预防作用-舌下特异性免疫治疗预防儿童特应性皮炎恶化.doc

舌下特异性免疫治疗预防儿童特应性皮炎恶化的研究 临床试验方案 研 究 单 位： 课 题 负 责 人： 版 本 号： 修 订 日 期： 申 办 单 位： 1 研究目的 研究舌下特异性免疫治疗（SLIT）预防儿童特应性皮炎恶化的作用，主要体现在：（1）SLIT对儿童特应性皮炎的临床疗效；（2）预防轻度特应性皮炎与中度特应性皮炎的恶化。（3）SLIT预防单一过敏性疾病（特应性皮炎）患者合并发展其他过敏性疾病，或者发展成其他过敏性疾病。（4）SLIT预防过敏体质的患者发展对新的过敏原致敏。2 研究背景 I 型变态反应性疾病是一类全身性疾病，通常累及多个器官，常见的有变应性鼻炎、过敏性哮喘、特应性皮炎（湿疹）、过敏性结膜炎等。长期以来，过敏性疾病主要采用对症药物进行治疗，患者需要长期用药。这给患者及社会带来沉重的经济负担，更值得关注的是，在长期的药物使用过程中，药物疗效下降，需要不断增加剂量。长期使用激素类药物可能影响儿童骨骼发育。目前的研究表明，过敏性疾病存在其自然进程。过敏性疾病自然进程至少存在3种形式：（1）正常的过敏进程：从特应性皮炎(湿疹)到过敏性哮喘，再到过敏性鼻炎；（2）相反的过敏进程，从过敏性哮喘到特应性皮炎（湿疹）；（3）单纯的呼吸道过敏进程，从过敏性鼻炎到过敏性哮喘，没有任何湿疹。过敏自然进程不局限于儿童，能发生在任何年龄段。如果不能有效干预，过敏性疾病可能恶化，并发展其他合并症，严重影响患者的健康。单纯药物的使用并不能从根本上改变过敏性疾病的自然进程，并且随着时间的推移，由于反复发作，患者还容易出现呼吸道病理性损伤等。世界卫生组织（WHO）推荐采用综合治疗方案（对症药物治疗加上特异性免疫治疗）来治疗过敏性疾病。变应原特异性免疫治疗（Allergen Specific immunotherapy, ASIT）是WHO推荐的唯一可从根本上改变过敏性疾病自然进程的对因治疗方法。ASIT的给药途径主要有皮下注射和舌下含服两种。舌下特异性免疫治疗（Sublingual immunotherapy, SLIT ）自1986年问世以来，作为一种更为安全、有效、方便的新型给药途径，得到越来越广泛认可。考虑到特应性皮炎的特应性因素以及变应原特异性免疫治疗对过敏性疾病自然进程的干预作用，免疫治疗可能对变应原致敏诱发的特应性皮炎恶化具有预防作用。不仅如此，免疫治疗通过干预过敏性疾病的自然进程，还可能预防单一的特应性皮炎发展成多种过敏性疾病共存，或者过度成其他的过敏性疾病。免疫治疗通过阻断过敏性疾病的自然进程还可能预防过敏体征的患者发展对新变应原的致敏。然而，目前免疫治疗预防过敏性疾病的恶化以及对过敏性疾病自然进程的干预作用研究较少，国内未见相关报道。我们将从几个方研究SLIT对特应性皮炎恶化的预防作用与SLIT对过敏性疾病自然进程的干预作用：（1）SLIT对儿童特应性皮炎的临床疗效；（2）预防轻度特应性皮炎与中度特应性皮炎的恶化。（3）SLIT预防单一过敏性疾病（特应性皮炎）患者合并发展其他过敏性疾病（过敏性鼻炎、过敏性哮喘、过敏性结膜炎），或者发展成其他过敏性疾病。（4）SLIT预防过敏体质的患者发展对新的过敏原致敏。本研究所涉及研究药品“粉尘螨滴剂”（国药准字S20060012，商品名畅迪，生产厂商：浙江我武生物科技股份有限公司）经过中国国家食品药品监督管理局（SFDA）正式批准上市，现已经顺利完成、IV期临床研究。该药品包括5种规格，分别为畅迪1，2，3，4，5号。