病例讨论集——心力衰竭.docVIP

目 录病例1：心悸、气短反复发作8年，近半年加重2病例2：阵发性心慌、胸闷28年，加重3月4病例3：胸闷、头昏3天5病例4：高血压、糖尿病14年，糖尿病肾病（尿毒症期03年，胸痛1年9病例5：劳累后发作性心前区疼痛10小时11病例6：全身水肿、心脏扩大17病例7：急性胰腺炎后心力衰竭20病例8：突发气促3小时21病例9：饱餐后胸闷憋气但活动时良好23病例10：心悸、气短（中英对照）26病例11：如何利尿？35病例12：反复憋气，加重伴全身浮肿35病例12：原发扩张型心肌病四年，气短、浮肿加重，恶心、呕吐并晕厥37病例13：间断喘憋、下肢浮肿5年余，加重1月41病例14：活动后心悸、气促3月，加重3天42病例1：心悸、气短反复发作8年，近半年加重主诉与现病史：患者女，39岁。心悸、气短反复发作8年，近半年加重，有时双下肢水肿，未经诊治。入院前一天，因“急性胃肠炎”进行静脉输液，当输液3小时，进液量约l000ml时，病人突然呼吸困难，心悸伴频繁咳嗽，咯白色泡沫痰，且痰中带血，不能平卧而急诊来院。既往史：20年前有风湿热病史。体格检查：体温375，脉搏90次/min，呼吸30次min，血压16093kP8(12070mmHg)。明显发绀，大汗，端坐呼吸。双肺布满中小水泡音及哮鸣音，心率130次min，心律不规整，第一心音强弱不等，心脏杂音听不清，于心尖部可听到舒张期奔马律。肝脾未触及，双下肢无水肿。辅助检查：白细胞(WBC)120xl09/L，中性粒细胞(N)80，淋巴细胞(L) 20%。大便常规WBClO个HP，余未见异常。血清K+35mmol/l，Na+110mmpl/l，Cl-103mn01L。胸部x线示心脏外形呈梨形增大，肺淤血。超声心动图显示左心房增大，右心室增大，二尖瓣前叶呈城垛样改变。分析思考： (1)请全面诊断并提出诊断依据? (2)本病例病情急剧变化的原因? (3)病人当时的病情必须与何种疾病进行鉴别? (4)抢救措施?【】病例特点： 1患者女，39岁。20年前有风湿热病史。2心悸、气短反复发作8年，近半年加重，有时双下肢水肿。3因“急性胃肠炎”进行静脉输液，当输液3小时，进液量约l000ml时，病人突然呼吸困难，心悸伴频繁咳嗽，咯白色泡沫痰，且痰中带血，不能平卧。4明显发绀，大汗，端坐呼吸。双肺布满中小水泡音及哮鸣音，心率130次min，心律不规整，第一心音强弱不等，心脏杂音听不清，于心尖部可听到舒张期奔马律。5胸部x线示心脏外形呈梨形增大，肺淤血。超声心动图显示左心房增大，右心室增大，二尖瓣前叶呈城垛样改变。综上所述：我考虑是风湿性二尖瓣狭窄。依据：1病史：风湿性炎症主要累及40岁以下人群，2/3患者为女性。2症状与体征：1)呼吸困难，有时双下肢水肿，怀疑是心源性水肿。2）由于大量静脉输液，导致呼吸困难，心悸伴咳嗽，咯白色泡沫痰，且痰中带血，不能平卧。是由于二尖瓣狭窄同时输注了大量液体，造成血容量急剧增加，引起了急性肺水肿。为重度二尖瓣狭窄的严重并发症，如不及时救治，可以致死。3影像学表现为诊断提供依据。4关于体检的一点我有点不清楚，也是不支持诊断的地方是关于杂音。心尖区闻及第一心音减弱可以说明是瓣叶钙化造成的。但是应该是隆隆样的舒张中晚期杂音。抢救措施：主要是针对并发症的治疗。1大量咯血 应采取作位，用镇静剂，静脉注射利尿剂，以降低肺静脉压。2急性肺水肿 处理原则与急性左心衰竭所致的肺水肿相似。但应注意：1）避免使用以扩张小动脉为主、减轻心脏后负荷的血管扩张药物，应以选用扩张静脉系统减轻心脏前负荷为主的硝酸酯类药物；2）正性肌力药物对二尖瓣狭窄的肺水肿无益，仅在心房颤动伴快速心律失常可静注毛花苷丙，以减慢心室率。3心房颤动：急性发作伴快速心室率，如血流动力学稳定，可先静注毛花苷丙，如不满意可联合使用地尔硫卓，维拉帕米或受体阻滞剂；如血流动力学不稳定，出现肺水肿，休克，心绞痛或晕厥，应立即电复律，如失败应用药减慢心室率。4右心衰竭限制钠盐摄入，应用利尿药和地高辛。最好也可以介入和手术治疗。【】一、本病人诊断考虑： 1、风湿性心脏瓣膜病；二尖瓣狭窄；心脏扩大；房颤；心功能级。诊断依据：病人20年前有风湿热病史；反复心悸、气短，有时双下肢水肿，快速输液过程中出现急性左心衰症状：明显发绀，大汗，呼吸困难、咳白色泡沫痰，且痰中带血，不能平卧。体格检查：呼吸30次min，端坐呼吸，双肺布满中小水泡音及哮鸣音，心率130次min，脉搏90次/min，脉搏短绌。心律不规整，第一心音强弱不等，心脏杂音听不清，于心尖部可听到舒张期奔马律。（房颤律）。辅助检查：胸部x线示心脏外形呈梨形增大，肺淤血。超声心动图显示左心房增大，右心室增大，二尖瓣前叶呈城垛样改变。2、急性肠炎。诊断依据：白细胞(WBC)120xl09/L，中性粒细胞(N)80，淋巴细胞(L)20%。大便常规WBClO个HP，余未见异常。3、低钠血症：血清K+35mmol/l，Na+110mmpl/l，Cl-103mn01L。二、病人病情急剧变化的原因是：患者原有心功能不全，本次大量快速输液诱发急性左心衰；电解质紊乱也是诱发因素之一。