《药理学下精简》word版.doc

药理学 发发 第二十五章 抗高血压药(1)利尿降压药：氢氯噻嗪(2)钙通道阻滞药: 硝苯地平、尼群地平等。(3)肾上腺素受体阻断药1-R阻断药：哌唑嗪、特拉唑嗪等。 -R阻断药：普萘洛尔、美托洛尔等。 、-R阻断药：拉贝洛尔等。 （4)RAAS抑制药 ACEI：卡托普利 Ang受体阻断药：氯沙坦 肾素抑制药：雷米吉林 （5）交感神经抑制药 1.中枢性降压药 可乐定 2.神经节阻断药 美加明 3.NA能神经末梢阻滞药 利血平 胍乙啶(6)血管扩张药 肼屈嗪、硝普钠 一、利尿降压药（基础降压药） 氢氯噻嗪 hydrochlorothiazide 2.降压机理 1.利尿排钠，降低血容量(初始用药)； 2.由于胞内低钠，使Na+-Ca2+交换减少Ca2+内流血管平滑肌对缩血管物质的敏感性下降舒张(长期用药)。【临床应用】1.单用轻度高血压首选药2.合用联合治疗各期高血压3.伴氮质血症或尿毒症肾功不全 -高效利尿药降压作用温和、持久 降低并发症和死亡率剂量应尽量 直接收缩血管血管阻力降低， 心排血量和组织灌流临床应用慢性心功能不全（充血性心力衰竭，CHF）：对不同病因引起的CHF疗效有差异1）最佳适应症：伴房颤、房扑或心室率快的CHF2）良好：瓣膜病、风心病、高血压、冠心病引起的CHF3）差：肺源性心脏病,心肌炎活动期，心肌损伤2. 某些心律失常：（1）房颤 ：350-600次/分，不规则。强心苷迷走兴奋房室传导房室结隐匿性传导心室率不能终止房颤发作（2）房扑：250-300次/分，规则。强心苷心房ERP扑动变颤动心室率（3）阵发性室上性心动过速 迷走N功能不良反应及防治 安全范围小。（1）胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻是CG早期中毒表现。（2）CNS反应：头痛、失眠、乏力、眩晕。 视觉障碍：黄色、绿色视、视物模糊是CG中毒的重要标志。停药。3. 中毒症状（1）心脏毒性（各型心律失常）：是CG中毒最严重的反应。快速型心律失常如室性早搏；房室传导阻滞；窦性心动过缓等。中毒量强心苷强烈抑制Na+、K+-ATP酶胞内Na+、Ca2+K+心肌细胞自律性、传导性心律失常细胞内失K+而多Na+最大复极电位上移 接近阈电位异位节律点自律性0相除极速度、幅度传导抑制细胞内 Ca2+堆积后除极及触发活动3. 治疗： (1)一旦中毒立即停用强心苷及排钾利尿药； (2)快速型心律失常，除补钾外，并可选用苯妥英钠、利多卡因治疗； (3)缓慢型心律失常，可选用阿托品或异丙肾上腺素治疗。 (4)极严重者地高辛抗体Fab片段i.v，能结合并中和地高辛。强心甙类：强心甙很重要，五个三，要记牢。 三个作用正负负，三个用途衰速扑； 三类制剂慢中速；中毒表现有三组， 恶心呕吐视黄绿，室性早搏乱节律。 停药补钾正心律，三条措施莫疏忽。第二节 RAS抑制药 1降低外周血管阻力降低后负荷：抑制ACEI的活性，Ang含量；缓激肽的降解；引起血管扩张。2.减少醛固酮生成： 前负荷3抑制心肌及血管重构:通过减少醛固酮及Ang的生成。4改善血流动力学：血管阻力，心排出量；肾血管阻力，肾血流量。5.降低交感神经活性。缓解或消除CHF症状，提高运动耐力，防止和逆转心肌肥厚，降低病死率 与利尿药、地高辛合用 治疗CHF的基础药物尤其对舒张性心力衰竭ACEI 临床应用二.血管紧张素II受体拮抗药作用与ACEI相似，不良反应较少作为对ACEI不耐受患者的替代品氯沙坦第三节 利尿药【作用】钠、水排泄血容量心后负荷消除或缓解静脉系统淤血及其所致的肺水肿和外周水肿【应用】CHF伴水肿或明显淤血者轻度：氢氯噻嗪中度：呋塞米（PO）或氢氯噻嗪和留钾利尿药合用（螺内酯）重度：呋塞米（iv）不良反应 加重心衰，电解质、代谢紊乱第四节 受体阻滞药 美托洛尔（metoprolol） 【药理作用】1.阻断受体，抑制交感神经活性。