《急症体外循环》word版.doc

027.急症体外循环 心血管麻醉及体外循环胡小琴 主编发表日期:2006-11-6 16:47:33浏览数: 3 第二十七章 急症体外循环胡小琴 早在60年代就有学者在健康人意外，如低温、外伤、中毒等CPR时应用体外循环进行抢救；在各种危重病症呼吸循环衰竭时应用体外循环支持可争取时间做进一步抢救治疗；心血管手术后病情恶化也采用急症体外循环抢救；近年来介入治疗迅速发展，体外循环在保证介入治疗的安全及抢救介入治疗意外方面更能发挥巨大作用。可见急症体外循环已进入社会和医学各领域。第一节 急症体外循环应用范围 一、低温的抢救 Vretenar等（1994）汇集体外循环抢救低温共68例，年龄272岁，造成低温的原因有：酒精过量占40，雪崩占28，溺水占16（见表271）。患者平均温度为21。其中90心跳停止，7例心跳未停。采用 股股转流方法占72，心房主动脉转流占16。股股转流方法易于建立，而且不影响胸部按压和心肺复苏的进行，经皮穿刺技术和装置有条件保证。心房升主动脉转流则有利于心脏直接按摩和左心 引流，而且易于实现高流量灌注。经抢救后总存活率为60，存活者中80恢复工作。存活者中抢救时最低温度为15。由于低温引起的心跳停止，体外循环是有效的抢救方法，即使未发生心跳停止，只要体温低于25也宜于采用体外循环。 表271、 低温原因及存活率原因病例数存活率酒精过量药物中毒精神病 27 70爬山遇雪崩1932溺水1164其他1182合计6860 在低温合并多处外伤时，情况比较复杂，体外循环时用肝素会加重出血，此时可采用肝素化的体外循环装置。Segesser报导1例13岁儿童，在森林中 失踪18小时后被发现，心跳停止，深度昏迷，左瞳孔散大无反应，鼓膜温度为23.3，采用肝素化体外循环装置，体内不用 肝素，升主动脉及右房插管，转流12分钟后，体温上升至26，出现窦性心律，体温35时停体外循环，因血钾过高再次转机，经用高渗糖、胰岛素及血滤器后恢复正常，体外循环共139分钟，体外循环装置内无凝血块，仅接头处有少许纤维素，病儿逐渐康复。 二、心血管手术后 我们对阜外医院1984年至1995年急症体外循环进行回顾性分析，12年间进行体外循环共18513例，急症体外循环 共130例，占同期体外循环0.7。随着心血管手术的增加，急症体外循环相应增多（见表272）。130例中年龄最小2岁，最大65岁。近三年急症体外循环存活率为57.6%。心血管手术后急症体外循环共75例，占急症体外循环的57.7%，居首位。 表272、 各年体外循环与急症体外循环年份体外循环总数急症体外循环数急症占百分比1984年86160.691985年113470.611986年89910.111987年96030.311988年141720.141989年153820.131990年162820.121991年1621171.041992年2070150.721993年2060221.061994年2064221.061995年2261311.37 前次手术包括瓣膜替换术、先天性心脏病畸形矫正术、大血管瘤切除或血管移植术、冠心病搭桥术等。 瓣膜替换术后再手术原因有左房顶出血，左室后壁破裂，瓣周漏，残留瓣组织影响人工瓣活动，人工瓣附着纤维素或血栓影响瓣活动，生物瓣破损，细菌性心内膜炎赘生物影响瓣活动，心力衰竭等。距前次手术时间最短15分钟，最长9年5个月。 先心病手术包括室间隔缺损，房间隔缺损，动脉导管未闭，法乐氏四联症，大动脉转位，不完全性肺静脉畸形引流等，再手术原因有缝线撕脱缺损再通，动脉导管手术处感染形成假性动脉瘤，移植肺动脉压力增高，手术后心力衰竭等。