哺乳期CAP化脓性扁桃体炎.doc

教学药历首页建立日期：2013年3月31日 建立人： 王慧丽 姓名杨珊性别女年龄23科别感染科出生日期1989年4月20日职业职员民族汉工作单位不能空项籍贯天津住院号 335469住院时间2013年3月31日 出院时间2013年4月10日手机系地址 天津建设里 4-202邮编不能空项身高（cm）170体重（kg）72体重指数24.91不良嗜好（烟、酒、药物依赖）无主诉和现病史：主诉：发热伴咳嗽、咳痰、咽痛2天。现病史：患者于入院前2天劳累后出现发热，体温达39.7，伴畏寒、寒战，咳嗽，咳黄痰，伴咽痛，恶心、呕吐及头痛，使用退热药物体温下降后头痛能缓解，呕吐物为胃内容物非喷射状 ，排尿时伴灼热感，就诊于我院发热门诊，查胸片提示：双肺纹理增粗，右肺明显，血常规提示：WBC8.08*1099,N77.4%,CRP10.35mg/L,给予“左氧氟沙星、赖氨匹林”静点抗感染及退热治疗1次，患者体温高峰稍有所下降，次日就诊于“天津医科大学总医院”，查尿常规：阴性，继续静点“左氧氟沙星”静点抗感染治疗1次，仍高热、咳嗽、咽痛，今为求进一步诊治，经发热门诊收入我院感染科住院治疗。患者自发病以来，神志清晰，精神欠佳，纳差明显，未排大便，排尿时伴尿道灼热感。体格检查：查体：体温：39.5度，脉搏：120次/分 血压：11/77mmHg 呼吸：24次/分。一般情况：发育正常，营养中等，体型正力型，急性病容，自动体位。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染，未见皮疹、出血点及瘀斑。头颅：无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，耳无异常，鼻无畸形，鼻窦无压痛，口唇不绀，咽充血，扁桃体度肿大，双侧扁桃体表面可见脓点。颈部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不大，无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性。胸部：双侧胸廓对称无畸形，胸廓扩张度如常。双肺叩清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。心脏：心界不大，心尖部于锁骨中线内侧0.5cm，心音有力，心率120次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹部平坦，双侧输尿管压痛阳性，肝脾肋下未触及，肾区无叩痛，腹水征阴性，肠鸣音3-4次/分。脊柱及四肢：无畸形，生理弯曲存在，双下肢不肿，关节活动自如。肛门外生殖器：未查。神经系统：双侧膝腱反射存，双巴氏征阴性，四肢肌力5级。其他：无体格检查不需分系统来写，主要写明患者的一般情况，及重要的阳性和阴性体征。辅助检查：胸片提示：双肺纹理增粗，右肺明显。既往病史： 既往：7个月前顺产1女婴，8月前曾患泌尿系感染，未治疗，1一周前患结膜炎。否认“高血压”、“冠心病”、“糖尿病”病史，否认外伤史，否认手术史，否认药物、食物及其他物品过敏史。既往用药史：否认长期药物治疗史，1一周前开始使用左氧氟沙星滴眼液、鱼腥草滴眼液滴眼治疗。家族史：父亲患高血压，母亲体健。个人史及婚育史： 生于原籍，否认疫区居住史，否认吸烟史，否认饮酒史。12y7d/30d2011.11.13，月经规律，量偏多，无痛经。正常生育，育有1女，爱人及女儿体健。过敏史：否认无药物、食物及其它物品过敏史药物不良反应及处置史： 无入院诊断：1、肺炎？2、急性化脓性扁桃体炎3、泌尿系感染？