耳鼻咽喉科学重点.doc

耳鼻咽喉科学Little area鼻中隔最前下部的黏膜动脉血管汇聚成丛，是鼻出血的好发部位，又称”易出血区。窦口鼻道复合体(OMC)以筛漏斗为中心的，包括中鼻甲、钩突、筛泡、半月裂、筛漏斗以及额窦、前组筛窦和上颌窦的自然开口。鼻肺反射鼻腔阻力增高和化学气体对鼻黏膜刺激可引起支气管收缩，从而减少肺通气量，此现象称鼻肺反射。鼻周期(生理性鼻甲周期)两侧鼻甲充血状态呈交替性变化。其生理意义为促使睡眠反复翻身，有助解除疲劳。“危险三角区”鼻根部与上唇三角形区域”四凹症”胸骨上窝、锁骨上、下窝、胸骨剑突或上腹部、肋间隙吸气时凹陷。“胶耳”分泌性中耳炎中耳积液极为粘稠者。 鼻的解剖外鼻的静脉经内眦静脉和面静脉汇入颈内静脉。内眦静脉又可经眼上、眼下静脉回流入海绵窦。面静脉无静脉瓣膜，血液可双向流动，鼻部皮肤感染或治疗不当可引起海绵窦血栓性静脉炎。鼻腔分鼻前庭和固有鼻腔。固有鼻腔有4壁：顶壁通过筛骨水平与颅前窝相隔。底壁与口腔相隔。内侧壁即鼻中隔，由筛骨垂直板、犁骨、鼻中隔软骨组成。外侧壁有3个鼻甲、3个鼻道：下鼻甲前端接近鼻前庭，后端距咽鼓管口11.5cm，故下鼻甲肿胀时可引起鼻塞、耳鸣、听力衰减等症状。下鼻道外侧壁前端近下鼻甲附着处，壁薄易穿透，为上颌窦穿刺进针点。鼻腔的神经嗅神经、感觉神经(眼神经、上颌神经)、自主神经(交感神经来自岩深神经)。鼻窦是围绕鼻腔、藏于某些面颅骨和脑颅骨内的含气骨腔，有4对：上颌窦、筛窦、额窦、蝶窦。前组鼻窦上颌窦、前组筛窦和额窦，开口于中鼻道的半月裂。后组鼻窦后组筛窦(开口于上鼻道)和蝶窦(开口于蝶筛隐窝)。 鼻的生理功能与症状鼻的生理功能呼吸功能、保护功能、嗅觉功能、声音共鸣功能。鼻的症状鼻塞、鼻漏、鼻出血、鼻源性头痛、嗅觉障碍、喷嚏、共鸣障碍。 外鼻及鼻前庭疾病 鼻前庭炎是鼻前庭皮肤弥漫性的炎症。病因鼻分泌物刺激、长期接触有害粉尘、手指挖鼻继发感染。临床表现急性期鼻内微痛、局部红肿、触痛，严重有皮肤糜烂、痂皮覆盖。慢性期鼻前庭皮肤痒、干燥，局部皮肤增厚，鼻毛脱落稀少。治疗治疗原发病，如鼻炎、鼻窦炎；避免有害物刺激；改变挖鼻不良习惯。鼻疖是鼻前庭或鼻尖部的毛囊、皮脂腺或汗腺的局限性急性化脓性炎症。病因多因挖鼻、拔鼻毛损伤鼻前庭皮肤所致，主要致病菌是金黄色葡萄球菌。临床表现疼痛剧烈；局部红肿热痛、局限性隆起；约1周内，疖肿成熟后，破溃排出脓栓而愈。并发症鼻尖或鼻翼软骨膜炎、颊部及上唇蜂窝织炎、眼蜂窝织炎、海绵窦血栓性静脉炎。治疗严禁挤压，未成熟时忌行切开；疖破溃后局部清洁消毒，促进引流；合并海绵窦感染，必须足量抗生素，并请眼科及神经内科医生会诊，协助治疗。 鼻腔炎症性疾病 急性鼻炎是病毒感染引起的鼻腔粘膜急性炎症性疾病，俗称“伤风”、“感冒”。病因病毒感染是首要病因，在此基础上可继发细菌感染。主要经呼吸道吸入，有传染性。全身因素受凉、过劳等。局部因素鼻腔慢性疾病如慢性鼻炎、鼻息肉等；邻近感染灶如慢性化脓性鼻窦炎、慢性扁桃体炎等。临床表现初期鼻内干燥、灼热、痒，继之出现鼻塞、水样涕、嗅觉减退，后期有粘性、粘脓或脓涕。并发症急性鼻窦炎、急性中耳炎、急性咽炎、喉炎、气管及支气管炎、鼻前庭炎。鉴别诊断流感全身症状重，如高热、寒战、头痛、全身关节及肌肉酸痛等，上呼吸道症状反而不明显。变应性鼻炎此病为阵发性喷嚏和清水涕，持续时间短，不超过半天，发作后恢复正常，无全身症状。治疗支持、对症治疗为主，预防并发症。慢性鼻炎是鼻腔粘膜和粘膜下层的慢性炎症性疾病。病因局部因素急性鼻炎反复发作或未彻底治疗、鼻腔及鼻窦慢性疾病、邻近感染灶、鼻腔用药不当。职业及环境因素全身因素全身慢性疾病、营养不良、烟酒嗜好或过劳等。慢性单纯性和慢性肥厚性鼻炎鉴别鼻塞鼻涕嗅觉减退闭塞性鼻音耳鸣或耳闭塞感前鼻孔镜所见下鼻甲探针触诊对麻黄素反应治疗：慢性单纯性鼻炎间歇性、交替性；黏液性；不明显；无；无；下鼻甲肿胀、表面光滑；柔软、有弹性，轻压凹陷，移开后立即复原；黏膜收缩，下鼻甲缩小；病因治疗，也可用鼻用减充血剂、糖皮质激素等。慢性肥厚性鼻炎持续性；粘涕、粘脓涕；可有；有；可有；下鼻甲粘膜肥厚，表面不平，呈结节状或桑葚状，鼻甲骨肥大；硬实，无弹性；不敏感；手术治疗，下鼻甲粘膜部分切除原则上切除部分不应超过下鼻甲的1/3，若切除过多可引起继发性萎缩性鼻炎。萎缩性鼻炎是一种以鼻粘膜萎缩或退行性变为其病理特征的慢性炎症。特征是鼻粘膜萎缩、嗅觉减退或消失和鼻腔多量结痂形成，严重者鼻甲骨和骨质也萎缩。临床表现鼻塞、鼻、咽干燥、鼻出血、嗅觉丧失、恶臭(臭鼻症) 、头痛头昏。检查鼻腔内有结痂，去除加皮后可出血；鼻甲萎缩，鼻腔宽阔。