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96 例髋臼骨折手术治疗临床分析作者：夏新华 作者单位：安徽省皖北煤电集团总医院祁东矿医院，安徽 宿州 234100 【摘要】 目的 对移位复杂的髋臼骨折采用不同手术入路与方法，探讨提高髋臼骨折复位质量的方法，制定对移位复杂的髋臼骨折的治疗程序。方法 我院自2001年10月至2006年10月对96 例有移位的髋臼骨折根据不同的情况选择合适的手术方法，疗效满意。本文通过对本组患者的随访结果，探讨髋臼骨折的治疗方法及效果。结果 96 例平均随访18个月，采用美国矫形外科医生学会髋关节功能评价标准和Matta标准进行评定，优72 例(75)，良18 例(18.75)，可6 例(6.25)。结论 术前正确判断骨折类型及移位方向，选择恰当的手术入路，切开复位采取合适的内固定治疗是行之有效的方法，手术医师的经验、内固定的选择、骨折的类型、手术的时机和切口的选择直接影响到手术后的疗效。 【关键词】 髋臼骨折 诊断 手术 治疗 髋臼骨折发生率相对较低(0.03)，但骨折的机制和类型复杂，这与髋臼的解剖结构和外界暴力方向有关1。对于有移位的髋臼骨折，最佳的治疗方法是手术治疗，以获得解剖复位、牢固固定及早期功能锻炼。但在临床中发现髋臼骨折的治疗很难，主要原因是髋臼的复杂解剖结构所致。这类骨折较其他骨折分类难、选择手术入路难、手术复位复杂、内固定运用技术高和术后并发症严重。随着对其分类、入路、内固定应用的研究深入和CT等高技术的应用，己经为临床处理此类骨折提供了导向，只要综合熟练的掌握了其各方面的特点，就一定能减少并发症，得到满意的临床结果。自2001年10月至2006年10月，我科对96 例髋臼骨折行切开复位内固定治疗，疗效基本满意，现报告如下。 1 材料与方法 1.1 临床资料 本组96 例，其中男72 例，女24 例；年龄2360 岁，平均39.9 岁。致伤原因：车祸伤38 例，高处坠落伤48 例，重物砸伤10 例。合并休克4 例，内脏损伤6 例，脑外伤10 例，四肢、脊柱骨折14 例，坐骨神经损伤12 例。本组患者入院后均首先行髋关节三位片检查，对于一些复杂骨折患者，给予CT检查和三维重建；对于合并其他外伤的病人行相关检查。 骨折类型按JudetLetournel2提出的分类方法分类，本组96 例病例中，前壁骨折14 例，前柱骨折10 例，后柱骨折10 例，双柱骨折18 例，后壁骨折16 例，后壁加后柱骨折10 例，“T”形骨折8 例，横行骨折10 例。16 例合并股骨头后脱位，10 例合并中心型脱位。 1.2 手术方法 硬膜外麻醉或全麻，采用患侧向上侧卧位消毒铺巾，斜仰卧位进行前路手术，斜俯位进行后路手术，即“漂浮”体位。 本组36 例采用KocherLangenbeck入路，38 例采用髂腹股沟入路，22 例采用前后联合入路(见表1)。 表1 Letournel分类和手术入路(例) 骨折类型KL入路髂腹股沟入路前后联合入路后壁骨折1600后柱骨折1000前壁骨折0140前柱骨折0100横行骨折064双柱骨折0810后壁加后柱骨折1000“T”形骨折008 1.3 术后处理 术后应用负压引流2448 h，抗生素持续应用35 d，术后23 d开始髋关节被动运动。除部分后脱位、股骨头骨折及负重区关节内软骨下压缩骨折患者术后皮牵引24周外，其余患者术后根据愈合情况46周后扶双拐下地，812周后可逐渐开始负重，16周后完全负重行走。 