血管手术包括马凡氏综合症，主动脉瘤及假性动脉瘤（包括1例前次手术主动脉插管处感染形成假性动脉瘤），吻合部位出血，血栓形成影响主要脏器功能，移植大血管术后感染出血。距前次手术时间最短19小时，最长4年4个月。搭桥术后因急性心肌梗塞再次搭桥手术。 Rousou回顾1988年至1993年6年进行的3400多例心外科手术中，有16例在ICU内进行急症CPB，作者将过去10年间在ICU内，患者心跳停止仅行CPR未用CPB的13例作为对照，结果存活率仅15.4%。行CPB的16例患者皆为突然发生顽固的室颤或心跳停止，经闭胸CPR及开胸CPR无效时紧急采用CPB，升主动脉插管，常温体外循环，平均CPB时间13514.2分，存活9例，存活率达56.3%。存活者CPB时间平均11116分，5例应用IABP, 2例进行搭桥手术，其中3例采用温血停跳液，灌注方式有顺灌和逆灌。平均在ICU内停留92.8天，平均住院17 4.6天，除1人失去联系外，其余8人长期存活。作者推荐在ICU内发生室性心律失常或心跳停止时，应立即 进行急症CPB，可以增加存活机会。 三、诊断检查及介入治疗意外 自1977年Gruentzig首先采用PTCA以来，PTCA中时有心跳骤停发生 ，有的高危病人PTCA前，用球囊反搏也不能支持循环功能，在这些情况下，体外循环可给介入治疗提供极大的帮助。Kanter1988年首先报告6例血管内成形术失败，导致心跳停止及心源性休克时，采用经皮体外循环复苏成功。阜外医院自1984年至1995年12年间由于诊断检查及介入治疗应用急症体外循环共4例占同期急症体外循环的3.08%。1例为心导管检查时导管卡在肺动脉内，2例 PDA采用栓子堵塞法栓子非到位性滞留，1例冠心病行PTCA时冠状动脉痉挛以致室颤，人工起搏及IABP均不好转，最后在急症体外循环下行冠脉搭桥术。为提高PTCA安全性，有的事先采用体外循环，如Vogel发表3例预防性经皮体外循环支持下PTCA成功的经验。 四、病情恶化 Baird1972年报导自1965年至1970年40例严重心衰患者采用闭式股静脉动脉转流，鼓泡式氧合器，平均转流1小时45分，灌流率24升/分，28病人临床脑、肺、肾功能得到改善，酸碱值恢复正常，其中有25例心肌梗塞濒临死亡，采用带鼓泡式氧合器股股转流后，19例由于心跳停止未能复苏，6例心源性休克经抢救存活。阜外医院自1984年后的12年中由于病情恶化采用急症体外循环抢救共46例，占同期急症体外循环的35.38%, 居第二位。包括冠心病、急性心肌梗塞及巨大室壁瘤，心脏粘液瘤急性心衰或瘤体脱落，主动脉瘤或假性动脉瘤破裂出血或休克，主动脉窦瘤破裂急性心衰，右心房憩室破裂，瓣膜病广泛 严重栓塞及心内膜炎急性心衰等。 五、外伤 阜外医院发生2例，占急症体外循环1.54%，在体外循环下心脏止血及取出心内异物。 六、心脏肿瘤 病情危重，紧急进行体外循环，阜外医院12年中共3例，占同期急症体外循环2.31%。1例心脏恶性肿瘤，1例左室粘液瘤，1例右房纤维肉瘤。 七、其他 国内有学者将体外循环用于CO中毒、有机磷中毒、心包手术大出血的抢救，都取得成功。第二节 麻醉方法 由于是抢救性手术，患者多处于循环和呼吸衰竭状态，麻醉时选用对循环系统影响小，能满足外科及体外循环的浅麻醉水平。诱导时小儿用氯胺酮基础麻醉，成人采用r-OH、安定、芬太尼等，肌松剂根据心功能及心率选择，如心率不快选用潘可罗林，心率快选用哌库溴铵、卡肌宁等。麻醉维持以芬太尼为主，病情允许可复合吸入安氟醚或异氟醚。如需采用停循环方法，应尽早进行体表、尤其是头部物理降温，麻醉及体外循环中应用大剂量甲基强地松龙和其他神经系统保护剂（如硫喷妥钠、利多卡因等）。第三节 体外循环插管一、动脉灌注管部位 升主动脉，股动脉，髂外动脉，颈动脉，上腔静脉。 