治疗可局部鼻腔冲洗、鼻内用药；保守治疗无效者可手术治疗。 变态反应性鼻炎 变态反应性鼻炎(allergic rhinitis, AR)是发生在鼻粘膜的变态反应性疾病，主要特点是鼻痒、喷嚏、鼻分泌亢进、鼻粘膜肿胀。分常年性变应性鼻炎(perennial allergic rhinitis, PAR)和季节性变应性鼻炎(seasonal allergic rhinitis, SAR)，SAR又称 “花粉症”。发病机制IgE介导的型变态反应。变应原进入鼻粘膜TH2细胞合成并释放大量细胞因子肥大细胞的分化、成熟并使机体产生IgEIgE使肥大细胞处于致敏状态。再次接触变应原细胞产生多种炎性介质使鼻粘膜血管扩张、渗出增加、粘膜水肿，腺体分泌旺盛，粘膜敏感性增高，喷嚏发作。临床表现鼻痒、阵发性喷嚏、大量水样鼻涕、鼻塞。部分患者可有嗅觉减退。检查鼻镜检查鼻粘膜可苍白、充血或浅蓝，粘膜水肿，下鼻甲最明显。查找致敏原特异性皮肤试验、鼻粘膜激发试验、体外特异性IgE检测。诊断主要依病史、一般检查和特异性检查。常年性变应性鼻炎常年发病，季节性变应性鼻炎的发病有典型的地区性和季节性。并发症变应性鼻窦炎、支气管哮喘、分泌性中耳炎。治疗原则：避免过敏原，正确使用抗组胺药和肾上腺皮质激素，如有条件可行变应源减敏治疗。非特异性治疗(主要是药物治疗)糖皮质激素(鼻腔局部用药是主要给药途径)、抗组胺药、肥大细胞膜稳定剂、减充血剂、抗胆碱药(可减少鼻分泌物)特异性治疗(主要是免疫治疗)避免与变应原接触、免疫疗法。 鼻骨骨折 鼻骨骨折多累及鼻骨下部，可为单纯鼻骨骨折，或合并其它颌面骨和颅底的骨折。由于血管丰富，骨折复位后容易愈合。临床表现局部疼痛、肿胀、鼻出血、外鼻畸形；皮下气肿；鼻中隔偏曲、脱位。诊断病史、临床检查，鼻骨正侧位X线片或CT有助于判断骨折的位置。治疗在伤后组织尚未肿胀前复位；若肿胀明显，带消肿后再复位，一般不宜超过10天。闭合性鼻骨骨折无错位的骨折无需复位，错位性骨折复位时器械不能超过内眦连线，以免损伤筛板。开放性鼻骨骨折一期完成清创缝合与骨折复位。 鼻腔及鼻窦肿瘤 鼻腔及鼻窦乳头状瘤良性肿瘤，属上皮组织边缘性或交界性肿瘤。内翻性乳头状瘤特点易复发、多次手术易恶变、多发性生长并易产生组织破坏性、多单侧发病。临床表现一侧鼻腔持续性鼻塞，脓涕，可涕中带血；肿瘤可影响鼻腔、鼻窦的通气引流而伴发鼻窦炎、鼻息肉。诊断确诊依靠病理组织检查。治疗手术彻底切除肿瘤。不宜放疗，有诱发肿瘤癌变的可能。上颌窦癌临床表现早期无明显症状。随着肿瘤发展常有以下症状：脓血鼻涕、面颊部疼痛和麻木、鼻塞、磨牙疼痛和松动。晚期可有面颊部隆起(侵入上颌窦前壁)、眼部症状(侵入鼻泪管致溢泪，压迫眶底使眼球移位)、硬腭及牙槽损害、张口困难(侵入翼腭窝或翼内肌)、颅底扩展和颈淋巴结转移。诊断40岁以上，单侧进行性鼻塞或血性鼻涕，单侧面颊部疼痛和麻木感，单侧上列磨牙疼痛或松动，应怀疑鼻窦恶性肿瘤可能。病理学检查可确诊。治疗手术为主的综合治疗。恶性肉芽肿指原发于鼻部，渐延及面部中线，以进行性坏死性溃疡为特征的肉芽肿。是一种特殊类型的鼻腔鼻窦淋巴瘤。可分T细胞、B细胞、NK细胞淋巴瘤。临床表现前驱期为鼻炎或鼻窦炎表现。活动期鼻塞加重，有脓涕，常有臭味。鼻粘膜有糜烂、溃疡等表现。终末期患者衰弱、恶病质，局部毁容。诊断根据临床表现和病理检查可确诊。治疗鼻T/NK细胞淋巴瘤对放疗敏感。 鼻窦炎 与疾病发生有关的解剖特点窦口小；窦口鼻道复合体的通道狭窄；鼻窦与鼻腔粘膜相连续；各窦口彼此毗邻；各鼻窦自身特点，如上颌窦、前组筛窦最易受累，蝶窦发病机会相对较少。慢性化脓性鼻窦炎病因窦口及邻近鼻道的引流和通气障碍是鼻窦炎发生的最重要的机制。全身因素过劳、营养不良等。局部因素鼻腔疾病、邻近器官的感染病灶、直接感染、鼻腔填塞物置留过久、鼻窦气压骤变。临床表现全身症状发热畏寒、食欲减退、便秘等。局部症状患侧持续性鼻塞、多脓涕、嗅觉减退或消失、头痛，急性发作时可有视觉障碍。各窦引起疼痛的特点钝痛或闷痛，前组鼻窦炎多在前额，后组鼻窦炎多在枕部。急性上颌窦炎眶上额部痛，晨起轻，午后重。急性额窦炎头痛轻，局限于内眦或鼻根处。急性额窦炎前额部疼痛具周期性，晨起即感头痛，且逐渐加重，午后减轻，至晚间消失，次日重复发作。急性蝶窦炎颅底或眼球身处钝痛，晨轻，午后重。鼻腔检查前鼻镜可见下鼻甲粘膜肥厚或缩小，中鼻甲肥大、粘膜水肿或息肉样变，中鼻道挤压并有脓性分泌物，多数情况下伴鼻息肉。前组鼻窦炎脓液位于中鼻道，后组鼻窦炎脓液位于嗅裂，或下流积蓄于鼻腔后段或流入鼻咽部。治疗药物治疗鼻腔局部用血管收缩剂及糖皮质激素，改善鼻腔通气引流。