2 结 果 2.1 复位情况 骨折复位按Matta3标准进行评价，即在3个X线片(患髋正位X线片、髂骨斜位X线片、闭孔斜位X线片)上骨折移位小于1 mm为解剖复位，小于3 mm为满意复位，大于3 mm为不满意复位。本组72 例解剖复位，18 例满意复位，6 例不满意复位。 2.2 功能恢复情况 术后随访时间平均18个月(4个月39个月)。参照Matta4功能评定标准进行评定，本组优78 例，良14 例，可4 例。 3 讨 论 3.1 手术治疗的必要性 髋臼是构成髋关节的重要结构，一旦骨折治疗上首先要设法使移位的骨折片解剖复位，高质量的复位是获得良好功能的基础。髋臼位置深在，解剖关系复杂。髋臼骨折多为高能量损伤，骨折常为粉碎性，移位大、复位困难、手术出血多、创伤大，使得髋臼骨折的治疗方法一直存在争议。以往多主张牵引治疗，但很难达到解剖复位和晚期良好的关节功能。近20余年来，随着对该种骨折认识的提高，内固定技术的改进和影像学的发展，目前逐步发展为以手术治疗为主的治疗方式，有移位的髋臼骨折均需要手术治疗。Matta5认为，要获得长期良好的关节功能，解剖复位是基础，且随着时间的延长，其重要性更加明显5。Letournel通过研究认为，解剖复位和非解剖复位患者的功能优良率分别为82和336。本组结果也表明，解剖复位的临床效果明显好于未能达到解剖复位的患者。由此表明，骨折复位的质量与功能恢复密切相关，对髋臼骨折的治疗，也应同其他关节内骨折的治疗原则一样，尽可能达到解剖复位，以提高临床疗效。 3.2 髋臼骨折的诊断及临床分型 髋臼是一个不规则的几何体，在臀部有丰富的软组织保护，术前清楚地了解骨折的部位、骨折块的大小、骨折分离的情况是决定是否采用手术治疗的依据。骨折分型的正确判定、选择合适的手术入路、内固定方法和内固定物等至关重要。目前临床上最常用的分型为JudetLetournel分型7，可分为五种简单骨折和五种复杂骨折。前者包括：后壁骨折、后柱骨折、前壁骨折、前柱骨折和横行骨折；后者包括：后壁伴后柱骨折、横行伴后壁骨折、“T”形骨折、前柱伴后半横行骨折和双柱骨折。术前应常规行患髋正位X线片、髂骨斜位X线片、闭孔斜位X线片及骨盆CT扫描。有条件时，可用螺旋CT获得三维重建图像。闭孔斜位X线片主要观察前柱、髋臼后唇、闭孔和髋臼顶部。髂骨斜位X线片主要观察后柱及前柱前唇。CT的价值是提供骨折的旋转移位和关节、股骨头的形态，对损伤是否累及髋臼负重顶、骨折的移位方向和程度，骨折片的性质和位置、骨折片间的主体关系、关节间隙的状态及间隙有无骨折做出正确的估计。可正确指导骨折的分类，对治疗方式的选择、手术入路、估计预后、评估治疗效果均有重要的价值。螺旋CT的三维重建图像对于骨折的立体定位和关节完整性判断很有意义，具有普通X线无法比拟的优点8。本组所有病例均摄3个不同体位X线及CT检查，24 例做螺旋CT三维重建，均对手术入路及术中困难程度评估起着重要的作用。Mears9回顾性分析了424 例髋臼骨折患者，有119 例简单骨折，305 例复杂骨折，经过321年随访，优良率为89，这与我们的结果基本一致。Senohradski等10认为髋臼骨折复杂，精确的病理解剖不易被X线所显示，CT对于精确评估骨折类型、软组织损伤情况及关节面的完整非常有效，同时有助于医生决定是否手术和选择恰当的手术入路。 3.3 髋臼骨折的手术方案 正确的手术入路是髋臼骨折复位的保证，正如Letournel等11指出，入路的选择决定了术中的情况。迄今为止，没有一个手术入路可以达到所有骨折类型的有效复位，所以术前分析非常重要。