三、心原性哮喘要与支气管哮喘鉴别。四、抢救措施主要针对急性左心衰的治疗：1、强心：10GS 20ml西地兰 0.4mg iv；2、利尿：速尿 40mg iv；3、扩血管：5GS 100ml硝普纳50mg ivgtt 4ml/h 开始，根据血压调整滴速；4、抗炎，静脉应用抗生素；5、纠正电介质紊乱；6、病情缓解应用ACEI 或ARB，受体阻滞剂在心功能稍改善后级时从小计量开始应用。【】基本同意上述意见，有一下几点需要提出： 1.患者入院的时候心率多少？房颤是否为加重心衰的原因之一？2.治疗上要立即口服补钾，因为用速尿利尿时，必定会造成钾进一步的降低。诊断上可以暂时不写低钠血症，因为现在钾是关键问题。【】基本同意上述意见，但有一点需要提出:该患者为二尖瓣狭窄造成的心衰,而非左室功能衰竭,此时使用西地兰是通过控制心室率延长心室舒张,不是用它来增加心肌收缩力。【】我基本上都同意各位的意见，大家都说的很好，不过我想补充一个小问题，关于本次病人病情急剧变化,我觉得大家要注意排除药物过敏所致的过敏性休克和心源性休克。我经历过曾经一个31岁女性病人,既往无风心病史，输注CIPROFLOXACIN中出现心悸、气短，呼吸困难，伴咳嗽，咯粉红色泡沫痰，不能平卧。体查脉搏110次/min，呼吸30次min，血压9040mmHg。明显发绀，大汗，端坐呼吸。双肺遍满中小水泡音及哮鸣音，心率110次min，律不整，心尖部闻及舒张早期奔马律。症状与本病例有相似地方，所以大家也要多个心眼，警惕药物过敏发生的可能。【】我不同意用西地兰，如果单纯二尖瓣狭窄用西地兰会加重病情。病例2：阵发性心慌、胸闷28年，加重3月主诉与病史：患者，男，35岁，于2005年1月6日因“阵发性心慌、胸闷28年，加重3月”收住。家人诉出生时即有“心脏病”，自述幼年时常在劳累时感到心慌、胸闷，经休息可以缓解，一直未予充分重视。三月来体力逐渐下降，爬2楼时即感症状。无夜间憋喘，无双下肢水肿。否认家族遗传病史。入院查体：脉搏108次/分，呼吸20次/分，血压90/60mmHg。自动体位，神志清，消瘦体形，口唇略发绀，颈静脉怒张，肝颈征（+）。双肺呼吸音粗，未闻及干、湿罗音。心界向两侧扩大，心率108次/分，律齐，P2A2，胸骨左缘2、3肋间可闻及4/6级收缩期连续性杂音，向周边递减，腹软，肝肋下2cm，剑突下4cm，有触痛，边缘钝，表面光滑。脾肋下未及，移动性浊音（-），四肢肌张力正常，病理征（-）。心电图示：窦速，PtfV1（+），双室肥厚伴劳损。入院诊断：先天性心脏病？（房间隔、室间隔缺损），右心功能不全，心功能IV级。治疗：入院后给与纠正心衰，第二天发热，考虑呼吸道感染，予以抗炎治疗。经治疗症状略有改善。同时完善辅助检查。辅助检查：1 血分析：WBC10.78 N81.3% Rb 95g/L，PLT164109/L。2 血液生化：Na 131，Cl 93.2，Ca 1.90，K 3.83，-GT 101，ALB 19.49，GLB 44.72， LDH 2.99， CK 20， HBDH 227 ，TCH 2.52 ，TG 1.06， HDL-C 0.21， LDL-C 2.10 其余项目均正常。3 ESR 38mm/h；风湿三项，RF 1.7， CRP 61 ，ASO 38。4 胸片，先天性心脏病，室缺可能，建议进一步检查，七天后复查胸片，心脏增大符合心衰表现，右肺感染。5 腹部超声示，肝脏体积增大6心脏彩超，右冠状动脉瘤可能，右冠状动脉瘘（瘘管引流至右房），右心增大，右室壁增厚，少量心包积液。讨论内容：1 明确诊断还需完善哪些检查？2 提出诊断和鉴别诊断3 提出治疗意见【】应该复查心脏彩超，明确有无室缺，房缺，冠状动脉窦瘤破裂，超声诊断应该没问题病例3：胸闷、头昏3天主诉与病史：病人毕某某，男，82岁，因“胸闷、头昏3天”入院。往有高血压病史5年。查体：T 37.5 P 120次/分 R 21次/分 BP 130/80mmhg 神志清，口唇紫绀，呼吸急促，双肺较多哮鸣音及湿罗音，心音低钝，律齐，无杂音。入院诊断：急性心肌梗死 心功能级 高血压 急性肾功不全。实验室及器械检查：血常规 wbc 12.4109 N 87.4% L 9.1% HB 130g/l ；肝功ALT 350u/l 心肌酶AST 1102 iu/l HBDH 821U/L CPK 13513u/l CK-MB 1484u/l LDH 1237u/l； 尿酸 735umol/l ；血生化 钠 133mmol/l 钾 3.6mmol/l 氯 102mmol/l ；血TnT 0.459 ng/ml ；心电图：大致正常；颅脑CT：左侧基低节、放射冠区及右额叶多发性腔隙性脑梗死。诊疗措施：入院后给予了扩张血管、利尿、强心治疗，病情继续加重，呼吸困难明显，且咳嗽，有黄脓，大便黄稀，腹胀明显，尿量减少，加大利尿药剂量后，尿量100ml/12h（持续导尿）肾功：BUN 16.3mmol/l CR 476mmol/l。 大便呈无色胶水样，大便常规：白细胞（），吞噬细胞（）。腹大如鼓，叩呈鼓音，移动性浊音（），无压痛，肠鸣音减弱。讨论：此病人出现急性肾衰的原因是什么？