心血管疾病的诊治.doc

心血管疾病的诊治道科特吴1.心脏骤停与心肺脑复苏概述：心脏骤停与心肺脑复苏(心血管内科),心脏骤停是内科危重急症之一。常发生于各种心脏病，如冠心病、急性心肌梗塞、心肌炎或心肌病及严重的主动脉瓣狭窄，大量心包积液、梗阻型心肌病、病窦等。亦常见于严重的电解质紊乱、药物中毒、手术及麻醉意外、溺水、触电各种原因所致的休克等。心脏骤停是否能抢救成功，在于抢救是否及时和正确，因此应正确掌握心肺脑复苏技术，就地抢救，不断提高抢救成功率。症状表现：一般心脏骤停4秒以上，病人可以出现黑蒙；5-10秒者由于脑缺氧而引起昏厥；停搏15秒者可产生昏厥和抽搐，称Adams-Stokes综合征。如不及时恢复，可进入昏迷状态，接着出现叹气样呼吸困难及紫绀，多在心跳停止45秒后出现瞳孔散大，1-2分钟后瞳孔固定。心跳停止3-5分钟以上者，往往造成中枢神经系统不可逆损害。诊断依据：1.主要依据：(1)突然神志丧失或抽搐；(2)大动脉搏动消失(如颈动脉)；(3)心音消失。2.次要依据：(1)叹气样呼吸或呼吸停止；(2)瞳孔散大；(3)手术时伤口不出血。3.辅助检查：心电图示心跳骤停有三种表现：(1)心室颤动或扑动，呈心室颤动或扑动波；(2)心室停搏：心电图呈一条直线或仅有心房波；(3)心电-机械分离：心电图虽有慢而宽大QRS波，但不产生有效的机械收缩。治 疗治疗原则 心跳骤停一旦发生，应立即进行心脑肺复苏的ABC程式，必须分秒必争。预防常识：一旦出现心跳骤停，必须就地抢救，分秒必争。做到抢救手法正确，情况好转后方转院治疗。一开始治疗就同时考虑到心、脑、肺的复苏，不要只顾一方面，因为这样是不可能成功的。2.低血容量性休克低血容量性休克治疗方法心血管内科疾病论坛概述：低血容量性休克(心血管内科)是体内或血管内大量丢失血液、血浆或体液，引起有效血容量急剧减少所致的血压降低和微循环障碍。如严重腹泻、剧烈呕吐、大量排尿或广泛烧伤时大量丢失水、盐或血浆；食管静脉曲张破裂、胃肠道溃疡引起大量内出血；肌肉挫伤、骨折、肝脾破裂引起的创伤性休克及大面积烧伤所致的血浆外渗均属低血容量性休克。治疗主要是迅速补充血容量，迅速查明病因并制止继续出血或失液，根据病情决定是否使用升压药。症状表现：1.头晕，面色苍白，出冷汗，肢端湿冷；2.烦躁不安或表情淡漠，严重者昏厥，甚至昏迷；3.脉搏细速，血压下降，呼吸急促，发绀；4.尿少，甚至无尿。诊断依据：1.继发于体内外急性大量失血或体液丢失，或有液体(水)严重摄入不足史；2.有口渴、兴奋、烦躁不安，进而出现神情淡漠，神志模糊甚至昏迷等；3.表浅静脉萎陷，肤色苍白至紫绀，呼吸浅快；4.脉搏细速，皮肤湿冷，体温下降；5.收缩压低于12.0-10.6kPa(90-80mmHg)，或高血压者血压下降20%以上，毛细血管充盈时间延长，尿量减少(每小时尿量少于30ml)。6.中心静脉压和肺动脉楔压测定有助于监测休克程度。治疗：治疗原则 1.迅速补充血容量；2.升压药物；3.病因治疗：即迅速查明原因，制止继续出血或失液。用药原则 1.低血容量休克的治疗首要措施是迅速补充血容量，因而短期内快速输入生理盐水、右旋糖酐、全血或血浆、白蛋白以维持有效回圈血量；2.在补充血容量的同时给予止血药物并迅速止血或防止继续失液；3.补足血容量后血压仍低时可使用升压药物如多巴胺；4.药物止血或纠正失液无效时应在补充血容量的同时尽快手术治疗；5.补充电解质、维生素。预防常识：低血容量休克，主要由于大量失血或失液而引起有效血容量急剧减少所致血压下降和微循环障碍，因而治疗的首要措施是迅速止血并纠正失液。因此，各种原因引起的出血或失液，如外伤出血时应立即包扎或压迫伤口止血并马上到附近医院就诊，病情较重者应迅速送到医疗条件较好的医院(即能作各种大手术和输血等治疗的医院)进一步诊治，以免延误病情。3.过敏性休克过敏性休克治疗方法心血管内科疾病论坛概述：过敏性休克(心血管内科)是人体对某些生物制品(如异体血清)或药品(如青霉素、含碘造影剂)过敏而产生的一种急性全身性反应。