目前常用的髋臼骨折手术入路有：髂腹股沟入路，KL入路(KocherLangenbeck入路)，扩展的髂股入路，前后联合入路，髂股入路，“Y”型入路，改良的后侧入路等。根据髋臼骨折类型可以选择不同的手术入路。尽管手术入路多种多样，但必须遵循的原则是在充分显露的前提下，尽可能的选择损伤小并发症少的手术入路。后柱后壁骨折患者采用KL入路，前柱前壁骨折常采用髂腹股沟入路，横型骨折大部分适用KL入路，如果复位困难可采用扩展的髂股入路，横型合并后壁骨折可采用KL入路，前柱或前壁合并后半横型骨折采用髂腹股沟入路，双柱骨折采用髂腹股沟入路，对于严重的双柱骨折或陈旧性骨折可采用联合入路。 3.4 髋臼骨折的复位及固定 髋臼骨折的复位是整个手术的关键，复位结果与手术技巧、骨折类型有关，也和伤后至手术时间有关，并且直接影响手术治疗的效果。解剖型重建钢板具有可塑性，可充分预弯来适应髋臼部位的特殊形态。精确解剖复位后，骨折愈合时间缩短，创伤性关节炎发生概率大大下降，有了坚强的内固定，可尽早功能锻炼恢复关节的负重及运动功能。 3.5 并发症的防治 异位骨化：李荣群等12认为，髋臼骨折术后发病率可达710，其高危因素为：a)选择扩展的骼股手术入路；b)术中发现股骨头骨折、坐骨神经损伤或关节内游离骨块；c)“T”型骨折；d)合并胸腹联合伤者。我们认为，对于异位骨化的预防应侧重于：a)把握手术的时机及选择合理的手术入路；b)术中尽量减少对骨膜的剥离及组织损伤；c)术后留置多条引流管逐层引流；d)对高危人群早期采取干预措施。随着技术的成熟及医师经验的不断积累，其发生率不断降低。Letournel早期经骼腹股沟入路手术，深部感染率达13，但后期感染率很快降至5。 股骨头坏死：据文献报道13，在髋臼骨折中，股骨头坏死的发病率为6.4，当合并股骨头后脱位时，其坏死率可达17，其中患者年龄、损伤程度及复位时限是影响发病率的关键。 创伤性关节炎：骨折复位不良是导致载荷传导紊乱、应力分布异常，进而造成关节软骨退变的直接因素。 对髋臼骨折，尤其是有移位的髋臼骨折，在条件许可的情况下应选择手术治疗。手术时机应在伤后2周内，同时术前应进行骨牵引术，以利术中复位。手术治疗不仅可以提高复位率，还可以早期进行功能锻炼，促进髋关节功能的恢复。 4 结 论 对髋臼骨折病人，行胫骨结节骨牵引较股骨髋牵引更容易复位，尽早手术对病人有利。根据简单前后柱骨折分类，确定手术切口，对较为复杂的髋臼骨折应采用Kocherlangenbeck与骼腹股沟联合入路，而不必勉强在一个手术入路内完成难度较大的手术。前后柱复位次序以优先复位移位明显和大骨折块髋臼柱为佳。术中明确前柱显露为三角形、后柱显露为四边形，对称使用复位钳，正确放置钢板和置入螺钉，对复位和固定有重要意义。晋升网简介晋升网（）致力于成为医务工作者晋升职称心灵导师；是目前国内收录医学期刊、医学杂志最多最权威的医学学术平台；提供免费医学期刊在线阅读；网罗和甄选海量优秀医学论文检索，独立研发医学在线资源分享库和医学在线模拟考试库；整合刊类、标题、关键词检索及全文检索，并独家研发刊社管理和刊社加盟系统、在线投稿、在线查稿、在线阅读、远程审稿、在线下载等系统；聚刊社力量，建服务平台，让晋升网通过“专业”走入每一个医务人员的身边是我们不懈的追求目标；晋升网()标准 最便捷的晋升通道 最高效的学习方法 最丰富的医学文献 最权威的医学期刊 最专业的医学服务【参考文献】1 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李荣群.髋臼后壁骨折的手术治