能量消耗及线粒体损伤；肾素释放，抑制RAS活性,受体数量，恢复其对递质的敏感性。2抗心律失常和抗心肌缺血： 抑制RAAS和血管加压素的作用，减轻心脏的前、后负荷。减慢心率，以降低心肌耗氧量，利于心肌供血。长期效果改善心功能【临床应用】原发性扩张型心肌病、缺血性心肌病所致CHF第六节 其他治疗CHF药一.扩血管药舒张V-回心血量前负荷-LVEDP缓解肺淤血舒张小A-外周阻力后负荷 心输出量增加动脉供血第七节 非苷类正性肌力药 非苷类正性肌力药包括受体激动药及磷酸二酯酶抑制药等。由于这类药物可能增加心衰患者的病死率，故不宜作常规治疗用药。第八节 钙拮抗药 氨氯地平(amlodipine) 非洛地平(felodipine)临床应用 舒张功能障碍CHF -非一线用药本章要点l 强心苷的代表药物，对心脏的药理作用l 强心苷治疗作用和中毒的发生机制l 强心苷的临床应用、不良反应l RAAS系统抑制药抗CHF的临床应用l 美托洛尔抗CHF的临床应用第二十八章 抗心绞痛药 药物分类：（1）硝酸酯类：硝酸甘油（2） 受体阻断药：普萘洛尔（3）钙拮抗药：硝苯地平第二节 硝酸酯类药物：硝酸甘油、硝酸异山梨醇酯（消心痛）、硝酸戊四醇酯。作用快慢和维持时间不同，其中以硝酸甘油最为常用。体内过程 口服首关消除大。舌下含服易经口腔粘膜迅速吸收，维持20-30min。也可经皮肤吸收。肝内代谢，最后与葡萄糖醛酸结合，从尿排出。【药理作用】 硝酸酯类抗心绞痛机制主要与其舒张血管作用有关 。基本作用是松弛平滑肌，对血管平滑肌的作用最为明显，能舒张全身静脉、动脉及冠状血管，尤其是静脉。1.降低心肌耗氧量小剂量扩张静脉回心血量心室容积缩小 心室容积 心室壁张力 大剂量扩张动脉射血阻力心脏后负荷 左室内压下降 心室壁张力 虽然反射性地引起心率加快可增加心肌耗氧量，但上述作用的综合结果可使心肌总耗氧量降低，缓解心绞痛。2.改善心肌供血 扩张静脉和动脉，使左室舒张末压降低，降低对心内膜下血管的压力，从而增加心内膜下区域的血液供应。 选择性扩张心外膜较大的输送血管，促使心外膜向心内膜下缺血区供血供氧(垂直入心)。扩张冠脉及开放侧支循环，增加心肌缺血区的血液供应。 3保护缺血的心肌细胞: 硝酸酯类释放NO，促进内源性PGI2、降钙素基因相关肽（CGRP）等物质释放，保护心肌，减轻缺血损伤，缩小心肌梗死范围；增强缺血心肌的电稳定性。 舒血管机理 硝酸甘油是NO的供体，在平滑肌细胞可降解产生NO，后者与Fe2+结合，激活鸟苷酸环化酶，增加cGMP的含量，进而激活cGMP依赖性蛋白激酶，减少细胞内Ca释放和细胞外Ca内流，松弛血管平滑肌。【临床应用】 1.各型心绞痛 舌下含服预防,中止发作2.急性心肌梗死：静脉 血压不宜过低3.治疗CHF4.急性呼吸衰竭和肺A高压者不良反应1. 血管扩张效应：搏动性头痛、皮肤潮红、心悸、升高颅内压、眼内压、直立性低血压 。2. 加重心绞痛发作 （剂量大反射性心率）3. 高铁血红蛋白血症（超剂量）：紫绀 4. 连续用药产生耐受性，与生成NO 过程中巯基耗竭有关。（与-SH结合生成亚硝基硫醇后生成NO）。第三节 受体阻断药 普萘洛尔（心得安） 、美托洛尔 、阿替洛尔等【药理作用】1. 降低心肌耗氧量：阻断心肌1R 心肌收缩力心率心肌耗氧量；受体阻断药所致的心肌收缩力减弱，使摄血时间延长，心室容积扩大，又增加了心肌耗氧量，但总体效应仍是减少心肌耗氧量，缓解心绞痛。与硝酸酯类合用，以抵消其副作用，并产生协同作用。2.改善心肌缺血区供血： 阻断心脏受体，心率，舒张期，冠脉灌注时间，利于血液从心外膜血管流向易缺血的心内膜。阻断冠脉受体，促使血液流向代偿性扩张的缺血区。 增加侧支循环，增加缺血区血液灌注。3. 改善心肌代谢：减少心肌对游离脂肪酸（FFA）摄取，使心肌耗氧量降低。改善缺血区心肌对葡萄糖的摄取，改善糖代谢，减少耗氧。抑制脂肪分解酶的活性，减少游离脂肪酸的含量。 