立体定向多靶点联合射频毁损术治疗难治性精神病的术后并发症及其分析.doc

立体定向多靶点联合射频毁损术治疗难治性精神病的术后并发症及其分析我院神经外科从2002年8月到2005年7月应用立体定向多靶点联合射频毁损术治疗难治性精神病患者32例，报告如下：资料与方法1.一般资料：本组男性15例，女性17例，年龄2229岁，平均年龄29.3岁；病程718年，平均13年。其中，精神分裂症15例，躁狂症6例，强迫症8例，抑郁症3例。所有病例诊断均符合1988年全国精神外科协作组制定的难治性精神病诊断标准：（1）符合ICD-10和DSM3以及CCMD-2的诊断标准；（2）病史在5年以上；（3）年龄1865岁；（4）系统应用抗精神病药物治疗，正规住院3次以上，联合用药3种以上，经过电休克和胰岛素冲击治疗无效的，氯丙嗪折合剂量400mg/d以上；（5）CT和MRI排除器质性病变，无脑萎缩及精神衰退者；（6）患者和（或）患者家属（监护人）必须书面同意。2.手术方法：预先在头颅上标出姚氏线及手术切口线，通常取眉间后上方12cm，中线旁开2.53.0cm为手术切口及钻孔点，局麻下安装ZD型多功能脑立体定向仪头环，在螺旋CT下以层厚2mm，无间隔连续扫描，重建三维图象，利用电脑和软件程序定位，计算靶点坐标：扣带回：X=78mm，Y=侧脑室额角尖向后515mm，Z=侧脑室上2mm；杏仁核：X=21mm，Y=8mm，Z=-13.5mm；内囊前肢：X=1719mm，Y=24mm，Z=0mm；尾状核下束：X=15mm，Y=前床突前5mm，Z=眶上11mm。采用N100（Fischer）1.0mm3.0mm射频电极插至手术靶点，通过观察电阻变化，电刺激试验确认无误后进行可逆性试毁损，如无运动感觉障碍后，进行正式毁损，温度75，时间为6090秒，根据病情诊断不同，靶点选择和毁损大小略有不同，术后经CT证实靶点准确无误。结果除一般常规开颅手术的出血偏瘫，颅内感染并发症外（我们未发生过），术后一般并发症包括颅内穿刺针道少量出血、术后头痛、眩晕、低热、出汗、恶心、呕吐等。双侧扣带回射频毁损可以出现嗜睡、尿失禁或尿潴留以及扣带回综合征（高热、拒食、无动性缄默等）。双侧杏仁核射频毁损可以出现癫痫，还有穿刺针道造成脑叶损伤和刺激以及脑水肿引起的多种一过性反应。讨论近年来，手术治疗难治性精神病以及手术戒毒引起了全社会的关注，人们最关心的是两个问题：一是治疗效果，另一是手术的并发症。手术治疗精神病的疗效是肯定的，这已成为了一个不争的事实，现如今人们的关注点更多的转向了手术的并发症。我们认为立体定向多靶点联合射频毁损术是治疗难治性精神病的一种可行性方法，手术的有效率在60%-80%左右。手术的理论基础是在边缘系统的环路或区域制造毁损灶，中断它们之间的神经联系通路，调整脑功能，达到治疗精神病的目的。这种手术与一般的颅脑手术不同，它不是切除与处理脑内存在的病灶，而是在组织学上对正常脑组织进行手术干预，调整病人的精神活动以达到治疗的目的。于是，立体定向多靶点联合射频毁损术的术后并发症大多是一过性的，我们考虑除了靶点本身脑组织受到少量破坏，影响到边缘系统的功能产生一过性的并发症外，还可能与手术穿刺针道造成脑叶的损伤以及毁损靶点周围水肿反应有关，例如手术刺激了额叶可以出现躁动、精神症状（意识模糊、反应迟钝、思维缓慢、情感淡漠、定向力障碍）、尿便障碍（尿、粪失禁或尿便行为异常，随地大小便）、紧张症（患者一动不动的保持一个姿势）、无目的的强握摸索动作、额叶共济失调（对侧下肢肌力下降、步态不稳、摔倒），这些症状都在1-3周内消失。