位操作。 X线定位碎石机的优点是：对绝大多数结石显影清晰; 可清楚显示输 尿管全长的结石; 可观察结石的粉碎情况。其缺点是：阴性结石无 法看到; 患者接受一定量的X线并需要防护设备; 费用较高。X线和B 超双定位碎石机具有上述两种方式各优缺点,以弥补各自的不足，有 利于结石定位,减少X线对人体伤害。 冲击波源的特点：液电冲击波聚焦圈小，焦点范围大；脉冲频率高 ，碎石成功率高；设备制造简单，价格低廉。但电极寿命短，噪声 大，需频繁更换，患者者痛感较明显。电磁冲击波能量连续可调； 脉冲放电稳定，焦点无漂移，噪声小；聚焦效率高；波源寿命长， 无需频繁更换电极；痛感较液电式冲击波轻。电磁冲击波的出现是 SWL技术的重要进展，目前该技术已日趋成熟，并有取代液电式碎 石机的趋势。 1111 常用碎石机主要参数介绍 机型机型 冲击波源冲击波源 聚焦方式聚焦方式 聚焦距聚焦距 离离 峰值压力峰值压力 焦点范围焦点范围 定位方式定位方式 （cmcm） （MpaMpa） （WL,mmWL,mm） Dornier HMDornier HM3 3 液电式液电式 球面反射球面反射 13 2236 1513 2236 1590 X90 X线线 Dornier DoLi S,220 Dornier DoLi S,220 电磁式电磁式 声学透镜声学透镜 15 2999 2.515 2999 2.541 X41 X线，线， 超声超声 Siemens Multiline Siemens Multiline 电磁式电磁式 声学透镜声学透镜 12 80 512 80 580 X80 X线，超线，超 声声 Storz Modulith SLXStorz Modulith SLXT T 电磁式电磁式 抛物面反射抛物面反射 16.5 18.9105.6 4.616.5 18.9105.6 4.634 X34 X 线，超声线，超声 Wolf P3000 Wolf P3000 压电晶体压电晶体 凹面盘凹面盘 15 132 315 132 316 X16 X线，超声线，超声 HKHKESWLESWLVI VI 电磁式电磁式 声学透镜声学透镜 1115 2050 7.51115 2050 7.540 X40 X线，线， 超声超声 HB-ESWL-VG HB-ESWL-VG 液电式液电式 球面反射球面反射 13 25.45 713 25.45 712.5 X12.5 X线，超线，超 声声 XYS-SUI-6X XYS-SUI-6X 电磁式电磁式 声学透镜声学透镜 11 630 711 630 712.5 X12.5 X线，超声线，超声 1212 2.输尿管镜取石术 自1912年Young首次开展输尿管内镜技术以来，经过不断改进与创新 ，输尿管镜技术于二十世纪70年代末才真正开始应用于临床。 不同半硬性输尿管镜的参数和操作方法 不同半硬性输尿管镜的参数 1）镜体大小 目前常用的半硬性输尿管镜的末端为6-8F。从输尿管镜的末端到近段 （目镜端），镜体的直径不断增大，一般为7.5-11.2F。常用的半硬 性输尿管镜的工作长度为31-43cm, 而且，由于其增强了最大偏向性 ，更容易到达输尿管上段和肾盂内，顺利实施对整个上尿路的检查 和治疗。 2）导光和摄像系统 3）器械通道 目前常用的半硬性输尿管镜的器械通道为2.2-5.5F。一般而言，至少有 一个器械通道为3.4F,以保证常规的输尿管镜操作器械（3F）通过 ，同时留有足够的空间进行液体灌注。具有双通道的半硬性输尿管 镜目前已被临床广泛应用，可以同时插入两个操作器械，确保操作 方便，同时获得清晰的手术视野和图像。 4）输尿管镜末端 大部分半硬性输尿管镜的末端为卵圆形或者圆形。