优点：减慢心率 缺点：心室容积增大硝酸甘油与普萘洛尔合用可增效 两药均可降低心肌耗氧量；普萘洛尔可纠正硝酸甘油反射性引起的心率加快；硝酸甘油可纠正普萘洛尔引起的心室容积增大；临床应用1.对硝酸酯类不敏感或疗效差的稳定型心绞痛，对伴高血压及心律失常者更适用。2. 不适用于变异型心绞痛，因冠A-R阻断，能使R占优势，易致冠A收缩。 心肌梗死应用时能缩小梗死范围,但抑制心力应慎用。不良反应及注意事项 注意对心血管方面的抑制作用。本药个体差异大，宜从小剂量开始，不宜突然停药。心动过缓、严重心功能不全、低血压、血脂异常、房室传导阻滞和支气管哮喘者禁用。第四节 钙通道阻滞药药物：维拉帕米、硝苯地平、地尔硫卓、普尼拉明、哌克昔林等。【药理作用】 1. 降低心肌耗氧量： 机理：抑制Ca2+内流 心肌Ca2+心收缩力，心率 ； 血管平滑肌Ca2+血管扩张心负荷。 2. 增加心肌的血液供应冠脉Ca2+冠脉扩张冠脉流量 侧支循环缺血区供血供氧。 3. 保护缺血的心肌细胞：阻滞Ca2+内流而减轻“钙超载”. 组织ATP分解，黄嘌呤氧化酶激活和继发性氧自由基产生； 抑制缺血时cAMP堆积。 4. 抑制血小板聚集【临床应用】 钙通道阻滞药用于治疗各型心绞痛。 与受体拮抗药相比有如下优点： 变异型心绞痛是最佳适应证； 适于心肌缺血伴支气管哮喘者； 较少诱发心衰； 适于心肌缺血伴外周血管痉挛性疾病者。 临床上钙拮抗药与 受体阻断药合用可以治疗心绞痛，特别是硝苯地平与普萘洛尔合用更为安全，对心绞痛伴高血压及心率加快者最为适宜。原因是：1. 两者合用降低心肌耗氧量协同作用；2. 普萘洛尔可消除硝苯地平引起的反射性心动过速；3. 硝苯地平可抵消普萘洛尔收缩血管的作用。本章重点l 抗心绞痛药物分类及代表药l 硝酸甘油的扩血管机制l 硝酸甘油的药理作用（心肌耗氧、供血、细胞保护、抗血栓）l 硝酸甘油的临床应用，不良反应l 普萘洛尔抗心绞痛的临床应用，与硝酸酯类合用的优点l 钙通道阻滞药抗心绞痛的临床应用，与 受体阻断药合用的优点第三十章 组胺及抗组胺药 组胺药理作用1腺体: 激动胃壁细胞膜上H2受体，使胃酸分泌 ，胃蛋白酶分泌 通过激活AC，使CAMP增加，激活胃壁细胞膜上H+-K+-ATP酶（质子泵），泵出H+，使胃酸分泌。2平滑肌: 组胺激动平滑肌细胞膜上的H1受体，使支气管平滑肌收缩，胃肠道平滑肌兴奋。3心血管系统（1）扩张血管：激动H1、H2-R扩张小A、小V血管，血压 ，回心血量；激动H1-R，扩张毛细血管，使通透性增加，导致局部水肿。（2）心脏：激动H2-R，正性肌力作用（人）；豚鼠则为负性肌力。(3)影响血小板聚集：取决于对H1、H2-R作用的平衡。【应用】 作为诊断用药胃酸分泌机能诊断 ：以用于鉴别真性胃酸缺乏症。目前多用五肽促胃液素一、H1 受体阻滞药第一代H1 受体阻滞药：苯海拉明、异丙嗪（非那根）、 氯苯那敏（扑尔敏）、 曲吡那敏（扑敏宁）等。由于中枢抑制作用强，应用受到限制，如异丙嗪和苯海拉明。第二代H1 受体阻滞药：有西替利嗪（仙特敏）、阿司咪唑（息斯敏）等，无中枢抑制作用或较弱，作用较持久，被广泛应用。【药理作用】 1. 抗外周H1受体效应拮抗组胺引起的支气管及胃肠道平滑肌收缩、局部毛细血管扩张和通透性增加。 部分拮抗组胺引起的血管扩张及血压下降。因H2受体也参与心血管功能。与H2受体阻滞药合用可增效。2抑制中枢作用镇静和睡眠。苯海拉明和异丙嗪最强，氯苯那敏最弱，阿司咪唑（第二代）无抑制中枢作用（不易通过血脑屏障）。3. 其它 抗Ach作用，抗晕、镇吐（苯海拉明）和局麻样作用。减少唾液和支气管腺分必。【临床应用】1. 变态反应性疾病 组胺释放引起的荨麻疹和过敏性鼻炎等皮肤粘膜变态反应。昆虫咬伤引起的皮肤瘙痒、水肿有良效，但对支气管哮喘效差。对过敏性休克无效2防晕止吐: 用于晕动病、放射病等引起的呕吐，最有效的药物是苯海拉明和异丙嗪。 3. 