腹胀的原因是什么？我们的诊断有什么不妥？这是一个危重病号，我们的意见不一致，请各位帮忙分析。【】在心梗里面，我们是用泵功能评级的，而不是用心功能【】1.首先考虑：冠心病 急性心肌梗死 Killip III级 高血压 急性肾功不全；2.肾功能不全的原因可考虑患者既然有心梗、脑梗病史，是否存在肾血管栓塞的可能引起肾功能不全；3.引起腹胀原因较多，首先应排除肠道的血管栓塞引起肠道的功能的改变，我在临床上见到好几个类似的患者；另外考虑患者是否存在右心衰竭引起的脏器的淤血，临床应注意有无颈静脉的怒张，双下肢肿等表现。【】1诊断首先考虑：冠心病，急性心肌梗死。但是对于这样一个患者，心电图没有任何变化，这种情况毕竟比较少见，是否和以前心电图作了对比或进行了连续监测，是否能够把图贴上来？2肾功能不全考虑肾脏灌注不足所致肾前性肾功能不全。3腹胀除楼上战友所说外不除外低钾。患者入院时血钾仅为正常低限，病史提供中似乎入院后还有腹泻情况，建议复查血钾。4如果能够确认发病已3天，则即使为AMI也已失去再灌注机会，目前治疗以纠正心衰为主，积极控制感染，如果没有透析条件，可试用静点利尿合剂（低剂量多巴胺加速尿），不知现在利尿剂已用至多大剂量，静脉速尿我们曾用至200mgd，看文献有用至320mg/d的。如果效果实在不好，可换用布美他尼试试。【】再补充一点，强力利尿过程中，一定要注意电解质情况，对心衰利尿的患者，血钾应保持在正常范围较高水平比较安全（如4.55.0之间），所以一定要定期化验血电解质，看到有降低的倾向，一定要早作处理，否则会很麻烦的，尤其是低钠。【】谢谢提醒。我们一直监测病人的血生化、心电图，都是正常的，布美他尼已用至3.0mg/d,病人的尿量一直很少，100ml/d，病人没有血容量不足表现，血压一直很稳定，也曾试过扩充血容量，但无甚效果，我提请大家考虑是否存在肾动脉栓塞？肠系膜动脉栓塞？【】颈静脉有无怒张,肝颈反流是否阳性,如有右心衰竭表现,则心肌梗塞的诊断可疑,因为右心梗塞,肺部症状应较轻或无,如左心梗,影响到右心太快。要注意有无心包填塞表现。如无右心衰竭表现，氧饱和度又低,可用正压面罩高氧通气。至于病人出现急性肾衰的原因,如呼吸很困难,交感兴奋也可以导致。【】我最近有2个病人：一个急性心包填塞,出现全心衰竭,血压一直正常，出现39小时少尿,大剂量利尿剂效不佳,当心包填塞解除后,1小时后小便就很多；一个为84岁的老年人,急性心肌梗塞同时有肺部疾病,呼吸很困难,给与面罩正压通气后呼吸困难症状明显改善。【】本病人是高龄男性；有高血压史；突然头晕胸闷天入院；入院后出现呼吸困难，黄痰，腹胀、稀便、肾衰等；入院查体见呼吸急促，肺内干湿罗音，心率快等；化验见肝酶谱、心酶谱剧烈升高；血像见白细胞升高；TnT升高明显；脑CT：多发性腔隙性脑梗死。综合上述特点，考虑本病人象一个血管广泛出现病变患者：有心梗，脑梗，不除外肺梗，肾梗，肠梗等，需要再进一步检查。目前合并肺部感染，心衰，肾衰。查一下凝血指标如PT、APTT、 Fg等，其他如血小板，P, D2聚体，胸片，内脏超声、血气等均是必须。治疗上，首先在抗感染基础上，改善心功能和肾功，其次应抗凝。若有肺栓，可溶栓。注意DIC、多脏器衰竭情况。可用呼吸机。【】诊断： 1 多器官功能衰竭（心、肾、消化道）。依据：心衰：P 120次/分，双肺较多哮鸣音及湿罗音，心音低钝，尿量减少，心肌酶增高。肾衰：尿酸 735umol/l ，尿量100ml/12h（持续导尿），肾功：BUN 16.3mmol/l CR 476mmol/l。消化道衰竭：大便黄稀，腹胀明显，腹大如鼓，叩呈鼓音，肠鸣音减弱。肝功ALT 350u/l 2 肺部感染。依据：呼吸困难明显，且咳嗽，有黄脓，口唇紫绀，呼吸急促，双肺较多哮鸣音及湿罗音，血常规 wbc 12.4109 N 87.4%。若有影像依据，可诊断重症肺炎。3 高血压病。4 多发性腔隙性脑梗死。5 心肌梗死待除。根据心肌梗死指南，应符合“胸痛、动态心电图改变、心肌酶、肌钙蛋白”中3项。患者依据不足，尤其肌钙蛋白，其敏感性和特异性均在92以上。建议心肌核素显像等进一步检查。下一步检查：血气、胸片、细菌学检查；心彩超、心肌核素显像；尿比重、尿蛋白治疗：抗生素：针对G，肾毒性小，首选青霉素类，其次喹诺酮，4代头孢霉素；心衰：硝普纳速尿（静脉）小剂量多巴胺，顽固心衰试用米力农；其他：阿司匹林，ACEI，倍他乐克，保护脏器，防止消化道出血，拍痰，营养支持，限制液体，透析治疗。82岁老年人多器官功能衰竭死亡率极高。【】1我认为心梗的诊断尚有不足：CK+，而MB仅+，cTnI+，不符合急性心梗表现，在心电图没有表现，仅有胸闷症状情况时，我认为心肌酶是心梗的动态变化才有可能作为依据，尤其cTnI的升高比例应更大。2在血压130/80（当然楼主未给出患者平常血压）mmHg很快出现多脏衰不可思议。从发病过程来看有感染中毒，肌酶的改变用肌病来解释似更合理。若要一元论解释，什么样的感染可以有如此表现：军团菌？流行出血热？或是因肌病合并感染？仅供思考。【】我谈谈对该病人的一点意见。诊断：该患者目前已经是一个MODS患者了，存在呼吸、心、肾、胃肠功能衰竭。