光滑的三角形斜面 末端，有利于输尿管镜末端进入输尿管开口。 1313 半硬性输尿管镜参数 厂家厂家 型号型号工作长度工作长度 (cm)(cm) 末段末段 (F)(F) 近段近段 (F)(F) 通道直径通道直径 (F)(F) 特点特点 WolfWolf8703/8705/8708/8703/8705/8708/ 87098709 /8719/8719 31/31.5/42.31/31.5/42. 5/435/43 8 8 9.89.81x5.0/2x3.1x5.0/2x3. 0 0 双通道连续对流，单个双通道连续对流，单个 大的器械通道或者大的器械通道或者 两个器械通道两个器械通道 WolfWolf8702870231.5/4331.5/43 6 6 7.57.51x4.0/2x2.1x4.0/2x2. 4 4 镜体纤细，同时有两个镜体纤细，同时有两个 器械通道器械通道 WolfWolf8708870831.5/4331.5/436.56.58.58.51x4.0/2x2.1x4.0/2x2. 2 2 一个大的器械通道或者一个大的器械通道或者2 2 个小的器械通道个小的器械通道 Gyrus Gyrus ACMIACMI Bagley MR-6/Bagley MR-6/ MR-6LAMR-6LA 33/4333/436.96.910.210.23.4/2.33.4/2.3自身扩张，超弹性，三自身扩张，超弹性，三 角形镜体，可行高角形镜体，可行高 压消毒压消毒 Gyrus Gyrus ACMIACMI MR0-742AMR0-742A42427.07.011.211.25.45.4大器械通道，可同时插大器械通道，可同时插 入入2 2种器械种器械 OlympusOlympus内置眼（内置眼（ EndoeyeEndoeye） 43438.58.59.99.94.24.2带视频的输尿管镜，其带视频的输尿管镜，其 分辨率是普通光纤分辨率是普通光纤 的的2 2倍倍 StorzStorz27001K/L27001K/L34/4334/437.07.08.08.05.05.0独特的独特的1cm1cm柔细末端柔细末端 StorzStorz27002K/L27002K/L34/4334/438.08.05.55.5独特的独特的1cm1cm柔细末端柔细末端, ,大大 的器械通道的器械通道 StrykerStrykerSRU-6SRU-633/4333/436.96.93.4/2.53.4/2.5高密度熔合石英光纤提高密度熔合石英光纤提 供了高分辨率的图供了高分辨率的图 像像 1414 操作方法 1）适应证：输尿管下段结石；输尿管中段结石；SWL失败后的输尿管上段结 石；SWL后的“石街”；结石并发可疑的尿路上皮肿瘤；X线阴性的输尿管结 石；停留时间长的嵌顿性结石而SWL困难。 2）禁忌证：不能控制的全身出血性疾病；严重的心肺功能不全，无法耐受手 术；未控制的泌尿道感染；严重尿道狭窄，腔内手术无法解决；严重髋关 节畸形，截石位困难。 3）术前准备：预防性使用抗生素使尿液无菌。手术间常规配备x线透视和B超 设备。 4）麻醉：根据病人具体情况，选择脊髓麻醉(连续硬膜外麻醉、腰麻）或者静 脉麻醉。 1515 5）操作方法：患者取截石位，先利用膀胱镜或者半硬性输尿管镜行膀 胱检查，找到输尿管开口后，将安全导丝插入输尿管，然后在导丝 的引导下导入输尿管镜，输尿管镜沿导丝直视下进入输尿管腔并缓 慢上行。输尿管口是否需要扩张，取决于输尿管镜的粗细和输尿管 腔的大小。如果进入输尿管口困难，可应用输尿管气囊扩张器或者 金属扩张器对输尿管开口和壁间段进行扩张。目前，一般多采用气 囊扩张器来扩张输尿管，因为气囊扩张器对输尿管黏膜的损伤较小 。