4、颅内感染？出院诊断：1、社区获得性肺炎 2、急性化脓性扁桃体炎 3、结膜炎4、慢性胃炎住院期间主要治疗药物：用药目的药品名称用药剂量用法用药日期哪天至哪天？抗感染厄他培南1gqd3.31抗感染 盐酸莫西沙星片400mgqd3.31抗感染 莫西沙星氯化钠注射液400mgqd4.1抗感染头孢曲松钠2gqd4.7抗感染 阿奇霉素片500mgqd4.6平喘化痰盐酸氨溴索注射液30mgqd3.31乙酰半胱氨酸片0.6gqd3.31 盐酸氨溴索注射液30mgbid3.31胃肠调节泮托拉唑注射液40mgqd3.31 马来酸曲美布汀片100mgtid3.31 L谷酰胺呱仑酸钠颗粒670mgtid3.31 胰酶肠溶胶囊300mgtid3.31住院期间主要化验检查结果：血常规、血生化、CRP：项目正常范围3.314.4WBC3.97-9.16*109/L5.224.87N50-70%6448.6PLT101-320*109/L192AST5-35IU/L18ALT0-31IU/L23.3肌酐44-97mol/L81.9钾3.5-5.2mmol/L4.41钠135-145 mmol/L143.9钙2.08-2.60 mmol/L1.93白蛋白35-48g/L47.6总胆固醇2.4-5.7mmol/L4.08CRP0-0.8mg/dl7.860.7868药物治疗日志初始药物治疗方案：少给药途径用药目的药品名称用药剂量用法用药日期抗感染厄他培南1gqd3.31抗感染 盐酸莫西沙星片400mgqd3.31抗感染莫西沙星氯化钠注射液400mgqd4.1这是初始治疗方案吗平喘化痰盐酸氨溴索注射液30mgqd3.31乙酰半胱氨酸片0.6gqd3.31 盐酸氨溴索注射液30mgbid3.31胃肠调节泮托拉唑注射液40mgqd3.31 马来酸曲美布汀片100mgtid3.31 L谷酰胺呱仑酸钠颗粒670mgtid3.31 胰酶肠溶胶囊300mgtid3.31补维生素脂溶性维生素（2？）1瓶3.31注射用水溶性维生素1瓶3.31 初始治疗方案分析：该患者为年轻女性，哺乳期妇女，8个月前曾患泌尿系感染，未治疗，1一周前患结膜炎，开始使用左氧氟沙星、鱼腥草滴眼。发热伴咳嗽、咳痰、咽痛为本次入院的主要主诉症状，入院初步诊断为社区获得性肺炎？，急性化脓性扁桃体炎，泌尿系感染？。青壮年CAP的常见致病菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌、嗜肺军团菌等初始经验治疗的抗菌药物选择依次应为青霉素类、多西环素、大环内酯类、第一、二代头孢菌素、呼吸喹诺酮类，该患者初始选用呼吸喹诺酮类莫西沙星片口服，厄他培南静脉注射。厄他培南适用于社区获得性肺炎，覆盖肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，卡他莫拉球菌等CAP的致病菌。莫西沙星片也能覆盖CAP的致病菌，体外显示对革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌、厌氧菌、抗酸菌和非典型支原体、衣原体和军团菌具有广谱抗菌活性。对于治疗CAP两药无需连用，况且第二日医嘱将莫西沙星片更换为莫西沙星注射液，药师认为莫西沙星片口服生物利用度高达91%，几乎完全吸收，无需更换为莫西沙星注射液。急性化脓性扁桃体炎病原菌主要为A组和B组溶血性链球菌。由于溶血性链球菌感染后可发生非化脓性并发症-风湿热和肾小球肾炎，因此抗菌药物的治疗以清除病灶中的细菌为目的，疗程需10天。治疗以青霉素为首选，或口服阿莫西林疗程为10天，若青霉素过敏可选用口服红霉素等大环内酯类，其他可选药物为第一代或第二代头孢菌素。