上颌窦穿刺冲洗置换法最宜用于慢性化脓性全鼻窦炎。鼻腔手术目的是解除中鼻道及附近区域的阻塞，改善鼻通气引流，促进鼻窦炎症消退。鼻窦手术应在药物治疗至少3个月无效后采用。目的保持和恢复鼻腔和鼻窦的生理功能。原则以解除鼻腔和鼻窦口的引流和通气障碍为关键，尽可能地保留鼻腔和鼻窦结构以及鼻窦正常粘膜和可良性转归的病变粘膜。方法传统的鼻窦手术、功能性鼻内镜鼻窦手术。 鼻息肉 鼻息肉临床表现好发于双侧，单侧者较少；持续性鼻塞；鼻涕(浆液性、粘液性或脓性)；嗅觉障碍；可有闭塞性鼻音和睡眠时打鼾。检查鼻腔内有半透明状肿物。鉴别上颌窦后鼻孔息肉起源于上颌窦内，并经上颌窦口脱垂至后鼻孔、鼻咽部的一种息肉样病变。多发于青少年。治疗以手术为主。鼻咽纤维血管瘤源发于鼻咽部，易出血，多见于男性青少年。鼻腔内翻性乳头状瘤表面粗操不平，多发于单侧，手术时易出血，可恶变。鼻腔恶性肿瘤凡单侧进行性鼻塞，反复少量鼻出血或脓血涕者依活检明确诊断。鼻内脑膜脑膨出发生于幼儿或新生儿，为单一肿物。不可贸然活检。并发症支气管哮喘、鼻窦炎、分泌性中耳炎。治疗手术为主的综合治疗肾上腺皮质激素疗法适用初发息肉及鼻息肉术后。手术治疗鼻塞明显、内科治疗无效或多发性大息肉者，可手术摘除并行筛窦开放术。 鼻中隔偏曲 鼻中隔偏曲凡是鼻中隔的上下或前后径偏离矢状面，向一侧或两侧偏曲，或者局部形成突起引起鼻腔功能障碍者，均称鼻中隔偏曲。病因发育不平衡、外伤、鼻腔或鼻窦肿瘤。临床表现鼻塞多呈持续性，严重者可有嗅觉减退。鼻出血多发生在鼻中隔凸出的一面或棘、嵴处。反射性头痛由于偏曲部位压迫下鼻甲或中鼻甲，引起同侧反射性头痛。治疗鼻中隔黏膜下矫正术。 鼻出血 鼻出血出血部位大多在鼻中隔前下方的易出血区(即利特尔动脉丛或克氏静脉丛)，儿童及青少年多发生于此。少数严重出血发生在鼻腔后部，多见于中老年患者。病因既是鼻腔、鼻窦疾病常见症状，也是某些全身疾病或鼻腔、鼻窦邻近结构病变特征局部因素鼻和鼻窦外伤或医源性损伤、鼻腔和鼻窦炎症、鼻中隔病变、肿瘤。全身病因凡可引起动脉压或静脉压增高、凝血功能障碍或血管张力改变的全身性疾病均可发生，如急性发热性传染病、心血管疾病、血液病、肝、肾等慢性疾病、内分泌失调等。治疗鼻出血尤其是大出血属于急诊。首先应予以安慰、镇静，问清哪侧鼻腔出血，仔细检查鼻腔，并选择适宜的方法达到止血的目的。烧灼法适用于反复小量出血且能找到固定出血点者。有化学药物、微波等。填塞法适用于出血较剧、渗血面较大或出血部位不明者。有4种：鼻腔可吸收性填塞物、鼻腔纱条填塞、后鼻孔填塞、鼻腔或鼻咽部气囊或水囊压迫。血管结扎法对严重出血者可用此法。依出血部位结扎：上颌动脉或颈外动脉中鼻甲下缘平面以下出血筛前动脉中鼻甲下缘平面以上出血。上唇动脉鼻中隔前部出血。血管栓塞法对严重出血者可采用此法。 咽的解剖 咽的分布分鼻咽、口咽、喉咽：鼻咽(上咽)侧壁距下鼻甲后端1.5cm处有咽鼓管口；后上方隆起为咽鼓管圆枕；圆枕后上方为”咽隐窝”，是鼻咽癌好发部位，与破裂孔相接；咽口周围有咽鼓管扁桃体；鼻咽顶部与后壁交界处有腺样体。腺样体肥大、鼻咽部新生物、下鼻甲肥大可使咽鼓管咽口堵塞影响其功能。口咽(中咽)介于软颚与会厌上缘平面之间，经咽峡与口腔相通。喉咽(下咽)上起会厌软骨上缘，下至环状软骨下缘平面接食管；经喉口与口腔相通；喉口两侧为梨状窝，其下端为食管入口；异物易嵌顿在会厌谷。咽壁分层由内到外分：黏膜层、纤维层、肌肉层、外膜层。咽的肌肉分3组：咽缩肌组3对，咽上缩肌、咽中缩肌、咽下缩肌。作用是将食物压入食管。咽提肌组收缩使咽、喉上举，封闭喉口，开放梨状窝，食物越过会厌进入食管，以协调吞咽动作。腭帆肌组若瘫痪，食物将向鼻腔反流。咽的筋膜间隙是咽筋膜与邻近筋膜间的疏松组织间隙。有利于吞咽的运动和协调头部的自由活动。间隙可将病变局限在范围内，但也是扩散途径。咽后隙位于椎前筋膜与颊咽筋膜间。婴幼儿咽后隙有较多淋巴结，儿童期萎缩。咽旁隙又称”咽侧间隙”或”咽上颌间隙”。上至颅底，下达舌骨；内侧以咽筋膜及咽缩肌与扁桃体相邻；外侧为下颌骨分支与腮腺深面及翼内肌；后界为颈椎前筋膜。间隙被茎宊分2部分：前隙较小，有颈外动脉及静脉丛通过，内侧与扁桃体相邻，扁桃体炎症可扩散至此。后隙较大，有颈内动静脉、舌咽神经、迷走神经、舌下神经、副神经、交感神经干通过，有颈深淋巴结上群，咽部感染可向此蔓延。咽旁隙扩散途径向前下与下颌下隙相通；向内、后与咽后间隙相通；向外与咬肌间隙相通。咽的淋巴组织咽淋巴环(Waldeyer淋巴环)内环颈部淋巴结(外环)颈深淋巴结。内环咽扁桃体(腺样体)、咽鼓管扁桃体、腭扁桃体、咽侧索、咽后壁淋巴滤泡、舌扁桃体。