输尿管气囊扩张器的直径为F3F8不等，长度150cm，膨胀后的 气囊长度为410cm，最大直径为F 12F30。在应用时，可以根 据输尿管开口和壁间段的大小和长度，选用合适型号的气囊扩张器 。目前应用现代的半硬性输尿管镜(F6F8)，通过监视器在直视下 直接进入输尿管，一般多不需要进行输尿管口的扩张。 半硬性输尿管镜沿导丝逆行进入上尿路的过程中，利用注射器或者液 体灌注泵调节灌洗液体的压力和流量，保持手术视野清晰。对于输 尿管中、上段结石或者UPJ处结石或较大的结石碎片，应尽量减小 灌洗液体的压力，或者应用阻拦结石上移的辅助设备如：Ntrap、 stone cone等阻拦结石后再进行碎石，以防止结石滑落回肾盂或者 肾盏内。 1616 不同软性输尿管镜的参数和操作方法 1964年，Marshall等报告了首例输尿管软镜检查，由于没有操作通道和主动转向 装置，只能用于诊断。随着输尿管软镜的不断改进和钬激光的应用，输尿管 软镜已成为诊断和治疗上尿路疾病的重要工具。目前，输尿管软镜可用于上 尿路结石腔内碎石术、输尿管狭窄及肾盂输尿管连接部狭窄切开术、上尿路 上皮肿瘤的活检和消融术等。但与输尿管半硬镜相比，还存在图像质量较差 、容易损坏和价格昂贵的缺点。 熟悉各型输尿管软镜的性能和特点有利于输尿管软镜的选择和手术的进行。输尿 管软镜由光学系统、转向系统和操作通道组成。目前主流的输尿管软镜的直 径介于6.75 至9 Fr之间，前端弯曲角度可以双向调节，上弯可达到130至 270，下弯160至270，有的软镜还具有二级主动弯曲能力。各型软镜的操 作通道均大于3.6F，在使用3F的器械时仍可保证足够的液体灌注。但应注意 操作通道内的光纤、取石钳等器械会减少软镜末端弯曲的角度（0.380.6 ）和灌注流量。目前各型软镜的参数见表3-4。输尿管软镜的使用寿命也是非 常重要的参数，新一代软镜的使用寿命已较前延长，一般使用3-14次（105 494 min）后常需要维修。输尿管软镜的购买和维修较为昂贵，需注意输尿管 软镜的保护。 1717 各型输尿管软镜参数 参数参数Gyrus ACMI Gyrus ACMIOlympuOlympu s s Karl Karl StorStor z z Richard WolfRichard Wolf DUR-DDUR-D (digital)(digital) DUR-8DUR-8 DUR-8 DUR-8 ElitElit e e URF-P5URF-P5Flex-X2Flex-X2 7330 7330 0.00.0 7272 7325 7325 0.10.1 7272 7325 7325 0.00.0 7171 尖端直径，尖端直径， FrFr 8.78.76.756.756.756.755.35.37.57.56.86.86.06.0 镜体直径，镜体直径， FrFr 9.39.38.68.68.68.68.48.48.48.49.09.07.57.58.88.8 镜长，镜长，cmcm65656565656570707070707070706868 通道直径，通道直径， FrFr 3.63.63.63.63.63.63.63.63.63.64.54.53.63.63.63.6 上弯角度，上弯角度， 250250175175175175180180270270130130130130270270 下弯角度，下弯角度， 250250185185185185275275270270160160160160270270 二级弯曲，二级弯曲， 0 0 0 0 165165 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 