肾上腺皮质激素在呼吸系统疾病的应用.doc

肾上腺皮质激素在呼吸系统疾病的应用肾上腺皮质激素分为盐皮质激素、糖皮质激素及氮皮质激素。其中糖皮质激素已成为近代临床常用的药物之一，在呼吸系统疾病中的应用亦十分广泛。糖皮质激素除天然的可的松、氢化可的松等以外，目前临床应用的大都是人工半合成的制剂，如强的松、甲基强的松、倍他米松等。它们的作用比较见表4-3-10表4-3-1 常用糖皮质激素的作用比较抗炎作用强度等效剂量mg钠潴留清除半衰期minHPA抑制时间d氢化可的松1.020.0+901.251.50强的松4.05.0+601.251.50强的松龙4.05.0+1802401.251.50甲基强的松龙5.03.44.001602001.251.50去炎松A5.03.54.003002.25地塞米松20300.71.002003002.75倍他米松20300.61.003003.25二丙酸倍氯米松3001.00-丁地去炎松6001.00168- 注:HPA即下丘脑-垂体-肾上腺。一、糖皮质激素的药理作用糖皮质激素用于治疗其些呼吸系统疾病，主要在于发挥其抗炎和/或免疫抑制作用。(一)抗炎作用体内几乎所有类型的细胞都具有糖皮质激素受体。糖皮质激素的抗炎作用与激活特异性的糖皮质激素受体，促使生成具有活性的特殊蛋白质有关。因该过程需要一定时间，故用糖皮质激素治疗作用多在给药后45小时方能发挥效能。快速效应可见于较大剂量的冲击治疗，这可能是糖皮质激素激活了细胞内即存的特殊蛋白质，或直接作用于细胞膜的钙通道，减少钙离子内流，抑制磷酸酯酶A2的活性，阻止花生四烯酸的代谢，从而快速的产生抗炎作用。糖皮质激素可抑制炎症细胞趋化反应，阻止炎症介质的释放，抑制血小板活化因子的合成及花生四烯酸经环氧化酶和脂氧化酶途径的代谢，增强细胞对缺氧的耐受性，稳定细胞溶酶体膜，减轻炎症的渗出、水肿、毛细血管扩张、白细胞的浸润及吞噬反应，抑制毛细血管和纤维母细胞的增生，延缓肉芽组织生成，防止粘连，减轻疤痕形成。(二)免疫抑制作用糖皮质激素对免疫过程的许多环节均有抑制作用。它对于巨噬细胞、T淋巴细胞、B淋巴细胞的不同阶段的机能均有抑制作用，如抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理，抑制T淋巴细胞产生IL-2，抑制B淋巴细胞合成IgG等。它促使淋巴细胞移行至血液以外的组织引起暂时性的淋巴细胞减少。还可抑制各种介质、T细胞淋巴因子、溶酶体酶及纤维蛋白溶酶原激活物的释放，从而抑制炎症反应，减轻免疫-变态反应所招致的损伤。(三)其他作用糖皮质激素可提高机体对细菌内毒素的耐受力，减少内热原的释放，降低中枢对热原的敏感性。大剂量的糖皮质激素可扩张痉挛收缩的血管，增强心肌收缩力，降低微血管对缩小管活性物质的敏感性。还能刺激骨髓造血系统，使红细胞、血红蛋白生成加快，血中白细胞、血小板增多，纤维蛋白原浓度提高。尚有中枢兴奋性等作用。(四)糖皮质激素的副作用长期大量应用糖皮质激素，可出现以下副作用:1.类肾上腺皮质功能亢进综合征2.防御机能减退3.诱发或加重溃疡病4.诱发精神错乱及癫痛5.骨质疏松，自发性骨折，股骨等骨骼的无菌性坏死，肌肉萎缩，伤口愈合延迟。6.撤药征候群:指长期应用糖皮质激素的病人，突然停药或减量过快，出现嗜睡、软弱乏力、食欲不振、恶心、呕吐、发热、关节痛、低血压等表现，有些病人出现病变复发或加重，称为反跳现象。7.其他:儿童生长发育抑制、继发性闭经、青光眼、白内障等。吸入糖皮质激素时，可出现声音嘶哑、诱发口咽部和食道白色念珠菌生长等。