是由于速发型抗原抗体反应中所释放的组织胺、血清素和其他的血管活性物质所引起的血管舒缩功能紊乱，血管壁渗透性增加、血浆外渗，血容量骤减，组织灌注不足而引起休克，同时常伴喉头水肿、气管痉挛、肺水肿等。主要表现为皮肤瘙痒、荨麻疹；呼吸困难、胸闷、咳嗽；腹痛、恶心、呕吐；头晕、面色苍白，严重者迅速进入休克状态。如不及时抢救，常可在5-10分钟内死亡。症状表现：1.皮肤瘙痒、荨麻疹；2.头晕、面色苍白、呼吸困难、胸闷、咳嗽；3.腹痛、恶心、呕吐；4.出汗、脉搏增快，血压下降。诊断依据：1.有过敏原接触史；2.头晕、面色苍白、呼吸困难、胸闷、咳嗽；3.腹痛、恶心、呕吐；4.脉搏细速，血压下降。治疗：治疗原则 1.立即平卧，肌注肾上腺素；2.迅速补充有效血容量以维持组织灌注；3.使用肾上腺皮质激素；4.应用支气管解痉剂；5.早期应用抗组织胺类药物；6.严重喉头水肿者须作气管切开术；7.尽早去除病因。用药原则 1.发生过敏性休克时立即使用肾上腺素、地塞米松和抗组织胺类药物；2.病情较重者迅速补充血容量如右旋糖酐、生理盐水、人体白蛋白等。3.喉头水肿致呼吸困难者行气管切开术。预防常识：本病是由于人体对某些生物制品或药品过敏而产生的全身性反应，病情进展迅速，可在很短时间内导致死亡，因此应以预防为主。用药前详询过敏史，阳性病人应在病史首页作醒目而详细的记录；尽量减少不必要的用药；对过敏体质病人在注射用药后观察15-20分钟，在必须接受诱发本症可能的药品(如碘造影剂)前，宜先使用抗组胺药物或强的松20-30mg。先作皮内试验，尽量不用出现阳性的药物，如必须使用，则可试行“脱敏试验”。其原则是在抗组胺等药物的保护下，对患者从极小剂量逐渐增加被减敏药物的用量，直至患者产生耐受性为止。在减敏过程中必须有医务人员的密切观察，并准备好肾上腺素、氧气、气管插管和静脉注射用皮质激素等一切应急措施：一旦发生过敏反应，立即停止给药，同时马上就地抢救，肌注肾上腺素等抗过敏类药物，并吸氧及迅速输注生理盐水、右旋糖酐或白蛋白等以补充有效血容量，有喉头水肿者行气管切开术。4.心源性休克心源性休克治疗方法心血管内科疾病论坛概述：心源性休克(心血管内科)是指由于心脏功能极度减退，导致心输出量显著减少并引起严重的急性周围回圈衰竭的一种综合征。其病因以急性心肌梗塞最多见，严重心肌炎、心肌病、心包填塞、严重心律失常或慢性心力衰竭终末期等均可导致本症。本病死亡率极高，国内报道为70%-100%，及时、有效的综合抢救可望增加患者生存的机会。症状表现：1.严重的基础心脏病表现；2.体循环衰竭表现：持续性低血压、少尿、意识障碍、末梢紫绀等；亦可同时合并急性肺水肿表现；3.血流动力学指标变化：动脉压10.7KPa(80mmHg)；中心静脉压正常或偏高；心输出量极度低下。诊断依据：1.严重的基础心脏病(广泛心肌梗塞、心肌炎、心包填塞、心律失常、机械瓣失灵等)。2.休克的典型临床表现(低血压、少尿、意识改变等)。3.经积极扩容治疗后低血压及临床症状无改善或反恶化。4.血流动力学指标符合以下典型特征：(1)平均动脉压70岁)；常用药物及用法：链激酶、尿激酶及组织型纤溶酶原激活剂，其主要并发症为出血，尤其是颅内出血可危及生命，应予注意。(三)急诊经皮腔内成形术(PTCA)及外科搭桥手术：适用于溶栓禁忌、溶栓失败患者，对溶栓后严重残余狭窄应择期行PTCA或外科搭桥手术；三、AMI并发症的治疗四、恢复期的治疗(二级预防)(一)治疗冠心病危险因素：高脂血症者宜控制饮食，低脂、低碳水化合物、高水果、蔬菜饮食，每日脂肪摄入量限制在总热量30%以内，同时予以降血脂药物治疗，常用的几种调血脂药物：(1)多烯康、(2)诺衡、(3)降脂异丙酯、(4)烟酸，可降低甘油三酯、低密度胆固醇。治疗高血压、糖尿病，戒烟；(二)继续药物治疗，消心痛、阿斯匹林、受体阻滞剂；(三)完成下列检查：核素运动心肌显像、心血池造影、超声心动图、动态心电图、晚电位。尚有缺血心肌存在，应作冠状动脉造影，必要时进行介入性治疗如PTCA或冠状动脉搭桥术。