视角，视角， 9 9 12121212 0 0 6 6 0 0 0 0 0 0 视野，视野， 808080580580580590909090656565656565 景深景深，mmmm240240240240250250250250240240240240240240 放大放大变焦变焦30 30303052524040505050505050 1818 适应证：输尿管结石，尤其是输尿管上段结石； 伴有输尿管扭曲、硬镜不能到达结石部位的患者 ；极度肥胖的患者；伴有轻度出血倾向或不能停 用抗凝药物的的患者。 禁忌证：严重的全身出血性疾病；严重的心肺 功能不全，无法耐受手术；未控制的泌尿道感染 ；严重尿道狭窄，腔内手术无法解决。 术前准备：术前准备与开放手术相同。术前需 行尿细菌培养及药敏试验，若尿培养有细菌存在 ，选择敏感的抗生素治疗；术前单次使用广谱抗 生素预防感染。手术间配备X线透视设备。 1919 操作方法：使用膀胱镜或输尿管硬镜向输尿管插入导丝至肾盂。导丝 尽量越过结石部位，可在透视下监测导丝的位置，如导丝于结石处受 阻，可沿导丝插入输尿管导管作为支撑继续上插导丝并越过结石。此 导丝作为安全导丝。透视下经安全导丝插入输尿管鞘，再经其放置第 二条工作导丝，退出通道鞘内芯，直视下及透视下顺工作导丝放置输 尿管软镜并到达结石部位。输尿管通道鞘可以扩张输尿管，改善灌流 和清晰度，降低肾内压，有利于结石的排出和输尿管软镜的反复进出 。但输尿管通道鞘可能会导致输尿管粘膜损伤、穿孔和术后狭窄等并 发症。 目前大部分输尿管软镜的尖端直径小于7.5F，可以无需扩张输尿管口和 通道鞘而直接入镜。输尿管软镜在进入输尿管口遇到困难时，可在前 进时轻轻旋转输尿管软镜，往往能克服这一障碍。如仍不能进入输尿 管，可予扩张输尿管口或留置输尿管通道鞘。 找到结石后，控制操作手柄使镜体末端保持零度位置插入光纤。使用 200 m或365 m激光传导光纤传导钬激光，将结石粉碎成直径小于 2mm碎石。钬激光可以粉碎各种成分和密度的结石。 2020 碎石完成后，退出输尿管软镜，保留导丝，顺导丝 放置双J管。目前，输尿管镜手术是否需常规放置 双J管仍存在争议。如有下列情况需放置双J管：1 ）输尿管损伤或穿孔；2）输尿管黏膜明显水肿或 有出血；3）较大的嵌顿性结石（1 cm)；4）伴 有息肉形成；5）伴有输尿管狭窄，有（无）同时 行输尿管狭窄内切开术或扩张术；6）较大结石碎 石后碎块负荷明显，需待术后排石；7）碎石不完 全或碎石失败，术后需行SWL治疗；8）伴有明 显的上尿路感染；9）孤立肾；10）由于输尿管 口细小入镜失败，留置双J管扩张，1周后再行输 尿管镜治疗。一般放置双J管12周，如同时行输 尿管狭窄内切开术，则需放置46周 2121 并发症： 1）输尿管软镜损伤：输尿管软镜损伤最常见于光纤对工作通道的破坏， 为防止光纤尖端插伤工作通道，插入光纤时应保持输尿管软镜为0； 使用光纤套和保证激发激光时能看到光纤尖部，避免激光损伤工作通 道。 2）术中并发症： 黏膜下损伤及假道：放置双J支架管引流。 输尿管穿孔：小的穿孔可放置双J支架管引流24周，如穿孔严重，应进 行手术修补(输尿管端端吻合术等)。 输尿管黏膜撕脱：为最严重的急性并发症之一。术中尽量将结石粉碎， 避免使用套石篮。需开放手术治疗（自体肾移植、输尿管膀胱吻合术 或回肠代输尿管术等）。 3）术后并发症： 感染：术前需行尿培养及药敏试验，术前积极治疗明显的尿路感染，感 染控制后再行手术治疗，术中勿高压冲洗，术后应用敏感抗生素积极 抗感染治疗。 输尿管狭窄：输尿管黏膜损伤、假道形成或者穿孔、易导致输尿管狭窄 。