二、引流部位 上、下腔静脉，右房，髂静脉，股静脉，肺动脉，右室流出道，左房。第四节 体外循环转流方法 浅低温体外循环 深低温低流量体外循环 深低温停循环 停循环脑灌注（通过颈动脉正灌或通过上腔静脉逆灌） 辅助循环 包括ECMO。有的病例为维持循环或呼吸功能，有的先进行辅助循环后过渡到完全体外循环下手术，如需要，手术后再恢复辅助循环。脱机标准可根据以下几项：CI2.0,平均动脉压应用正性肌力药或其他手段可维持60mmHg，楔压20mmHg。在辅助循环同时 有应用心脏起搏，球囊反搏等手段。关胸前用抗菌素冲洗。第五节 急症体外循环装置 由于体外循环在抢救中卓有成效，因此可移动的体外循环装置得到发展和普及，体外循环机结构小、轻便，包括经皮穿刺插管装置，可在运送途中进行抢救工作。有的整机装在小推车上，离心泵驱动用电池并备有充电装置，同时备有加温器，氧气瓶，离心泵头，Scimed膜肺，消毒好的动脉、静脉插管及穿刺用物品，所有管道均连接好置于消毒盘内。Harty等 报导可在电话呼唤后平均9.5分钟安置妥当，包括将20F插管送入右房，最快仅需5分钟。 Hill综合17家医院利用急救体外循环装置在187例应用情况，男性138例，女性49例，年龄283岁，平均50.617.6岁。使用CPB原因，心跳停止125例 ，心源性休克44例，深低温7例，肺功能不全9例。其中30.5%成功地脱机，34.2%转为标准体外循环或辅助循环。21.4%存活超过30天。见表273。 表273、 急症体外循环结果结果病例数成功脱机5730.5未成功脱机21 11.2转为标准体外循环4323.0转为心室辅助189.6转为ECMO21.1进行手术10.5放弃4524.1 Mooney报导11例发生心跳停止后，立即用21F导管经皮送入股静脉，17F导管经皮送入股动脉，进行体外循环，灌流率35升/分，平均动脉压70mmHg，全部病人临床和血流动力学状况得到 改善，5例在心导管室内发生的心跳停止，转流后行搭桥术都存活，另6例中3例行搭桥术后2例存活，全组11例中，9例手术7例存活，存活率达64，随访7个月都健康。说明急症经皮体外循环是复苏的有力工具，为进一步治疗包括手术创造了机会。 经皮体外循环适应症： 冠状动脉突然闭塞伴有血流动力学障碍 导管检查室内心跳骤停 高危病人冠状血管成形术 急性心肌梗塞心源性休克 手术前巨大肺栓塞意外深低温 高危病人再次搭桥术前 药物过量 心脏移植前过渡第六节 今后方向 实践证明体外循环在抢救中占有重要地位，争取时间迅速建立体外循环转流是成功的关键。阜外医院1例换瓣术术后在ICU内由于乳头肌断裂卡住替换的瓣膜心跳骤停，在得到电话通知后8分钟灌注师即安装好体外循环机，外科医生在10分钟内开胸并插好动、静脉管开始体外循环转流，最终成功地抢救了患者生命。因此首先要有常备不懈的抢救队伍，有外科医生、灌注医生、麻醉医生参加，呼之即来，来之能战，技术熟练，配合默契，工作效率高。自1990年阜外医院建立灌注师值班制度，为及时抢救创造了条件。其次是物质条件，有急症体外循环专用设备，包括机器及消耗品，阜外医院常规备有急症体外循环用消毒包，包括敷料、管道、动脉滤过器等，全部连接妥当，开包后即可预充运转。在消耗品中最为重要的是各种插管，尤其经皮穿刺专用设备及插管，是争取时间的重要环节，我国在这方面尚需努力，制造出专用急症体外循环配套产品，以促进急救医学的发展。第七节 临床病例胡小琴 祝青璇例一： 朱 男 41岁 59kg 1991年1月10日在一般低温体外循环下行二尖瓣置换术，麻醉后放自体血600ml，体外循环共59分，阻断心肌血流32分，置换进口瓣，20WS除颤复苏，手术历时2小时50分，经过顺利。