烦躁性失眠【不良反应】1. CNS反应：镇静、嗜睡、乏力等。用药期避免驾车、船及高空作业。阿司咪唑无此反应。 2. 消化道反应及头痛、口干。3.偶见粒细胞减少，溶血性贫血4.阿司咪唑及特非那丁能引起尖端扭转型心律失常二、H2受体阻滞药 药物：西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁、罗沙替丁等。 药理作用 1抑制胃酸分泌：2. 增强免疫：3拮抗组胺所致的心脏抑制和血管扩张，大剂量。第三十一章 作用于呼吸系统的药物 常用平喘药物 1.抗炎性平喘药（肾上腺糖皮质激素类） 2.支气管扩张药（ 受体激动剂、茶碱类、 M-受体阻断药 ） 3.抗过敏平喘药（色甘酸二钠） 一、抗炎平喘药1.糖皮质激素类（倍氯米松、倍他米松、布地奈德、曲安西龙等）抗炎作用强大，平喘效果好。用于重症哮喘。雾化吸入具有强大局部抗炎作用，而全身不良反应轻微。 【临床应用】气道扩张药无效的慢性支气管哮喘；长期应用可减少或终止发作，但对急性症状无效；不用于哮喘持续状态【不良反应】气雾吸入常用量不良反应少,长期用药引起声音沙哑、声带萎缩、口腔念珠菌感染 局部大剂量用可抑制下丘脑-垂体-肾上腺皮质功能二、支气管扩张药 （一） 受体兴奋药： 呼吸道平滑肌上的2受体兴奋使平滑肌松弛；肥大细胞上的2受体兴奋能抑制组胺、SRS-A等过敏介质释放；利于缓解或消除喘息。选择性2受体兴奋药平喘作用强大，且心血管不良反应少。AD、ISO、Eph等兴奋2受体的同时，兴奋1受体，出现心脏不良反应。沙丁胺醇、特布他林、克仑特罗等是合成的，对2受体选择性作用高的药物，稳定性增高，作用时间延长，可多途径给药。 大量用药有心脏毒性、肌肉震颤及代谢异常的不良反应（二）茶碱类共性：松弛支气管平滑肌、利尿、强心、兴奋中枢及促进胃酸分泌等作用。 磷酸二酯酶（PDE）抑制药 药理作用1.扩张支气管平滑肌 PDE cAMP及cGMP，支气管平滑肌舒张。2.阻断腺苷受体：预防腺苷介导的气道收缩3.增加CA释放4.干扰气道平滑肌细胞Ca离子装运5.抗炎作用：抑制炎症细胞功能6.增强呼吸肌收缩力，促进气道纤毛运动 干扰呼吸道平滑肌的钙离子转运，抑制细胞外钙内流和细胞内质网贮钙释放。【临床应用】1.支气管哮喘： 2受体激动药的辅助治疗；慢性支气管哮喘的维持治疗，预防发作。2.慢性柱塞性肺病3.中枢型睡眠呼吸窘迫综合症【不良反应】安全范围窄不良反应的发生率与其血药浓度密切相关，血药浓度超过治疗水平( 20mg/L) 时，易发生不良反应。常见胃肠道反应、中枢兴奋、心率失常；用药剂量过大导致严重心脏毒性，惊厥、昏迷甚至呼吸、心跳停止氨茶碱急性重度哮喘及哮喘持续状态用氨茶碱缓慢推注；本品碱性较强，局部刺激性大，不宜i.m，口服宜饭后服药，安全范围小，静注过快或剂量过大可致心律失常、中枢兴奋等。（三） 抗胆碱药哮喘病人M2胆碱受体功能失调，抑制性负反馈下降，Ach释放增加通过兴奋M1及M3受体，导致气道收缩加剧选择性阻断M1及M3受体的药物可产生支气管扩张作用。阿托品选择性低，副作用大，抑制支气管腺体分泌，使痰液变稠，不易咳出，不利于平喘。异丙托溴胺 为阿托品的异丙基衍生物。其气雾剂有强大的松弛支气管作用。* 对气道平滑肌有一定的选择作用。单独或与硫酸沙丁胺醇联合应用有效对2受体激动药耐受的病人有效。对老年性哮喘尤为适用，亦用于治疗受体阻断药引起的支气管痉挛。三.抗过敏平喘药 色甘酸二钠（咽泰）：抑制的肥大细胞由抗原诱发过敏介质释放过程。临床用粉剂定量雾化方式吸入给药，起效慢，主要用于预防哮喘发作。偶见刺激咽喉造成的气道痉挛，可合用2受体激动药。本章要点五种平喘药的作用机制及临床应用糖皮质激素沙丁胺醇异丙托溴铵氨茶碱色甘酸二钠 第三十二章 治疗消化性溃疡的药物一、抗酸药 均为弱碱性药物降低胃内酸度，解除胃酸对十二指肠粘膜的侵蚀及刺激，降低胃蛋白酶活性，缓解疼痛和促进愈合作用氢氧化镁 特点： 抗酸作用强，较快，镁离子有导泻作用； 小分子Mg2+可被吸收 肾排泄肾功能不良的病人血清中Mg2+上升。