因此，在应用糖皮质激素的过程中，应严格掌握适应证及禁忌证。需长期用药者，选用强的松等潴钠作用较轻的药物，采用足以缓解病情的最适当的剂量，及时纠正电解质紊乱和负氮平衡，积极控制感染。长期用药者，尽可能采用早晨一次顿服的方案，后根据病情变化，逐渐改为隔日给药1次，直至完全停药。吸入用药治疗支气管哮喘，常用于长期使用激素停药前，以代替口服；或用于急性发作控制后，先与全身应用糖皮质激素并用，10天后逐渐减少全身用药剂量直至完全撤除，单用吸入治疗。常规吸入量不产生HPA轴抑制及代谢紊乱等副作用。每次吸入药物后充分漱口，以防止口咽霉菌感染。二、糖皮质激素在呼吸系统疾病中的应用(一)支气管哮喘哮喘是一种气道的慢性炎症性疾患。哮喘发作多是突发性的，但经治疗可缓解。对哮喘进行早期的抗炎治疗，尤其是吸人激素的治疗，可以减轻或消除气道炎症，使症状消失，肺功能改善。一般哮喘发作1次/周者，即应使用吸入型皮质激素。为了快速而有效地抑制炎症反应，吸入类固醇治疗在开始阶段宜使用较大剂量，然后在已被控制的基础上，逐渐降到最低剂量。但对原来肺功能正常的患者，可以完全撤除用药。重症、哮喘持续状态患者应及时使用口服或静脉制剂的皮质激素，积极控制炎症，加速恢复。当哮喘基本控制后加用糖皮质激素吸入治疗，2周左右开始缓慢地递减全身用药直至停药。(二)胸内结节病结节病是一种病因未明的肉芽肿性疾病，可累及多器官，但以肺和双侧肺门及纵隔淋巴结最多见。部分病人有自限性，晚期可出现肺间质纤维化。糖皮质激素是治疗结节病的首选药物，它可减轻症状，抑制炎症和消除结节。常选用强的松或强的松龙。激素治疗的适应证有:1.活动性眼病;2.进行性肺部病变或肺门淋巴结肿大出现对其他器压迫或持续一年以上;3.有神经系统病变;4心肌结节病;5.皮肤损害，尤其是颜面部;6.肾脏损害;7.重症肝损害或脾大;8.持续性高血钙症和高尿钙症。(三)特发性肺间质纤维化特发性肺间质纤维化是一种病因未明的肺间质疾病。早期为中性粒细胞和肺泡巨噬细胞浸润性肺泡炎，并进行性地发展为肺间质纤维化。糖皮质激素是治疗特发性肺间质纤维化的主要药物。当病变处于肺泡炎或进展期，应使用激素治疗，以促使炎症吸收，延缓病情发展，或使其逆转。对已致纤维化阶段激素治疗无效。一般多选用强的松口服。严重的急性期可给静脉滴注。(四)慢性嗜酸粒性细胞性肺炎慢性嗜酸性粒细胞性肺炎的病理改变为肺间质和肺泡内大量的嗜酸性细胞浸润、嗜酸性肉芽肿形成及针型小体。血嗜酸性粒细胞并不增多。该病对糖皮质激素极为敏感，一般选用强的松治疗。停药后易复发，但可反复应用激素仍有效。(五)外原性变应性肺泡炎外原性变应性肺泡炎是由于吸入具有抗原性的有机粉尘而引起的肺间质病变，包括农民肺、蘑菇孢子肺、饲鸟者肺、甘蔗肺等。治疗上应首先脱离抗原环境。急性期患者采用糖皮质激素治疗可改善症状及肺功能，对防止纤维化及阻止纤维化病变的进展效果尚不肯定。(六)放射性肺炎放射性肺炎多见于胸内肿瘤放疗治疗13个月以后，因放射线导致肺血管损伤和肺泡壁炎症反应，最终出现肺纤维化。急性期应用糖皮质激素治疗效果显著，对晚期已纤维化的病变无效，放疗前及放疗过程中用激素无预防作用。(七)变态反应性支气管-肺曲菌病变态反应性支气管-肺曲菌病是由烟曲菌寄殖于支气管腔内引起的变态反应征候群。抗霉菌药治疗无效。用糖皮质激素治疗有肯定效果，可控制炎症，降低支气管高反应性，平喘，防止肺间质纤维化及其进展。(八)韦格内肉芽肿韦格内肉芽肿病因未明，其病理特点为坏死性肉芽肿伴血管炎，可累及全身多个器官，以上呼吸道、肺、肾为最多见。治疗上多采用糖皮质激素与细胞毒药物联合治疗，疗效肯定。