五、中医中药采用回阳救逆的四逆汤、独参汤或参附汤对心梗伴有血压低或休克有一定疗效。对于阴虚表现的可用生脉饮。在西医药治疗时选配些中药、针灸法对治疗恢复有一定帮助。以上药物的剂量及用法，须遵医嘱。11.冠心病冠心病治疗方法心血管内科疾病论坛概述：冠心病(心血管内科)是指冠状动脉粥样硬化及冠状动脉痉挛，导致心肌缺血缺氧的一种心脏病变。冠状动脉硬化的病因可能与脂质代谢紊乱(尤其是低密度脂蛋白增高，高密度脂蛋白降低)，以及随年龄增长的动脉管壁正常结构和机能缺陷有关。高血压、糖尿病、肥胖、A型性格、遗传为常见的易患因素。心绞痛是指冠状动脉供血不足，心肌暂时缺血缺氧而引起短暂发作性症候群。症状表现：1.心绞痛常有诱因。2.压破性或紧缩感疼痛部位多见于胸骨后上中段部位，可向左肩、左臂前内侧放射，持续时间1-15分钟，经休息或含服硝酸甘油可缓解。3.心率增快，心尖部第一心音减弱，收缩期杂音，房性奔马律可以存在。诊断依据：1.常有诱因：劳累、激动、遇寒、饱餐、吸烟。2.突然胸骨上中段压榨性或窒息性疼痛，可涉及左肩、左上肢，不敢活动，出汗，一般历时1-15分钟。3.发作时心电图变化。治疗：治疗原则 1.治疗原则是改善冠状动脉的供血和减轻心肌的耗氧，同时治疗动脉粥样硬化。2.经皮冠状动脉腔内成型(PTCA)。3.冠状动脉旁路手术。用药原则 1.心绞痛病人对各种抗心绞痛药物反应不一，要根据个体的情况用药。2.如反复发作者，可给予长效心痛定、拜心通，静滴硝酸甘油。3.可定期静滴低分子右旋糖酐、前列腺素E1。预防常识：在中年或过60岁的社会人群中，患冠心病的人并不少见。因为有些人无自觉症状，心电图检查正常。这属于隐性冠心病，直到有间断发生心脏病各种症状时，才引起人们的注意。已经确诊为患冠心病的病人，应该学会正确掌握几种药物，例如，硝酸甘油、消心痛、安定、中药保心丸等的正确使用。冠心病发作时，病人都有自我感觉的先兆症状，例如，心前区闷痛、绞窄感、恐惧感等等，可以根据自己以往的经验自行服药，就地休息，有条件时吸氧，可以得到很好的效果，不必等医生，防止严重发作。要特别注意，不要免强坚持所进行的各种活动，危险常常发生在“坚持一下”之中！ 外出旅行、公务活动，应该携带随身药品。特别强调戒烟，心绞痛频繁发作时禁止吸烟。12.高血压危象高血压危象治疗方法心血管内科疾病论坛概述：高血压危象(心血管内科)指在高血压基础上发生暂时性全身细小动脉强烈痉挛，导致血压急剧升高并引起一系列临床症状。其诱因包括过度劳累、精神创伤、寒冷及内分泌失调等。症状表现：1.血压突然升高。收缩压220-240mmHg；舒张压120-130mmHg以上。2.交感神经强烈兴奋表现。发热、出汗、心率加快、皮肤潮红、口干、尿频、排尿困难及手足颤抖等。3.急性肺水肿、高血压脑病或急性肾功能衰竭表现。眼底视乳头渗出、水肿、火焰状出血等。诊断依据：1.高血压病史。2.血压突然急剧升高。3.伴有心功能不全/高血压脑病/肾功能不全/视乳头水肿、渗出、出血等靶器官严重功能障碍。治疗：治疗原则 1.应在加强监护条件下立即接受静脉药物降压治疗；2.尽快将血压降低至安全范围(舒张压90-100mmHg)，同时切忌降压过度，导致重要器官灌流不足；3.重点保护心、脑、肾等重要器官损害的发生或加重；4.病情稳定后应逐步过渡至常规抗高血压治疗方案和原发病的治疗。用药原则 1.本症为心血管急、危症之一，应力争尽快使血压控制在安全范围，优先考虑静脉给能快速发挥作用的药物。2.应重点保护心、脑、肾重要器官，根据个体化特点考虑用药。3.血压及症状控制后应将治疗逐渐过渡到常规抗高血压治疗，防止反复。预防常识：高血压危象，是一种有高度危险性的心血管急危重症。须立即得到及时、有效的治疗。凡高血压患者一旦出现血压急骤升高且伴有心、脑、肾等重要器官功能障碍者应即刻到医院就诊，接受专科治疗，防止严重并发症的发生。系统降压治疗、避免过度劳累及精神刺激等预防措施有助于大大减少高血压危象的发生。病情稳定后应逐步过度至常规抗高血压治疗并长期坚持之。