3 缩写词表表1 缩略词表AE不良事件ADR不良反应ANOVA协方差分析CRF病例报告表Dp户尘螨Df粉尘螨EC中心伦理委员会FAS全分析集GCP药物临床试验质量管理规范ICH国际协调会议LOCF最接近一次观察的结转M中位数PPS符合方案集SAE严重不良事件Safety Set安全分析集SCORAD特应性皮炎评分标准SFDA国家食品药品监督管理局sIgE特异性免疫球蛋白EsIgG4特异性免疫球蛋白G，亚型4SIT特异性免疫治疗SCIT皮下特异性免疫治疗SLIT舌下含服特异性免疫治疗SOP标准操作规程VAS视觉模拟评分法WHO世界卫生组织4 研究方案4.1 研究周期入组期（12个月）：2013年3月至2013年12月治疗期（24个月）：2013年3月至2015年12月4.2 研究分组 2-12岁轻中度特应性皮炎患者(粉尘螨为主要过敏原)，患者表现为单一过敏性疾病、不合并其他过敏性疾病，男女不限，分组情况如表2所示。表2 患者分组情况组别疾病类型亚组治疗方案对照组特应性皮炎轻度(100例)药物治疗中度(100例)实验组特应性皮炎(湿疹)轻度(100例)药物治疗+SLIT中度(100例)4.3 患者选择4.3.1诊断标准定义 特应性皮炎(国内既往又称为遗传过敏性皮炎、异位性皮炎)是一种常见的过敏性皮肤病。往往开始于婴幼儿，并可波及至儿童和成人。临床特点是皮肤湿疹样皮疹，伴剧烈瘙痒，反复发作，严重影响患者的生活质量。诊断依据 依据中华医学会皮肤性病学分会免疫学组于2008年制定的中国特应性皮炎诊疗指南。临床特点1. 分期：根据皮疹发生、发展和分布的特点，可将特应性皮炎分为婴儿期、儿童期和青少年成人期三个阶段。婴儿期(1个月2岁)，表现为婴儿湿疹(有渗出型和干燥型两种皮疹)，主要分布于两面颊、额部和头皮；儿童期(212岁)，多由婴儿期演变而来，也可以不经过婴儿期，其皮损表现为湿疹型和痒疹型，多发生于肘窝、腘窝和小腿伸侧；青少年成人期(12岁以上)，皮损形态与儿童期类似，多为局限性干燥性皮炎损害，主要发生在肘窝、腘窝、颈前等，也可发生在面部和手背。2. 分型：根据特应性皮炎是否合并全身过敏性疾病，可分为单纯型和混合型：(1)单纯型仅表现为皮肤受累，无其他系统受累，又分为内源型和外源型，前者缺乏变应性证据，后者变应原特异性IgE阳性或血中IgE水平或外周血嗜酸粒细胞数增加等，内源型临床容易漏诊；(2)混合型除了累及皮肤外，还有其系统受累如过敏性哮喘和过敏性鼻炎等。诊断标准目前国内外有多个诊断标准，指南推荐使用Williams诊断标准(见表3)。表3：特应性皮炎Williams诊断标准4.3.2入选标准 （1）212岁（含2岁和12岁）确诊为特应性皮炎的自愿患者，男女不限；（2）筛选及入组时的皮炎症状SCORAD客观评分的记分在040分之间（含40分）；（3）粉尘螨皮肤点刺试验结果根据组胺当量判定为阳性，至少+或+以上，血清检测表明主要对粉尘螨过敏，且血清检测级别2级；（4）患者（法定监护人）有能力理解和签署知情同意书，在任何评估前获得患者的知情同意书； （5）能够依从本临床研究方案。4.3.3 排除标准（1）非尘螨主要变应原过敏者，即对春秋季花粉、德国小蠊、猫或狗动物皮毛等变应原皮肤点刺试验的反应强度大于尘螨变应原，且结果在+以上；（2）合并其他可能干扰结果评估的皮肤病患者；（3）入组前1周内曾服用抗组胺药物或使用外用药物治疗者。（4）入组前4周内曾系统使用糖皮质激素或白三烯拮抗剂或免疫抑制剂者（5）入组前4周内曾进行UV治疗者；（6）有免疫抑制疾病（如恶性肿瘤或有恶性肿瘤病史、HIV感染史等）、自身免疫性疾病或肺结核病史者；（7）并发严重肝病（ALT及/或AST在正常值上限1.5倍以上）、肾功能降低（血清肌酐超过正常值上限）、或其它严重疾病者；并发有其他过敏性疾病患者（过敏性鼻炎、过敏性哮喘、过敏性结膜炎）。（8）同时服用受体阻滞剂者；（9）入组前3个月内参加过其他药物试验者；（10）入组前3年内曾行尘螨脱敏治疗者；（11）严重精神紊乱者；（12）研究者认为任何不适合参加临床研究的情况。 