外环咽后淋巴结、下颌角淋巴结、颌下淋巴结、颏下淋巴结。腺样体出生后即存在，67岁最显著，10岁后逐渐萎缩。腭扁桃体扁卵圆形淋巴上皮器官，分内侧面、外侧面、上极和下极；外侧与咽腱膜和咽上缩肌相邻，在咽腱膜和被膜间形成”扁桃体周围隙”；内侧朝向咽腔，表面黏膜上皮内陷形成”扁桃体隐窝”，易形成感染病灶。 咽的生理功能与症状 咽的生理功能呼吸功能、言语形成、防御保护功能(咽反射)、调节中耳气压、扁桃体的免疫功能、吞咽功能。咽的症状咽痛、咽感觉异常、吞咽困难、声音异常、饮食反流。 扁桃体炎 急性扁桃体炎病因机体免疫力、抵抗力低下时，存留于正常人咽部及扁桃体隐窝内的某些病原体大量繁殖可引发本病。主要致病菌为乙型溶血性链球菌。病理急性卡他性扁桃体炎炎症仅局限于粘膜表面。急性滤泡性扁桃体炎炎症侵及扁桃体实质内的淋巴滤泡。急性隐窝性扁桃体炎隐窝内充塞由脱落上皮、纤维蛋白、脓细胞、细菌等组成的渗出物，并自窝口渗出。临床表现全身症状畏寒、高热、头痛等，小儿患者可因高热而引起抽搐、呕吐等。局部症状剧烈咽痛，吞咽困难，疼痛常放射至耳部。检查患者呈急性病容；咽部粘膜弥漫性充血；腭扁桃体肿大，表面有黄白色脓点；下颌角淋巴结肿大。并发症局部并发症常见扁桃体周脓肿。全身并发症可引起全身各系统许多疾病，常见风湿热、急性关节炎、心肌炎及急性肾炎等。治疗应用大剂量抗生素，首选青霉素；反复发作或已有并发症者，应在炎症消退后行扁桃体切除术。慢性扁桃体炎由急性扁桃体炎反复发作或因隐窝引流不畅，窝内细菌、病毒滋生感染而演变为慢性炎症。病因链球菌和葡萄球菌为主要致病菌。反复发作的急性扁桃体炎使隐窝内上皮坏死，细菌与炎性渗出物聚集其中，隐窝引流不畅，导致本病的发生和发展。病理增生型因炎症反复刺激，淋巴组织与结缔组织增生，腺体肥大、质软，突出于腭弓之外。纤维型淋巴组织和滤泡变性萎缩，为纤维组织取代，因瘢痕收缩，腺体小而硬，常与腭弓及扁桃体周围组织粘连。隐窝型隐窝内有大量脱落上皮细胞、淋巴细胞、白细胞及细菌聚集而形成脓栓；或隐窝口因瘢痕粘连，内容物不能排出，形成脓栓或囊肿。临床表现常有急性扁桃体炎发作史，平常可无明显症状；若隐窝内潴留干酪样腐败物或后大量厌氧菌感染，可出现口臭；如扁桃体过度肥大可影响呼吸吞咽等；可有全身反应。检查扁桃体及腭舌弓慢性充血，用压舌板挤压腭舌弓时扁桃体表面隐窝口可见黄白色干酪样点状物。扁桃体大小不定，成人扁桃体多已缩小，表面可见瘢痕、凹凸不平，与周围组织常有粘连。下颌角淋巴结常肿大。并发症慢性扁桃体炎可形成病灶，发生变态反应，产生各种并发症，如风湿性关节炎、风湿热、心脏病、肾炎等。治疗以手术摘除为主要治疗方法，采扁桃体切除术。扁桃体切除术适应证慢性扁桃体炎反复急性发作或多次并发扁桃体周脓肿。扁桃体过度肥大，妨碍吞咽、呼吸及发声功能。慢性扁桃体炎已成为引起其它脏器病变的病灶，或与邻近器官的病变有关。白喉带菌者，经保守治疗无效时。各种扁桃体良性肿瘤，可连同扁桃体一并切除；对恶性肿瘤则应慎重。禁忌症急性扁桃体炎发作时不施行手术；造血系统疾病及凝血功能障碍者一般不手术；全身性疾病病情尚未稳定时暂缓手术，未控制的高血压患者不宜手术；呼吸道流行病及其它急性传染病流行时不宜手术；妇女月经期、妊娠期不宜手术。扁桃体周脓肿为扁桃体周围间隙内的化脓性炎症。多单侧发病，脓肿多位于扁桃体上极与腭舌弓之间。病因常继发于急性扁桃体炎。由于扁桃体隐窝引流不畅，细菌或炎性产物破坏上皮组织，穿透扁桃体被膜进入扁桃体周围隙。常见致病菌有金黄色葡萄球菌、乙型溶血性链球菌、甲型草绿色链球菌。临床表现急性扁桃体炎发病3-4天后，症状不减轻反而加重；急性病容，头倾向患侧，语言不清；翼内肌受累可有张口困难；常有同侧下颌角淋巴结肿大检查一侧腭舌弓显着充血；脓肿形成后局部明显隆起，可出现张口困难；脓肿可推挤周围组织，如悬雍垂、扁桃体等向对侧偏斜。诊断咽痛4-5天；局部隆起及剧烈疼痛；隆起穿刺处有脓可确诊。鉴别诊断 咽旁脓肿扁桃体本身无病变。智齿冠周炎可见牙冠上有肿胀的组织，扁桃体及悬雍垂不受累。并发症炎症扩散到咽旁间隙可致咽旁脓肿，向下蔓延可致喉炎及喉水肿。治疗脓肿形成前予足量抗生素及适量的糖皮质激素控制炎症，并对症治疗。脓肿形成后穿刺抽脓、切开排脓，炎症消退2周后行扁桃体切除术。 腺样体炎 腺样体肥大腺样体因反复炎症刺激而发生病理性增生肥大，并引起相应症状者称腺样体肥大。正常生理情况下，儿童6-7岁腺样体发育为最大，青春期后逐渐萎缩成人基本消失。临床表现局部症状腺样体肥大可堵塞后鼻孔和咽鼓管咽口，引起耳、鼻、咽、喉及下呼吸道症状。耳部可引起分泌性中耳炎，出现耳聋、耳鸣、耳内闷胀感。