13.高血压脑病高血压脑病治疗方法心血管内科疾病论坛概述：高血压脑病(心血管内科)指在高血压基础上，由于脑部小动脉持续、严重痉挛后出现被动或强制性扩张，引起脑组织水肿及颅内高压和相应的临床症状。在血压控制后，症状在1-2小时内可完全恢复。症状表现：1.血压极度升高。舒张压超过130mmHg。2.意识改变。嗜睡、瞻妄、抽搐昏迷。3.颅内高压表现。剧烈头痛、喷射性呕吐，重症者可伴脑疝形成。4.视网膜病变。视乳头水肿、视网膜渗出及出血。诊断依据：1.高血压史；2.血压突然极度升高；3.严重脑功能障碍特征，如意识改变、颅内高压症及视网膜病变；4.在血压控制在安全范围2小时内有关症状基本消失；符合上述条件可确诊，本症应与急性脑血管意外如脑出血、脑梗塞等鉴别。治疗：治疗原则 1.迅速降压；2.制止抽搐；3.降低颅内压、保护脑组织。用药原则 1.尽快将血压控制在安全范围，应选用静脉给药的快速降压药物，但切忌降压过度，影响器官灌流。2.及时使用脱水剂和利尿剂减轻脑组织水肿，防止脑的损害加重和脑疝形成。3.适当使用镇静剂，防止惊厥与抽搐发生。4.病情稳定后应逐步过渡到常规抗高血压治疗和对原发病的治疗。预防常识：高血压脑病，是一种非常危险的疾病，以脑部损害最为突出，必须及时抢救治疗。凡高血压者有血压急剧升高伴剧烈头痛，甚至有意识和神志改变者，均应立即到医院急救治疗。迅速将血压控制在安全范围、防止或减轻脑组织水肿与损伤是治疗的关键。此外在治疗过程中应避免血压下降过度而使脑、心、肾的血液灌注发生障碍。系统治疗高血压和原发病、避免过度劳累和精神刺激将有助于降低高血压脑病的发生。病情稳定后应逐步向常规抗高血压治疗过渡并坚持长期、正规治疗。14.高血压病高血压病治疗方法心血管内科疾病论坛概述：高血压病(心血管内科),临床主要表现为体循环动脉血压持续升高并伴有心、脑、肾及血管壁的结构与功能的进行性损害，起病及经过缓慢，最终死亡原因为心衰、肾衰及脑血管意外。本病为最常见的心血管疾病，WHO公布成人高血压患病率高达15%。国内本病患病率约7-10%。随年龄增长，发病有明显上升趋势。黑人、肥胖、吸烟、脑力劳动者等人群发病率较高。长期、系统、正规的抗高血压治疗有助于减慢病情发展、防止靶器官损害及提高生活质量。症状表现：1.持续性动脉血压升高为本病最主要的表现。收缩压多超过140mmHg或舒张压超过90mmHg；2.头昏、头痛、耳鸣等症状多见；3.本病中、晚期多合并心、脑、肾、眼底及血管壁的损害，可出现相应靶器官受损的症状与体征。如高血压性心脏病、高血压性肾病、脑血管意外等。诊断依据：1.收缩压140mmHg或舒张压90mmHg，且持续存在，可确诊为高血压；收缩压140-160mmHg或/和舒张压90-95mmHg，为临界性高血压。2.单纯血压升高，不合并心、脑、肾等靶器官任一的结构损害者为一期高血压；同时合并上述器官任一的结构损害者为二期高血压；出现上述器官任一的功能衰竭或失代偿者为三期高血压。3.除外各种继发性高血压。治疗：治疗原则 1.轻型无靶器官损害者，应先行非药物治疗3-6个月，无效则药物治疗。2.抗高血压药物治疗应遵循长期、系统、个体化的原则，以期稳定、安全地控制血压。同时应高度重视对靶器官的保护和生活质量的提高。3.除服降压药外，应注意不宜紧张、接烟、食物中限制食盐。用药原则 1.在开始正规抗高血压药物治疗前所有病例均应接受3-6月的以控制钠盐摄入和运动疗法为主要内容的非药物治疗阶段。2.药物治疗宜从单一种类、小剂量开始并逐步调整以达持续、稳定控制血压的目标，必要时可联合用药。3.治疗方案应考虑年龄、性别、职业、靶器官损害情况等因素，坚持个体化原则。4.治疗过程应防止过度降低血压，以免影响器官灌注。预防常识：在现代社会中，预防高血压病，从青少年，壮年就应当注意。控制过度肥胖，是极为重要的环节。因为，高血压、冠心病都与肥胖有直接的关系。不要因为个别肥胖者没有高血压，肥胖就可以忽视。轻度高血压病人，症状不重的，可以不必服用降压药，注意劳逸结合，保持充足睡眠，适当运动，即可使血压恢复正常。