基础疾病除进一步明确是否存在急性心肌梗死外，更重要的是要明确是否存在急性胰腺炎。急性胰腺炎最常见的并发症是急性肾功能衰竭和ARDS。这种病人也会出现心肌酶升高和心功能不全。老年人对疼痛的反应迟钝，可能并无腹痛的表现。应该查淀粉酶和腹部MRI以助诊断。处理：若一旦明确为急性胰腺炎，最好的办法就是尽早行血液透析、滤过治疗。【】1、老年男性，有高血压的病史，心肌酶升高，有胸闷的症状，但缺乏心电图动态性改变，应行床旁超声心动图检查，了解心功能和室壁运动情况，明确心梗的诊断，了解射血分数。2、BUN ，CR升高，病人尿少，考虑存在肾功能不全，但是患者血压正常，不知患者较前相比是否有血压的下降？不排除以前有肾功能不全的可能。3、患者口唇紫绀，存在低氧血症，不能排除肺栓赛，应该进一步检查。4、胃肠道症状考虑存在胃肠衰竭。应该监测DIC 。资料不全，应该进一步的完善。【】注意有无以下情况： 1.肺栓塞；2.肝功能受损也可表现为严重腹胀；3.血容量是否不足【】建议查胰腺CT，因为患者大便白，不除外胰腺问题，也可能是肝硬化，肝肾综合症，这个也不能除外的，总之，不要总考虑血管的原因，当然，这个病人可能是多脏器衰竭，预后不好。另外，病人用力呼吸，也会升高心肌酶，这种情况，似乎不应该诊断心梗。也可能是其他疾病的晚期，胃癌、肝癌等等。【】我的诊断是AMI，泵衰竭，Killip 3级（也可能为4级） ，高血压病，良性肾小动脉硬化症并慢性肾功能不全，急性肾功能衰竭。老年人心梗症状不典型，常以心衰加重出现，心肌损伤标志物增高又异常增高，AMI诊断基本确立。病人长期高血压目前又存在应激，血压为130/80mmHg对于患者可能已经很低了，加上肾灌注不足，所以很有可能目前患者已经进入心源性休克状态。在应激、肾功不全和供血不足的多因素作用下，腹胀等消化道就会出现。另外患者为高龄，高血压已数年，很可能存在良性肾小动脉硬化症并慢性肾功能不全，不然即使3天无尿，肌酐可能不会如此之高。慢性肾功能不全时再加上急性缺血，是引起急性肾衰的根本原因。【】我遇到不少肺栓塞的患者，大多有危险因素，起病突然，呼吸困难，顽固性低氧，血压低，心动过速，右室奔马律或SM，P2亢，静脉压增高，D二聚体增高，CTPA确诊。罗音一般不多。心肌损伤标志物大都正常。此例不象。胰腺炎倒在排除之列。【】我不认为该病人是心梗。老年患者，平素各器官进行性衰竭，在一次感染的诱发因素下，出现MODS。属于临床常见的临终表现。【】此患者有高血压病史五年,目前又出现心脑肾等靶器官损害,可诊断为原发性高血压三级极高危组,心肌酶谱有变化,暂考虑急性心梗,心功能四级,急性肾功能不全。长期高血压可引起肾动脉硬化,肾血流量减少,肾小球滤过率减少,最终导致肾功能不全。心功能不全可导致体循环肺循环淤血,引起腹胀【】病人症状经强心利尿等处理后无改善，应考虑ARDS可能，请问胸片结果如何？血气分析有吗？一般来说ARDS呼吸窘迫与体位关系不大，常规吸氧情况下，PaO2仍进行性下降，在完善腹部CT，淀粉酶检查的基础上，可考虑试用糖皮质激素，但需谨慎。【】MODS诊断明确(心、肺、肾、消化道)。治疗：转ICU；即行CRRT；抗感染；使用乌司他丁减轻炎症反应；IABP维持心功能；上呼吸机维持血氧；加强支持。【】患者既往血压的水平是多少，在降压的同时我们也要考虑重要脏器的灌注。患者心脑大血管以发生病变，我认为应该注意肾动脉是否狭窄。有可能是由于肾脏灌注不足，出现的肾功能衰竭。在治疗中：扩冠，抗凝，抗血小板，抗感染，适度降压，改善心功能。在降压是应该注意舒张压维持在70左右以及灌注压的水平，心功能改善后应把患者的心率压到60左右。【】1 因“胸闷、头昏3天”入院，口唇紫绀，呼吸急促，双肺较多哮鸣音及湿罗音，血象高，是否肺部感染，二型呼衰可能性大点。有血气吗？ 2 入院时给深静脉置管，方便补液，也可监测CVP，呼衰强调足量补液，心衰不用我说了，没有CVP就大量利尿是否应该慎重？重症老年患者饮食一般较差，低K低NA低CL一般都存在，不必那么相信化验室，是咱们治病，不是机器，您说呢？之所以化验单正常，是因为血容量不足，血液浓缩。咱们总不能把他利成木乃伊吧。3 一个人一周不喝水，要是还没死的话，再给点利尿剂，我想也就差不多了。至于那个脏器先衰竭，那是上帝安排的。4 多发性腔隙性脑梗死考虑为陈旧性的，否则不可能显影那么早。病例4：高血压、糖尿病14年，糖尿病肾病（尿毒症期03年，胸痛1年主诉与病史：患者女65岁，有高血压14年，糖尿病14年，糖尿病肾病（尿毒症期）3年，2月前查肌酐609umol/l，间断下肢水肿。近1年间断有“胸痛”，含服硝酸甘油缓解。但多次作心电图示完全左束支传导阻滞。近3天又出现胸痛，伴后背胸痛。1天前又出现呕吐，食欲差。在个体诊所静点脉络宁，硝酸甘油，效果不佳。入院前一天的中午因又出现胸痛，在个体诊所给于肌注度冷丁100mg后出现呼吸困难，胸闷，咯粉红色的泡沫痰，意识短暂不清。18个小时后送入我院。查体：Bp170/90mmhg，T36.6c，P90，R30次/分。神清，端坐呼吸，面色苍白，两肺布满湿罗音及少许哮鸣音。心率90次/分。无杂音。