鼻部并发鼻炎、鼻窦炎，出现鼻塞、流涕、闭塞性鼻音。咽喉及下呼吸道咽部不适、异物感、阵咳。“腺样体面容”长期鼻塞和张口呼吸，影响面骨发育，上颌骨变长、腭骨高拱，牙列不齐，上切牙突出，唇厚，缺乏表情。全身症状营养发育不良、反应迟钝、注意力不集中等。检查患儿张口呼吸，有时可见典型的“腺样体面容”；口咽检查见硬腭高拱，常伴腭扁桃体肥大；前鼻镜、间接鼻咽镜、纤维鼻咽镜或鼻内窥镜检查可见鼻咽顶后壁有纵行裂隙的分叶状淋巴组织；X线鼻咽侧位片及CT扫描有助诊断。治疗一般治疗预防感冒，提高机体免疫力，积极治疗原发病。随年龄增长，腺样体将逐渐萎缩，病情可能得到缓解或症状完全消失。手术治疗保守治疗无效，应尽早施行腺样体切除术。 咽部及颌面部肿瘤 鼻咽纤维血管瘤常见的良性肿瘤，好发于10-25岁青年男性，又称“男性青春期出血性鼻咽血管纤维瘤”。由致密结缔组织、大量弹性纤维和血管组成。临床表现阵发性鼻腔或口腔出血、鼻塞，肿瘤压迫周围器官引起耳鸣、耳闭、听力下降及眼球突出等。检查前鼻镜、间接鼻咽镜及鼻内镜检查可见鼻腔内粉红色肿瘤；CT及MRI可进一步了解肿瘤累及范围，DSA可了解肿瘤血供并进行血管栓塞以减少术中出血。诊断根据病史、检查，结合年龄及性别可作出诊断。因肿瘤极易出血，禁忌活检。治疗主要采取手术治疗。鼻咽癌男性多于女性。多发生于咽隐窝；98%属于低分化鳞癌。病因遗传因素、病毒因素(EB病毒)及环境因素有关。临床表现鼻部症状早期可出现回缩涕中带血，随病情发展可出现鼻塞。耳部症状可有耳鸣、听力下降。对单侧分泌性中耳炎患者要注意排除鼻咽癌。颈部淋巴结肿大：60%以此为首发症状，颈深部上群淋巴结肿大。脑神经症状瘤体可由破裂孔侵入颅内，侵犯多对脑神经、。远处转移骨、肺、肝。检查鼻镜检查纤维鼻咽镜或鼻内镜检查有利于发现病变，常表现为小结节或肉芽肿样隆起，表面粗糙、易出血。应注意鼻咽顶前壁及咽隐窝。颈部触诊可触及质硬、活动度差的肿大颈上深部淋巴结。EB病毒血清学检查EB病毒壳抗原-免疫球蛋白A(VCA-IgA)。影像学检查CT、MRI。诊断对可疑病人立即行鼻咽部活检以明确诊断。治疗首选放疗。喉咽癌原发于喉咽的恶性肿瘤较少见，根据发生部位可分：梨状窝癌(多见)、环状软骨后区。病理95%为磷状细胞癌，大部分分化较差，极易发生颈部淋巴结转移。临床表现早期表现为喉咽部异物感、吞咽梗阻感等，随病情发展可逐渐出现吞咽疼痛、吞咽困难、痰中带血、呼吸困难及声嘶等表现。诊断早期因无声嘶易漏诊，应仔细检查喉咽各解剖区域有无肿瘤、注意粘膜水肿、梨状窝有无饱满及积液，对可疑病变及时作活检。治疗手术、放疗和化疗等综合治疗，预后较差。 喉的解剖 喉的软骨9块，单个较大的有甲状软骨、环状软骨和会厌软骨，成对较小的主要有杓状软骨。甲状软骨甲状软骨切迹为颈部手术重要标志。环状软骨唯一呈完整环形的软骨，支撑呼吸道通畅。杓状软骨声韧带及声带肌附着于声带突，环勺侧肌、部份甲杓肌、环勺后肌、杓肌附着于肌突。喉的韧带和膜甲状舌骨膜有喉上神经内支及喉上动静脉经过。喉弹性膜分上下两部，形成室韧带和声韧带。方形膜位于会厌软骨外缘和小角软骨、杓状软骨声带突间。上下缘均游离，分别构成杓会厌韧带和室韧带，表面的粘膜分别是杓会厌襞和室带。喉弹性圆锥位于甲状软骨、环状软骨、杓状软骨间。前后附着处游离缘称声韧带；向下附着部分为环甲膜。喉的肌肉喉外肌舌骨上群肌二腹肌、茎突舌骨肌、下颌舌骨肌、颏舌骨肌。舌骨下群肌胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、甲状舌骨肌、肩胛舌骨肌。喉内肌依功能分4组：使声门张开杓状后肌：位于环状软骨背面和杓状软骨肌突后部的唯一外展肌，同时瘫痪可引起窒息。使声门关闭环杓侧肌关闭声门前2/3(膜间部)，张开后1/3(软骨间部)。杓肌关闭声门后1/3。杓状侧肌和杓肌。使声带紧张和松弛环甲肌使声带紧张。甲杓肌甲杓肌内侧部(声带肌)止于声韧带和声带突，与声韧带及其粘膜组成声带；甲杓肌外侧部止于杓状软骨外侧缘和肌突前内侧。二者使声带松弛并关闭声门。使会厌活动杓会厌肌使喉入口关闭。甲状会厌肌使喉入口开放。喉腔分声门上区、声门区、声门下区。声门上区喉入口、喉前庭、喉室。声门区包括声带、前连合、杓状软骨和后连合。声门裂喉最狭窄处，分膜间部(前2/3界，界于两侧声韧带间)、软骨间部(后1/3，界于两侧杓状软骨声带突间)。喉的神经、血管神经迷走神经分支(喉上神经、喉返神经)、交感神经。喉上神经外支为运动神经，司环甲肌和咽下缩肌的运动；内支为感觉神经，司声门上区感觉。喉返神经主要为运动神经，司除环甲肌外的喉内肌。左侧路径长，易受累。