从现有的治疗条件看来，高血压病基本上都是可以控制的，不必精神紧张。服用降压药，要连续服用，使血压保持在正常状态，用用停停，时升时降，容易发生意外。但是，服用任何一种降压药，都要因人而易，遵照个体化原则。长期患高血压病的人，要防止情绪激动，精神兴奋紧张，以免发生脑血管、心血管意外。戒烟、不大量饮酒，对高血压有直接的影响。自备一付血压计，本人或家人会操作使用，对合理用药，观察血压变化大有好处。15.高血压性心脏病高血压性心脏病治疗方法心血管内科疾病论坛概述：高血压性心脏病(心血管内科)指由于长期体循环动脉压力增高，致使心脏后负荷过重而引起的以左心室肥厚，扩大为主要特征，并可能进一步导致心功能不全症状的一种心脏病变。是高血压病最常见的合并症和死亡原因之一。症状表现：1.长期高血压史；2.左心室肥厚、扩大；3.心功能不全，常以左心衰为主。诊断依据：1.高血压病史；2.左室肥大证据。治疗：治疗原则 1.持续、稳定控制高血压；2.保护心脏结构及功能；3.治疗心功能不全。用药原则 1.早期、持续、系统的抗高血压药物治疗是防止本病的最根本性方法。2.心功能衰竭期的治疗强调降低后负荷，即扩血管药物尤其是动脉扩张剂的使用。适当配合洋地黄类正性肌力药及利尿剂。预防常识：1.本病是由血压长期升高导致心脏后负荷过重所诱发的心脏损害。长期系统的降压治疗能预防本病的发生、发展。2.长期、正规的抗高血压治疗能使肥大的心脏的损害程度改善，甚至完全恢复正常形态。单纯强调降压目的、忽视心脏保护的治疗方案是不全面和不科学的。16.急性心功能不全急性心功能不全治疗方法心血管内科疾病论坛概述：急性心力衰竭，最常见的是急性左心衰竭所引起的急性肺水肿。病因 1、急性弥漫性心肌损害 引起心肌收缩无力，如急性心肌炎、广泛性心肌梗塞等。2、急起的机械性阻塞 引起心脏阻力负荷加重，排血受阻，如严重的瓣膜狭窄、心室流出道梗阻、心房内球瓣样血栓或粘液瘤嵌顿，动脉总干或大分支栓塞等。3、急起的心脏容量负荷加重 如外伤、急性心肌梗塞或感染性心内膜炎引起的瓣膜损害，腱索断裂，心室乳头肌功能不全，间隔穿孔，主动脉窦动脉瘤破裂入心腔，以及静脉输血或输入含钠液体过快或过多。4、急起的心室舒张受限制 如急性大量心包积液或积血、快速的异位心律等。5、严重的心律失常如心室颤动(简称室颤)和其他严重的室性心律失常、心室暂停、显著的心动过缓等，使心脏暂停排血或排血量显著减少。症状表现：1、昏厥 心脏本身排血功能减退，心排血量减少引起脑部缺血、发生短暂的意识丧失，称为心源性昏厥。昏厥发作持续数秒钟时可有四肢抽搐、呼吸暂停、紫绀等表现，称为阿-斯综合征。发作大多短暂，发作后意识常立即恢复。主要见于急性心脏排血受阻或严重心律失常。2、休克由于心脏排血功能低下导致心排血量不足而引起的休克，称为心原性休克。心排血量减少显著时，机体来不及通过增加循环血量进行代偿，但通过神经反射可使周围及内脏血管显著收缩，以维持血压并保证心和脑的血供。临床上除一般休克的表现外，多伴有心功能不全，体循环静脉瘀血，如静脉压升高，颈静脉怒张等表现。3、急性肺水肿为急性左心功能不全或急性左心衰竭的主要表现。典型发作为突然、严重气急；每分钟呼吸可达3040次，端坐呼吸，阵阵咳嗽，面色灰白，口唇青紫，大汗，常咯出泡沫样痰，严重者可从口腔和鼻腔内涌出大量粉红色泡沫液。发作时心率、脉搏增快，血压在起始时可升高，以后降至正常或低于正常。两肺内可闻及广泛的水泡音和哮鸣音。心尖部可听到奔马律，但常被肺部水泡音掩盖。4、心脏骤停 为严重心功能不全的表现，心脏骤停或心原性猝死的临床过程可分为4个时期：前驱期、发病期、心脏停搏和死亡期。诊断依据：心电图检查。超声心动。常规检查。治疗：一、镇静皮下或肌肉注射吗啡5-10mg或杜冷丁50-100mg，使病人安静，扩张外周血管，减少回心血量，减轻呼吸困难。对老年人，神志不清，已有呼吸抑制，休克或合并肺部感染者禁用。