(九)肺结缔组织病结缔组织病为一组自身免疫性疾病。包括系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、进行性系统性硬化症、多发性肌炎、干燥综合征以及症状重叠的混合性结缔组织病。这些疾病常累及肺组织及胸膜，晚期多呈肺间质纤维化的表现。糖皮质激素对肺部结缔组织病的疗效很不一致，仅对系统性红斑狼疮活动期的疗效较好，对其他几种疾病合并有肺部并发症者效果不能肯定，可酌情试用。(十)呼吸衰竭糖皮质激素用于治疗呼吸衰竭有一定的疗效，可用于急性呼吸衰竭或慢性呼吸衰竭急性发作期。糖皮质激素因有非特异性抗炎作用，减轻呼吸道粘膜水肿、充血，降低粘液腺分泌改善通气功能，减轻肺水肿和脑水肿，促进肺泡表面活性物质的合成，并能抑制血小板的聚集及其活性，防止DIC的发生与发展。可根据引起呼吸衰竭的不同病因，酌情使用。常用药物为强的松，重症者可选用氢化可的松或地塞米松等静脉给药。用药原则:短期大量使用。对于急性呼吸窘迫综合征 (ARDS)，应用激素治疗各家意见尚不一致，但一般仍主张早期应用大剂量的糖皮质激素甲基强的松龙或地塞米松或冲击疗法，可减缓或阻止病变的急性进展，对中晚期往往无效。(十一)肺出血肾炎综合征肺出血肾炎综合征是以肺出血和急进性肾小球肾炎为特征的综合征。目前认为本综合征是型变态反应的代表性疾病。本综合征的主要治疗方法是糖皮质激素、免疫抑制剂和血浆置换疗法。单独使用激素或与免疫抑制剂合用效果不明显。采用激素、免疫抑制剂和血浆交换疗法并用对本综合征的疗效有改善，但死亡率仍然相当高。肾功能不全者可行透析疗法，有些患者因长期透析，病情稳定，血中抗肾小球基底膜抗体消失。(十二)特发性肺含铁血黄素沉着症特发性肺含铁血黄素沉着症是原因不明的间歇性、弥漫性肺泡出血，结果导致肺含铁血黄素沉积和缺铁性贫血的少见疾病。糖皮质激素对急性咯血病例可控制症状，但长期治疗无效。曾有报道吸入激素有一定疗效。铁剂可缓解严重贫血。免疫抑制剂常用硫唑嘌呤，有报道效果良好。肺泡壁肥大细胞明显增多的患者，色甘酸钠有一定疗效。(十三)药物性肺泡炎药物性肺泡炎可因服用乙胺磺呋酮、博莱霉素、金盐、青霉胺、呋喃坦啶、二甲麦角新碱、马利兰、VP-16等引起。停药后大多可恢复，采用糖皮质激素治疗可加快病变的逆转，但发展至纤维化后就难以逆转。(十四)闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎 (BOOP)是以闭塞性细支气管炎并伴有程度不同的机化性肺炎为病理组织学特点的间质性肺病。部分BOOP病例可自然缓解。病因不明显应用糖皮质激素治疗反应良好，甚至可获得完全缓解。(十五)弥漫性泛细支气管炎弥漫性泛细支气管炎 (DBP)以弥漫存在于两肺呼吸性细支气管区域的慢性炎症为特征，可导致严重的呼吸功能障碍。过去DBP的治疗原则是，在发病初期 (粘膜浮肿期)使用糖皮质激素治疗，可改善症状，出现呼吸道感染 (感染期)以后，针对不同的致病菌给予相应的抗生素治疗。目前提倡使用红霉素小剂量长期给药疗法，初期病例每日口服60Omg或400mg,治疗6个月以上，病情发展的病例可持续用药2年以上，除部分支气管扩张明显的病例外，几乎所有的病例在用药4周3个月后，各种临床表现都得到不同程度的改善。停药后复发的病例，再使用红霉素治疗仍然有效。(十六)结核病治疗结核病必须积极应用抗结核药物。以下情况是采用糖皮质激素作辅助治疗的适应证:1.中毒症状明显的重症肺结核;2.结核性脑膜炎;3.结核性腹膜炎;4.结核性胸膜炎患者:(1)结核中毒症状