双下肢轻度水肿。实验室及器械检查：入院急查心电图：完全左束枝传导阻滞。血常规：Wbc 15.8x109 N0.88 Rbc 3.15x1012。尿常规：glu3+ pr 2+ ket 。Cr579umol/l，血k 5.18 Na139 Cl103，二氧化碳结合力 11.5mmol/l。血糖21mmol/l。入院诊断：1 急性左心衰竭 2 2型糖尿病并肾病 尿毒症期 3 肺部感染诊疗措施：入院后给予吸氧。速尿20mg iv，硝酸甘油10mg+5%葡萄糖250ml+RI 6u，1020滴/分，氨茶碱0.125 西地兰0.2mg iv。3小时后患者症状无缓解，Bp160/90mmhg，速尿40mg iv，西地兰0.2mg iv，停用硝酸甘油，给予5%葡萄糖250ml+RI 6u+多巴酚丁胺60mg+酚妥拉眀10mg静点。症状改善不明显。讨论：诊断和下一步治疗。【】1.诊断应考虑AMI。理由:女65岁，有高血压，糖尿病史入院前一天的中午又出现胸痛突发急性左心衰竭完全左束枝传导阻滞可以掩盖典型AMI心电图形，注意比较心电图ST-T演变。建议心肌酶、肌钙蛋白监测。2.治疗：如AMI，考虑发病已至少一天，且急性左心衰竭，PCI,CABG均不适宜。内科保守为主。不知是否利尿药物是否有效？考虑糖尿病肾病 尿毒症期，水钠潴留是左心衰竭原因之一，必须加大出量，增加速尿量，结合多巴酚丁胺，必要时在强心基础上行透析，或超滤。减少容量负荷是本病治疗关键！查血气，是否酸中毒？（糖尿病肾病 尿毒症期），酸中毒本身即抑制心肌，而且影响药效！应用胰岛素，控制血糖，也不宜过低。Bp170/90mmhg，加大血管扩张剂用量，可应用压宁定，不增加心率，尤适合心肌缺血或心梗。抗感染。注意电解质紊乱。尿毒症期，洋地黄类慎用！【】病例特点：1、患者老年女性，高血压、糖尿病、糖尿病肾病 尿毒症。2、近1年来间断“心绞痛”发作，一天前发作并咯粉泡沫痰，意识短暂不清。3、查体：血压高，心率不快，呼吸30次/分。神清，端坐呼吸，两肺布满湿罗音及少许哮鸣音。4、二氧化碳结合力 11.5mmol/l。5、吸氧、速尿、硝酸甘油、氨茶碱、 西地兰无效。多巴酚丁胺、酚妥拉眀静点也无效。分析：该患基础病（当前有代酸+？呼碱）诊断清楚，问题是呼吸困难、端坐呼吸、肺内干湿罗音等“急性心衰”表现如此顽固，是为什麽？怎麽办？。发表意见如下：是为什麽，心肌收缩力弱、前后负荷过渡确实存在，并有心源性肺水肿，但发生在尿毒症的背景上上述常规治疗效果要差，正性肌力强心甙用量嫌少，肾脏病晚期药物利尿效果也不好，这是不缓解的原因之一；之二，急性心衰持续过久，脑缺氧会出现脑水肿（意识障碍，或亢奋不眠都是表现），脑水肿颅内压升高则神经性肺水肿的机制启动，该患右神经性肺水肿了，现在的肺水肿是2种机制所致，也出现呼吸衰竭了。怎麽办，我首遇一例这类病人死掉了，对她作上述分析后，采取足量西地兰（参考量0.4-0.6毫克）半小时后经点甘露醇250毫升，连续治疗7例均告成功，其中有一例尿毒症但没有糖尿病者。在这类病人取得的经验，对我总结开发治疗ARDS的HELS方法起了关键的一步( 有兴趣的话可光临我的网站 /)。是否对头要实践证明，谨战友们才能考，欢迎批评指正。【】现提供本人笔记本上的一例（1990/9）供参考：女67岁。慢性肾炎2年，尿毒症，平稳。呼吸困难、意识不清2小时入院。心率110/分，呼吸25/分，血压214 /120毫米汞柱，深昏迷，双肺密集啸鸣音及小水泡音。先后给氨茶碱250毫克、西地兰0.6毫克、速尿80毫克静注，无效；经本人会诊，考虑尿毒症、心衰肺水肿脑水肿神经原性肺水肿，上述治疗解决了心衰/心源性肺水肿；脑水肿/神经原性肺水肿任然存在，且呈恶性循环，解决脑水肿是关键。因之给20%甘露醇250毫升快速静点，2小时后神志转清，呼吸困难缓解。【】根据楼主提供的资料： 1.诊断上考虑 冠心病 急性冠脉综合征 急性左心衰，高血压病（3级，极高危），糖尿病 ,慢性肾功能衰竭（尿毒症期），肺部感染。诊断上需进一步明确的就是是否存在急性心肌梗死，因为合并左束束传导阻滞易掩盖典型AMI心电图形，一定要注意心电图的动态变化，还有就是要查血液肌钙蛋白；2.治疗上： 1）楼主应用速尿的效果不知如何，尿量不知怎样？还有楼主将胰岛素和硝酸甘油放在一瓶液体中，这大大限制硝酸甘油用量的调整，患者药物治疗后血压一直偏高，心脏后负荷改善不明显，利尿效果不知，必要时可行透析，或超滤，减少前负荷，这种患者一般采用硝普纳效果比较好，但由于患者慢性肾功能衰竭限制了其的应用，多巴酚丁胺60mg+酚妥拉眀10mg连用后不知患者血压是否有所下降，也可考虑应用吗啡，部分患者效果还是不错的，如无下降，可考虑压宁定泵入，维持收缩压110mmHg左右；2）二氧化碳结合力 11.5mmol/l，考虑患者尿毒症合并酸中毒，应该给予补充5SB100ml后观察；3）加强抗感染。【】本人浅见： 1、可否有肺栓塞的可能，建议可能的话做磁共振；2、患者血压不降，或可使用硝酸甘油加酚妥拉明，可起到硝普纳的作用；3、强力抗感染，建议使用泰能；4、不知使用速尿后尿量如何，如尿量较少为利尿剂抵抗，可用以下方法：(1)静脉给予利尿剂，如呋噻咪持续静滴(15mg/h)。