三硅酸镁 起效缓慢，作用持久，在胃内生成胶状二氧化硅，对溃疡具有保护作用。氢氧化铝 特点：抗酸作用强，缓慢，持久，中和胃酸，具有收敛、止血和引起便秘作用。长时间应用影响磷酸吸收。碳酸钙、碳酸氢钠经综合已经分泌的胃酸，可引起反跳性胃酸分泌增加抗酸药合理用药应在餐后1、3 h和晚上临睡前服用。二、抑制胃酸分泌药 胃酸分泌受组胺、胃液素和ACh的控制，兴奋壁细胞（泌酸细胞）膜上H2- R 、胃液素CCK2-R和M3-R，通过第二信使激活质子泵（H+-K+ ATP酶），将H+从壁细胞内转运到胃腔，K+从胃腔转运到壁细胞内，通过H+-K+交换分泌胃酸。（一）H2受体阻滞药 常用药：西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁、罗沙替丁。 选择性阻断壁细胞H2受体，抑制胃酸分泌作用。对基础胃酸分泌为主的夜间胃酸分泌有强大抑制作用，但对食物等其他原因刺激引起的胃酸分泌抑制作用弱。【临床应用】用于消化性溃疡、促进十二指肠溃疡，胃溃疡的愈合；无并发症的胃食道返流。【不良反应】少见. 偶见便秘、腹泻、腹胀及头痛、皮疹 长期服用西咪替丁，男性可引起阳痿，性欲下降，乳房发育。（二）质子泵抑制药 苯并咪唑类奥美拉唑 、兰索拉唑等 【药理作用】 作用于胃黏膜细胞，可逆性地抑制胃壁细胞H+，K+-ATP酶，对组胺、胃泌素、刺激迷走神经引起的胃酸分泌有强大的抑制作用。还可抑制胃蛋白酶的分泌，对幽门螺杆菌也有抑制作用。【临床应用】 胃、十二指肠溃疡 返流性食管炎 上消化道出血 幽门螺杆菌感染。【不良反应】12头痛、头晕、口干、恶心、腹胀、失眠，偶见皮疹，男性乳头女性化。（三）M受体阻滞药及胃泌素受体阻断药M受体阻断药：因选择性较低，目前少运用胃泌素受体阻断药：丙谷胺竞争性与胃泌素受体结合。减少胃酸分泌。对胃粘膜有保护作用和促进溃疡愈合；用于胃溃疡、十二指肠溃疡、胃炎、急性上消化道出血。三、增强胃粘膜屏障功能的药物 胃粘膜屏障包括细胞屏障和粘液HCO3-盐屏障。胃黏膜保护药能抑制胃酸分泌、增强胃粘膜的保护屏障、防止有害因子损伤胃粘膜。主要用于消化性溃疡的治疗。 PGE2能激活胃粘膜层的浅表上皮细胞，促进HCO3-的分泌；并增加胃粘膜血流量，促进伤口愈合。（一）前列腺素衍生物-米索前列醇 【体内过程】 又名喜克溃，口服吸收良好，吸收率约70%80%，t1/2 为1.61.8 h。【药理作用】抑制各种刺激因素所致的胃酸分泌，及胃蛋白酶分泌刺激胃黏液及HCO3-的分泌增加胃粘膜血流量。促进受损上皮细胞的重建和增殖临床应用 ：胃、十二指肠溃疡急性胃炎引起的消化道出血。不良反应 腹泻、头痛、头晕等。孕妇及前列腺素过敏者禁用。 （二）硫糖铝【药理作用】与溃疡面的亲和力是正常粘膜的6倍，形成保护屏障；促进胃和十二指肠粘膜合成PFE2；增强表皮生长因子、碱性成纤维细胞生长因子作用，使之聚集于溃疡区，促进溃疡愈合。抑制幽门螺旋杆菌的繁殖。应用：治疗消化性溃疡、慢性糜烂性胃炎、返流性食道炎有较好疗效。注意： 在酸性环境中发挥作用，不宜与碱性药合用。减少甲状腺素的吸收。四、抗幽门螺杆菌（Hp）药为革兰阴性厌氧菌。在胃、十二指肠的粘液层与粘膜细胞之间生长，可产生多种酶及细胞毒素，使粘膜损伤。是慢性胃炎、消化性溃疡和胃腺癌等胃部疾患发生发展中的一个重要致病因子。体外试验中，幽门螺杆菌对多种抗生素都敏感。但实际上使用单一的抗生素很难在体内根除幽门螺杆菌感染。 临床上常用甲基红霉素、阿莫西林、甲硝唑、四环素、等2-3种药联用与1种质子泵抑制药或铋剂同时应用，组成三联或四联疗法。已发现Hp对硝咪唑及大环内酯类耐药，但对阿莫西林、四环素较敏感联合用药：奥美拉唑（枸橼酸铋钾）之一 +（阿莫西林+克拉霉素+甲硝唑）中的两种，疗程一周。