双侧扣带回射频毁损可以出现的尿失禁或尿潴留，可能与血管痉挛，影响到旁中央小叶的功能有关；双侧杏仁核射频毁损可以出现近期记忆障碍、较长时间的嗅觉味觉障碍、短暂性呃逆，可能与靶点偏内刺激了岛叶有关。此外，我们发现一例患者术前伴有遗尿症近30年，术后遗尿症消失；又发现一例患者术前阳萎10余年，术后可以勃起；还发现两例患者术前每日吸烟两包，术后2个月不再吸烟，2个月后复吸，吸烟的数量明显减少，可以控制；另有一例患者术后味觉障碍近一年仍未恢复。（注：论文稿寄出后，此味觉障碍病人特意来医院告知味觉已恢复。）任何手术都有并发症的可能，了解和认识这些并发症后，我们可以采取有效的办法进行预防。对于双侧扣带回射频毁损出现的尿失禁，我们通过精确细化扣带回靶点坐标得到了有效的控制（论文精确细化靶点预防立体定向扣带回射频毁损术后并发症尿失禁另发）。我们用立体定向多靶点联合射频毁损术治疗32例难治性精神病患者，通过1-3年的随访，对于手术的并发症进行了原因分析，我们认为多靶点联合射频毁损双侧扣带回、双侧杏仁核、双侧内囊前肢以及双侧尾状下束的术后可以出现多种近期并发症，但这些并发症大多为一过性，一般在1-3周内消失，未见有远期后遗症。对于患者的智力、记忆力、注意力、思维、人格等均无明显影响，对于性欲和食欲改变问题，我们没有发现患者有明显的改变。苍白球切开术等毁损性手术可能给病人带来什么严重并发症？偏瘫和偏盲 尽管科技的进步,使脑立体定向手术变得越来越精细,定位越来越准确,但手术的靶点都在重要神经通路集中的基底节区,所以手术还是有一定风险的。在苍白球切开术中，偏瘫和偏盲是比较常见的并发症。 偏瘫主要因毁损灶水肿或血肿压迫附近的内囊所致，因为内囊中走行的是掌管对侧身体运动和感觉的神经传导束。其术后发生的机率大约在3-5%,有部分患者在术后3个月内会有不同程度的恢复，其永久发生率在2%左右。 偏盲也是苍白球切开术一个比较严重的并发症，表现为偏侧的视野消失，其发生率为0.36%。还有部分病人抱怨术后视物模糊，但视野检查未发现缺损。国外报道发现有39%的术后患者抱怨视力变差，推测可能是视束最敏感的纤维受到了损害。 吞咽困难和语言障碍 吞咽困难和语言障碍是双侧苍白球切开术的最严重的并发症，一旦发生，对病人来讲是灾难性的。另外，该现象在成功的双侧苍白球切开术，即当时并没有明显吞咽困难和语言障碍的患者，在术后一定时期也有逐步出现该症状的迹象。 偏身投掷症或异动症 该并发症是丘脑底核切开术所特有的,严重的可导致大幅度的投掷动作。 迟发性脑血栓 另外，尚有一个值得注意的问题是术后迟发性脑血栓的问题。我们观察到术后有病人在一至两个月内出现手术侧脑血栓，导致手术对侧肢体瘫痪。这些病人的血栓部位均在手术的同侧，距离手术时间1至2个月，是否与手术刺激有关值得高度怀疑。对有脑血管病危险因素的患者，如有高血压病、动脉粥样硬化、糖尿病，术后要重视脑血栓的预防。有许多患者在术前均服用肠溶阿司匹林预防心脑血管血栓，在术前为防止出血，都停用了阿司匹林。术后应该在一个月之内恢复用药。 平衡障碍 帕金森病的晚期会有平衡障碍。但是，双侧苍白球切开术的患者似乎有加速出现平衡障碍的迹象。有一个患者，当初有5年的病史，单侧症状比较重，接受单侧的苍白球毁损术手术治疗，当时效果很好。半年后，他认为对侧肢体又有了一些发展，受第一次良好效果的鼓舞，又进行了第二次手术，当时效果也不错。 但在第二次手术三个月后，逐渐出现平衡障碍，行走不稳，经常跌倒。这样类似的病例不止一个。帕金森病的病程长，病情进展缓慢，平衡障碍通常是晚期才出现的症状。手术后不久出现的平衡障碍，值得我们