术中尽量避免输尿管损伤。需行输尿管狭窄内切开或狭窄段切除端 端吻合术治疗。 2222 输尿管镜辅助设备 监视及摄像系统：包括视频输出屏幕、视频转换装置及保留 记录装置，用于手术中术野监控及视频保留。 引导导丝：常见的有斑马导丝、超滑导丝等，以石蜡油或水 为润滑媒介，用于输尿管镜手术中进镜过程引导方向。 取石钳：术中配合碎石设备，通过输尿管镜取出结石。 阻石装置：术中用于阻止结石向近端移动，放置于结石近端 ，提高清石效率。 引流导管：包括各种体内外引流导管，如：直输尿管导管、 双猪尾输尿管导管等，用于体内外引流。 2323 碎石器械的选择 气压弹道碎石 其优点是使用安全和有较好的性价比。但是结石碎片向尿路近端移位， 可能会降低结石的清除率，置入结石网或特殊的收集装置，如Stone Cone 等，可以防止结石移位。对于输尿管下段结石效果确切。 超声碎石 临床可应用于中下段输尿管结石的治疗。体外研究表明粉碎和清除结石 的效率明显优于单一的气压弹道碎石或超声碎石。 激光碎石 目前被用于体内的激光碎石术主要包括钕-钇铝石榴石（Nd:YAG）激光 器和钬-钇铝石榴石（Ho:YAG）激光器。 激光器组织穿透深度不超过0.8mm，极大地减少了多余的热损伤；引起 的结石移位风险远低于气压弹道碎石术；激光光纤必须与结石表面相 接触；如果作用于集合系统粘膜，可能会引起输尿管或肾盂穿孔，但 并无证据表明会增加狭窄的发生率。灌注时，在保证视野清晰的前提 下，应最大限度地调低灌注液的压力及流速。 2424 1）Nd:YAG双频激光 双频双脉冲U100 Nd YA G激光碎石系统能发出波长为1064m的红外 光和532m的绿光，故称为双频激光机。其碎石效能是普通激光的6 倍。具有碎石效率高，对组织损伤小，安全简单的特点。 U100激光对于质硬结石（一水草酸钙结石）的碎石效率偏低，不能粉碎 胱氨酸结石。 2）Ho:YAG激光 具有精确切割组织、凝固止血、粉碎结石等功能，其光波可经低水密度 的石英纤维传导，适用于各种内镜设备。钬激光为脉冲式发射激光， 通过光纤传送，具有以下两种特性：组织穿透深度浅：组织穿透深度 0.51.0mm ，可用于精确的外科切割和止血；高能脉冲式： 瞬间电 压达10kW，碎石效率高且不受结石大小和成分的影响。能够粉碎各 种化学成份的结石，对软组织有一定切割能力，使用时需要注意光纤 不要接触输尿管壁组织。钬激光的光纤很细，碎石时形成颗粒小，碎 石推动力较小，不易引起结石移位。 2525 防止结石移位的方法 输尿管镜碎石技术是治疗输尿管结石的常用方法。在碎石过程中，常见结石上移，结石上 移包括下段向中段、中段向上段、上段向肾盂移位。为了防止结石上移，可以采用以 下方法。 锥型导丝（Stone cone） 阻石网篮（Ntrap） 多层折叠阻石膜（PercSys Accordion） 利多卡因凝胶 套石篮（stone retrieval basket） 近端气囊（Passport Balloon） 真空负压吸引装置 头高臀低位 2626 3.经皮肾镜取石术（PNL） 绝大部分输尿管结石能够通过SWL或者输尿管镜取石术治疗，但这两种 方式的成功率均极大程度上取决于结石远端输尿管的通畅与否，输尿 管狭窄、扭曲均影响治疗效果。考虑到顺行经皮肾途径下，输尿管镜 仅能到达腰4至腰5水平，因此输尿管中下段结石不考虑行PNL治疗。 在2007版尿石症诊断治疗指南里，除尿酸结石首选溶石治疗以外 ，其他成分的输尿管上段结石在治疗选择上，依次考虑原位或上推后 SWL、输尿管（硬镜或软镜）取石术、PNL。 输尿管结石PNL治疗的适应证： 输尿管上段第四腰椎横突水平以上的结石。 SWL无效或输尿管镜逆行失败的输尿管上段结石，包括尿流改道患者。 