本章要点l 西咪替丁及奥美拉唑的作用机制与临床用途l 抗酸药及胃黏膜保护药有哪些类型？个有什么应用特点？第三十三章 子宫平滑肌兴奋药 缩宫素（Oxytocinum 催产素）药理作用1. 兴奋子宫平滑肌，增加宫缩幅度、张力和频率，作用强，起效快，维持时间短。（1）剂量：小剂量（2-5u）：使子宫平滑肌产生近似正常分娩时的节律性收缩，对宫体产生节律性收缩，对宫颈平滑肌松驰。有利于胎儿娩出 。大剂量(5-10u)：使子宫平滑肌产生强直性收缩(张力持续性提高)。 临床应用1.催产和引产：小剂量（2-5u）催产-用于产道无异常、胎位正常、宫缩无力的难产。 引产-对过期妊娠，死胎和严重疾患须终止妊娠者。2. 产后止血 大剂量(5-10u)i.m，产后及流血后因宫缩无力或子宫收缩复位不良而引起的子宫出血。【不良反应】一般较少，但催产引产时剂量过大会产生胎儿宫内窒息或子宫破裂。禁忌症：产道异常、胎位不正、前置胎盆、有剖腹产史等。麦角生物碱 包括麦角新碱、麦角胺、麦角毒。【药理作用】1. 兴奋子宫： （1）较小剂量可致子宫平滑肌强直性收缩，作用强而持久；（2）对宫颈和宫体作用无明显差别；（3）不宜用于 催产和 引产。 2.收缩血管：麦角胺可直接收缩动静脉血管。大剂量可损伤血管内皮。麦角胺可脑血管搏动幅度，缓解偏头痛【临床应用】 1. 产后出血和子宫复原：常用麦角新碱。2. 偏头痛：麦角胺可用于诊断与治疗，合用咖啡因缓解偏头痛。【不良反应】注射麦角新碱可引起恶心、呕吐及血压升高，伴有妊娠毒血症的产妇应慎用。 长期服用损伤血管内皮细胞，可导致肢端干性坏疽。 * 禁用于催产及引产；血管硬化及冠心病患者忌用。 缩宫素 麦角生物碱敏感性 妊娠后期 妊娠后期部位 有关 无关剂量 有关 无关 效果 快、短 强、久应用 引产、产后止血 产后止血和子宫复原本章重点l 缩宫素的临床应用与剂量关系l 麦角新碱的药理作用与缩宫素的区别，临床应用l 前列腺素的临床应用第三十五章 肾上腺皮质激素类药物 第一节 糖皮质激素(重点掌握药)常用药物口服、注射：可的松、氢化可的松、强的松、强的松龙、曲安西龙、地塞米松、倍他米松外用：倍氯米松 、氟轻松【药理作用及机制】1 对物质代谢的影响（1）糖代谢：升高血糖。 在维持血糖的正常水平和肝、肌糖原含量方面起着重要作用。能增加肝、肌糖原含量而升高血糖。(1) 促进糖原异生 (2) 减慢G.S分解(3)减少机体组织对G.S的摄取和利用。增加来路，减少去路，升高血糖。（2）蛋白质代谢:促进皮肤、肌肉等蛋白质分解、抑制其合成。超生理剂量可导致肌肉萎缩,久用可致生长缓慢和伤口愈合延缓等。大剂量抑制蛋白质合成，造成消瘦，骨质疏松、皮肤变薄加速淋巴腺、胸腺、肌肉、皮肤、骨等组织的蛋白质分解，造成负氮平衡。（3）脂肪代谢：长期大剂量使用，促进脂肪的分解，抑制其合成。激活四肢皮下的酯酶，使四肢脂肪减少，并使脂肪重新分布，形成满月脸、水牛背和向心性肥胖。增加血浆胆固醇浓度。（4) 核酸代谢。 (5)水和电解质代谢：潴钠排钾、利尿、低钙。与噻嗪类合用易引起低钾血症。另外，增加肾小球滤过率以及拮抗ADH，促进肾脏排钙、抑制小肠吸收钙，长期大量使用导致骨质疏松。 2、允许作用定义：对组织细胞无直接效应，但可给其他激素发挥作用创造有利条件 在应激状态，使机体适应内外环境所产生的强烈刺激3. 抗炎作用：糖皮质激素具有很强的抗炎作用。特点：强大、非特异性；无抗菌、抗病毒作用，但能抑制感染性炎症和非感染性（如物理性、化学性、机械性、过敏性）炎症。 对急性炎症早期：抑制局部血管扩张，降低毛细血管通透性，使血浆渗出减少，白细胞浸润及吞噬作用减弱，从而改善红、肿、热、痛等症状； 对慢性炎症或急性炎症后期：抑制毛细血管和成纤维细胞的增生及肉芽组织的形成，减轻炎症引起的疤痕和粘连。 作用机制 GCS与靶细胞胞浆内的GCS受体（G-R）相结合，影响参与炎症的一些基因转录而产生抗炎作用。