(2)2种或2种以上利尿剂联合应用。(3)应用增加肾血流的药物，如短期应用小剂量的多巴胺或多巴酚丁胺(25gkg-1min-1)。5、慎用西地兰，以免中毒。病例5：劳累后发作性心前区疼痛10小时主诉与病史：患者男性，51岁，于2004年3月21日主因“劳累后发作性心前区疼痛10小时，持续性心前区疼痛2小时”入院，急查心电图示：急性前壁高侧壁心肌梗死，长期用药如下：5% GS 500ml+硝酸甘油针10mg 低分子肝素针5000U Q12H 5%GS 200ml+前列地尔针100ug 倍他乐克6.25mg TID PO 卡托普利6.25mg TID PO万爽利（盐酸曲美他嗪）20mg TID PO 波立维（硫酸氢氯吡格雷片）75mg QD PO 氨酰心安 12.5mg BID PO 1，6-二磷酸果糖 5g BID IVgtt 阿司匹林 0.1 QD安体舒通 20mg TID PO地高辛 0.125mg qd po4月15日行PTCA示：前降支近端，中段不规则狭窄，斑块。用Medtionac3.030mm , Brawn Coroflex Delta 3.013mm,支架各一枚，术后情况很好，可上下二楼，开车，步行500米，饮食睡眠佳。5月初，X光片示：右侧肋膈角变钝，同时右下肢出现水肿；彩超示：右下肢静脉正常，但血流速度缓慢，予以红花输液10天，水肿消失。之后不断胸透观察胸水情况，呈缓慢增长，故继续抗心衰治疗，此时卡托普利加量为25mg tid po ,阿司匹林 0.3g qd ,速尿 20mg qd ivgtt ,用以上药后病情平稳。8月初再次出现右下肢水肿，彩超示：右下肢胫后静脉血栓，继续用红花10天，低分子肝素7天，然后长期使用华法林，根据APTT值调整其用量，不久后因出现呼吸困难行胸腔穿刺，抽取积液800ml，经化验为漏出液，此后右侧胸水大量快速增长，于11、12、1、2月各抽一次胸水800ml，11月9日心脏彩超示：左心整体功能下降，呈蠕动样收缩，右心增大，各瓣膜均出现中、重度反流，EF=15%。12月22日无诱因出现行为精神异常，时而躁狂时而不言语，拒绝任何治疗，长达7天不睡觉，在此期间心率快100138次/分，心音低钝，腹膨隆，肝肋下5cm,剑突下7cm,肝功：TBIL ，DBIL，IBIL，ALT均明显增高,考虑心衰加重肝淤血所致。2月7日胸部CT示：右肺前部见一结节，但属于肺内还是肺外及性质不明。2月16日腹部彩超示：腹盆腔中至大量积液，肝淤血，双下肢胫后静脉血栓。现全身浮肿，间断性呼吸困难，目前加用白蛋白，治疗效果不明显。【】该病人长期用药的几点疑问：1、倍他乐克和氨酰心安为何一起应用？当时心功能如何？2、当时超声心动图提示该病人的心功能如何？射血分数怎样？为何应用洋地黄类药物？急性心梗禁用洋地黄啊。3、血压状况如何？为何5% GS 500ml，岂不增加心脏的负担，应该原液泵入啊？希望指教。【】考虑存在肺栓塞，栓子来自下肢静脉： 1.常规抗心衰治疗效果不明显，胸水越来越重。2.右心增大，各瓣膜均出现中、重度反流，EF=15%，肺动脉高压了。3.胸部CT示：右肺前部见一结节，可能是梗塞灶吧！建议可查肺灌注扫描，要做增强CT，最好是超高速CT，或肺动脉造影。【】这个病例很有意思，谈谈粗浅看法，问一些不清楚的地方。1）右心室增大时，肺动脉压如何？2）血气有无低氧血症，尤其是吸氧不易纠正的低氧血症？3）心超有无室壁变薄？4）倍他乐克和氨酰心安为何一起应用？这个病例需排除慢性肺栓塞，肺栓塞虽然合并胸水者少见。可行高分辨螺旋CT胸部、腹部扫描，进一步明确有无肺栓塞及下腔静脉栓塞。【】还要考虑肿瘤和肾的病变【】质疑治疗问题： 1.联用倍他乐克和氨酰心安？患者心功能差、水肿时是否继续应用了？? 2.地高辛应用有指征吗，楼上未提到。zhangjianwei 说禁用洋地黄类药物，不对，应是慎用。24小时以内避免使用。3.PCI时间问题，均过了急诊及延迟PTCA的时间。诊断问题： 1. 肺栓塞要考虑，患者一开始住院时没摄胸片？可以比较一下。2.后来出现精神症状时是否也合并颅脑的栓塞？【】愚见：诊断：1 CHD，OMI，HF；2 DVT！PE？疑问：1 UCG：LV应为室壁节段性运动异常。整体功能下降？ 2 华法令：查INR。3 HF：白蛋白？NO。4 HF导致的胸水抽吗？NO。5 精神异常：脑缺氧？矛盾栓塞？ 6 阿替洛尔美多洛尔？ 7 红花、果糖、前列地尔：有效吗？反而增加液入量。8 安体舒通，20mg，TID？若利尿，可用速尿等，若抗心衰，QD即可。查：双下肢静脉及肺部同位素、UFCT，反复胸片。治疗：1 严格限制入量，少输液。2 利尿利尿再利尿，速尿随剂量增加而作用增加，每日负平衡500ml，口服补钾，布美他尼。3 -B：卡维地洛。4 SNP，DA。 5 华法令：依INR用够量。6 LVEF 15 ？心脏移植吧。【】关键是要首先回答是不是心力衰竭，肯定了吗？如果是心力衰竭，基础疾病是什么？能够控制吗？手术完以后，症状改善多久，出现恶化的原因或者诱因能够明确吗？跟介入手术有关吗？