羊水栓塞的完整病例PPT课件.ppt

w 患者 女 31 岁 主因“孕35+5周，中央型前 置胎盘，瘢痕子宫，胎盘植入”行剖宫产 术 w 已住院保胎1月 w 术前检查HGB109g/l，plt211*109 w 血凝： 1 w CSEA+ABP+CVP w 椎管用药：0.5%罗哌卡因+1.6ug舒芬太尼 ，6mg麻黄碱入壶预防低血压 w 胎儿娩出后：缩宫素20U，欣母沛 宫体注 射，同时卡贝 溶100ml静点 w 1min后患者血压下降70/40，心率加快 120bpm w 同时SpO2下降至91%，患者主诉呼吸困 难，并发现双上肢及前胸“鸡皮疙瘩”样皮 疹 2 w过敏性休克 w血压 、血氧同时下降，皮疹 w可疑过敏药物：卡贝 w停输卡贝（输入约20ml），地米10mg，氢 化可的松100+100mg，肾上腺素1mg溶 100ml盐水中先后2ml，3ml，升压效果不明 显，嘱巡回护士抽纯肾上腺素1mg，稀释 2ml予1ml，同时呼叫请求帮助。 w此时患者意识清，仍诉呼吸困难，观察眼 睑，唇周，及整个眼面部浮肿 3 w主任到场：甲强龙80mg，面罩正压给氧， 补液，指挥抢救，上报医务科、主管院长 w同事齐到场帮助配药给药 w抢救过程中患者呼吸道分泌物增加，吸引 后予长托宁1mg，听诊双肺未及明显异常 w此时肾上腺素用量2mg休克情况无明显改 观 4 w 台上情况：出血约400ml，创面无渗血 w 羊水栓塞？！ 5 危急管理 v1,紧急呼叫了么 v2,准备了急救设备车 么 v3,通知急救小组了么 v4,明确各人的责任了么 v5,合理分配工作量了么 6 羊水栓塞的临床表现 w典型为严重低氧血症，低血压，凝血障 碍，多脏器功能衰竭，胎儿缺氧或死亡。 但临床上可有猝死者，也可有以凝血为主 要表现者。 w1995年 Clark 统计羊水栓塞死亡病例中 心跳骤停占87%，低血压100%，肺功能 衰竭93%，抽搐48%，DIC83%。 7 羊水栓塞时低氧血症原因 w肺血管痉挛肺血流骤减换气障碍 w肺水肿、肺出血通气障碍 w肺内动静脉分流 wARDS 呼衰 8 羊水栓塞时低血压原因 w1、初期：过敏性休克，DIC高凝，微循 环血栓、左心回心血量少、循环衰竭、 心跳骤停。 w2、后期：左心衰、呼衰、DIC后期出血 9 羊水栓塞的诊断 1.典型的临床症状：临产后、分娩时或剖宫产手术或产后 短时间内突然发生呼吸困难、胸痛、紫绀、休克、抽搐或 昏迷、心脏骤停或血不凝、产后出血，应考虑到羊水栓塞 2.体征：严严重呼吸困难难、休克、心衰。 3.胸片：肺内可见见肺水肿肿造成的双侧圆侧圆 形或密度不均的 片状阴影，多数分布于两肺下叶，以右侧侧多见见。也可伴 有肺不张张、心影扩扩大、上腔静脉及奇静脉增宽宽。 4.血内找到羊水成分 5.心电图电图 可显显示T-ST变化 6.血气分析：可显示代谢性酸中毒或呼吸性酸中毒或混合 性酸中毒：PaO2 ,Pco2 7.单克隆抗体TKH-2：测定血清中SialgITn抗原升高。 8.血中组织因子TF测定 9.传统仍以排除法作诊断 10 羊水栓塞的治疗 w羊水栓塞的治疗要及时、迅速 抗过敏：大量激素 呼吸管理：有效供氧，及早上呼吸机 解除肺动脉痉挛降低肺动脉高压：早期使用 抑制迷走神经反射：早期使用 抗休克：用大量晶体液，扩充心前负荷，血管活性药物 防治DIC：早期肝素1mg/kg，后期补充凝血物质 如新鲜血、血浆、冷沉淀物、纤维蛋白原、 血小板、凝血酶元复合物。抗纤溶： 待D-dimer或纤维蛋白原上升时用如6-氨基已酸 止血环酸，止血芳酸等。 11 羊水栓塞的治疗 n脏器功能不全治疗： 左心衰出现早，以正性肌力药及降低后负荷 为主； ARDS出现早及早呼吸机治疗； 肾脏保护； n预防感染 n纠正酸中毒 12 关于肝素使用问题 w 肝素 w 应用以低剂量静脉持续输注510 U/(kgh)为主，近 年来部分学者认为超小剂量(1 8003 100 U/d)皮下注 射肝素治疗DIC安全有效，并可减少出血的发生. 低分子肝素安全性和有效性明显优于普通肝素，因此可 以考虑在DIC 全程（包括低凝期和纤溶亢进期）使用 13 紧急救治 1.羊水栓塞早期分布性休克的病因 过敏样休克 弥漫性血管内凝血 14 羊水栓塞早期分布性休克的治 疗 此期休克是血管舒缩缩功能异常所致， 单纯补单纯补 充容量不能纠纠正休克。 1.抗过过敏处处理 2.阻断DIC高凝状态态 3.容量补补充 此时时尚无明显显出血，容 量补补充以晶体液及胶体液为为主，可以 3:1比例补补充，增加心脏脏前负负荷，增加 心输输出量维维持组织组织 灌注。 15 羊水栓塞早期分布性休克的治疗 4.血管活性药药物使用:肾肾上腺素、多 巴胺、间羟间羟 胺、去甲肾肾上腺素、垂体 后叶素、西地兰兰、硝酸甘油 5.为为防止迷走神经经反射致心跳骤骤停 ，在羊水栓塞发发病早期可用阿托品0.5- 1mg小壶壶内推入。如已发发生心跳骤骤停 经经胸外按压压等治疗疗效果不好时时也可用 1:10000肾肾上腺素1mg气管内滴入。 16 严严重休克时时，如组织组织 血液灌注量 低于正常血供的25-30%时尚可维持最 低能量代谢，如只达到正常15-25%时 则ATP就会耗竭，组织酸中毒，如不 立刻恢复到正常血供，则可造成细胞 不可逆损伤，如血供降到正常的10% 以下则细胞坏死。 因此严重羊水栓塞时抗休克的治疗 是阻断死亡之路的重要关键。 17 总 结