对基因的作用主要在于引起转录增加或减少，继而通过mRNA影响介质蛋白的合成，细胞因子的分泌。产生一系列生物效应。通过这一作用抑制炎症过程的某些环节。4. 免疫抑制与抗过敏抗免疫机制： l 抑制巨噬细胞处理，吞噬抗原 l 抑制免疫母细胞的增殖和分裂；l 阻断单核细胞及巨噬细胞的聚集，从而抑制组织排异反应及自发性过敏反应；抗过敏机制： 免疫反应可引起肥大细胞脱颗粒而释放组胺、5-HT等，GCS可减少过敏物的释放。5. 抗休克 严重休克，特别是感染中毒性休克抑制炎症因子，减轻全身炎症反应综合征及组织损伤稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子（MDF）形成扩张痉挛血管，兴奋心脏，加强心肌收缩提高机体对细菌内毒素的耐受力7. 其他作用（1）退热：对严重中毒性感染（肝炎、伤寒、脑膜炎、败血症等）的发热具有迅速而良好的退热作用。应在发热确诊后再使用。（2） 影响血液与造血系统 增强骨髓造血功能，使Rbc、Hb、Bpc、嗜中性粒细胞、纤维蛋白原增加，缩短凝血时间；使嗜酸性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞减少。（3）中枢兴奋：提高中枢的兴奋性，致欣快、激动、失眠、偶致精神失常和、癫痫发作、儿童惊厥.精神病和癫痫者慎用（4）骨骼：可造成骨质疏松。 （5）心血管系统：增强血管对活性物质的反应性。【临床应用】 1. 严重感染：主要用于中毒性感染同时伴休克者。如中毒性肺炎、中毒性菌痢、暴发型流脑等等作辅助治疗。急性症状缓解后，先停用糖皮质激素，直至感染完全控制再停用抗生素。小剂量辅助有效的抗结核药物，有助于减少结核愈合过程中的纤维化和粘连2. 防止某些炎症的后遗症如结核性脑膜炎，心包炎，风湿性心瓣膜炎，损伤性关节炎及烧伤后疤痕挛缩等，早期应用减轻纤维组织增生及粘连。对虹膜炎，角膜炎，视网膜炎和视神经炎可消炎止痛，防止角膜混浊和粘连。3. 自身免疫性疾病、过敏性疾病和器官移植排斥反应。自身免疫性疾病：与异常免疫有关，引起机体组织细胞的损害或生理功能紊乱。如风湿性关节炎、风湿热、风湿性心肌炎、全身性红斑狼疮等，糖皮质激素可缓解症状，不能根治。对多发性皮肌炎为首选药过敏性疾病：支哮、血清病、血管神经性水肿、过敏性鼻炎、过敏性休克等治疗时以拟肾上腺素药和抗组胺药为主。对严重病例，加用糖皮质激素可缓解症状。气雾给药。器官移植排斥反应：与环孢素(免疫抑制药)合用可增效。 4.抗休克：对各种休克均有一定疗效，但必须同时采用综合性治疗措施。 对感染性休克（首选），在有效足量的抗生素治疗下及早大量突击使用糖皮质激素，产生效果后立即停药。 过敏性休克，本药起效慢，应先采用肾上腺素，再合用糖皮质激素。5. 血液病：能改善症状，停药后易复发。如治疗急性淋巴细胞性白血病、再障、粒细胞减少症、血小板减少症、过敏性紫癜。停药后易复发6. 局部用药：接触性皮炎、湿疹、牛皮癣、肛门骚痒等。 7. 替代疗法：垂体功能减退， 肾上腺皮质功能不全等。不良反应1. 类肾上腺素皮质功能亢进症（库欣综合症） 由于过量GCS引发水盐脂质代谢紊乱的结果。表现：满月脸、水牛背、向心性肥胖、皮肤变薄、痤疮、多毛、浮肿、血钾降低、肌无力、高血压、高血脂、糖尿。 一般不需要特殊治疗，停药后可自行消退，必要时对症治疗，如用降压药、降血糖药、并采用低盐、低糖、高蛋白饮食及加用氯化钾。2. 诱发或加重感染 糖皮质激素抗炎不抗菌，且降低机体防御功能，细菌易乘虚而入诱发感染或促进体内原有病灶（结核、化脓性病灶）扩散恶化，必要时合用抗生素。 白血病、再障、肾病综合症、肝病患者（抵抗力减弱）更易引起或诱发感染。3. 消化系统并发症 刺激胃酸、胃蛋白酶分泌，抑制胃粘液分泌，降低胃肠粘膜对胃酸的抵抗力。可诱发或加重胃和十二指肠溃疡，甚至引起出血或穿孔。与水杨酸类合用更易发生。4. 