单侧损伤引起声音嘶哑；双侧损伤可致呼吸困难。血管来自颈外动脉的甲状腺上动脉的分支喉上动脉、环甲动脉；来自锁骨下动脉的甲状腺下动脉的分支喉下动脉。喉的淋巴引流分布声门上区淋巴组织最丰富，淋巴转移率高，易转移至静动脉分叉部和颈深上淋巴结群。声门区淋巴管稀少，声带癌转移率低。声门下区较声门上区淋巴管少，但有对侧转移倾向。喉的间隙会厌前间隙上界为舌骨会厌韧带，前界为舌骨甲状膜和甲状软骨翼板前上部，后界为舌骨平面以下的会厌软骨。会厌癌可扩展至此。声门旁间隙位于甲状软骨翼内板和甲杓肌之间，与会厌前间隙相通。声门上癌可由会厌前间隙经声门旁间隙至声门区。Reink间隙位于声带游离缘上皮层和声韧带间。声带息肉和喉炎的水肿发生在此。 喉的生理功能与症状 喉的生理功能呼吸功能、发声功能、保护功能、吞咽功能、喉的循环反射系统。喉的症状喉痛、声嘶、喉鸣、呼吸困难、咯血、吞咽困难。 喉的急性炎症性疾病 急性会厌炎起病急，发展快，易造成上呼吸道阻塞。分为：急性感染性会厌炎、急性变态反应性会厌炎。病因感染、变态反应、异物、创伤等。病理急性卡他型会厌粘膜弥漫性充血、肿胀。会厌舌面粘膜松弛，舌面肿胀明显。急性水肿型粘膜改变以水肿为主。急性溃疡型局部粘膜溃疡。临床表现咽痛和吞咽困难是常见症状；会厌高度肿胀可引起吸气性呼吸困难而窒息；呼吸困难但发音多正常；感染性会厌炎可有发热畏寒或淋巴结肿大。检查口咽部多无明显改变。会厌充血、肿胀。咽部检查时动作要轻巧，尽量避免恶心，以免加重呼吸困难而发生窒息。治疗急性感染性会厌炎原则：抗感染和保持呼吸道通畅。应用足量抗生素(首选头孢类)和糖皮质激素；必要时形气管切开术；会厌舌面脓肿形成可切开排脓；保持水电解质及酸碱平衡；局部用药以稀化痰液、消炎。急性变态反应性会厌炎首先型抗过敏治疗，1h后若堵塞症状无减轻或仍水肿明显，可预防性气管切开。 声带疾病 声带小结主要表现为声嘶。病因用声过度或用声不当(主要病因)、上呼吸道病变、胃食管咽反流、内分泌因素。病理早期基质水肿，中期基质纤维化及透明变性，晚期表面上皮增厚及角化。诊断早期为发生易倦和间隙性声嘶，随病情发展而加重，检查见双侧声带前中1/3交界处对称性结节状隆起，发声时声门不能完全闭合。治疗注意声带休息，进行发声训练，必要时手术切除。声带息肉好发于一侧声带的前、中1/3交界处边缘，多为单侧，是常见的引起声音嘶哑的疾病之一。病因多为发声不当或过度发声所致，也可为一次强烈发声之后引起。病理Reink间隙水肿，血管扩张或出血，表面覆盖正常鳞状上皮。临床表现主要为声嘶，与息肉大小、部位和形态不同有关；巨大息肉可致呼吸困难和喘鸣；息肉下垂与声门下可引起咳嗽。检查声带游离缘前中份见表面光滑、半透明新生物，形态、大小各异，灰白色或淡红色，单侧多见。治疗治疗以手术切除为主，辅以糖皮质激素、抗生素等治疗。切除的息肉均应常规送病理检查。声带白斑常被认为是癌前期病变。病因吸烟、用声不当、慢性喉炎及维生素或微量元素缺乏等。病理上皮细胞增生，表层细胞角化不全，上皮下有炎性变化，但基底膜完整。诊断主要是声嘶。喉镜检查见声带表面或边缘有一层微凸而表面平整的发白斑片，范围局限，不易拭去。治疗避免一切刺激喉粘膜因素，服用维生素A，定期复查。不愈者手术清除病变。 喉的肿瘤 喉癌前病变喉白斑病、声带重度不典型增生、成人型慢性肥厚性喉炎、成人型喉乳头状瘤。喉乳头状瘤最常见的良性肿瘤，与乳头状瘤病毒感染有关。可发生在任何年龄，儿童乳头状瘤易复发；成人乳头状瘤可恶变，为喉癌前病变。病理复层扁平上皮聚集而成的上皮瘤，中心有丰富血管的结缔，基底膜完整组织。临床表现表现为渐进性声嘶，重者有喘鸣和呼吸困难。发生在儿童常引起喉阻塞。检查见肿瘤呈淡红色或暗红色，表面不平，呈乳头状，常发生于声带、室带及声门下区，也可蔓延至气管。治疗手术切除为最有效治疗手段。喉癌病因长期的吸烟和饮酒、化学因素、病毒感染(HPV-16/18型)、性激素及体内微量元素、放射线、癌基因的激活和抗癌基因的失活病理多为鳞状细胞癌。以声带癌居多，分化程度高，颈淋巴结转移率低；声门上区癌次之，分化程度低，颈淋巴结转移率高。原位癌为局限于上皮层发生的癌，基底膜完整，是最早期的喉癌。临床表现声门上癌可原发于会厌、室带、喉室、杓会厌襞杓间区等处。常有轻微或非特异性的症状，如咽干、咽异物感等，随病变发展可出现咽喉疼痛、痰中带血，侵及声带时出现声嘶、呼吸困难等。声门癌早期症状为声嘶，随病变发展可阻塞声门，引起呼吸困难。声门下癌位于声带以下、环状软骨下缘以上。早期症状不明显，肿瘤发展到一定程度时才出现症状，如痰中带血，侵及声带时出现声嘶，肿块增大引起呼吸困难。