是否是原发疾病的继续发展，有证据吗？能够打断这种继续恶化的病程吗？用药有针对性吗？有必要再进行造影吗？如果排除了广泛多支弥漫性病变，那么进一步应该考虑什么诊断呢，如果确实是属于那种缺血性终末期的心肌，那么除了心脏移植，应该说没有一个药能够延长这类患者的寿命，但是减轻症状，提高生命质量的药倒是不少，可是其中有许多药是以增加病人的死亡率为代价的。【】这例病人的情况确实很复杂。由心梗引起的心力衰竭并不少见，从3月21日发病到4月15日做PTCA有20多天的时间，心肌坏死情况和左室运动情况应该有心超或造影的结论，是否当时已经出现心功能不全、缺血性心肌病或室壁瘤的表现？“4月15日行PTCA示：前降支近端，中段不规则狭窄，斑块”，狭窄的程度如何，因为75%的狭窄一般不用做PTCA的，而前降支近端非常严重的狭窄也不主张做PTCA而直接外科搭桥。【】当时发病的前两天确实合用了氨酰心安和倍他乐克，目的是减慢心率同时抑制拟交感活性，第三天起单用氨酰心安6.25mg,bid直到五月份才改用倍他乐克6.25mg,tid。其他资料如下：04-11-09心彩超所示：主动脉根径33MM（21-34） 升主动脉34MM（38开瓣幅度19MM（）17），左心：左房59MM（23-37）左室70MM（34-52）左室间隔4MM（8-11）每搏量35ML，右心：右房48MM（45右室30MM（18-26）主肺动脉28MM（26。频谱多普勒：一，主动脉：峰值流速0.8M/S，肺动脉峰值流速0.7M/S返流2.2M/S，二尖瓣：，E峰流速0.9M/S，A峰流速0.2M/S，返流3.6M/S，返流压差51MMHG，三尖瓣：E峰流速0.5M/S，A峰流速0.4M/S，返流3.5M/S，返流压差48MMHG。全心扩大以左心为著。左心前壁前间壁前侧壁室壁变薄，最薄处约2-3MM，搏幅消失，余室壁呈蠕动样搏动。各组瓣膜回声略增强。二，三尖瓣及肺动脉瓣关闭欠佳。主肺动脉内径轻度增宽，走行正常，主动脉内径及走行正常。心尖部膨隆，横径大于基底部，未见明确矛盾运动及附壁血栓影 。三，主动脉瓣前向血流速度减低，余瓣口前向血流速度正常，三尖瓣口可见少至中量返流信号，二尖瓣及肺动脉瓣口可见少量返流信号。舒张期二尖瓣口血流频谱A峰明显减低。提示：左心整体功能下降。胸水增长速度极快，中午抽完下午做B超反而有所长或不见减少，考虑检查本身存在偏离。心梗后体重由200斤降至8082公斤，811月份体重控制很好最好达77公斤，12月起无诱因心衰加重胸腹水大量增加双下肢水肿体重激增达8890公斤，每日用80mg速尿静推体重未见下降。每日入液量15002000，液出量20002500。饮食很好只在出现性格反常，躁狂时食欲差且面色发黄抗躁狂治疗后嗜睡，此现象持续十余天，抗心衰治疗后精神恢复以往健康状态，食欲大增，但颈静脉自此一直怒张。05-02-16血生化检查K3.9，NA137，CL97，GLU4.33尿酸524（150-430）肌酐72.8（44-106）BUN8.56（3.1-7.12）总蛋白58.8（60-80）ALB，GLB，A/G，ALT，AST，CO2-CP正常，总胆红素25.5（2-20）直胆13.6（0-7）间胆11.9（2-14）WBC，RBC，PLT也一直正常，APTT，PT一直控制在正常对照的1.5-2.5倍内。05-02-06胸水生化：总蛋白17.6（60-80）GLU5.48，LDH-L55（80-240），氯化物90.1（90-108）。血压一直稳定在90/60mmHg。既往无其他疾患。【】我的意见:患者目前的状况与治疗有着密切的关系。首先，患者以急性胸痛入院，按理应给与溶栓或者急诊PCI，即使溶栓不成功，也可以做补救性的PCTA加支架植入。早期的成功再灌注对预后有着极为重要的影响。从此例的病史可知，早期的再灌注拖的太长了。第二，除了要考虑肺栓塞外，我以为，更要从一般性原则考虑问题。从病史来看患者以左心衰为主，IVS薄至4mm，IVS为左右心室共有之结构，左心衰竭久之必将累及右室，更何况IVS竟然薄弱至此。【】从UCG上看，病人是为全心衰。心梗是引起左心衰的主要原因，右心衰可能是左心衰所继发，也可能是因肺栓塞加重。病人的梗塞范围很大，即使进行了PCI治疗，由于是非急性手术，挽救的心肌可能很少，因此可能不会起到很大作用，所以发生顽固性心衰也是合理的。PCI早期可能心衰不明显，但随着心室重构心衰就会出现。病人极度肥胖，有充血性心衰，且已经出现一下肢血栓，故肺栓塞可能性很大，应做D-dimer，心电图，肺片，血气及CTPA等检查逐一排除。如合并PE则心衰更加难以纠正。PE时右心系统压力增高，下肢静脉血栓可通过重新开放之卵圆孔栓塞脑动脉，可做CT检查加以排查。病人肥胖，以往血压、血糖怎样？有无夜间睡眠障碍？这些都可能使之于心梗既有心肌损害。目前诊断：1 CAG,OMI,PCI后,全心衰（心功能4级）,右胸腔、腹腔积液；2双下肢静脉血栓形成，肺栓塞？，脑栓塞？治疗：1 抗心衰，2 抗凝、抗血小板，3 改善心肌重塑，4 对症。【】.下肢静脉血栓,肺栓塞诊断不能排除,可行D-dimer初步筛选检查，还是有很大可能性的，何谓肺部结节，影像学是什么表现。.