二、吸氧加压高流量给氧每分钟6-8升，可流经25-70%酒精后用鼻管吸入，加压可减少肺泡内液体渗出，酒精能降低泡沫的表面张力使泡沫破裂，从而改善通气，也可使用有机硅消泡剂消除泡沫。三、减少静脉回流患者取坐位或卧位，两腿下垂，以减少静脉回流，必要时，可加止血带于四肢，轮流结扎三个肢体，每5分钟换一肢体，平均每肢体扎15分钟，放松5分钟，以保证肢体循环不受影响。四、利尿静脉给予作用快而强的利尿剂如速尿20-40mg或利尿酸钠25-40mg加入葡萄糖内静脉注射，以减少血容量，减轻心脏负荷，应注意防止或纠正大量利尿时所伴发的低血钾症和低血容量。五、血管扩张剂静脉滴注硝普钠或酚妥拉明以降低肺循环压力，但应注意勿引起低血压，也可舌下含化硝酸甘油或二硝酸异山梨醇降低肺循环静脉压。六、强心药如近期未用过洋地黄类药物者，可静脉注射快速作用的洋地黄类制剂，如西地兰、毒毛旋花子甙K等，对二尖瓣狭窄所引起的肺水肿，除伴有心室率快的心房颤动外，不用强心药，以免因右心室输出量增加而加重肺充血。七、氨茶碱对伴有支气管痉挛者可选用，氨茶碱0.25g加入10%葡萄糖液20ml稀释后静脉缓慢注入，可减轻支气管痉挛，扩张冠状动脉和加强利尿。副作用：室性早搏和/或室性心动过速。故应慎用。八、皮质激素氢化考的松100-200mg或地塞米松10mg加入葡萄糖液中静滴亦有助肺水肿的控制。九、原有疾病和诱发因素治疗如有发作快速性心律失常，应迅速控制。17.急性风湿性心脏病急性风湿性心脏病治疗方法心血管内科疾病论坛概述：急性风湿性心脏病(心血管内科)是风湿热最重要的临床表现，风湿热约60-80%病例有心脏炎征象。风湿同时累及心内膜、心肌和心包，称为风湿性全心炎。临床表现主要有发热、心动过速、心脏增大、心音改变、杂音和/或心包摩擦音。风湿热是与A族乙型链球菌感染有关的自身免疫性结缔组织病，首次发作多在儿童和青少年，易反复发作引起心脏严重损害，必须按正规的治疗以控制风湿热并预防其复发，否则最终形成风湿性心脏瓣膜病，后果严重。症状表现：1.发病前1-3周，约半数病人先有咽峡炎或扁桃体炎等上呼吸道链球菌感染史；2.发热、多汗、乏力、轻度贫血和心悸、气促等；3.心动过速往往与体温不相称，心脏增大，心尖搏动减弱，第一心音低钝，可出现病理性第三心音和第三心音奔马律，心脏杂音，可出现心包摩擦音和心包积液。诊断依据：1.发热、多汗、乏力、轻度贫血、关节疼痛等。2.心脏杂音、心脏增大、心包炎和充血性心力衰竭；3.链球菌感染证据。治疗：治疗原则 1.根治链球菌感染；2.抗风湿；3.防治心力衰竭、心律失常、感染性心内膜炎等并发症。4.预防复发；5.必要时手术治疗。用药原则 1.根治链球菌感染首选青霉素，疗程应足够，青霉素过敏者改用红霉素治疗；2.抗风湿治疗应用阿斯匹林合用激素治疗，用量和疗程应足够；3.预防复发首选长效青霉素，预防用药至成年，若青霉素过敏或者长效青霉素无药，改用红霉素或者磺胺嘧啶；4.积极防治心力衰竭、心律失常、感染性心内膜炎等并发症，包括应用特需药物。预防常识：急性风湿性心脏病，是风湿热最重要的临床表现，首次发病多在儿童和青少年，易反复发作引起心脏严重损害，可因并发心力衰竭、心律失常、或最终形成风湿性心脏瓣膜病，后果严重。对于链球菌感染史者，出现心动过速、心脏扩大和杂音等表现时应高度警惕该病，诊断上还应与先天性心脏病、病毒性心肌炎和感染性心内膜炎等心脏病相鉴别。该病还可以有关节炎等风湿热其他表现。链球菌感染是该病初发和复发的原因，年龄越小感染机会越多，根除链球菌感染是治疗和预防的关键。抗风湿应用阿斯匹林合用激素治疗，用量和疗程应足够，正规的抗风湿治疗能够控制风湿对心脏的损害。18.风湿性心脏瓣膜病风湿性心脏瓣膜病治疗方法心血管内科疾病论坛概述：风湿性心脏瓣膜病是指风湿性心脏炎遗留下来的以心瓣膜病变为主的心脏病，患风湿性心脏病后风湿活动仍可反复发作而加重心瓣膜损害。约一半病人以往无明显风湿热病史。症状表现：诊断依据：治疗：一、一般内科治疗，限制体力活动。预防上呼吸道感染及感染性心内膜炎，在拔牙、术前、术后用抗生素2-3天。