肿瘤的转移扩散直接扩散、颈淋巴结转移、血行转移至肝脾。喉癌的扩散途径检查及诊断凡年逾40，有声嘶或其它喉部不适超过3周以上者都必须仔细检查喉部。应行喉镜检查、颈部触诊、影像学检查及活检，其中活检为确诊的主要依据。治疗手术加放疗的综合治疗。手术治疗首选治疗方法。原则是在彻底切除癌肿的前提下，尽可能保留或重建喉的功能以提高病人的生存质量。有喉部分切除术和喉全切除术。放射治疗单纯放疗或术前、术后放疗。 喉阻塞 喉阻塞因喉部或邻近组织的病变，使喉部通道(特别是声门处)发生狭窄或阻塞，引起呼吸困难。临床表现吸气性呼吸困难、吸气性喘鸣、吸气性软组织凹陷(三凹症”或”四凹症”)、声音嘶哑、缺氧症状。分度1度安静时无呼吸困难，活动或哭闹时有轻度表现。2度安静时也有轻度临床表现，但不影响睡眠和进食，无缺氧症状。3度临床表现明显并出现缺氧症状4度呼吸极度困难治疗对急性喉阻塞病人须迅速解除呼吸困难。病因治疗一定情况下可先采用，但对危重病人，应先气管切开，解除呼吸困难后再予相应治疗。1度明确病因，积极对因治疗。2度因炎症引起者，用足量抗生素和糖皮质激素；一时不能去除病因者考虑气管切开。3度喉阻塞时间短者，密切观察，作好气管切开的准备；保守治疗无好转者宜早行气管切开。4度立即气管切开。 气管、支气管及食管概述 气管位置解剖起至环状软骨，于(气管隆嵴)T5水平分为左、右主支气管，入两侧肺门再分为叶支气管、段支气管。气管隆嵴是支气管镜检查时的一个重要标志。右主支气管较短，异物易进入。生理功能呼吸调节功能、清洁功能、防御咳嗽反射、免疫功能。症状咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、哮喘、胸痛。食管4个生理狭窄第1狭窄食管入口，最狭窄，距上切牙16 cm。第2狭窄主动脉弓处(压迫食管左侧壁)，距上切牙23cm。第3狭窄左主支气管处(压迫食管前壁)，距上切牙27cm。第4狭窄食管穿横膈裂孔处，距上切牙40cm。生理功能通过蠕动将咽下的食物、液体送到胃。症状吞咽困难、反呕、灼热感或烧心、呕血、胸骨后剑突后疼痛。 气管、支气管疾病 气管、支气管异物常见危重急诊之一，治疗不及时可发生窒息及心肺并发症而危及生命，多发生于儿童。阻塞方式不完全性阻塞引起肺气肿。胸片示患侧透亮度增加，横膈下降，纵隔摆动。完全性阻塞引起肺不张。患侧阴影较深，横膈上抬，心脏及纵隔移向患侧。临床表现第一期异物进入期。根据部位不同有不同程度的咳嗽，甚至呼吸困难、窒息。第二期安静期。症状可不明显。第三期刺激与炎症期。由于异物的局部刺激或对支气管的堵塞，而出现相应症状。第四期并发症期。引起支气管和肺部的炎症，而出现相应症状。诊断根据病史和体征，若胸片示不透光异物可直接诊断；透光异物可通过肺部感染、肺气肿、肺不张、纵隔摆动间接证据而诊断。确诊与治疗最终通过支气管镜来完成。治疗气管支气管异物是危及生命的急症，应及时诊断、及早取出异物，以保持呼吸道通畅。可经直接喉镜或支气管镜取出异物；若无法取出，可行开胸手术或气管切开。气管切开适应证任何原因引起的喉阻塞或呼吸道狭窄，而致呼吸困难者，尤其是病因不能很快解除应立即手术。下呼吸道分泌物阻塞。某些手术的前置手术为防止血液流入下呼吸道或术后局部肿胀阻碍呼吸，行预防性气管切开。 食管疾病 食管异物临床表现吞咽困难、吞咽疼痛、呼吸道症状。检查X线示不透光异物可直接诊断，透光异物做食管钡剂检查以确定异物部位，疑有食管穿孔时禁用。食管镜检查为诊断依据。并发症颈部皮下气肿或纵隔气肿、食管周围炎、纵隔炎与脓肿、溃破大血管、气管食管瘘及食管狭窄、下呼吸道感染。治疗对怀疑有食管异物的病人都应做食管镜检查，有诊断与治疗作用。诊断明确后要及早取出异物，以免炎症加剧或出现并发症。对嵌顿性食管异物，怀疑与主动脉弓有关联，应开胸取出异物。食管腐蚀伤病理分度一度病变局限于粘膜层。二度病变累及粘膜层及肌层。三度病变累及食管全层及周围组织。临床表现急性期可出现局部症状，如疼痛、吞咽困难、声嘶及呼吸困难等，还可有全身中毒症状。缓解期瘢痕形成期病变累及肌层可遗留食管狭窄。检查咽、喉部检查；急性期后可进行食管钡剂X线检查，怀疑有食管穿孔时禁用；伤后2周左右进行食管镜检查。并发症全身并发症全身中毒症状。局部并发症出血，食管穿孔与纵隔炎，胃烧伤、胃穿孔与腹膜炎，喉水肿、吸入性肺炎，食管瘢痕狭窄。治疗原则急性期首先抢救生命，预防狭窄形成；瘢痕期主要为行食管扩张。 耳的解剖 耳的结构外耳耳廓收集声音。外耳道外侧1/3为软骨，内侧2/3为骨部。中耳鼓室、鼓窦、乳突和咽鼓管。