患者，诊断较明确，应加强扩管，利尿治疗。.患者出现精神症状，应进一步行血气分析检查，电解质情况。.长期肝脏淤血，肝功异常应排除肺性脑病的诊断。【】长期肝脏淤血，肝功异常应排除肝性脑病的诊断，心衰除洋地黄外可短期使用米力农，多巴酚丁胺等正性肌力药。【】楼上的朋友分析了不少，的确分析有一定的道理，但由于该患者有一个典型的病史发展过程即（1）急性心梗（2）择期PCI（3）心力衰竭。这个过程中有些情况必须要告诉大家，否则讨论很困难。（1）发病2小时，有没有行再灌注（溶栓）治疗，当时有无心衰并发症，一个这样的病人心梗后或介入前难道未行彩超检查吗？（2）造影显示前降支不规则狭窄，术前TIMI血流如何？这个血流是自通还是溶栓得益？（3）术中置入支架后，TIMI血流如何，有没达到有效血流？（4）从头至尾都没有一份心电图介绍，尤其是右心衰出现时，考虑有无肺梗塞，心电图前后对比也很有价值。【】帮助分析,仅供参考。1.该患者病前体胖，是否存在代谢综合征不详。不排除合并存在肥胖性心肌病可能，由于心功能处于代偿状态，易被忽视。2.AMI面积广泛，血管重建延迟，心肌坏死较多，是发生顽固性左心衰的根本原因。行PCI前一定要检测心功能，尤其是广泛前壁AMI延迟PCI，以LV造影最为准确。3.患者PCI术后23周开始出现心衰症状和体征，可能原因为多支病变，不能建立有效的侧枝循环。你的资料中未提及冠造情况。支架内亚急性血栓形成，如症状不重易被忽视。LAD大分支狭窄严重，甚至闭塞。AMI后减少心肌氧耗，促进细胞恢复非常重要。血管再通不等于心肌再灌注，心肌再灌注不等于心肌细胞功能恢复。4.PCI后出现右下肢水肿，右侧胸水。二者孰前孰后？单独出现右下肢水肿，且静脉通常，是否存在右股动脉穿刺部位动静脉瘘？由于动脉压显著高于静脉压，静脉血淤滞，血栓形成，造成肺栓塞。5.右心衰原因可能为：右冠脉病变；室间隔变薄，室壁瘤形成；左心衰；肺栓塞。6.患者精神异常可以肯定地说与肝损害有关，即肝性脑病。7.是否合并存在压临床型甲状腺功能低下？治疗方面提供参考意见：1.营养支持疗法很重要。人血白蛋白10g qd ivgtt. slow! 5 drop/min。应用之前、之中、之后分别静推速尿针1020mg。目前有效血容量不足，大量液体存在组织中和腔隙中，血浆被浓缩，检验结果易发生假象。2.保肝治疗，尽管酶学降至正常。必需磷脂等可应用2周甚至更长。3.地高辛 0.125mg qd 对该患者有益。地高辛不增加死亡率。4.由于EF低，心衰重，不主张应用负性肌力药物。如心率快，出现室性心律失常，胺碘酮300mg ivgtt。5.ACEI选择双通道排泄药。6.加强利尿。7.抗凝、抗血小板要坚持。8.病情危重，再次CAG非必需。【】EF=15%心功能这么差不应用倍他乐克和氨酰心安。虽说近年来阻滞剂在心衰中应用有了新进展，但是有适应症才能应用。心功能级是禁忌症。并且应该按冠心病二级预防治疗ABCDE方案，应该用阿司匹林，血糖问题怎样？如果有糖尿病应控制血糖。【】关于诊断，可以考虑：1 AMI合并急性左心衰；2 肺栓塞合并肺动脉高压，右心功能不全；3 手术后高凝状态。疑问：1 急性心衰处理可以以静脉用药为主，即使是慢性右心功能不全，应考虑胃肠道淤血，口服药物吸收率的问题，倍他乐克可以考虑停用；2 用了肝素和阿斯匹林，量够吗？为什么不用抵克力得？；3 做血流动力学监测。【】该病例诊断：（1）冠心病陈旧性心肌梗死；PCI术后；全心衰。（2）右下肢静脉血栓形成。（3）精神异常原因可能为电解质酸碱紊乱（建议有精神症状时查血气、电解质、血氨）。治疗：扩冠、抗凝、抗血小板、利尿（速尿、安体舒通）、改善心功能（ACEI或ARB）。输白蛋白、控制输液量（1000mL/天以内）。注意事项：在输注白蛋白和纠正电解质紊乱同时静脉使用利尿剂；胸水治疗以强心利尿为主，若一直存在且有压迫症状可先胸腔引流后行胸膜粘连术。【】管窥之见： 1.入院后处理有诸多不当之处，不再细述。2.入院后处理并不是导致患者以后心衰的根本原因。3.心肌梗死后常见的并发症中有：栓塞 。 而且，由此导致的下肢静脉血栓形成部分脱落可以形成肺动脉栓塞。此患者右侧肋膈角变钝的同时右下肢出现水肿（未提及呼吸情况），且最终证实有右下肢静脉血栓形成。因此，我们不妨图示一下：心肌梗死右下肢静脉血栓形成（水肿）右肺动脉栓塞心衰双下肢静脉血栓形成肺性脑病？肝性脑病？脑栓塞？心衰加重。【】谢谢各位站友的悉心分析和诊疗建议。患者现在之所以没有进一步检查是因为即使是肺栓塞也没有特别有效的治疗，他现在每天基本卧床。他没有过明显的气短也无咳血及痰中带血，并且已排除肝性及肺性脑病。现已用过七天白蛋白但水肿无缓解，他既往体健无糖尿病。胸片及痰查结核菌都未显示有结核。当时入院立刻进行了溶栓并且心电图及临床表现都表明有效果，至于支架术前后血流如何不知。【】1 从病人临床症状、体征及各项辅助检查看，应该诊断全心衰。2 大面积心梗后心肌重构（尤其前壁）、存活心肌少是引起左心衰的主要原因（也就是缺血性心肌病）。PCI 治疗术后，“可上下二楼，开车，步行500米”，表明当时已