检查有无风湿热活动，若有应抗风湿治疗；二、合并症治疗：(一)心力衰竭；(二)心房纤颤、扑动；复律；(三)感染性心内膜炎；(四)栓塞，扩血管药物+抗凝治疗。三、介入性治疗棗经皮球囊导管瓣膜扩张成形术；适于单纯二尖瓣狭窄、中度狭窄、瓣口面积0.81.2cm2，无明显关闭不全，无房颤与血栓；四、外科治疗。(一)二尖瓣分离术，适应征同上；(二)瓣膜置换术，适于联合瓣膜病变或合并二尖瓣关闭不全；瓣膜钙化、呈漏斗型狭窄；二尖瓣分离术后再狭窄。以上药物的剂量及用法，须遵医嘱。19.窦性心律不齐窦性心律不齐治疗方法心血管内科疾病论坛概述：窦性心律不齐(心血管内科)是窦性周期长短不一，最长周期减去最短周期其差超过120毫秒，窦性心律不齐常见于年轻人，尤其是心率较慢或迷走神经张力增高时(例如服洋地黄或吗啡之后)。窦性心律不齐随年龄增长而减少。症状表现：窦性心律不齐很少出现症状，但有时两次心搏之间相差较长时，可致心悸感。诊断依据：1.心电图上心律是窦性心律，即P波是窦性P波。2.同一导联最长P-P间隔与最短P-P间隔之差大于120毫秒。治疗：窦性心律不齐本身一般不必治疗。活动后心率增快则消失。预防常识：窦性心律不齐常见于年轻人，通常不必治疗，活动后心率增快则消失。对有症状者使用提高心率药物如阿托品、异丙肾上腺素等。20.窦性心动过速窦性心动过速治疗方法心血管内科疾病论坛概述：窦性心动过速(心血管内科),在成年人当由窦房结所控制的心律其频率超过每分钟100次时称为窦性心动过速。这是最常见的一种心动过速，其发生常与交感神经兴奋及迷走神经张力降低有关。它不是一种原发性心律失常，可由多种原因引起。生理状态下可因运动、焦虑、情绪激动引起，也可发生在应用肾上腺素、异丙肾上腺素等药物之后。在发热、血容量不足、贫血、甲亢、呼吸功能不全、低氧血症、低钾血症、心衰等其他心脏疾患时极易发生。该病在控制原发病变或诱发因素后便可治愈，但易复发。症状表现：1.心悸，或出汗、头昏、眼花、乏力，或有原发疾病的表现。2.可诱发其他心律失常或心绞痛。3.心率多为100至150次/分，大多心音有力，或有原发性心脏病的体征。诊断依据：1.心率为100至150次/分，心音常有力。可有原发病的表现。2.心电图检查：呈窦性心律，P波形态正常，P-R间期大于0.12秒，频率大于100次/分。治疗：治疗原则 1.消除诱因，治疗原发病。 2.对症处理。用药原则 1.大部分病人在消除病因或诱因后，症状可消失。2.有明确的原发性疾病时应积极治疗。预防常识：窦性心律100150次/分，称窦性心动过速。窦性心动过速并不是一个单独的疾病，在发病时首先应尽量避免诱因，如饮浓茶、喝酒及应用兴奋心脏加快心率的药物。保持心情愉快，防止过度激动与焦虑。如有心肺疾病或其他全身性疾病时应积极治疗。对反复发作、症状明显而影响日常生活与工作时，应及时就诊，尽早查明原因，以利防治。21.窦性心动过缓窦性心动过缓治疗方法心血管内科疾病论坛概述：窦性心动过缓(心血管内科),窦性心律慢于每分钟60次称为窦性心动过缓。可见于健康的成人，尤其是运动员、老年人和睡眠时。其他原因为颅内压增高、血钾过高、甲状腺机能减退、低温以及用洋地黄、受体阻滞剂、利血平、胍乙啶、甲基多巴等药物。在器质性心脏病中，窦性心动过缓可见于冠心病、急性心肌梗塞、心肌炎、心肌病和病窦综合征。症状表现：1.窦性心动过缓如心率不低于每分钟50次，一般无症状。2.如心率低于每分钟40次时常可引起心绞痛、心功能不全或晕厥等症状。诊断依据：心电图显示窦性P波，P波速率低于每分种60次，PR间期大于0.12秒。治疗：治疗原则 1.窦性心动过缓如心率不低于每分种50次，无症状者，无需治疗。2.如心率低于每分钟40次，且出现症状者可用提高心率药物(如阿托品、麻黄素或异丙肾上腺素)。3.显著窦性心动过缓伴窦性停搏且出现晕厥者可考虑安装人工心脏起搏器。4.原发病治疗。5.对症、支持治疗。用药原则 1.大部分病人在消除病因或诱因后，症状可消失。2.有明确的原发性疾病时应积极治疗。