结石长径在1.0cm以上。息肉包裹、梗阻较重。 合并肾结石、肾盂输尿管连接部梗阻（UPJO）等需要顺行经皮穿刺肾造 瘘（PCN）一并处理者。 2727 禁忌证： 未纠正的全身出血性疾病。 严重心脏疾病或肺功能不全，无法耐受手术者。 未控制的糖尿病或高血压病。 结石近端输尿管扭曲严重者。 服用抗凝药物者，需要停药2周，复查凝血功能正 常者才能安排手术。 输尿管结石PNL治疗操作方法基本同于肾结石 PNL治疗方法，由于输尿管细长，内镜的选择一 般为输尿管镜，因此输尿管上段结石PNL治疗多 选择微造瘘PNL（MPNL）。 2828 手术步骤：逆行插入输尿管导管至结石处，防止碎石过程 中结石下移，同时也可以逆行造影或注水协助X光或者B 超定位穿刺。一般选择中上肾盏的背组盏穿刺，穿中目标 肾盏后，引入导丝，扩张后建立经皮肾通道，放入内窥镜 寻找到肾盂输尿管连接部，将操作鞘推入输尿管上段。随 后入镜至结石所在的部位，使用碎石器击碎、取出结石后 ，留置双J管以及肾造瘘管引流。 输尿管上段结石引起上尿路梗阻，输尿管上段以及集合系统 扩张积水，利于经皮肾穿刺，PNL治疗成功率高，有报道 显示PNL治疗输尿管上段结石，结石清除率在90%-100% ，尤其是大于1cm长径的嵌顿性输尿管上段结石，PNL治 疗的成功率明显高于SWL，或者URL。 2929 4.腹腔镜和开放手术 大多数输尿管结石可以通过排石治疗、体外冲击波碎石术、输尿管镜取 石术和经皮肾镜取石术获得满意疗效，开放手术和腹腔镜手术一般不 作为首选方案。腹腔镜手术与开放手术适应症相同，如果需要开放手 术，应该首先考虑腹腔镜手术。国外资料显示腹腔镜输尿管切开取石 术占所有结石手术的1.1%。 适应证 SWL、输尿管镜和PNL取石失败的输尿管结石。 合并输尿管或邻近组织其它病变需要同时处理。 直径大于1.5cm, 需行多次 SWL或输尿管镜治疗，或输尿管扭曲估计 SWL或输尿管镜治疗比较困难。 禁忌症 未纠正的全身出血性疾病。服用阿司匹林、华法令等抗凝药物者，需 停药2周，复查凝血功能正常才可以进行手术。 严重心脏疾病和肺功能不全，无法承受手术。 未控制的糖尿病和高血压。 合并感染和肾功能不全，需先行引流，待病情稳定后再行手术。 3030 手术途径的选择： 腹腔镜手术：可以经腹腔也可以经腹膜后途径，经腹腔可以处理上中 下各段输尿管结石，经腹膜后途径主要处理上段输尿管结石。 开放手术：输尿管上段手术一般采用腰部斜切口，也可以选择经腰大 肌直切口；输尿管中段病变一般采用腹部斜切口；下段一般采用下腹 部斜切口、下腹部腹直肌旁切口或腹部正中切口。 合并症及其处理 尿漏：引流后多数能自行停止，如漏尿量大、时间长，应注意输尿管 支架管是否通畅，必要时调整支架管位置。如支架管拔除后出现持续 腹痛或腰痛，多为尿漏所致，应尽快施行尿液引流。 输尿管狭窄：术后出现输尿管狭窄可定期作输尿管气囊扩张术或输尿 管端端吻合术。 出血及脏器损伤：术中辨清解剖结构，尽量避免脏器损伤，认真止血 。 3131 特殊类型输尿管结石的诊断和治疗 妊娠合并输尿管结石 妊娠期输尿管结石是指从妊娠开始到分娩结束期间妊娠妇女发生的输尿管结石。 输尿管结石的发生率约为肾结石的2倍，占上尿路结石的2/3，约74%为 磷酸钙结石，26%为草酸钙结石，24%30%病例孕前有尿结石病史。 腰部或腹部疼痛是妊娠症状性尿结石最常见的症状之一，发生率 85%100%。妊娠输尿管结石大多发生在妊娠中晚期（妊娠1434周） ，结石位输尿管中上段约占58%，输尿管下段约占42%，妊娠期输尿管 结石的主要临床症状包括腰痛、镜下血尿、尿路感染和发热等。 