此外，磺胺类药不易清除咽部细菌，A组溶血性链球菌对四环素类耐药，这两类药物均不宜选用。化脓性扁桃体炎疗程至少10天，即使体温正常72小时后也要足疗程用药。厄他培南和莫西沙星两药任选一种均可覆盖溶血性链球菌。泌尿系感染主要致病菌为大肠埃希菌，治疗依次可选第三代喹诺酮类（左氧氟沙星）、半合成广谱青霉素、第三代头孢菌素、氨基糖苷类。厄他培南对大肠埃希菌敏感，而莫西沙星对于大肠埃希菌效果不及厄他培南。故左氧氟沙星对于泌尿系感染为首选。药师认为经验用药起步高，氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染。故选用左氧氟沙星注射液即可覆盖该患者的所有致病菌。评语：这是一个年轻的哺乳期女性患者，患者发热、咳嗽、咽痛，查体扁桃体肿大伴脓性分泌物，临床诊断考虑为化脓性扁桃体炎；同时结合胸片同时合并社区获得性肺炎的可能性不能除外；结合既往泌尿系感染的病史，本次发病时有尿灼热感，不能除外泌尿系感染的情况；患者发热时伴有头痛、恶心及呕吐，细菌性脑膜炎诊断也待除外。结合该患者主诉症状多，诊断不完全明确，因此初始抗感染治疗应覆盖CAP、化脓性扁桃体炎、泌尿系感染、细菌性脑膜炎的常见致病菌，同时应完善哪些检查，以明确诊断呢？针对以上分析，结合以上相关疾病的指南和指导原则，常见致病菌有哪些，最后分析初始的治疗方案需要覆盖那些菌。再结合该患者既往病史，她是否存在耐药菌感染的危险因素，如何选择药物才能最大程度的覆盖以上致病菌，在结合该患者的初始治疗方案，分析评价合理性，药师有何自己的观点和理由。（2013-4-16）初始药物治疗监护计划：1、 该患者为哺乳期妇女，初始治疗方案中莫西沙星、厄他培南厄他培南是禁用吗？为哺乳期妇女禁用，故应停止哺乳。2、 注射用水溶性维生素加入葡萄糖注射液中进行输注时应注意避光。3、 使用注射用泮托拉唑应注意监测肝功能，严重肝功能不全者禁用。患者存在这种情况吗静脉滴注泮托拉唑要求1560分钟内滴完。4、 厄他培南应于30分钟输注完毕，厄他培南可能引起正常人或中枢神经系统疾患的患者癫痫的发作。5、 口服乙酰半胱氨酸片后，可能会引起咳血，停用后即可消失。这种不良反应常见吗评语： 以上内容不是初始药学监护计划，而是药学监护的内容。药学监护计划的制定要结合该患者的病理生理特点，这是一个哺乳期的患者，患者因本次患病已停止哺乳，因此在用药时不需特别监护药物经乳汁排泄的问题。药学监护的内容要有针对性，不是把不良反应罗列，也不是每个药物都要写一条不良反应，而是最可能出现在该患者的不良反应。请结合评语重新修改。（2013-4-16）患者指导和教育：很好1、 乙酰半胱氨酸片可于每日清晨餐前服用。2、 患者应用氨溴索、布地奈德雾化后应漱口，以免引起白色念珠菌感染，注意雾化时要坐着使药物吸入量大些，使痰更易排出。3、 L谷酰胺呱仑酸钠颗粒应用少量水溶解，或直接口服。4、 乙酰半胱氨酸可引起胃肠道不适的反应，如恶心、呕吐等，一旦出现且不能耐受应及时告知医生或药师。5、 告知患者足量饮水以冲洗清除细菌。不要憋尿，有尿意即排尿。 2013年4月6日主诉及查体情况：患者体温正常，偶有轻咳，少痰。查体：发育正常，营养中等，神智清晰。全身浅表淋巴结未触及肿大，皮肤、黏膜无黄染，口腔黏膜无白斑。口唇不绀，化验和检查情况医嘱调整：停用：厄他培南、莫西沙星加用：头孢曲松、阿奇霉素片调整药物治疗方案评价：药学监护的调整：用药指导： 出院带药： 出院带药指导：1. 服药时间：2. 用药疗程：3. 注意事项：4. 生活方式的教育：5需要监测的指标：6. 如病情发生变化，随时就诊。药 物 治 疗 总 结一、患