回ICU后心率110140次/分，CVP 5cmH2O，血压100130/6070mmHg，多巴胺3g/kg/mig，SNP 0.51.5g/kg/min，偶发室性心律用利多卡因可消除。 下午3点突然心律不整，RR不规则且延长，心率3040次/分，血压低于40mmHg，胸外叩击及按压，术者三分钟赶到床旁，五分钟紧急开胸按摩心脏，血压50mmHg，心软快速输血及血浆，机械瓣音不清，决定紧急手术，通知麻醉科及灌注科值班医生。 3点30分病人由ICU紧急推至手术室，灌注师用急症体外循环消毒包，紧急安装机器，循环排气共用8分钟，外科医生行主动脉插管（22），右房插管（34）。 3点40分开始体外循环运转，用StockertShilley体外循环机，Bentley氧合器，西京回流室，并用微栓滤器，机器预充乳酸林格液2000ml，5碳酸氢钠400ml，15氯化钾20ml，10硫酸镁10ml，体外循环中加ACD血800ml，甘露醇250ml，硫喷妥钠0.5克。体外循环后期用人工肾滤出液体1000ml。排尿50ml。最低鼻咽温27。心肌保护用冷晶体含钾停跳液。灌注流量1.52.8L/m2/min。手术见二尖瓣6点处乳头肌自左室后壁处断裂，嵌入人工瓣内发生卡瓣，仍用原机械瓣连续缝合，关闭房间孔，排气开放升主动脉，心脏自动复跳，顺利脱机。 体外循环后仅用小量多巴胺及SNP，循环稳定，体外循环76分钟，阻断心脏34分钟，术后第一天清晨神志完全清醒，四肢活动好，排尿满意，循环稳定。术后两周恢复出院。例二： 付 男 60岁 80kg 风湿性心脏病主动脉瓣关闭不全，1993年5月在常规芬太尼、安氟醚静吸复合麻醉一般低温体外循环下行主动脉瓣置换术。麻醉后放自体血400ml。应用膜式氧合器。常规升主动脉、上、下腔静脉插管，并行循环后血液降温，阻断升主动脉后，经右冠状动脉灌注含钾冷晶体停跳液两次共1200ml，切除病变主动脉瓣，用进口25单叶瓣替换，心肌血流阻断52分，鼻咽温27时开放升主动脉，心脏自动复跳，辅助循环后顺利脱机，体外循环运转共83分钟。 术毕吸痰发现气管内涌出淡黄色血浆样液体，MAP逐渐下降到3040mmHg, 按肺水肿处理持续30分钟不见好转，紧急建立体外循环。应用急诊体外循环物品包，国产鼓泡式氧合器，升主动脉插管灌注，右房插管引流，应用正性肌力药物多巴胺、多巴酚丁胺各1015ug/kg/min, 利尿、大剂量激素、扩容等治疗。术中发现两侧肺弹性级差，气管插管内共吸出血浆样液体约2000ml, 辅助循环共92分钟，血压较平稳，气管内液体减少，遂停体外循环。送ICU监护病房。术后用多巴胺、多巴酚丁胺各15ug/kg/min，维持血压90/60mmHg，呼吸机持续控制正压通气，吸气压3035mmHg，PEEP8-10mmHg，心率120次/分，CVP18cmH2O，组织水肿明显，关胸时因胸骨无法合拢，皮肤、皮下一层间断缝合，伤口渗液很多。瞳孔小（应用吗啡），术后7小时病人清醒，腹胀，行肛管排气不满意。双肺可闻及大水泡音。床旁X片提示双肺透亮度降低，血压有下降趋势，末梢发凉。术后出现急性非心源性肺水肿，决定行ECMO支持治疗。使用Medtronic离心泵及Sci-Med 膜式氧合器，经升主动脉（22）、下腔静脉（34）插管，13点50分开始并行循环，MAP60-100mmHg，CVP15-18cmH2O，HR60-70次/分，给予吗啡、安定、芬太尼及潘可罗宁，甲氰咪呱、脂肪乳剂，通过气管插管进行PEEP正压机械呼吸，在整个ECMO过程中，机器运转、膜肺氧合均良好，根据动、静脉血气及时调整电解质酸碱平衡，动脉流量15002000ml/min，氧浓度5060，血：氧1:0.5-1:1。体外循环机器通气量0.5-2L/min，定期监测ACT，持续监测MAP、CVP、尿量、引流量等。在ECMO期间共用AC