4.3.4 剔除标准 (1) 未用药或不能执行脱敏给药程序的患者； (2) 无任何记录者； (3) 失随访者。 4.3.5终止标准 (1) 在服药过程中，患者出现重度或严重不良反应（危及生命，或严重影响正常的一般性工作和生活），应终止试验；(2) 医生认为患者有必要终止本项研究。 4.4 过敏原检查 在治疗前和治疗结束后，分别对患者进行过敏原检测。 4.4.1过敏原皮肤点刺试验方法诊断前对前臂掌侧皮肤常规处理，再进行皮肤点刺试验。在点刺试验时，必须同时用阴性对照和阳性对照进行对照试验。将阳性对照、阴性对照、变应原点刺液滴在已清洁的前臂掌侧皮肤上，每两滴间距离不小于2cm以防止反应红晕、风团互相融合。点刺时，绷紧皮肤，将点刺针垂直点在每一液滴中，轻压刺破皮肤，1秒钟后将针提起弃去，使针尖下面有少量试液进入皮肤。皮肤上的残留试液，在2-3分钟后拭去。 4.4.2点刺结果评定点刺后15分钟后读出试验结果，此间需严格观察反应情况。 根据点刺液及阳性对照所致丘疹面积比判定反应级别： 比值为阳性对照丘疹0-25%或与阴性对照相同者为（）；比值为阳性对照丘疹26%-50%者为（）； 比值为阳性对照丘疹51%-100%者为（）； 比值为阳性对照丘疹101-200%者为（）； 比值为阳性对照丘疹200%以上者为（）。 4.4.3点刺注意事项 （1）试验前3天必须停服所有抗组胺药； （2）试验前24小时,必须停用全身性强的松10mg； （3） 试验前1天,不能在将行点刺试验的臂部使用可的松油膏。4.4.4血清sIgE检测在治疗前、治疗1年和治疗后进行血清粉尘螨sIgE、sIgG4。其中治疗前UniCap的血清粉尘螨sIgE检测结果作为入组依据4.5 给药方案4.5.1给药方法和给药剂量 入组患者中试验组给予舌下含服“粉尘螨滴剂+抗过敏药物”进行治疗，对照组只使用药物治疗。粉尘螨滴剂的免疫治疗分为递增阶段及维持剂量阶段两个阶段。服药方法为将药物含于舌下1-3分钟后吞咽（儿童患者应由家长帮助操作），服药后5分钟可正常饮水或进食。药物治疗特应性皮炎参考2008年制定的中国特应性皮炎诊疗指南。脱敏治疗用药具体方法如表4：表4 14岁儿童用药剂量时间表研究评估药物第1天第2天第3天第4天第5天第6天第7天治疗第1周畅迪1号1滴2滴3滴4滴6滴8滴10滴治疗第2周畅迪2号1滴2滴3滴4滴6滴8滴10滴治疗第3周畅迪3号1滴2滴3滴4滴6滴8滴10滴维持期畅迪4号每日一次，每次3滴（总疗程共2年）4.5.2递增期不耐受的处理治疗初期如有对药物不耐受的情况时，需使用对症药物来控制症状，或调整变应原药物的服用剂量。SLIT的不耐受多发生在递增期，若患者在递增过程中出现轻微的不耐受，如轻微口舌麻木或瘙痒感、局部皮疹、轻度胃肠道不适和轻度疲劳感，可在配合使用对症缓解药物的同时，继续按原递增计划进行给药，一般1周内这些不耐受会自动消退；如持续用药症状加重，或者是诱发过敏症状轻度发作，在配合使用对症缓解药物的同时将用药剂量退到上次够耐受的最大浓度和剂量，持续使用1-2周，待症状消失且患者对此剂量变应原浓度适应与耐受以后，再进行下一步的正常递增程序。如果患者对1号1滴即产生不耐受，可以用小汤匙用适量温水稀释1号畅迪，持续使用1-2周后，直到能够耐受1号1滴再试用较大剂量的药物。如果不耐受发生在维持期，可能是由于患者接触了大量变应原、身体免疫力下降或者情绪变化较大造成的，此时的不良反应一般采用症状控制药物控制症状同时脱敏剂量不变即可。4.5.3个体化给药方案（维持期的剂量调整）减量：如患者使用递增剂量感觉疗效明显，但无法耐受维持剂量时，可使用最大能耐受的递增剂量进行维持期脱敏治疗。