骨质疏松、延缓伤口愈合减少钙、磷吸收并增加其排泄，长期应用抑制骨细胞活力，造成骨质疏松，儿童、绝经期妇女、老人多见，严重者引起自发性骨折，补充维生素D和钙盐抑制蛋白质合成，延缓伤口愈合5. 延缓生长 抑制生长素分泌和造成负氮平衡，影响儿童生长发育，孕妇偶可引起畸胎 6. 糖尿病 抑制肾小管对葡萄糖的重吸收，降低组织对葡萄糖的利用，长期易用引起糖代谢紊乱7 引起高血压和动脉粥样硬化。8.肾上腺皮质萎缩和功能不全 长期尤其是连日用药后，通过负反馈使ACTH分泌减少引起的。9. 停药反跳 突然停药或减量过快或停药半年内遇到严重应激情况（严重感染、创伤、出血）可发生肾上腺危象（表现肌无力、低血压、低血糖、甚至昏迷或休克）防治反跳措施：长期用药需逐渐减量停药; 停药前加用ACTH或采取隔日给药。 停药后可连续使用适量ACTH，停药半年内遇到严重应激情况应及时给足量糖皮质激素。本章要点l 糖皮质激素对代谢的影响l 糖皮质激素的药理作用（四抗、造血、退烧、助消化），临床应用（皮质功能不全、感染、休克、免疫疾病、血液病、皮肤病）l 糖皮质激素的不良反应（皮质亢进、感染、消化道、骨质、延缓生长、皮质萎缩、反跳）第三十七章 胰岛素及其他降血糖药第一节 胰岛素【体内过程】 易被肠道消化酶破坏，口服无效，必须注射给药（皮下、静脉注射）。【药理作用】 胰岛素调节糖代谢，使血糖维持正常水平，对脂肪和蛋白质代谢也有影响。1.降低血糖:加速葡萄糖的氧化和酵解；促进糖原的合成和贮存；抑制糖原分解和异生。2.能促进脂肪合成并抑制其分解，减少游离脂肪酸和酮体的生成，增加脂肪酸和葡萄糖的转运，使其利用增加。3.增加氨基酸的转运和核酸、增加蛋白质的合成，抑制蛋白质的分解。4. 可加快心率，加强心肌收缩力和减少肾血流。在伴发相应疾病时应予充分注意。【临床应用】 注射剂： 重症糖尿病（IDDM，I型）。 II型糖尿病经饮食控制或用口服降血糖药未能控制者，以及口服降糖药不能耐受者，最终需用胰岛素作联合治疗或替代治疗。糖尿病发生各种急性或严重并发症者,如酮症酸中毒及非酮症性高渗性昏迷。合并重度感染、消耗性疾病、高热、妊娠、创伤以及手术的各型糖尿病。细胞内缺钾者，Ins与葡萄糖同用可促使钾内流【不良反应】 1.低血糖症 最常见的不良反应，为胰岛素过量所致，严重者引起昏迷、惊厥及休克，甚至脑损伤及死亡。 注意及早发现和摄食，或饮用糖水等。严重者应立即静脉注射50%葡萄糖。 2.过敏反应 多见，偶有过敏性休克。可用其它种属动物的胰岛素代替，高纯度制剂或人Ins更好。 3.胰岛素抵抗 可分两型: (1)急性型:并发感染、创伤、手术、情绪激动等所致应激状态时血中拮抗Ins作用之物质增多 (2)慢性型: 临床指每日需用Ins 2OOu以上，且无并发症的糖尿病人。 4.脂肪萎缩 见于注射部位，女性多于男性。第二节 口服降血糖药 一、胰岛素增敏剂 噻唑烷酮类化合物（thiazolidinediones）是一类新型的胰岛素增敏剂，能改善B细胞功能，显著改善胰岛素抵抗及相关代谢紊乱，对2型糖尿病及其心血管并发症均有明显疗效。 临床上常用的包括罗格列酮、吡格列酮等。【药理作用】 1改善胰岛素抵抗、降低高血糖。 与磺酰脲类药、双胍类药合用，可增效，与胰岛素合用减少其用量。2改善脂肪代谢紊乱。3对2型糖尿病血管并发症的防治作用。4改善胰岛B细胞功能。【作用机制】该类药物改善胰岛素抵抗及降糖的机制与竞争性激活过氧化物酶增殖体受体，调节胰岛素反应性基因的转录有关。 【临床应用】用于治疗胰岛素抵抗和2型糖尿病。二、磺酰脲类药 第一代：甲苯磺丁脲D860、氯磺丙脲；第二代：格列本脲（优降糖）、格列吡嗪、格列喹酮 、格列齐特 （达美康） 。机制：与胰岛细胞膜上磺酰脲受体结合，促钙内流。胞内游离钙浓度增加后，触发胞吐作用及胰岛素的释放。 1.降血糖(1)直接作用胰岛细胞，刺激内源性胰岛素释放.对胰岛功能完全丧失者或切除胰腺的无效。(2)增强靶细胞对胰岛素的敏感性，减少胰高血糖素分泌2.对水排泄