选择诊断输尿管结石的方法必须同时考虑对孕妇及胎儿的安全性，超声检查仍是 诊断输尿管结石第一线的检查方法。普核磁共振尿路成像技术在鉴别诊 断生理性与病理性输尿管梗阻方面有较高的准确性。 大多数症状性妊娠输尿管结石通过解痉、镇痛、抗感染治疗可得到缓解， 7080%妊娠期输尿管结石可自行排出，需要进行外科干预治疗的病例 约为10%； 3232 外科干预治疗的指征是：较难控制的肾绞痛、持续发热和因疼痛造成子 宫收缩诱发先兆流产等；由于外科干预对妊娠期妇女与胎儿存在的潜 在危害性尚不十分清楚，大多数专家认为，妊娠期输尿管结石的治疗 以保守治疗较妥，间苯三酚具有高选择性缓解痉挛段平滑肌作用，可 较为安全的应用于妊娠期输尿管结石所致肾绞痛的治疗。输尿管镜取 石技术可作为妊娠症状性输尿管结石备选治疗方案。原因是由于妊娠 期输尿管存在生理性扩张，在进行输尿管镜操作时，一般不需要行输 尿管被动扩张。多中心研究认为，输尿管镜技术可适用于妊娠任何时 期、任何部位的输尿管结石治疗，单次取石成功率可达91%，总的结 石清除率约为89%，输尿管损伤、尿路感染、流产等病例报道较少见 。术后留置输尿管导管至少72小时，有利于缓解输尿管结石梗阻所至 疼痛、发热等症状。 对于病情较复杂的妊娠输尿管结石，采取输尿管置管引流或经皮穿刺肾 造瘘引流是比较稳妥的治疗方法。当梗阻因素解除、感染控制后应尽 早拔除双“J”管。SWL、PNL和开放手术等技术较少在妊娠合并输尿管 结石处理中使用。 3333 儿童输尿管结石 小儿泌尿系结石主要是上尿路结石，发病率约为13，多发生在26岁左右 儿童，2岁以内小儿较少见，男孩多于女孩。小儿泌尿系结石主要与代谢异常 、尿路感染、泌尿道解剖异常有关，小儿特发性高钙尿症和低枸椽酸盐尿症 是小儿泌尿系结石常见原因。约有62%小儿泌尿系结石与尿路感染有关。上 尿路结石发生率约占小儿泌尿系结石的76%，结石主要成份为草酸钙。尿酸 铵、一水草酸钙、碳酸磷灰石、磷酸镁铵等是小儿泌尿系结石主要的核心成 份。嘌呤结石常见于婴幼儿。 小儿输尿管结石的典型症状是腰腹部疼痛，可伴有血尿，再发性腹痛或腰痛，肉 眼血尿，尿路感染，尿急、尿失禁亦是小儿尿路结石的常见症状。结石移动 时，婴幼儿可表现为哭吵不安、呕吐、面色苍白、出冷汗等；年长儿可表现 为上腹部疼痛、胃区不适、腰背部胀痛、会阴部疼痛等。有些患儿可能长期 无明确症状，常以尿路感染、肾积水、肾功能障碍就医。 超声检查是小儿泌尿系结石最重要的检查手段。尿酸结石在排泄性尿路造影或逆 行尿路造影上显示为负影。无增强螺旋CT是诊断小儿输尿管结石的首选检查 方法。小儿泌尿系结石的治疗目的是：彻底清除结石、治疗尿路感染、保护 肾功能和预防结石复发。增加尿液枸椽酸盐浓度有利于预防泌尿系结石。减 少尿中草酸钙的排泄量对预防结石的形成尤为重要。对于因为泌尿系先天性 畸形梗阻所致尿路结石，首选开放手术（或腹腔镜手术）矫正尿路畸形。 直径小于3mm的小儿远端输尿管结石大多数可自行排出体外，直径直4mm或更 大的远端输尿管结石可能需要腔镜治疗。体外冲击波碎石已成为小儿上尿路 结石微创治疗的首选方法。输尿管镜和体外冲击波碎石对直径在4mm15mm 的输尿管结石治愈率较高。 3434 体外冲击波碎石（SWL） 儿童输尿管弹性好加之活动量大，排石较成人快。 输尿管镜技术（URS） 多数患儿需要行输尿管扩张，单次治疗结石清除率为80%左右，中下段 输尿管结石清除率可达100%。约有10%的患儿需要行二次治疗，造 成治疗失败的主要原因是结石移位。早期并发症主要是血尿、肾绞痛 ，严重并发症是输尿管黏膜撕脱、输尿管穿孔、尿外渗和输尿管狭窄 。