预防常识：窦性心律4060次/分，称窦性心动过缓。无症状者，通常不需治疗。若是某些药物所致(如受体阻滞剂等)则须停用有关药物。若是病理性(如心肌梗塞、病窦综合征等)则须加强原发病治疗。总之不论何种提高心率药物均应小心应用，使心率不至于太快，长期窦缓引起心衰者宜考虑起搏治疗。22.阵发性心动过速阵发性心动过速治疗方法心血管内科疾病论坛概述：发性心动过速是一种阵发性过速而整齐的心律。其特征是突然发作和突然停止。根据异位起搏点的部位，可分为房性、结性、和室性阵发性心动过速。房性与结性心动过速有时难以区别，常统称为室上性心动过速。病因阵发性室上性心动过速的病因在国人最常见为预激综合征(含隐匿性旁道)，其它心脏病包括冠心病、原发性心肌病、甲状腺机能亢进、洋地黄中毒等约占10%，室性阵发性心动过速常伴有各种器质性心脏病，也可见于器质性心脏病的特发性心动过速。诱因包括运动、过度疲劳、情绪激动、妊娠、饮酒或吸烟过多等。症状表现：室上性阵发性心动过速，突然发作，心率增快至每分钟150-250次，可能持续数秒，数小时或数日。心悸可能是唯一的症状，但如有心脏病基础或心率超过每分钟200次，可能表现无力、头晕、心绞痛、呼吸困难或昏厥。若心动过速发作时伴典型心绞痛。可出现呼吸困难、心绞痛、低血压、少尿和昏厥。诊断依据：心电图检查：一、阵发性房性心动过速：持续3次以上快速而规则的心搏，其P波形态异常，P-R间期0.12s；QRS波群形态与窦性相同。心房率每分钟160-220次。有时P波重叠于前一心搏的T波中而难以认出。可伴有一或二度房室传导阻滞。二、阵发性交界区性心动过速：连续3次或3次以上房室交界区过早搏动，频率每分钟160-250次，节律规则。P波和QRS波群形态具有前述房室交界处性早搏的特征，P波可在QRS波群前、中或后，呈逆行性。若不能辨别房性和交界区性心动过速时，可统称为室上性阵发性心动过速。三、阵发性室性心动过速：连续3次以上快速的室性早搏，QRS波群畸形，时间0.12秒，频率规则或略不规则。窦性P波与QRS无关，呈房室分离，P波频率较慢，埋于QRS波群内故不易发现。有时见心室夺获和心室融合波。治疗：一、室上性阵发性心动过速。1、去除病因。2、刺激迷走神经：用压舌板刺激悬雍垂诱发恶心呕吐。深吸气后摒气，再用力作呼气动作(Valsalva法)或深呼气后摒气，再用力作吸气动作(Muller法)。颈动脉窦按摩；压迫眼球。3、药物治疗：异搏定：无心衰的患者首选，一般用5mg稀释后缓慢静注、室上速未终止，再给5mg，总量一般不超过15mg。西地兰：首选西地兰0.4mg稀释后作静脉注射，2小时后无效，再静脉注射0.2mg，24小时总量不超过1.2mg。升压药物：可选用苯肾上腺素0.5-1mg或甲氧胺10-20mg稀释后静脉缓慢推注或快速滴注，以收缩压不超过21.3-24.0kpa(160-180mmHg)为度。三磷酸腺苷酶(ATP)10-20mg加入于稀释后静脉注射。病窦综合征患者忌用。新斯的明：为兴奋迷走神经的药物，用0.5-1mg皮下或肌肉注射；还可用胺碘酮或心律平稀释后静脉注射或滴注。4、同步直流电复律：上述方法治疗无效时，可考虑同步直流电复律。有条件者可单独或与药物合用经食道或直接心脏起搏，用超速刺激或短阵猝发刺激终止心动过速。二、室性阵发性心动过速。(一)急性发作的治疗：室性阵发性心动过速可引起严重的血液动力学障碍，甚至可发展为心室颤动，因而必须处理。1.治疗诱因及原发病。2.药物治疗首选利多卡因50-100mg，稀释后缓慢静注，有效以后1-4mg/分，静滴维持。3.有条件者，可单独或与药物合用经食道或直接心脏起搏，用程序刺激超速起搏或短阵猝发刺激终止心动过速。4.电学疗法：同步直流电复律；病情危急时，应在利多卡因1-2剂无效后立即应用同步直流电复律。顽固性室速可用直流电或射频导管法消融治疗。23.阵发性室性心动过速阵发性室性心动过速治疗方法心血管内科疾病论坛概述：阵发性室性心动过速(室速)(心血管内科)系指起源于希氏束分支以下部位的室性快速心律，频率1