举例：某患者递增使用至3号10滴后症状控制明显，但使用4号就会出现咳喘，退回3号10滴，使用4周再使用4号仍会出现咳喘症状，建议此患者就用3号10滴进行维持治疗。增量：在对药物耐受的前提下，如患者使用至维持剂量12周后仍感觉脱敏效果不显著，可增加剂量获得良好疗效。举例：某儿童患者使用畅迪4号3滴/天12周，脱敏效果不显著，可使用畅迪4号4滴/天或者5号2滴/天进行维持治疗；成人患者如使用畅迪5号2滴/天12周，脱敏效果不显著，可使用畅迪5号3-4滴/天进行维持治疗。4.6随访计划及资料收集在试验开始前对患者进行基线值观察，并记录疗效相关的各项指标。开始治疗第1、2、3、6、9、12、15、18、21、24个月（月末）时分别对患者进行一次随访，评估相关指标，其中第1、2、3、5、7、11次在医院完成。每次需询问患者对药物的耐受情况与发生的不良事件，如有不耐受现象发生，患者需记录和告知发作时间、症状、处理方式、用药种类及剂量、持续时间等。 考虑到患者回忆过去较长一段时间症状及用药情况的困难性，用药积分时我们只统计最近一周内的情况，以增加方案的可行性。 如果患者治疗过程中出现其他过过敏性疾病合并症，应详实记录发病情况。患者随访计划与随访内容见特应性皮炎患者档案。4.7试验结果评估 4.7.1 疗效评价指标主要疗效评价指标对症治疗用药评分；SCORAD指数（其中客观特征包括皮损范围（A）和皮损严重程度（B），而主观症状包括瘙痒和睡眠程度（C）下降情况，包括下降数值和下降比例；皮肤点刺结果；多重过敏性疾病并发情况。次要疗效评价指标 患者自我疗效评价； 治疗有效率；严重程度比例变化水平；VAS评分；患者血清学指标IgG4、sIgE改变。所有指标的评价标准见本研究相关的附件（A）。4.7.2 安全性评价 问患者自上次随访是否有任何问题发生，获得不良事件信息并记录发生次数。与粉尘螨滴剂可能有关的不良事件包括：口唇痒，感觉疲劳、胃肠道不适、头痛、皮疹、腹泻。 在发生不良事件后，研究人员都要进行记录，评估其严重度，提出医学判断，并采取相应的措施。 4.7.3 患者的依从性评价每次随访详细记录脱落患者的例数及每例患者的脱落原因，从多个方面提高患者的依从性，包括：耐心详细地向患者解释研究方案，加强与患者的联络等措施。每次随访时要求患者介绍实际服用药物的情况，这是评估患者依从性的重要指标 4.7.4 统计分析 采用SPSS11.2统计分析软件进行数据处理，检验水准为0.05。所有安全性和疗效结果分别按三组分别进行描述，连续性变量以平均数与标准差或中位数（M）与最大值、最小值描述，分类变量以频数和百分比描述；以各周的中位数作为周平均水平进行分析。 基础值的均衡性分析 采用方差分析/非参数检验（依定量资料的分布而定）或者2检验（定性资料）的方法来比较人口学资料和其他基础值指标。结果分析： 对治疗前后各疗效指标的变化及组间比较，正态分布资料用配对t检验或方差分析（ANOVA），非正态分布资料采用符号等级和检验或Wilcoxon 检验；对分类资料采用2检验或Fisher精确概率检验，比较各个率或构成比的差异。对有序多分类变量采用Cochran-Mantel-Haenszel卡方中Row Mean Scores Differ统计量比较。对主要疗效指标采用协方差分析，以中心、基线值、年龄为协变量。5 职责5.1 研究人员的职责 5.1.1研究单位、设备和工作人员临床研究必须在能保证患者安全的条件下进行，研究单位的选择取决于药品发展阶段和潜在的危险。研究单位必须设备齐全，包括实验室、仪器设备，有足够的医生，医生助理与办事人员来支持研究。研究单位应该有应对所有可能出现的紧急情况的设备。 