鼓室有6个壁：外侧壁有鼓膜，内侧壁有骨岬、前庭窗、圆窗，前壁有咽鼓管口，后壁通鼓窦上臂与颅中窝相分隔，下壁与颈静脉球相邻。骨膜与前庭窗间有听鼓链，由锤骨、砧骨、镫骨组成。叉神经支配骨膜张肌，面神经支配镫骨肌咽鼓管鼓室口位于鼓室前壁上部，咽口位于鼻咽侧壁，在下鼻甲后端的后下方。小儿咽鼓管接近水平，咽部感染易经此入鼓室，引起中耳炎，鼓窦出生即存在，与鼓室和乳突相通。内耳位于颞骨岩部内，含听觉和位置觉感受器，分为：骨迷路包括前庭、半规管和耳蜗。骨蜗管内有三个腔：前庭阶与鼓阶充满外淋巴，可相通；中间膜蜗管为膜迷路一部份，充满内淋巴。膜迷路位于骨迷路内，包含椭圆囊、球囊、膜半规管和膜蜗管。前庭感受器半规管壶腹嵴、椭圆囊斑、球囊斑。听觉感受器膜蜗管基底膜上的螺旋器为其主要部份，由外毛细胞、内毛细胞、支持细胞和盖膜组成。声音传入内耳的途径空气传导声波被耳廓收集经外耳道达鼓膜镫骨足板振动经前庭窗传入内耳外淋巴液波动基底膜振动螺旋器的毛细胞受刺激而感音。骨传导声波通过颅骨传导到内耳内淋巴液振动基底膜振动螺旋器的毛细胞受刺激而感音。 耳的生理功能与症状 外耳的生理功能耳廓对声源的定位作用、外耳道对声波的增压作用。中耳的增压效应鼓膜的增压效应、听鼓链的杠杆作用。咽鼓管的生理功能保持中耳内外压力平衡、引流中耳分泌物、防止逆行性感染、阻声和消声。耳的症状耳痛、耳聋、耳漏、耳鸣、眩晕。 耳外伤 耳廓化脓性软骨膜炎是耳廓损伤后在软骨和软骨膜间有脓液形成。常引起剧痛，并能造成耳廓软骨坏死、畸形。病因外伤、手术、冻伤、耳针感染等。常见致病菌为绿脓杆菌，其次为金黄色葡萄球菌。临床表现早期耳廓肿痛，后期脓肿形成，有波动感，炎症期后软骨坏死，挛缩形成菜花状畸形。治疗脓肿形成前足量有效抗生素控制感染。脓肿形成后切开引流，清除脓液，刮除肉芽组织，切除坏死软骨，避免耳廓畸形。鼓膜外伤多因外力损伤所致。大多数可于34周内自愈临床表现耳痛、听力减退伴耳鸣，外耳道少量出血。单纯鼓膜破裂听力损失较轻，压力伤时还可由于镫骨强烈运动而导致内耳受损，出现眩晕、恶心及混合性聋。检查鼓膜穿孔多位于紧张部近边缘处，呈不规则裂隙状，边缘可见少量血迹。治疗保持外耳道清洁；避免感冒，勿用力擤鼻涕，以防来自鼻咽的感染；禁止外耳道内进水；较大而不能自愈者可行鼓膜修补术。 中耳炎 分泌性中耳炎是以中耳积液及听力下降为主要特征的中耳非化脓性炎性疾病。病因咽鼓管功能障碍咽鼓管阻塞、咽鼓管的清洁和防御功能障碍。感染主要致病菌为流感嗜血杆菌和肺炎链球菌。免疫反应临床表现听力下降、隐隐耳痛、耳内闭塞感(为常见主诉)、耳鸣。检查鼓膜鼓膜内陷，光锥变短或消失，锤骨柄向后、上移位，锤骨短突明显外突；鼓膜呈淡黄或琥珀色；可透过鼓膜看到液平面或气泡。听力检查音叉试验及纯音听阈测试结果示传导性聋，积液排出后听力即改善。声导抗图对诊断有重要价值，典型曲线为平坦型。鼻咽部检查分泌性中耳炎可能是鼻咽癌的首发症状，对可疑病例行鼻咽部活检。治疗原则：清除中耳积液，改善中耳通气引流，以及病因治疗。非手术治疗应用抗生素、糖皮质激素，保持鼻腔及咽鼓管通畅，麻黄素滴鼻，咽鼓管吹张。手术治疗鼓膜穿刺术、切开术、置管术；治疗鼻腔及鼻咽部疾病；鼓室探查术等。急性化脓性中耳炎临床表现以耳痛、鼓膜充血、穿孔、耳漏为主要特点。骨膜穿孔前症状明显，穿孔后可明显减经。耳镜检查早期鼓膜充血、肿胀；穿孔多位于骨膜紧张部，可见分泌物流出。治疗原则：控制感染和引流通畅。一般治疗及早应用抗生素控制感染、减充血剂喷鼻、休息。局部治疗清除外耳道脓液，使用抗生素滴耳液；穿孔长期不愈合者可行鼓膜修补术。慢性化脓性中耳炎是中耳黏膜、骨膜或深达骨质的慢性化脓性炎症。病变可位于鼓室、鼓窦、乳突和咽鼓管。病因急性化脓性中耳炎未彻底治疗；全身或局部抵抗力下降；鼻、咽的慢性疾病，咽鼓管长期阻塞或功能不良。分型单纯型、骨疡形、胆脂瘤型。临床表现以耳内长期间断或持续性流脓、鼓膜穿孔和听力下降为特点。鉴别诊断中耳癌好发于中年以上病人；病人多有长期耳流脓史；耳内有血性分泌物及肉芽，伴耳痛；检查见外耳道或鼓室内有新生物，易出血，新生物应活检。结核性中耳乳突炎多继发于肺结核或其它部位结核；耳内脓液稀薄；颞骨CT示骨质破坏或有死骨形成。治疗原则：通畅引流、控制感染、清理病灶、恢复听力、消除病因。单纯型以局部用药为主。静止期可行鼓膜修补术或鼓室成形术。骨疡型引流通畅者可先局部用药，并期复查；保守治疗无效者可手术。胆脂瘤型尽早手术，预防并发症。3种慢性化脓性中耳炎鉴别耳内流脓分泌物性质听力鼓膜及鼓室颞骨CT并发症：单纯型多为间歇性；粘液脓，不臭；一般为轻度传导性听力损失；紧张部中央性穿孔；正常；一般无。骨疡型持续性；脓性或黏液脓性，带血丝，