术后多主张放置5Fr双“J”管或35Fr输尿管导管引流，目前适合小儿 使用的输尿管镜有6.9/7.2Fr硬性输尿管镜与5Fr软性输尿管镜，对于 年龄较大小儿，也可采取8.0/9.8Fr输尿管镜。 经皮肾镜取石术（PNL） 经皮肾穿刺取石术一般多应用于较大肾结石（结石大于20mm）或鹿角 形结石的治疗，也是一项治疗小儿上尿路结石安全有效的技术，但较 少用于小儿输尿管结石治疗。对于结石大于25mm，输尿管镜取石失 败又拒绝开放手术、保留有肾造瘘管的输尿管残余结石患者，PNL是 可以选择的治疗方法。 3535 胱氨酸结石 输尿管的胱氨酸结石是由肾胱氨酸结石引起。肾胱氨酸结石少见（约占肾结 石的13），为先天性肾小管缺陷性所致，由于肾小管对胱氨酸、赖氨 酸的再吸收不良，上述氨基酸经尿排出，其中胱氨酸溶解度最低，故易形成 结石。此病多见于儿童。患者常在年轻时就存在泌尿系结石，且有复发倾向 ，常反复接受手术治疗。胱氨酸尿症的患者出现肾功能不全的风险随时间迁 移会逐渐升高。输尿管的胱氨酸结石诊断上主要根据肾胱氨酸结石病史，同 时出现输尿管结石一般症状。尿液分析往往可以进一步发现胱氨酸尿。影像 学检查如B超、KUB、IVU和CT等有助于结石的发现。 治疗上主要有腔内碎石治疗和药物溶石治疗。由于其含有丰富的蛋白基质和 均匀的结构，因此SWL无法击碎纯的胱氨酸结石。目前主要的碎石治疗以输 尿管腔内碎石技术为主，其中以输尿管镜联合钬激光碎石最为常用，碎石效 率高。 药物溶石可用于结石的治疗或于SWL、PNL、URS和开放性手术取石后的辅 助治疗。在强调碱化尿液的同时，可采用0.3或0.6 mol/L 氨基丁三醇溶液 (THAM-E，pH值为8.59.0)和（或）乙酰半胱氨酸进行局部灌注溶石治疗。 经皮行介入溶石治疗配合其他碎石手段也可达到较满意的结石清除效果。大 量、均匀的饮水、碱化尿液和限制蛋氨酸的摄入是治疗和预防胱氨酸结石的 有效方法。同时服用抗胱氨酸药物如-巯丙酰甘氨酸、青霉胺、乙酰半胱氨 酸等在一定程度上也可预防胱氨酸结石的形成。 3636 胱氨酸结石病的药物治疗方案 治疗措施 GR 稀释尿液B 推荐大量饮水是24小时尿液超过3000ml， 为达到此要求，饮水量至少要150ml/小时。 碱化尿液B 患者胱氨酸排泄量低于3mmol/24h： 枸橼酸钾3-10mmol2-3使尿液PH7.5 含胱氨酸的混合型结石B 患者胱氨酸排泄量高于3mmol/24h： 硫普罗宁（-巯基丙酰甘氨酸）（250- 2000mg/日）或（卡托普利75-150mg） GR=推荐等级 3737 尿酸结石 尿酸是机体核酸分解代谢中嘌呤代谢的终产物。不同原因所致的高血尿酸或（和）高尿尿 酸容易形成尿酸结石。其形成的重要原因包括肉类食物摄入过多或机体分解代谢升高( 如肿瘤患者)、内生性尿酸过高（如痛风患者）导致尿酸排泄增加以及患者尿液酸度增 加等等，pH值往往低于正常人群(pH6)。而持续的尿液低pH值、尿酸的高排泄和尿 量较少是促发尿酸结石形成的三个主要危险因素。 典型的尿酸结石可以透过X线。CT可以显示在普通平片上透X线的尿酸结石，并可与含钙 结石、胱氨酸结石相鉴别。而对尿酸结石行B超检查则可见高回声区并伴声影。因此， CT 和B超对尿酸结石的诊断很有帮助。对于KUB检查阴性，而尿路造影可见充盈缺损 ，经B超和（或）CT检查证实充盈缺损为结石所致，结合实验室检查尿呈酸性、尿沉 渣发现尿酸结晶等，尿酸结石基本可以诊断。最后的确诊还需结石成分分析。 SWL已成为尿酸结石的重要治疗方法，残余结石可通过口服碱化尿液药物如碳酸氢钠、枸 椽酸钾或友来特等溶解排出。“THAME”是一种有机胺缓冲液碱化剂，用于对尿酸结 石的灌注溶石治疗。保守治疗的患者采取药物治疗可促进结石的分解、预防尿酸结石 的