研究者应向所有与研究有关的工作人员提供合适的信息 研究者应该按已有的法规通知当地的医院管理部门并取得其对研究的批准5.1.2患者的医疗照顾研究者对患者参加研究期间恰当和安全的医疗照顾妇幼责任；研究者必须保证在研究之后一段时间内继续维持恰当的医疗照顾和有关的随访步骤，这一段时程取决于疾病、研究和干预的性质。5.1.3知情同意研究者在采取与研究有关的步骤之前，有责任向研究参与者充分解释研究的目的、方法、目标以及可能发生的危险，而后获得知情同意。5.1.4 病历报告表必须在收集数据后适当时间内，为每一位入选的患者填写一份病历报告表（CRF）。研究者负责保证观察发现均正确和完整地记录于病历报告表内，全部表格必须用黑笔或圆珠笔填写，字迹清楚。5.1.5 隐私保护研究者有责任为患者的身份和资料进行保密，不得向未经授权者泄露。所有从浙江我武公司获得的信息都属浙江我武公司所有，包括（但不仅限于）研究人员手册、本方案、CRF、以及其他所有相关的研究信息。在没有获得浙江我武公司书面同意以前，不得将这些信息泄露给任何第三方。研究人员同意采取一切适当的措施防止任何临床研究人员和机构向第三方泄露这些信息。5.1.6 研究相关的伦理学在药品临床研究过程中，既要确保研究的科学性和可靠性，也必须对患者的个人权利给予充分保障。附件（A）：本研究涉及的参数评价标准A.1 皮肤点刺 在入组前以及研究结束的时候对患者进行皮肤点刺，详细记录点刺试验的结果，包括呈阳性的变应原以及相应的阳性级别。A.2 粉尘螨sIgE、IgG4检测 检测粉尘螨sIgE、IgG4免疫学指标所需血样为6ml。采血后将血样置于无抗凝剂的试管，静置30分钟后3000转/分钟离心10分钟，离心后将血清取0.5ml分装两等份，一份作为备份（于医院保存，-20冰箱保存），一份用于检测。血清收集完后统一采用试剂盒检测，同一患者的血清检测所用试剂应同一批次。A.3 特应性皮炎评分标准1993年欧洲特应性皮炎研究组（ETFAD）经过3年研究提出了欧洲特应性皮炎评分标准（scoring atopic dermatitis，SCORAD），本评分标准不仅考虑到了客观特征，而且包括主观症状，其中客观特征包括皮损范围（A）和皮损严重程度（B），而主观症状包括瘙痒和睡眠程度（C）：特应性皮炎SCORAD 评分（儿童）.皮肤病范围和面积评分（A）：不同年龄段患者的皮肤病范围和面积评分（A）比例A 皮肤病变范围（%）成人头颈（9）臂（18）躯干（27）下肢（45）14岁以下头颈（9）臂（18）躯干（36）下肢（36）2岁以下头颈（17）臂（18）躯干（36）下肢（24）评分总分最大100分。.皮损严重程度评分（B）：按患者皮肤症状严重程度进行03分级评分法评分。包括评定6项体征：红斑、丘疹或水肿、渗出或结痂、表皮剥落、苔藓化、皮肤干燥（评价未受累皮肤）。对6项体征分别评分，每项03分四级评分。3分四级法：0分为无，1分为轻度，2分为中度，3分为重度，总分最大18分。（见表4）皮损严重程度评分(B)症状/体征0分1分2分3分无轻度中度重度红斑仔细观察后不能确认仔细观察后此体征确认此体征明显，立即确认此体征极明显丘疹/水肿仔细观察后不能确认仔细观察后此体征确认此体征明显，立即确认此体征极明显渗出/结痂仔细观察后不能确认仔细观察后此体征确认此体征明显，立即确认此体征极明显抓痕/脱落仔细观察后不能确认仔细观察后此体征确认此体征明显，立即确认此体征极明显皮肤干燥仔细观察后不能确认仔细观察后此体征确认此体征明显，立即确认此体征极明显苔癣样变仔细观察后不能确认仔细观察后此体征确认此体征明显，立即确认此体征极明显.瘙痒和睡眠影响程度评分：让患者对皮肤的瘙痒程度及其对睡眠质量的影响进行主观评分，010分共11级评分，总分最大20分。10分法：瘙痒 0=无瘙痒 10=患者所能想象最严重的瘙痒 睡眠 0=无影响 10